臨床基本技能操作規程2022版TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"第^節癥狀學 1\o"CurrentDocument"第二節體格檢查及異常體征 6\o"CurrentDocument"第二節臨床血液學檢測 18\o"CurrentDocument"第四節血栓與止血檢測（儀器法） 21\o"CurrentDocument"第五節排泄物、分泌物及體液檢測 22\o"CurrentDocument"第六節常用腎臟功能實驗室檢測 23\o"CurrentDocument"第七節肝臟病常用實驗室檢測 24\o"CurrentDocument"第八節臨床常用生物化學檢測 25\o"CurrentDocument"第九節眼底檢查 25\o"CurrentDocument"第十節血氣分析 26|* 27第十一?節中毒 28\o"CurrentDocument"第十三節吸氧 31\o"CurrentDocument"第十四節氣管插管 33\o"CurrentDocument"第十五節導尿 34\o"CurrentDocument"第十六節插胃管 38\o"CurrentDocument"第十七節洗胃 40\o"CurrentDocument"第十九節靜脈穿刺 43\o"CurrentDocument"第二十節胸穿 44第一H節腹穿 46\o"CurrentDocument"第二十二節腰穿 47\o"CurrentDocument"第二十三節骨穿 49\o"CurrentDocument"第 ?I十四節單人徒手心肺復蘇術 51第二十五節雙人心肺復蘇 52\o"CurrentDocument"第二十六節三腔二囊管 55第二十七節電除顫/電除顫 56\o"CurrentDocument"第二十八節無創呼吸機使用 57\o"CurrentDocument"第二十九節洗手 58\o"CurrentDocument"第二十節戴口罩 59| 60第三十二節醫務人員防護用品的使用及常見傳染病的隔離預防 61第二十二節骨科檢查 65\o"CurrentDocument"第三十四節上下肢神經損傷的判斷 69\o"CurrentDocument"第三十五節乳腺檢查 72\o"CurrentDocument"第二十六節 刷手、穿手術衣、戴手套 73\o"CurrentDocument"第二十八節 鋪單 75\o"CurrentDocument"第二十九節 切開 75第四?節 縫合 76\o"CurrentDocument"第四十一*節單純鉗夾結扎止血 77\o"CurrentDocument"第四十二節拆線換藥 77\o"CurrentDocument"第四十三節 靜脈切開 79\o"CurrentDocument"第四十四節體表腫物切除 81\o"CurrentDocument"第四十五節 中心靜脈置管測壓… 82\o"CurrentDocument"第四十六節 環甲膜穿刺 83\o"CurrentDocument"第四十七節 膝關節腔穿刺術 84\o"CurrentDocument"第四十八節 骨折固定 85\o"CurrentDocument"第四十九節 燒傷面積的計算，補液，化學燒傷處理 86\o"CurrentDocument"第五十節 破傷風的急救 87\o"CurrentDocument"第五H*節 斷指（肢）的保存 88\o"CurrentDocument"第五十二節 拔甲 88\o"CurrentDocument"第五十三節 膿腫的切開引流 89第五十四節 胸腔閉式引流管的拔除 90\o"CurrentDocument"第五十五節張力性氣胸的急救 90\o"CurrentDocument"第五十六節 局部膿腫分層穿刺 91\o"CurrentDocument"第五~t節脊柱損傷的急救轉運 92\o"CurrentDocument"第五十九節 后穹窿穿刺 94第六十節四步觸診 ...95\o"CurrentDocument"第六十一節 肛查 96\o"CurrentDocument"第六十二節 陰道檢查 96\o"CurrentDocument"第六十三節產程圖 97\o"CurrentDocument"第六十四節 胎心監護 98\o"CurrentDocument"第六十五節 基礎體溫 99\o"CurrentDocument"第六十六節 骨盆測量 99\o"CurrentDocument"第六十七節 上下宮內節育器 101\o"CurrentDocument"第六十八節 婦產科常見疾病急救 101IyL'W ^1*ji1 io2 106TOC\o"1-5"\h\z第七H"節 嬰兒喂養 110\o"CurrentDocument"第七十?