-受體阻滯劑在心血管疾病中的應用

-受體阻滯劑在心1腎上腺素能受體亞型的分布與效應

（CruickshankJM.EurHeartJ2000,21(5):354-64,2019,25(15)1342-1357）器官主要受體生理學效應心肌1>2刺激收縮，加快心率支氣管平滑肌2支氣管擴張血管平滑肌1血管收縮2血管收縮2血管擴張1血管擴張（冠狀動脈）甲狀腺2T4—T3轉化胰腺（

-細胞）2胰島素和糖元分泌血小板2聚集脂肪組織2抑制脂肪分解2>1刺激脂肪分解

腎上腺素能受體亞型的分布與效應

（Cruickshank2Framingham：心率與死亡率GillmanMW,etal.AmHeartJ1993;125:1148-1154Framingham：心率與死亡率GillmanMW,e3心率增快是心血管病危險性的標志

大量證據表明:心率過快是交感神經系統活性過高有意義的指標，也是心血管疾病發生、發展和死亡強有力的預測因素；尤其在男性中，是動脈粥樣硬化和心血管事件的危險因素，而且也可起到預警作用。心率過快可引起：胰島素抵抗左心室肥厚室性心律失常的閾值易出現冠脈栓塞心率增快是心血管病危險性的標志大量證據表明:心率過快是4阻滯劑的藥理分類英文藥名中文藥名親脂程度作用受體平均口服劑量非選擇性Propranolol普萘洛爾high1,240-180mg,bidTimolol噻嗎洛爾high1,250-40mg,bidSotalol索他洛爾low1,2β1選擇性Atenolol阿替洛爾low125-100mg,qdBisoprolol比索洛爾moderate12.5-10mg,qdMetoprolol美托洛爾high150-100mg,qd-bidEsmolol艾司洛爾low1α1β選擇性Carvedilol卡維地洛moderateα1

123.125-50mg,bidLabetalol柳胺芐心啶lowα1

12200-800mg,bid

阻滯劑的藥理分類英文藥名中文藥名親脂程度作用受體平均口服劑5-受體阻滯劑的藥理學差異

三種主要差異

-心臟選擇性（1）

-脂溶性

-內在擬交感活性（ISA）

這些差異可表達為死亡率的高低

-親脂性/心臟選擇性/無ISA

-受體阻滯劑的藥理學差異三種主要差異61選擇性受體阻滯劑的優勢治療效益更確切降壓/抗心絞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滯1受體不良反應更少見不影響糖代謝：安全用于合并糖尿病的患者不影響脂代謝不增加氣道阻力：合并慢支、肺氣腫的患者安全性更高對外周血管阻力影響小1選擇性受體阻滯劑的優勢治療效益更確切7

親脂性與長期心臟保護

（一級預防試驗）試驗名稱藥物親脂性心臟保護Coope&Warrender阿替洛爾低無HAPPHY阿替洛爾低無IPPPSH氧烯洛爾中不肯定MRC普萘洛爾高有MRC-Elderly阿替洛爾低無MAPHY美托洛爾中有KendallMJ.AmJCardiol2019,80(9B):15J-19J親脂性與長期心臟保護

8

親脂性與長期心臟保護

（二級預防試驗）試驗名稱藥物親脂性心臟保護BHAT普萘洛爾高有Hjalmarsonetal美托洛爾中有Julianetal索他洛爾低無NorwegianStudyGroup噻嗎洛爾中有Olssonetal(五項試驗匯總)美托洛爾中有KendallMJ.AmJCardiol2019,80(9B):15J-19J親脂性與長期心臟保護

9

一個好的受體阻滯劑美托洛爾1選擇性+脂溶性–內在擬交感活性

第一個選擇性β1受體阻滯劑超過20年的全球臨床應用經驗最多循證醫學證據一個好的受體阻滯劑美托洛爾1選擇性10JClinHypertens(Greenwich).2019;7(7):409-416.交感神經系統興奮RAAS活性肌細胞收縮性心率心肌儲備電解質異常細胞因子激活冠脈血流血管收縮抑制-受體阻滯劑降壓護心-受體阻滯劑對運動反應缺血心律失常風險心功能紊亂JClinHypertens(Greenwich).11杜克大學VictorDzau及哈佛醫學院EugeneBraunwald在1991年首次提出了“Continuum(事件鏈)”的概念及理論，提出“事件鏈”的重要意義在于讓人們認識到疾病的發展是一個以危險因素為起始端、逐漸發展的過程AmHeartJ1991;121:1244-63.危險因素（高血壓等）動脈粥樣硬化冠心病心肌缺血冠脈血栓形成心肌梗塞心律失常、猝死心室擴張充血性心力衰竭終末期心臟病心血管事件鏈杜克大學VictorDzau及哈佛醫學院EugeneBr122022/12/23AmHeartJ1991;121:1244-63.AmHeartJ.1988;116(1Pt2):338-347.2.AmJHypertens.2019;19(4):388-395.Lancet.1981;2,pp.823-827.4.JAmCollCardiol.1985;5(6):1428-1437.EurHeartJ.1985;6(3):190-198.6.EurHeartJ.1985;6(3):199-226.EurHeartJ.1987;8:1056-1064.8.Lancet.2019;366(9497):1622-1632.Lancet.1993;342:1441-1446.10.AmHeartJ.2019;146(4):721-728.倍他樂克?降壓護心M-FACTMAPHYMERIT-HFMDCCOMMIT/CCS-2LopressMIAMI貝爾法斯特APSIS哥德堡美托洛爾危險因素（高血壓等）動脈粥樣硬化冠心病心肌缺血冠脈血栓形成心肌梗塞心律失常、猝死心室擴張充血性心力衰竭終末期心臟病倍他樂克?擁有廣泛的適應癥，循證證據貫穿心血管事件鏈2022/12/16AmHeartJ1991;121:13-受體阻滯劑在高血壓中的作用β受體阻滯劑治療高血壓的作用機制β受體阻滯劑治療高血壓的臨床應用問題β受體阻滯劑在高血壓應用的要點-受體阻滯劑在高血壓中的作用β受體阻滯劑治療高血壓的作用機14肥胖高胰島素血癥↑

交感張力結構性肥厚應激

↑收縮力↑心輸出量=高血壓自動調節↑外周阻力內皮衍化因子原發性高血壓的致病因素↑腎素↑血管緊張素-II肥胖高胰島素血癥↑交感張力結構性肥厚應激↑收縮力↑心輸出15β受體阻滯劑治療高血壓作用機制β受體阻滯劑通過拮抗交感神經系統的過度激活而發揮降壓作用，主要降壓機制涉及：降低心排血量通過減少腎素分泌而抑制RAAS改善壓力感受器的血壓調節功能等β受體阻滯劑還可通過降低交感神經張力而預防兒茶酚胺的心臟毒性作用，通過抑制過度的神經激素和RAAS的激活而發揮全面心血管保護作用16β受體阻滯劑治療高血壓作用機制β受體阻滯劑通過拮抗交感神經系16