節 新生兒窒息 116\o"CurrentDocument"第七十三節小兒骨髓穿刺 122\o"CurrentDocument"第七十四節小兒腰椎穿刺 124\o"CurrentDocument"第七十五節小兒鼻胃插管術 125\o"CurrentDocument"第七十六節頭皮靜脈輸液法 125\o"CurrentDocument"第七十七節眼科常見的癥狀體征 127\o"CurrentDocument"第七十八節 視野檢查 128\o"CurrentDocument"第七十九節 ^51力檢查 129\o"CurrentDocument"第八十節 瞳孔對光反射檢查 130\o"CurrentDocument"第八H—節眼球運動檢查 130\o"CurrentDocument"第八十二節耳鼻咽喉頭頸外科基本檢查 131\o"CurrentDocument"第八十三節鼻腔鼻竇檢查 132\o"CurrentDocument"第八十四節間接喉鏡檢查 134第八十五節外耳道及鼓膜檢查法 135\o"CurrentDocument"第八十六節純音聽力計檢查法 137\o"CurrentDocument"第八十七節 音叉檢查 138\o"CurrentDocument"第八十八節原發性皮損 140\o"CurrentDocument"第八十九節繼發性皮損 141\o"CurrentDocument"第九十*節 真菌鏡檢 142\o"CurrentDocument"第九十二節變應原檢測 143\o"CurrentDocument"第九十二節 性病檢查 144\o"CurrentDocument"第九十四節皮膚組織病理學檢查 148第一節癥狀學一、發熱正常人體溫(成人清晨安靜狀態下)36-37r(腋窩)；36.3-37.2C(口腔)；36.6-37.7C(肛門)。熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱、波狀熱、不規則熱。二、皮膚粘膜出血皮膚或粘膜下出血是常見的皮膚病變。出血程度與面積視不同疾病而異。(1)出血直徑小于2nlm者稱為出血點。(2)直徑3?5nlm者為紫瘢。(3)直徑5mm以上者為瘀斑。(4)如血液溢出于血管外，使該部皮膚隆起者為血腫.三、水腫(1)產生水腫的主要因素有：鈉與水的潴留；毛細血管濾過壓升高；毛細血管通透性增高；血漿膠體滲透壓降低；淋巴回流受阻。(2)全身性水腫的分類：心源性水腫；腎源性水腫；肝源性水腫；營養不良性水腫、其他原因的水腫：黏液性水腫；經前期緊張綜合征；藥物性水腫；特發性水腫；其他。(3)心源性水腫與腎源性水腫的鑒別鑒別點腎源性水腫心源性水腫開始部位從眼瞼、顏面開始延及全身從足部開始，向上延及全身發展快慢發展常迅速發展較緩慢水腫性質軟而移動性大比較堅實，移動性較小伴隨病征伴有其他腎臟病征，如高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改變等伴有心功能不全病征，如心臟增大、心雜音、肝大、靜脈壓升高等四、咳嗽與咳痰(1)咳嗽的性質分類：干性咳嗽；濕性咳嗽。(2)痰的性質分類：黏液性；漿液性；膿性:血性。五、咯血與嘔血的鑒別鑒別點咯血嘔血病因肺結核、支氣管擴張、肺Ca、肺炎、肺膿腫消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出、可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便除非咽下、否則沒有有、可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續數日出血后痰性狀常有血痰數日無痰六、引起胸痛的主要原因(1)胸壁疾病：帶狀皰疹、肋間神經炎等。(2)心血管疾病：冠心病(心絞痛、心肌梗死)、心肌病等。(3)呼吸系統疾病：胸膜炎、自發性氣胸等。