β受體阻滯劑是降壓治療的初始用藥和長期維持用藥之一，可用于單藥或聯合治療《β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識》指出：《中國高血壓防治指南2019年修訂版》倍他樂克?降壓β受體阻滯劑是降壓治療的初始用藥和長期維持用藥之一，可用17受體阻滯劑有效降壓各劑量β受體阻滯劑24小時降壓幅度與其他降壓藥相當LawMR,etal.BMJ2019,326:1427-1431半劑量標準劑量雙倍劑量-14-12-10-8-6-4-20利尿劑β受體阻滯劑ACEIARBCCB收縮壓降低幅度-9-8-7-6-5-4-3-2-10ACEIARBCCB舒張壓降低幅度利尿劑β受體阻滯劑受體阻滯劑有效降壓各劑量β受體阻滯劑24小時降壓幅度與其他18MAPHY研究顯示，倍他樂克?相比利尿劑能顯著降低高血壓患者的死亡風險AmHeartJ,1988,116(1Pt2):338-347.利尿劑（N=1625）倍他樂克?（N=1609）隨訪年數5109060030P=0.028風險降低22%MAPHY研究隨訪3234例40~64歲男性門診高血壓患者。患者被隨機分為倍他樂克?組（200mg/d）和利尿劑組（噻嗪類50mg/d或芐氟噻嗪5mg/d）。隨訪平均4.16年（至少842天或隨訪至死亡）倍他樂克?降壓累計死亡例數（例）MAPHY研究顯示，倍他樂克?相比利尿劑能顯著降低高血壓患者19JCardiacFailure2019;8:8-14.

倍他樂克?緩釋片（n=871）總死亡121084620因心衰惡化死亡猝死P=0.0022P=0.042P=0.0022安慰劑（n=876）MERIT-HF研究顯示，倍他樂克?能顯著降低高血壓伴心衰患者的總死亡、猝死和因心衰惡化導致的死亡MERIT-HF研究該研究是一項雙盲、隨機、對照研究，入選了歐洲13個國家和美國的3991名慢性心力衰竭患者，其中伴高血壓的亞組患者1747名。倍他樂克?緩釋片的初始劑量為12.5/25mg，目標劑量為200mg倍他樂克?降壓51%年發生率（%）49%39%JCardiacFailure2019;8:8-14.20β受體阻滯劑臨床降壓適應癥和選擇（1）β受體阻滯劑是高血壓患者的初始及長期使用的降壓治療藥物之一，可單獨使用或與其他類別降壓藥物聯合使用（Ⅰ類，A級）無并發癥的高血壓患者，應按照個體化原則選擇降壓藥物。一般來說，年輕高血壓患者可積極考慮β受體阻滯劑（Ⅰ類，C級）建議選用無內在擬交感活性、對1-受體選擇性較高的β受體阻滯劑如倍他樂克或兼有-受體阻滯擴血管作用的藥物。這些藥物對糖代謝、脂代謝、胰島素敏感性、支氣管和外周血管等的不利影響相對較小，可以較安全地應用于合并有糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）或外周血管疾病的高血壓患者（Ⅱa類，C級）β受體阻滯劑臨床降壓適應癥和選擇（1）β受體阻滯劑是高血壓患21β受體阻滯劑臨床應用適應癥和選擇（2）對合并以下疾病或情況的高血壓患者，應優先使用β受體阻滯劑快速心律失常如竇性心動過速、心房顫動（I類，C級）冠心病如心絞痛、心肌梗死后（Ⅰ類，A級）慢性心力衰竭（Ⅰ類，A級）交感神經活性增高如高血壓發病早期伴心率增快的患者、焦慮緊張等精神壓力增加的患者、圍手術期高血壓、高循環動力狀態如甲狀腺功能亢進的患者（Ⅱa類,C級）β受體阻滯劑臨床應用適應癥和選擇（2）對合并以下疾病或情況的22β受體阻滯劑臨床應用適應癥和選擇（3）β受體阻滯劑與長效二氫吡啶類CCB合用，是目前推薦的降壓藥物聯合方案之一高血壓合并冠心病的患者應聯合使用β受體阻滯劑和ACEI（或ARB）高血壓合并慢性心力衰竭的患者通常應聯合使用β受體阻滯劑、利尿劑和ACEI（或ARB）（Ⅰ類，A級）β受體阻滯劑臨床應用適應癥和選擇（3）β受體阻滯劑與長效二氫23β受體阻滯劑臨床應用適應癥和選擇（4）糖尿病不是β受體阻滯劑的禁忌癥高血壓合并糖尿病時發生心血管病事件的危險性顯著增高，使用β受體阻滯劑的得益明顯超過風險涉及糖、脂代謝的主要是β2受體，應采用高選擇性的β1受體阻滯劑或兼有α受體阻滯擴血管作用的β受體阻滯劑β受體阻滯劑臨床應用適應癥和選擇（4）糖尿病不是β受體阻滯劑24降壓藥的用藥原則—AB/CD規則（英國高血壓學會BHS2019）<55歲≥55歲第1步用A（或B）C或D第2步用A（或B）+C或D第3步用A（或B）+C或D第4步用α-受體阻滯劑或螺內酯或其他利尿劑A:ACEI或ARBB:β-受體阻滯劑C:鈣離子拮抗劑

D:利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣）注意：涉及B和D的聯合治療比其他聯合治療可致較多新發糖尿病藥物治療流程降壓藥的用藥原則—AB/CD規則25β受體阻滯劑在降壓方面的強適應證(JNC7)利尿劑β受體阻滯劑ACE抑制劑ARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性腎病預防再發中風Hypertension.201942:1206-52β受體阻滯劑在降壓方面的強適應證26β受體阻滯劑在冠心病的應用冠心病的分類及β受體阻滯劑的機制

冠心病可分為穩定性冠心病和急性冠脈綜合征（ACS）兩大類型：前者包括穩定性勞力性心絞痛和有（或無）癥狀的陳舊性心梗（MI）后者包括ST段抬高的心梗、ST段不抬高的心梗，以及不穩定性心絞痛

β受體阻滯劑在冠心病的應用：β受體阻滯劑在冠心病的應用冠心病的分類及β受體阻滯劑的機制27β受體阻滯劑治療冠心病的機制β受體阻滯劑有益于各種類型的冠心病患者：通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時延長心臟舒張期而增加冠脈及其側支的血供和灌注，從而減少和緩解日常活動或運動狀態的心肌缺血發作，提高生活質量可縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內的急性期病死率和各種心血管事件發生率長期應用可改善患者的遠期預后，提高生存率，有益于冠心病的二級預防28β受體阻滯劑治療冠心病的機制β受體阻滯劑有益于各種類型28