(4)縱隔疾病：縱隔炎、縱隔氣腫等。(5)其它：痛風、食管炎等。七、發州是指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種表現，也可稱紫縱八、呼吸困難根據發生機制及臨床表現特點，將呼吸困難歸納分為以下五種類型。(1)肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難臨床上常分為三種類型①吸氣性呼吸困難：主要特點表現為吸氣顯著費力，嚴重者吸氣時可見“三凹征”。常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。②呼氣性呼吸困難：主要特點表現為呼氣費力、呼氣緩慢、呼吸時間明顯延長，常伴有呼氣期哮嗚音。常見于慢性支氣管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性泛細支氣管炎等。③混合性呼吸困難：主要特點表現為吸氣期及呼氣期均感呼吸費力、，呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異常或病理性呼吸音。常見于重癥肺炎、重癥肺結核、大面積肺栓塞（梗死）、彌漫性肺間質疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。（2）心源性呼吸困難主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭時呼吸困難更為嚴重。左心衰竭引起的呼吸困難特點為：①有引起左心衰竭的基礎病因，如風濕性心臟病、高血壓心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病等；②呈混合性呼吸困難，活動時呼吸困難出現或加重，休息時減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時減輕，故而當病人病情較重時，往往被迫采取半坐位或端坐體位呼吸（orthopnea）；③兩肺底部或全肺出現濕啰音；④應用強心劑、利尿劑和血管擴張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉。急性左心衰竭時，常可出現夜間陣發性呼吸困難，表現為夜間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。輕者數分鐘至數十分鐘后癥狀逐漸減輕、消失；重者可見端坐呼吸、面色發絹、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕性啰音，心率加快，可有奔馬律。此種呼吸困難稱“心源性哮喘”（cardiacasthma）o右心衰竭嚴重時也可引起呼吸困難，但程度較左心衰竭輕，其主要原因為體循環淤血所致。臨床上主要見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發展而來。另外，也可見于各種原因所致的急性或慢性心包積液。（3）中毒性呼吸困難其主要表現為：①有引起代謝性酸中毒的基礎病因，如尿毒癥、糖尿病酮癥等；②出現深長而規則的呼吸，可伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。某些藥物如嗎啡類、巴比妥類等中樞抑制藥物和有機磷殺蟲藥中毒時，可抑制呼吸中樞引起呼吸困難。其主要特點為：①有藥物或化學物質中毒史；②呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節律異常的改變如cheyne—Stokes呼吸（潮式呼吸）或Biots呼吸（間停呼吸）。化學毒物中毒可導致機體缺氧引起呼吸困難，常見于一氧化碳中毒、亞硝酸鹽和苯胺類中毒、氫化物中毒。（4）神經精神性呼吸困難常伴有呼吸節律的改變，如雙吸氣（抽泣樣呼吸）、呼吸遏制（吸氣突然停止）等。臨床上常見于重癥顱腦疾患，如腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等。精神性呼吸困難臨床上常見于瘙癥患者，病人可突然發生呼吸困難。（5）血源性呼吸困難臨床常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。除此以外，大出血或休克時，因缺氧和血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快。九、心悸（1）心臟搏動增強可為生理性或病理性。生理性者見于：①健康人在劇烈運動或精神過度緊張時；②飲酒、喝濃茶或咖啡后；③應用某些藥物，如腎上腺素、麻黃堿、咖啡因、阿托品、甲狀腺片等。病理性者見于下列情況：①心室肥大：高血壓性心臟病、主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全等引起的左心室肥大。動脈導管未閉、室間隔缺損，導致心室肥大。此外腳氣性心臟病，因維生素缺乏，周圍小動脈擴張，阻力降低，回心血流增多，心臟工作量增加，也可出現心悸。②其他引起心臟搏動增強的疾病：甲狀腺功能亢進，系由于基礎代謝與交感神經興奮性增高；貧血，以急性失血時心悸為明顯。貧血時血液攜氧量減少，通過增加心率，提高排出量來代償；發熱；低血糖癥、嗜倍細胞瘤等引起的腎上腺素釋放增多。（2）心律失常心動過速、過緩或其他心律失常時，均可出現心悸。心動過速：各種原因引起的竇性心動過速、陣發性室上性或室性心動過速等。心動過緩：高度房室傳導阻滯（二、三度房室傳導阻滯）、竇性心動過緩或病態竇房結綜合征。其他心律失常：期前收縮、心房撲動或顫動等。（3）心臟神經癥由自主神經功能紊亂所引起，多見于青年女性。有神經衰弱表現，且在焦慮、情緒激動等情況下更易發生。本病進行普蔡洛爾試驗可以鑒別，B一腎上腺素能受體反應亢進綜合征，在應用普奈洛爾后心電圖改變可恢復正常，顯示其改變為功能性。十、惡心與嘔吐惡心為上腹部不適和緊迫欲吐的感覺。嘔吐為通過胃的強烈收縮迫使胃或部分小腸的內容物經食管，口腔兒排出體外的現象。常見于下列疾病：（1）胃十二指腸疾病如急慢性胃腸炎，消化行潰瘍，急性胃擴張或幽門梗阻等。（2）腸道疾病如急性闌尾炎，各型腸梗阻，急性出血壞死性腸炎，腹型過敏性紫瘢等。（3）肝膽胰腺疾病如急性肝炎，肝硬化，肝瘀血，急慢性膽囊炎或胰腺炎等。（4）腹膜及腸系膜疾病：如急性腹膜炎.（5）其他：全身性疾病，神經系統疾病，藥物，中毒及精神因素等。十一、嘔血與黑便常見于下列疾病：（1）消化系統疾病：如食管賁門粘膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征），消化性潰瘍，急性糜爛出血性胃炎，胃癌，胃恒徑動脈綜合征（Dieolafoy病），門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血。（2）上消化道鄰近器官或組織的疾病：如膽道結石、膽道蛔蟲、膽囊癌膽管癌及壺腹癌出血，急慢性胰腺炎，胰腺癌合并膿腫破潰，主動脈瘤破入食管，胃或十二指腸等。（3）全身性疾病：血液疾病入血小板減少性紫瘢，過敏性紫癱，白血病，血友病等，感染性疾病，結締組織病等。十二、便血消化道出血，血液有肛門排出。常見于下列疾病：（1）下消化道疾病如腸結核，腸傷寒，急性出血壞死性腸炎，Crohn病，潰瘍性結腸炎，結腸憩室，缺血性結腸炎，直腸息肉，痔，肛裂等。（2）上消化道疾病：如消化性潰瘍，胃癌，門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓型胃病出血等。（3）全身性疾病：白血病，血小板減少性紫瘢，血友病，流行性出血熱等。十三、腹痛一般分為急性腹痛和慢性腹痛，分別常見于下列疾病：（1）急性腹痛腹腔器管急性炎癥如急性胃炎，急性胰腺炎，急性腸炎，急性出血壞死性腸炎，急性膽囊炎，急性闌尾炎等；空腔臟器阻塞或擴張：如腸梗阻，腸套疊，膽道結石，膽道蛔蟲癥等；臟器扭轉或破裂：腸扭轉，胃腸穿孔，腸系膜或大網膜扭轉等；腹膜炎癥：胃腸穿孔，自發性腹膜炎等；腹腔內血管阻塞：缺血性腸病，夾層腹主動脈瘤和門靜脈血栓形成；腹壁疾病：腹壁膿腫腹壁皮膚帶狀皰疹；其他：胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛或全身性疾病所致腹痛。（2）慢性腹痛腹腔臟器慢性炎癥：滿心威嚴慢性膽囊炎，膽道感染，慢性胰腺炎，結核性腹膜炎等；消化道運動障礙：功能性消化不良，腸易激綜合征等；胃十二指腸潰瘍；腹腔臟器扭轉或梗阻：慢性胃腸扭轉，十二指腸淤滯等；臟器包膜的牽張：肝膿腫，肝癌，肝炎等；中毒與代謝障礙：鉛中毒，尿毒癥等；腫瘤壓迫及浸潤。