147個臨床試驗薈萃分析

LawMR,etal.BMJ2009;338:b1665

冠心病和AMI后使用?-B使冠脈事件復發減少31%,獲益程度約為其他降壓藥(減少15%)的2倍147個臨床試驗薈萃分析

29哥德堡美托洛爾研究研究目的通過雙盲對照研究評估美托洛爾對急性心梗的早期和長期隨訪過程患者死亡率的影響疾病類型急性心梗后研究人數1395例給藥方案急性心梗后給予美托洛爾/安慰劑15mg靜注15min后給予50mg美托洛爾/安慰劑口服，q6h*48h3-90天美托洛爾100mg，bid/安慰劑口服3個月到2年，美托洛爾100mg，bid口服研究終點主要終點：心肌梗死后3個月死亡率次要終點：心肌梗死后2年死亡率研究結果美托洛爾使發生急性心肌梗死后前3月的死亡風險降低36%AMI后1年和2年時死亡率分別降低31%和23%顯著減少再梗塞率，顯著減少急性期室顫的發生，顯著減少急性期室速的發生和利多卡因的使用，減少或預防缺血性胸痛的發生和鎮痛劑的使用，縮短住院天數。Lancet.1981Oct17;2(8251):823-7.哥德堡美托洛爾研究研究目的通過雙盲對照研究評估美托洛爾對急性30哥德堡美托洛爾研究(GoteborgMetoprololStudy)中美托洛爾減少了急性心梗和心梗后患者的死亡率前3個月治療期間累積死亡率HerlitzJ,etal.AmJCardiol1984;53:9D-14D累積死亡數美托洛爾(n=698)安慰劑(n=697)時間(天)P<0.024降低危險率36％7060504030201000 10 20 30 40 50 60 70 80 90哥德堡美托洛爾研究(GoteborgMetoprolol31斯德哥爾摩美托洛爾試驗(StockholmMetoprololStudy)中美托洛爾減少了心肌梗死存活者中心臟性猝死的累積發生率OlssonG,etal.AmJCardiol1985;5:1428-1437141210864204 8 12 16 20 24 28 32 36累積死亡率(%)美托洛爾(9/154)安慰劑(21/147)時間(月)P<0.05降低危險率57％斯德哥爾摩美托洛爾試驗(StockholmMetoprol32受體阻滯劑降低心肌梗死后患者死亡風險GottliebSS,etal.NewEnglJMed.2019;339(8):489-97.05101520253035<7070~79≥80<100100~139≥140隨訪2年中的死亡危險（%）用β受體阻滯劑不用β受體阻滯劑年齡（歲）收縮壓（mmHg）美國心血管協作計劃受體阻滯劑降低心肌梗死后患者死亡風險Gottlie33循證醫學證據

β受體阻滯劑是治療穩定性冠心病的基石臨床研究表明，β受體阻滯劑控制運動引起的心絞痛極為有效，可改善運動耐受性，減少或抑制有癥狀和無癥狀的心肌缺血事件

β受體阻滯劑和鈣拮抗劑控制心肌缺血的療效相仿

β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物聯用的效果優于兩者單用

β受體阻滯劑可以和二氫吡啶類藥物合用，但與維拉帕米或地爾硫卓合用會增加心動過緩和房室阻滯的風險34循證醫學證據β受體阻滯劑是治療穩定性冠心病的基石3434β受體阻滯劑預防急性冠脈斑塊破裂

各種影響冠脈斑塊的因素相對危險（95%CI）P值LVmass﹥270g4.92（1.83~13.25）0.002平均心率﹥80bmp3.19（1.15~8.85）0.002β受體阻滯劑0.32（0.13~0.88）0.002室間隔增厚1.68（0.57~9.91）0.006PPF1.81（0.67~4.90）0.007ACEI0.51（0.19~1.34）0.006他汀藥物0.42（0.16~1.22）0.006012345傾向于預防斑塊破裂傾向于利于斑塊破裂EuropeanHeartJournalSupplements(2019)10(SupplementF),F11–F16β受體阻滯劑預防急性冠脈斑塊破裂各種影響冠35β受體阻滯劑治療非ST段抬高的急性冠脈綜合征非ST段抬高的急性冠脈綜合征在無禁忌癥的情況下，β受體阻劑應及早口服應用(Ⅰ類，B級）急性期后所有患者均應給予β受體阻滯劑長期治療作為二級預防（Ⅰ類，A級）急性期一般不靜脈應用β受體阻滯劑，但如患者有劇烈的缺血性胸痛，或伴血壓顯著升高，其他處理未能緩解且無禁忌癥的患者可靜脈應用β受體阻滯劑(Ⅱa類，B級)36β受體阻滯劑治療非ST段抬高的急性冠脈綜合征非ST段抬高的急36β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗ST段抬高的心梗急性期口服β受體阻滯劑適用于無禁忌癥的所有患者（I類，A級）靜脈應用β受體阻滯劑適用于較緊急或嚴重的情況如急性前壁心梗伴劇烈缺血性胸痛或顯著的高血壓，且其他處理未能緩解的患者（I類，B級）所有的患者急性期后仍應長期口服β受體阻滯劑（I類，A級）；早期因禁忌未能使用者，出院前應進行再評估，以便應用β受體阻滯劑進行二級預防（I類，C級）37β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗ST段抬高的心梗急性期口服β37-受體阻滯劑在冠心病中的應用

(全部I類推薦)穩定性心絞痛患者必須使用的保護心臟藥物不穩定性心絞痛患者必須使用的保護心臟藥物急性心肌梗死患者必須使用的保護心臟藥物心肌梗死后患者必須長期使用的保護心臟藥物-受體阻滯劑在冠心病中的應用

(全部I類推薦)穩定性心絞38CardiovascDrugsTher.2000Dec;14(6):589-95.N=1272P<0.0001倍他樂克?劑量43%33%24%對心肌梗死患者出院時給予倍他樂克?長期治療，隨著劑量的增加，死亡率相應降低50%40%20%30%10%0%50mg/d（257例）100mg/d（587例）200mg/d（428例）本研究調查了倍他樂克使用劑量和心肌梗死患者5年死亡率的關系，納入患者2161例，最后有效分析1272例倍他樂克?護心5年死亡率（%）CardiovascDrugsTher.2000De39常用?受體阻滯劑治療冠心病的劑量藥物劑量比索洛爾10mg每日1次卡維地洛12.5~25mg每日2次美托洛爾50-100mg每日2次—?受體阻滯劑在心血管疾病臨床應用的中國專家共識常用?受體阻滯劑治療冠心病的劑量藥物劑40-受體阻滯劑在心力衰竭中的作用受體阻滯劑治療慢性心衰的機制β受體阻滯劑在心衰治療中的臨床經驗β受體阻滯劑在心衰應用的要點41-受體阻滯劑在心力衰竭中的作用受體阻滯劑治療慢性心衰的機41受體阻滯劑治療慢性收縮性心力衰竭應用機制（1）慢性收縮性心衰時腎上腺素能受體通路的持續、過度激活對心臟有害，人體衰竭心臟去甲腎上腺素的濃度足以產生心肌細胞的損傷，且慢性腎上腺素能系統的激活介導心肌重構，而心肌重構是心衰發生發展的主要病理生理機制。這就是應用β受體阻滯劑治療慢性心衰的根本基礎。42受體阻滯劑治療慢性收縮性心力衰竭應用機制（1）慢性收縮性心42受體阻滯劑治療慢性收縮性心力衰竭