十四、腹瀉排便次數增多，糞質稀薄，或帶有粘液，膿血或未消化的食物，每日3次以上,或每天糞便總量大于200g,其中糞便含水量大于80%.常見于各種病原微生物導致的腸炎，急性出血壞死性腸炎，Crohn病或潰瘍型結腸炎，食物或化學藥物中毒，過敏性紫瘢，腸結核，慢性細菌性痢疾，結腸息肉，結腸癌，慢性胰腺炎，胰腺癌，肝硬化等。十五、便秘大便次數減少，每周少于3次，伴排便困難，糞便干結。常見于胃腸功能紊亂，腹肌及盆腔肌肉張力不足，結腸良，惡性腫瘤，Crohn病等。十六、黃疸由于血清中膽紅素升高致使皮膚，粘膜和鞏膜發黃。常見于各種肝病導致的肝細胞性黃疸，肝內外膽道梗阻導致的梗阻性黃疸，溶血性黃疸，先天性非溶血性黃疸等。十七、腰背痛(D脊柱病變。(2)脊椎旁軟組織疾病。(3)脊神經根及皮神經病變。(4)內臟疾病以腎臟、胰腺和盆腔疾病較常見。根據致病因素，可有外傷性、感染性、腫瘤、關節病變及關節結構異常。十八、關節痛外傷性關節痛、感染性關節痛、其他原因所致的關節痛。十九、血尿包括鏡下血尿和肉眼血尿，前者指尿色正常，需經顯微鏡檢查方能確定，通常離心沉淀后的尿液檢查每高倍視野有紅細胞3個以上。后者指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可見的血尿。常見于下列疾病：(1)泌尿系統疾病：腎小球疾病如腎小球腎炎、IgA腎病，各種間質性腎炎、尿路感染、泌尿系結石、結核、腫瘤。(2)全身疾病：敗血癥等感然性疾病，血液病，系統性紅斑狼床等免疫性疾病，以及心衰等心血管疾病。(3)尿路鄰近器官疾病：前列腺炎，急性盆腔炎或膿腫，宮頸癌。(4)化學藥品或物品對尿路的損害：如磺胺，甘露醇，環磷酰胺，過量的肝素。二十、尿頻指單位時間內排尿次數增多。見于糖尿病，尿崩癥，膀胱炎，神經源性膀胱，膀胱癌，妊娠等。尿急患者一有尿意便迫不及待排尿，難以控制。見于急性膀胱炎，膀胱和尿道結石，膀胱癌等。排尿痛治患者排尿時感覺恥骨上區，會陰部或尿道疼痛或燒灼感。二H"一、少尿24h尿量少于400ml,或每小時尿量少于17ml。無尿：24h尿量少于100ml,或12小時完全無尿。少尿和無尿常見于大出血或嚴重失水，心功不全及嚴重心律失常，腎血管狹窄或栓塞，重癥腎炎、急性間質性腎炎，各種原因如結石、腫瘤引起的尿路梗阻。多尿24h尿量多于2500ml。常見于尿崩癥，糖尿病，精神性煩渴，腎衰的多尿期。二十二、頭痛病因：(1)顱腦病變感染：腦膜炎、腦膜腦炎；血管病變：腦出血、蛛網膜下腔出血；占位性病變：腦腫瘤、腦囊蟲；顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷；其他：偏頭痛、叢集性頭痛。(2)顱外病變顱骨疾病：顱骨腫瘤；頸部疾病：頸椎病；神經痛：三叉神經痛；其他。(3)全身性疾病急性感染：流感、傷寒；心血管疾病：高血壓病；中毒：酒精、一氧化碳;其他：尿毒癥、低血糖.(4)神經癥神經衰弱。二十三、眩暈患者感到自身或周圍環境物體旋轉或搖動的一種主觀感覺障礙，常伴客觀的平衡障礙，一般無意識障礙。病因與臨床表現：(1)周圍性眩暈梅尼埃病：發作性眩暈伴耳鳴、聽力減退、眼球震顫；迷路炎：多由于中耳炎并發；內耳藥物中毒：鏈霉素、慶大霉素；前庭神經元炎：發熱或上感后出現眩暈，伴惡心、嘔吐；位置性眩暈：病人頭部處在一定位置時出現眩暈，見于迷路和中樞病變；暈動病：暈船、暈車。(2)中樞性眩暈顱內血管性疾病：椎基底動脈供血不足、高血壓腦病；顱內占位性病變：聽神經纖維瘤、小腦腫瘤；顱內感染性病變：顱后凹蛛網膜炎、小腦膿腫；顱內脫髓鞘性疾病及變性疾病：多發性硬化、延髓空洞癥；癲癇。(3)其他原因的眩暈心血管疾病：低血壓、高血壓；血液病：貧血；中毒性：急性發熱、尿毒癥；眼源性：眼肌麻痹；頭部或頸椎損傷；神經癥。二十四、暈厥病因：(1)血管舒縮障礙單純性暈厥：直立性低血壓；頸動脈竇綜合征；排尿性暈厥；咳嗽性暈厥；其他：劇烈疼痛。(2)心源性暈厥。(3)腦源性暈厥。(4)血液成分異常。低血糖綜合征；通氣過度綜合征；重度貧血；高原暈厥。二十五、抽搐與驚厥的區別抽搐指不自主地發作性成瓜葛及收縮，常引起關節運動和強直，多為全身性的；當抽搐表現為肌群的強直性或陣攣性或者二者兼有的收縮時，稱為驚厥。二十六、意識障礙分類及表現(1)覺醒障礙嗜睡，表現為持續性睡眠；昏睡，表現為熟睡狀態；昏迷，表現為意識喪失。