應用機制（2）β受體阻滯劑是一種具有很強的負性肌力作用的藥物，以往一直禁用于心衰β受體阻滯劑治療初期對心功能有明顯抑制作用，左室射血分數（LVEF）降低；但長期治療（＞3個月）則可改善心功能，增加LVEF；治療4-12個月，能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構延緩或逆轉這種急性藥理作用和長期治療截然不同的效應被認為是β受體阻滯劑具有改善內源性心肌功能的“生物學效應”β受體阻滯劑是一種藥物可產生生物學治療效果的典型范例，是慢性心衰治療模式改變的又一個里程碑受體阻滯劑治療慢性收縮性心力衰竭

應用機制（2）β受體阻滯43MERIT-HF慢性心力衰竭患者美托洛爾控釋劑的隨機干預臨床試驗1MERIT-HF慢性心力衰竭患者美托洛爾控釋劑的隨機干預臨床44研究目的通過隨機對照研究評估美托洛爾對慢性心衰患者的生存獲益疾病類型NYHAII–IV且射血分數≤0·40的慢性心衰患者研究人數3991例給藥方案美托洛爾緩釋片/安慰劑初始劑量12.5(NYHAIII–IV)或25mg(NYHAII)qd口服第3周開始劑量加至50mgqd，治療2周第5周開始劑量加至100mgqd，治療2周第7周開始劑量加至200mgqd，維持治療，平均隨訪1年研究終點主要終點：全因死亡率，全因死亡和全因入院復合事件研究結果美托洛爾全因死亡率降低34%（P=0.00009）美托洛爾猝死風險降低41%（P=0.0002）美托洛爾治療心衰惡化死亡風險降低49%（P=0.0023）Lancet2019;353:2019–07.研究目的通過隨機對照研究評估美托洛爾對慢性心衰患者的生存獲益45MERIT-HF,AHAnov9846DataunblindedbyISaC

TheMERIT-HFStudyGroup,ACC,March2019隨訪月百分率(%)安慰劑組p=0.0062(校正后)p=0.00009(原始數據)美托洛爾組危險性降低=34%MERIT-HF試驗結果：總死亡率03691215182120151050MERIT-HF,AHAnov9846Dataunb46MERIT-HF,AHAnov9847最大規模的-阻滯劑治療心力衰竭臨床試驗療效顯著而提前終止試驗（平均隨訪1年）美托洛爾組總死亡率降低34%（p=0.00009）美托洛爾組心血管病死亡率降低38%（p=0.00003）美托洛爾組猝死率降低41%（p=0.0002）美托洛爾組心衰惡化致死率降低49%（p=0.0023）美托洛爾耐受性良好，停藥率與安慰劑相似MERIT-HF試驗結果：結論MERIT-HFStudyGroup.Lancet2019,353(9169):2019-7MERIT-HF,AHAnov9847最大規模的-阻47其他受體阻滯劑在心衰治療中未被證實并非所有β受體阻滯劑都可用于慢性心衰慢性心衰治療中經證實的三種β受體阻滯劑：倍他樂克比索洛爾卡維地洛48其他受體阻滯劑在心衰治療中未被證實并非所有β受體阻48β受體阻滯劑應用要點（1）慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級病情穩定患者，以及階段B、無癥狀性心衰或NYHAⅠ級的患者（LVEF<40%），除非有禁忌癥或不能耐受外均需無限期終身使用β受體阻滯劑NYHAⅣ級心衰患者，需待病情穩定（4天內未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴密監護下由專科醫師指導應用應在ACEI和利尿劑基礎上加用β受體阻滯劑起始治療前患者應無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑維持在最適劑量慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志.2019;35(12）:1076-9549β受體阻滯劑應用要點（1）慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級病49β受體阻滯劑應用要點（2）清晨靜息心率55～60次/分，即為β受體阻滯劑達到目標劑量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治療反應來確定劑量β受體阻滯劑應用需監測低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動過緩、房室阻滯及無力等不良反應，酌情采取相應措施推薦應用倍他樂克、比索洛爾和卡維地洛。從極小劑量開始，每2～4周劑量加倍癥狀改善常在治療2～3個月后才出現，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進展；不良反應常發生在治療早期，一般不妨礙長期用藥慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志.2019;35(12）:1076-9550β受體阻滯劑應用要點（2）清晨靜息心率55～60次/分，即為50?受體阻滯劑治療心力衰竭的常用劑量藥物初始劑量（每日）目標劑量（每日）比索洛爾1.25mg,qd10mg,qd卡維地洛3.125mg,bid體重≦80kg，25mg,bid體重>80kg,50mg,bid緩釋琥珀酸美托洛爾12.5-25mg,qd200mg,qd酒石酸美托洛爾6.25mg,bid-tid50mg,bid-tid—?受體阻滯劑在心血管疾病臨床應用的中國專家共識?受體阻滯劑治療心力衰竭的常用劑量藥物初始劑量（每51心衰加重時的處理

心衰加重如與β受體阻滯劑應用有關，常發生在啟用或劑量調整時：如在用藥期間心衰有輕至中度加重，首先應加大利尿劑和ACEI用量，以穩定臨床狀況，仍可繼續使用β受體阻滯劑如心衰惡化較重，可酌情暫時減量或停用β受體阻滯劑，待臨床狀況穩定后，再加量或繼續用β受體阻滯劑，否則將增加死亡率應盡量避免突然撤藥，以免引起反跳和病情顯著惡化。必要時可短期靜脈應用正性肌力藥。磷酸二酯酶抑制劑較β受體激動劑更合適，因后者的作用可被β受體阻滯劑所拮抗慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志.2019;35(12）:1076-9552心衰加重時的處理心衰加重如與β受體阻滯劑應用有關，常發生在52您需要給患者的建議解釋預期獲益癥狀改善很慢，通常需要3-6個月或更長一段時間在起始用藥/增量時可能出現暫時癥狀惡化未征得醫生同意不要擅自停藥，堅持隨訪，逐步加倍藥物劑量及時檢查以便早期治療癥狀惡化：自測體重（晨醒后，穿衣前，排泄后，吃飯前），3天內體重增加>

2kg者，增加利尿劑劑量53您需要給患者的建議解釋預期獲益5353β受體阻滯劑抗心律失常的臨床應用受體阻滯劑治療心律失常的現狀及機制受體阻滯劑抗心律失常的具體臨床應用受體阻滯劑預防猝死

β受體阻滯劑在心律失常應用的要點β受體阻滯劑抗心律失常的臨床應用受體阻滯劑治療心律失常的現54應有的地位

β受體阻滯劑：一線用藥和基礎用藥如急性心肌缺血心衰高血壓肥厚梗阻型心肌病等減少心血管事件、降低總死亡率55應有的地位β受體阻滯劑：一線用藥和基礎用藥5555應用的現狀

β受體阻滯劑在心律失常中的應用尚沒有到位，表現在：認為是“業余”抗心律失常藥物將其作為二線用藥使用劑量不足56應用的現狀β受體阻滯劑在心律失常中的應用尚沒有到位，5656β受體阻滯劑抗心律失常機制一、廣泛的心肌細胞離子通道二、中樞抗心律失常作用

—

親脂性β受體阻滯劑（如倍他樂克）能有效通過血腦屏障進入中樞

—

阻斷中樞β受體，降低交感神經張力，增加心臟迷走神經的興奮性三、抗室顫、降低猝死的作用

—

目前唯一證實可降低心源性猝死的藥物四、抑制交感過度興奮時的特殊作用

_緩解或初步逆轉強勢的交感風暴,控制頻繁發作的室顫五、標本兼治作用

治標：直接的抗心律失常作用治本：心肌缺血、心衰惡化、高血壓抗兒茶酚胺的心臟毒性抗心肌缺血抗RAAS、抗高血壓等作用β受體阻滯劑抗心律失常機制一、廣泛的心肌細胞離子通道57CAST研究顯示：β受體阻滯劑能夠顯著降低心律失常患者的死亡風險CAST研究是一項隨機、開放、雙盲、安慰劑對照研究，本組研究選擇了其中1735名射血分數≤40%的患者β受體阻滯劑鈣拮抗劑恩卡尼/氟卡尼莫雷西嗪0.250.5相對風險241全因死亡0.250.5相對風險241心律失常導致的死亡死亡率死亡率死亡率死亡率KennedyHL,etal.AmJCardiol.1994;74(7):674-80.倍他樂克?護心CAST研究顯示：β受體阻滯劑能夠顯著降低心律失常患者的死亡58β受體阻滯劑

用作抗心律失常的具體臨床應用一、竇性心動過速二、室上性快速性心律失常三、房撲四、心房顫動五、室性心律失常β受體阻滯劑

用作抗心律失常的具體臨床應用一、竇性心動過速59適合心臟性猝死的一級和二級預防心衰長QT綜合征兒茶酚胺敏感性多形室速其他肥厚型心肌病:改善癥狀，但不推薦猝死預防二尖瓣脫垂：改善癥狀，但不推薦猝死預防Brugada綜合征：缺乏研究，故不推薦心肌橋：改善癥狀，推薦為IIa類,C級起搏器與ICD植入后病人的二級預防：II類，C級60適合心臟性猝死的一級和二級預防心衰6060總結總結61謝謝！謝謝！62

-受體阻滯劑在心血管疾病中的應用

-受體阻滯劑在心63腎上腺素能受體亞型的分布與效應

（CruickshankJM.EurHeartJ2000,21(5):354-64,2019,25(15)1342-1357）器官主要受體生理學效應心肌1>2刺激收縮，加快心率支氣管平滑肌2支氣管擴張血管平滑肌1血管收縮2血管收縮2血管擴張1血管擴張（冠狀動脈）甲狀腺2T4—T3轉化胰腺（

-細胞）2胰島素和糖元分泌血小板2聚集脂肪組織2抑制脂肪分解2>1刺激脂肪分解

腎上腺素能受體亞型的分布與效應

（Cruickshank64Framingham：心率與死亡率GillmanMW,etal.AmHeartJ1993;125:1148-1154Framingham：心率與死亡率GillmanMW,e65心率增快是心血管病危險性的標志

大量證據表明:心率過快是交感神經系統活性過高有意義的指標，也是心血管疾病發生、發展和死亡強有力的預測因素；尤其在男性中，是動脈粥樣硬化和心血管事件的危險因素，而且也可起到預警作用。心率過快可引起：胰島素抵抗左心室肥厚室性心律失常的閾值易出現冠脈栓塞心率增快是心血管病危險性的標志大量證據表明:心率過快是66阻滯劑的藥理分類英文藥名中文藥名親脂程度作用受體平均口服劑量非選擇性Propranolol普萘洛爾high1,240-180mg,bidTimolol噻嗎洛爾high1,250-40mg,bidSotalol索他洛爾low1,2β1選擇性Atenolol阿替洛爾low125-100mg,qdBisoprolol比索洛爾moderate12.5-10mg,qdMetoprolol美托洛爾high150-100mg,qd-bidEsmolol艾司洛爾low1α1β選擇性Carvedilol卡維地洛moderateα1

123.125-50mg,bidLabetalol柳胺芐心啶lowα1

12200-800mg,bid

阻滯劑的藥理分類英文藥名中文藥名親脂程度作用受體平均口服劑67-受體阻滯劑的藥理學差異

三種主要差異

-心臟選擇性（1）

-脂溶性

-內在擬交感活性（ISA）

這些差異可表達為死亡率的高低

-親脂性/心臟選擇性/無ISA

-受體阻滯劑的藥理學差異三種主要差異681選擇性受體阻滯劑的優勢治療效益更確切降壓/抗心絞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滯1受體不良反應更少見不影響糖代謝：安全用于合并糖尿病的患者不影響脂代謝不增加氣道阻力：合并慢支、肺氣腫的患者安全性更高對外周血管阻力影響小1選擇性受體阻滯劑的優勢治療效益更確切69

親脂性與長期心臟保護

（一級預防試驗）試驗名稱藥物親脂性心臟保護Coope&Warrender阿替洛爾低無HAPPHY阿替洛爾低無IPPPSH氧烯洛爾中不肯定MRC普萘洛爾高有MRC-Elderly阿替洛爾低無MAPHY美托洛爾中有KendallMJ.AmJCardiol2019,80(9B):15J-19J親脂性與長期心臟保護

70

親脂性與長期心臟保護

（二級預防試驗）試驗名稱藥物親脂性心臟保護BHAT普萘洛爾高有Hjalmarsonetal美托洛爾中有Julianetal索他洛爾低無NorwegianStudyGroup噻嗎洛爾中有Olssonetal(五項試驗匯總)美托洛爾中有KendallMJ.AmJCardiol2019,80(9B):15J-19J親脂性與長期心臟保護