(淺昏迷和深昏迷)(2)意識模糊表現為對時間，空間，人物失去了正常的判斷。(3)意識內容障礙詭妄，表現為意識模糊，定向障礙，伴錯覺，幻覺，躁動不安詭語：醒狀昏迷，表現為覺醒狀態存在，而意識內容喪失。嗜睡與昏睡的區別：嗜睡意識障礙的程度最輕，處于病理的睡眠狀態，持續性睡眠。輕刺激劑能喚醒，如推動或召喚。醒后能回答簡單的問題或做一些簡單的活動，但反應遲鈍，刺激停止后又迅速入睡。昏睡近乎不省人事，處于熟睡狀態。不易喚醒，強刺激可喚醒。醒后不能回答問題或答非所問，而且很快又再入睡。淺昏迷與深昏迷的區別：淺昏迷意識大部分喪失。強刺激也不能喚醒，但對疼痛刺激由痛苦表情及躲閃反應。角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射、眼球運動等都存在。深昏迷意識全部喪失。對疼痛等各種刺激均無反應，全身肌肉松弛。角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射、眼球運動等都消失，可出現病理反射。第二節體格檢查及異常體征（-）體格檢查一、適應證病情允許的住院患者或門診患者。二、禁忌證無。三、學習程度掌握四、操作器材消毒盤、體溫計、血壓計、聽診器、畫線筆、直尺、壓舌板、手電筒、叩診錘、一次性紙巾、棉簽、彎盤、查體車。五、操作步驟（-）準備.準備和清點器械；.洗手；.自我介紹（說明職務、姓名，并進行簡短交談以融洽醫患關系）；.確定病人身份，簡短交談以融洽醫患關系，了解病人年齡。（二）一般狀況檢查.體溫觀察發育、營養、面容、表情和意識等一般狀態。.體溫（觀看刻度，甩至36度以下，面巾紙擦干腋窩，測腋溫，lOmin）、血壓（第一次，袖帶下緣距肘彎橫紋上方3cm,膠管避開肱動脈，觸右上肢肱動脈搏動，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動聲消失，再升高20-30mmHg,放氣時緩慢，雙眼平視汞柱表面，2-3mm/s）、脈搏（三指觸診，至少30s,再雙手觸診、節律、頻率、再同時觸診雙側桃動脈，檢查其對稱性）、呼吸（胸或腹、至少30s,節律、頻率）、血壓（第二次，如果收縮壓或者舒張壓2次讀數相差5mmHg以上，應再次測量以2或3次讀數的平均值作為測量結果，關閉時血壓計向右傾斜45度角）。（三）頭顱.視診：大小、形態、頭發（疏密、色澤、分布、損傷）。.觸診：詢問頭部壓痛、包塊。.頭部器官（1）眼：視（眉毛有無脫落、睫毛有無倒睫、眼瞼有無水腫及下垂、眼球有無突出、凹陷）、視力（遮未槍查眼，判斷檢查者手指數進行初測，囑夾好體溫計）、臉結膜、球結膜、鞏膜（有無充血、水腫、蒼白、出血、濾泡、黃染等）；角膜（有無混濁、疤痕）、瞳孔（大小、形態、是否對稱）、眼球運動（左手固定被檢查者頭部，右手食指距被檢者左眼前30-40cm處，眼球隨目標方向移動，一般按左一左上一左下，右一右上一右下6個方向順序進行。反射（直接對光反射，用手電筒直接照射瞳孔并觀察其動態反應。正常人，當眼受到光線刺激后瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速復原。間接對光反射是指光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴大。檢查間接對光反射時，應以一手擋住光線以免對檢查眼受照射而形成直接對光反射。檢查集合反射：囑病人注視1m以外的目標（通常是檢查者的示指尖），然后將目標逐漸移近眼球（距眼球約5?10cm）,正常人此時可見雙眼內聚，瞳孔縮小，稱為集合反射convetgencerellex）。（2）耳：雙側耳廓有無畸形，外耳道分泌物（手電筒）、乳突區壓痛、聽力（分別檢查雙耳聽力：在靜室內囑被檢查者閉目坐于椅子上，并用手指堵塞一側耳道，醫師持手表或以拇指與示指互相摩擦，自加以外逐漸移近被檢查者耳部，直到被檢查者聽到聲音為止，測量距離，同樣方法檢查另一耳。比較兩耳的測試結果并與檢查者（正常人）的聽力進行對照。正常人一般在1m處可聞機械表聲或捻指聲。囑夾好體溫計）。（3）觀察外鼻形態、鼻翼扇動；分別檢查左右鼻道通氣狀態，檢查鼻腔異常分泌物；檢查鼻竇有無壓痛。