71

一個好的受體阻滯劑美托洛爾1選擇性+脂溶性–內在擬交感活性

第一個選擇性β1受體阻滯劑超過20年的全球臨床應用經驗最多循證醫學證據一個好的受體阻滯劑美托洛爾1選擇性72JClinHypertens(Greenwich).2019;7(7):409-416.交感神經系統興奮RAAS活性肌細胞收縮性心率心肌儲備電解質異常細胞因子激活冠脈血流血管收縮抑制-受體阻滯劑降壓護心-受體阻滯劑對運動反應缺血心律失常風險心功能紊亂JClinHypertens(Greenwich).73杜克大學VictorDzau及哈佛醫學院EugeneBraunwald在1991年首次提出了“Continuum(事件鏈)”的概念及理論，提出“事件鏈”的重要意義在于讓人們認識到疾病的發展是一個以危險因素為起始端、逐漸發展的過程AmHeartJ1991;121:1244-63.危險因素（高血壓等）動脈粥樣硬化冠心病心肌缺血冠脈血栓形成心肌梗塞心律失常、猝死心室擴張充血性心力衰竭終末期心臟病心血管事件鏈杜克大學VictorDzau及哈佛醫學院EugeneBr742022/12/23AmHeartJ1991;121:1244-63.AmHeartJ.1988;116(1Pt2):338-347.2.AmJHypertens.2019;19(4):388-395.Lancet.1981;2,pp.823-827.4.JAmCollCardiol.1985;5(6):1428-1437.EurHeartJ.1985;6(3):190-198.6.EurHeartJ.1985;6(3):199-226.EurHeartJ.1987;8:1056-1064.8.Lancet.2019;366(9497):1622-1632.Lancet.1993;342:1441-1446.10.AmHeartJ.2019;146(4):721-728.倍他樂克?降壓護心M-FACTMAPHYMERIT-HFMDCCOMMIT/CCS-2LopressMIAMI貝爾法斯特APSIS哥德堡美托洛爾危險因素（高血壓等）動脈粥樣硬化冠心病心肌缺血冠脈血栓形成心肌梗塞心律失常、猝死心室擴張充血性心力衰竭終末期心臟病倍他樂克?擁有廣泛的適應癥，循證證據貫穿心血管事件鏈2022/12/16AmHeartJ1991;121:75-受體阻滯劑在高血壓中的作用β受體阻滯劑治療高血壓的作用機制β受體阻滯劑治療高血壓的臨床應用問題β受體阻滯劑在高血壓應用的要點-受體阻滯劑在高血壓中的作用β受體阻滯劑治療高血壓的作用機76肥胖高胰島素血癥↑

交感張力結構性肥厚應激

↑收縮力↑心輸出量=高血壓自動調節↑外周阻力內皮衍化因子原發性高血壓的致病因素↑腎素↑血管緊張素-II肥胖高胰島素血癥↑交感張力結構性肥厚應激↑收縮力↑心輸出77β受體阻滯劑治療高血壓作用機制β受體阻滯劑通過拮抗交感神經系統的過度激活而發揮降壓作用，主要降壓機制涉及：降低心排血量通過減少腎素分泌而抑制RAAS改善壓力感受器的血壓調節功能等β受體阻滯劑還可通過降低交感神經張力而預防兒茶酚胺的心臟毒性作用，通過抑制過度的神經激素和RAAS的激活而發揮全面心血管保護作用78β受體阻滯劑治療高血壓作用機制β受體阻滯劑通過拮抗交感神經系78

β受體阻滯劑是降壓治療的初始用藥和長期維持用藥之一，可用于單藥或聯合治療《β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識》指出：《中國高血壓防治指南2019年修訂版》倍他樂克?降壓β受體阻滯劑是降壓治療的初始用藥和長期維持用藥之一，可用79受體阻滯劑有效降壓各劑量β受體阻滯劑24小時降壓幅度與其他降壓藥相當LawMR,etal.BMJ2019,326:1427-1431半劑量標準劑量雙倍劑量-14-12-10-8-6-4-20利尿劑β受體阻滯劑ACEIARBCCB收縮壓降低幅度-9-8-7-6-5-4-3-2-10ACEIARBCCB舒張壓降低幅度利尿劑β受體阻滯劑受體阻滯劑有效降壓各劑量β受體阻滯劑24小時降壓幅度與其他80MAPHY研究顯示，倍他樂克?相比利尿劑能顯著降低高血壓患者的死亡風險AmHeartJ,1988,116(1Pt2):338-347.利尿劑（N=1625）倍他樂克?（N=1609）隨訪年數5109060030P=0.028風險降低22%MAPHY研究隨訪3234例40~64歲男性門診高血壓患者。患者被隨機分為倍他樂克?組（200mg/d）和利尿劑組（噻嗪類50mg/d或芐氟噻嗪5mg/d）。隨訪平均4.16年（至少842天或隨訪至死亡）倍他樂克?降壓累計死亡例數（例）MAPHY研究顯示，倍他樂克?相比利尿劑能顯著降低高血壓患者81JCardiacFailure2019;8:8-14.

倍他樂克?緩釋片（n=871）總死亡121084620因心衰惡化死亡猝死P=0.0022P=0.042P=0.0022安慰劑（n=876）MERIT-HF研究顯示，倍他樂克?能顯著降低高血壓伴心衰患者的總死亡、猝死和因心衰惡化導致的死亡MERIT-HF研究該研究是一項雙盲、隨機、對照研究，入選了歐洲13個國家和美國的3991名慢性心力衰竭患者，其中伴高血壓的亞組患者1747名。倍他樂克?緩釋片的初始劑量為12.5/25mg，目標劑量為200mg倍他樂克?降壓51%年發生率（%）49%39%JCardiacFailure2019;8:8-14.82β受體阻滯劑臨床降壓適應癥和選擇（1）β受體阻滯劑是高血壓患者的初始及長期使用的降壓治療藥物之一，可單獨使用或與其他類別降壓藥物聯合使用（Ⅰ類，A級）無并發癥的高血壓患者，應按照個體化原則選擇降壓藥物。一般來說，年輕高血壓患者可積極考慮β受體阻滯劑（Ⅰ類，C級）建議選用無內在擬交感活性、對1-受體選擇性較高的β受體阻滯劑如倍他樂克或兼有-受體阻滯擴血管作用的藥物。這些藥物對糖代謝、脂代謝、胰島素敏感性、支氣管和外周血管等的不利影響相對較小，可以較安全地應用于合并有糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）或外周血管疾病的高血壓患者（Ⅱa類，C級）β受體阻滯劑臨床降壓適應癥和選擇（1）β受體阻滯劑是高血壓患83β受體阻滯劑臨床應用適應癥和選擇（2）對合并以下疾病或情況的高血壓患者，應優先使用β受體阻滯劑快速心律失常如竇性心動過速、心房顫動（I類，C級）冠心病如心絞痛、心肌梗死后（Ⅰ類，A級）慢性心力衰竭（Ⅰ類，A級）交感神經活性增高如高血壓發病早期伴心率增快的患者、焦慮緊張等精神壓力增加的患者、圍手術期高血壓、高循環動力狀態如甲狀腺功能亢進的患者（Ⅱa類,C級）β受體阻滯劑臨床應用適應癥和選擇（2）對合并以下疾病或情況的84β受體阻滯劑臨床應用適應癥和選擇（3）β受體阻滯劑與長效二氫吡啶類CCB合用，是目前推薦的降壓藥物聯合方案之一高血壓合并冠心病的患者應聯合使用β受體阻滯劑和ACEI（或ARB）高血壓合并慢性心力衰竭的患者通常應聯合使用β受體阻滯劑、利尿劑和ACEI（或ARB）（Ⅰ類，A級）β受體阻滯劑臨床應用適應癥和選擇（3）β受體阻滯劑與長效二氫85β受體阻滯劑臨床應用適應癥和選擇（4）糖尿病不是β受體阻滯劑的禁忌癥高血壓合并糖尿病時發生心血管病事件的危險性顯著增高，使用β受體阻滯劑的得益明顯超過風險涉及糖、脂代謝的主要是β2受體，應采用高選擇性的β1受體阻滯劑或兼有α受體阻滯擴血管作用的β受體阻滯劑β受體阻滯劑臨床應用適應癥和選擇（4）糖尿病不是β受體阻滯劑86降壓藥的用藥原則—AB/CD規則（英國高血壓學會BHS2019）<55歲≥55歲第1步用A（或B）C或D第2步用A（或B）+C或D第3步用A（或B）+C或D第4步用α-受體阻滯劑或螺內酯或其他利尿劑A:ACEI或ARBB:β-受體阻滯劑C:鈣離子拮抗劑

D:利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣）注意：涉及B和D的聯合治療比其他聯合治療可致較多新發糖尿病藥物治療流程降壓藥的用藥原則—AB/CD規則87β受體阻滯劑在降壓方面的強適應證(JNC7)利尿劑β受體阻滯劑ACE抑制劑ARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性腎病預防再發中風Hypertension.201942:1206-52β受體阻滯劑在降壓方面的強適應證88β受體阻滯劑在冠心病的應用冠心病的分類及β受體阻滯劑的機制

冠心病可分為穩定性冠心病和急性冠脈綜合征（ACS）兩大類型：前者包括穩定性勞力性心絞痛和有（或無）癥狀的陳舊性心梗（MI）后者包括ST段抬高的心梗、ST段不抬高的心梗，以及不穩定性心絞痛

β受體阻滯劑在冠心病的應用：β受體阻滯劑在冠心病的應用冠心病的分類及β受體阻滯劑的機制89β受體阻滯劑治療冠心病的機制β受體阻滯劑有益于各種類型的冠心病患者：通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時延長心臟舒張期而增加冠脈及其側支的血供和灌注，從而減少和緩解日常活動或運動狀態的心肌缺血發作，提高生活質量可縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內的急性期病死率和各種心血管事件發生率長期應用可改善患者的遠期預后，提高生存率，有益于冠心病的二級預防90β受體阻滯劑治療冠心病的機制β受體阻滯劑有益于各種類型90

147個臨床試驗薈萃分析

LawMR,etal.BMJ2009;338:b1665

冠心病和AMI后使用?-B使冠脈事件復發減少31%,獲益程度約為其他降壓藥(減少15%)的2倍147個臨床試驗薈萃分析

91哥德堡美托洛爾研究研究目的通過雙盲對照研究評估美托洛爾對急性心梗的早期和長期隨訪過程患者死亡率的影響疾病類型急性心梗后研究人數1395例給藥方案急性心梗后給予美托洛爾/安慰劑15mg靜注15min后給予50mg美托洛爾/安慰劑口服，q6h*48h3-90天美托洛爾100mg，bid/安慰劑口服3個月到2年，美托洛爾100mg，bid口服研究終點主要終點：心肌梗死后3個月死亡率次要終點：心肌梗死后2年死亡率研究結果美托洛爾使發生急性心肌梗死后前3月的死亡風險降低36%AMI后1年和2年時死亡率分別降低31%和23%顯著減少再梗塞率，顯著減少急性期室顫的發生，顯著減少急性期室速的發生和利多卡因的使用，減少或預防缺血性胸痛的發生和鎮痛劑的使用，縮短住院天數。Lancet.1981Oct17;2(8251):823-7.哥德堡美托洛爾研究研究目的通過雙盲對照研究評估美托洛爾對急性92哥德堡美托洛爾研究(GoteborgMetoprololStudy)中美托洛爾減少了急性心梗和心梗后患者的死亡率前3個月治療期間累積死亡率HerlitzJ,etal.AmJCardiol1984;53:9D-14D累積死亡數美托洛爾(n=698)安慰劑(n=697)時間(天)P<0.024降低危險率36％7060504030201000 10 20 30 40 50 60 70 80 90哥德堡美托洛爾研究(GoteborgMetoprolol93斯德哥爾摩美托洛爾試驗(StockholmMetoprololStudy)中美托洛爾減少了心肌梗死存活者中心臟性猝死的累積發生率OlssonG,etal.AmJCardiol1985;5:1428-1437141210864204 8 12 16 20 24 28 32 36累積死亡率(%)美托洛爾(9/154)安慰劑(21/147)時間(月)P<0.05降低危險率57％斯德哥爾摩美托洛爾試驗(StockholmMetoprol94受體阻滯劑降低心肌梗死后患者死亡風險GottliebSS,etal.NewEnglJMed.2019;339(8):489-97.05101520253035<7070~79≥80<100100~139≥140隨訪2年中的死亡危險（%）用β受體阻滯劑不用β受體阻滯劑年齡（歲）收縮壓（mmHg）美國心血管協作計劃受體阻滯劑降低心肌梗死后患者死亡風險Gottlie95循證醫學證據

β受體阻滯劑是治療穩定性冠心病的基石臨床研究表明，β受體阻滯劑控制運動引起的心絞痛極為有效，可改善運動耐受性，減少或抑制有癥狀和無癥狀的心肌缺血事件

β受體阻滯劑和鈣拮抗劑控制心肌缺血的療效相仿

β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物聯用的效果優于兩者單用

β受體阻滯劑可以和二氫吡啶類藥物合用，但與維拉帕米或地爾硫卓合用會增加心動過緩和房室阻滯的風險96循證醫學證據β受體阻滯劑是治療穩定性冠心病的基石3496β受體阻滯劑預防急性冠脈斑塊破裂

各種影響冠脈斑塊的因素相對危險（95%CI）P值LVmass﹥270g4.92（1.83~13.25）0.002平均心率﹥80bmp3.19（1.15~8.85）0.002β受體阻滯劑0.32（0.13~0.88）0.002室間隔增厚1.68（0.57~9.91）0.006PPF1.81（0.67~4.90）0.007ACEI0.51（0.19~1.34）0.006他汀藥物0.42（0.16~1.22）0.006012345傾向于預防斑塊破裂傾向于利于斑塊破裂EuropeanHeartJournalSupplements(2019)10(SupplementF),F11–F16β受體阻滯劑預防急性冠脈斑塊破裂各種影響冠97β受體阻滯劑治療非ST段抬高的急性冠脈綜合征非ST段抬高的急性冠脈綜合征在無禁忌癥的情況下，β受體阻劑應及早口服應用(Ⅰ類，B級）急性期后所有患者均應給予β受體阻滯劑長期治療作為二級預防（Ⅰ類，A級）急性期一般不靜脈應用β受體阻滯劑，但如患者有劇烈的缺血性胸痛，或伴血壓顯著升高，其他處理未能緩解且無禁忌癥的患者可靜脈應用β受體阻滯劑(Ⅱa類，B級)98β受體阻滯劑治療非ST段抬高的急性冠脈綜合征非ST段抬高的急98β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗ST段抬高的心梗急性期口服β受體阻滯劑適用于無禁忌癥的所有患者（I類，A級）靜脈應用β受體阻滯劑適用于較緊急或嚴重的情況如急性前壁心梗伴劇烈缺血性胸痛或顯著的高血壓，且其他處理未能緩解的患者（I類，B級）所有的患者急性期后仍應長期口服β受體阻滯劑（I類，A級）；早期因禁忌未能使用者，出院前應進行再評估，以便應用β受體阻滯劑進行二級預防（I類，C級）99β受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗ST段抬高的心梗急性期口服β99-受體阻滯劑在冠心病中的應用

(全部I類推薦)穩定性心絞痛患者必須使用的保護心臟藥物不穩定性心絞痛患者必須使用的保護心臟藥物急性心肌梗死患者必須使用的保護心臟藥物心肌梗死后患者必須長期使用的保護心臟藥物-受體阻滯劑在冠心病中的應用

(全部I類推薦)穩定性心絞100CardiovascDrugsTher.2000Dec;14(6):589-95.N=1272P<0.0001倍他樂克?劑量43%33%24%對心肌梗死患者出院時給予倍他樂克?長期治療，隨著劑量的增加，死亡率相應降低50%40%20%30%10%0%50mg/d（257例）100mg/d（587例）200mg/d（428例）本研究調查了倍他樂克使用劑量和心肌梗死患者5年死亡率的關系，納入患者2161例，最后有效分析1272例倍他樂克?護心5年死亡率（%）CardiovascDrugsTher.2000De101常用?受體阻滯劑治療冠心病的劑量藥物劑量比索洛爾10mg每日1次卡維地洛12.5~25mg每日2次美托洛爾50-100mg每日2次—?受體阻滯劑在心血管疾病臨床應用的中國專家共識常用?受體阻滯劑治療冠心病的劑量藥物劑102-受體阻滯劑在心力衰竭中的作用受體阻滯劑治療慢性心衰的機制β受體阻滯劑在心衰治療中的臨床經驗β受體阻滯劑在心衰應用的要點103-受體阻滯劑在心力衰竭中的作用受體阻滯劑治療慢性心衰的機103受體阻滯劑治療慢性收縮性心力衰竭應用機制（1）慢性收縮性心衰時腎上腺素能受體通路的持續、過度激活對心臟有害，人體衰竭心臟去甲腎上腺素的濃度足以產生心肌細胞的損傷，且慢性腎上腺素能系統的激活介導心肌重構，而心肌重構是心衰發生發展的主要病理生理機制。這就是應用β受體阻滯劑治療慢性心衰的根本基礎。104受體阻滯劑治療慢性收縮性心力衰竭應用機制（1）慢性收縮性心104受體阻滯劑治療慢性收縮性心力衰竭

應用機制（2）β受體阻滯劑是一種具有很強的負性肌力作用的藥物，以往一直禁用于心衰β受體阻滯劑治療初期對心功能有明顯抑制作用，左室射血分數（LVEF）降低；但長期治療（＞3個月）則可改善心功能，增加LVEF；治療4-12個月，能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構延緩或逆轉這種急性藥理作用和長期治療截然不同的效應被認為是β受體阻滯劑具有改善內源性心肌功能的“生物學效應”β受體阻滯劑是一種藥物可產生生物學治療效果的典型范例，是慢性心衰治療模式改變的又一個里程碑受體阻滯劑治療慢性收縮性心力衰竭

應用機制（2）β受體阻滯105MERIT-HF慢性心力衰竭患者美托洛爾控釋劑的隨機干預臨床試驗1MERIT-HF慢性心力衰竭患者美托洛爾控釋劑的隨機干預臨床106研究目的通過隨機對照研究評估美托洛爾對慢性心衰患者的生存獲益疾病類型NYHAII–IV且射血分數≤0·40的慢性心衰患者研究人數3991例給藥方案美托洛爾緩釋片/安慰劑初始劑量12.5(NYHAIII–IV)或25mg(NYHAII)qd口服第3周開始劑量加至50mgqd，治療2周第5周開始劑量加至100mgqd，治療2周第7周開始劑量加至200mgqd，維持治療，平均隨訪1年研究終點主要終點：全因死亡率，全因死亡和全因入院復合事件研究結果美托洛爾全因死亡率降低34%（P=0.00009）美托洛爾猝死風險降低41%（P=0.0002）美托洛爾治療心衰惡化死亡風險降低49%（P=0.0023）Lancet2019;353:2019–07.研究目的通過隨機對照研究評估美托洛爾對慢性心衰患者的生存獲益107MERIT-HF,AHAnov98108DataunblindedbyISaC

TheMERIT-HFStudyGroup,ACC,March2019隨訪月百分率(%)安慰劑組p=0.0062(校正后)p=0.00009(原始數據)美托洛爾組危險性降低=34%MERIT-HF試驗結果：總死亡率03691215182120151050MERIT-HF,AHAnov9846Dataunb108MERIT-HF,AHAnov98109最大規模的-阻滯劑治療心力衰竭臨床試驗療效顯著而提前終止試驗（平均隨訪1年）美托洛爾組總死亡率降低34%（p=0.00009）美托洛爾組心血管病死亡率降低38%（p=0.00003）美托洛爾組猝死率降低41%（p=0.0002）美托洛爾組心衰惡化致死率降低49%（p=0.0023）美托洛爾耐受性良好，停藥率與安慰劑相似MERIT-HF試驗結果：結論MERIT-HFStu