上頜竇：醫師雙手固定于病人的兩側耳后，將拇指分別置于左右額部向后按壓，詢問有無壓痛，并比較兩側壓痛有無區別；額竇：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上緣內側用力向后向上按壓。或以兩手固定頭部，雙手拇指置于眼眶上緣內側向后、向上按壓，詢問有無壓痛，兩側有無差異；篩竇：雙手固定病人兩側耳后，雙側拇指分別置于鼻根部與眼內眥之間向后方按壓，詢問有無壓痛。（4）口:口唇顏色、有無（皰疹、皴裂、潰瘍、糜爛）、借助壓舌板檢查頰粘膜（疹、出血、潰瘍、麻疹粘膜斑）、牙齦（顏色、腫脹、溢膿、出血、鉛線）、牙齒（排列是否整齊，蹣齒、缺牙、義牙、殘根，標記位置）、舌（形態、舌質、舌苔、伸舌檢查舌下神經、運動、震顫、偏斜）、借助壓舌板檢查口咽部及扁桃體（張口、發“啊”，壓舌板壓迫前2/3與后1/3交界處，用手電筒觀察咽部是否有充血，扁桃體是否有腫大、分泌物）、懸雍垂、咽后壁。（四）頸部及淋巴結.視診：觀察頸部外形和皮膚、對稱性、頸靜脈充盈和頸動脈搏動情況。.觸診淺表淋巴結：耳前、耳后、枕后、頜下、領下（需低頭）、頸前淺組、頸后、鎖骨上淋巴結（需聳肩）順序。觸診甲狀腺峽部和甲狀腺側葉（配合吞咽）（1）甲狀腺峽部：甲狀腺峽部位于環狀軟骨下方第二至第四氣管環前面。站于受檢者前面用拇指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無增厚，請受檢者吞咽，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無長大和腫塊。（2）甲狀腺側葉：前面觸診：一手拇指施壓于一側甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手示、中指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，重復檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一側甲狀腺。.觸診氣管位置：是否居中（將示指與環指分別置于兩側胸鎖關節上，將中指置于氣管之上,觀察中指是否在示指與環指中間）。.聽診頸部（甲狀腺、血管）雜音。（看表，10分鐘已到，取出體溫計，讀出結果，觀看刻度后甩至36度以下）。（五）前胸部.胸廓（1）視：胸廓外形、對稱性、胸壁（皮膚、靜脈曲張、肋間隙）和呼吸運動、乳房對稱性及外觀。（2）觸：腋窩淋巴結（左右各五群，檢查順序按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外側群的順序進行，左手觸右側，右手觸左側），胸廓（皮下氣腫、胸壁壓痛（前胸部上中下各一處，側胸部上下各一處，共10個部位）、胸骨壓痛（上、中、下3個點）、乳房（硬度、彈性、有無壓痛、有無包塊，如有包塊需描述包塊部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動度）。外上象限順時針方向觸診（外上、外下、內下、內上）。.肺臟（1）視：呼吸運動、呼吸頻率、呼吸節律。（2）觸：雙側呼吸活動度（胸廓擴張度，肋弓處）、雙側觸覺語顫（雙手交叉進行，前胸壁2對，側胸壁1對，共6個部位）、胸膜摩擦感（胸廓的下前側部）.（3）叩：標記前正中線、左右鎖中線（兩點一線），肋間隙叩診（上一下、左一右，沿肋間隙叩診）、標記肺肝界。（4）聽：18個部位（從上到下，兩側鎖中線6個，腋前線6個，腋中線6個，每個點，聽一個呼吸周期）、語音共振（雙手交叉進行，前胸壁2對，側胸壁1對，共6個點）、胸膜摩擦音（兩側胸廓的下前側部）。.心臟（1）視：心尖（下蹲，以切線方向觀察一心前區有無隆起或凹陷，心尖搏動位置、強度、范圍、心尖搏動以外的異常搏動，正常位于第五肋間，左鎖中線內0.5?1.0cm處，搏動范圍直徑2.0-2.5cm）.（2）觸：心尖（全手掌一小魚際或示、中指腹，搏動位置、強度、范圍、抬舉性搏動）、震顫（各瓣膜口）、心包摩擦感（胸骨左緣第四肋間）。（3）叩診心臟相對濁音界：順序是先叩左界，后叩右界。左側在心尖搏動外2?3cm處開始,由外向內，逐個肋間向上，直至第2肋間。右界叩診先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。對各肋間叩得的濁音界逐一作出標記，并測量其與胸骨中線間的垂直距離。（4）聽：心率、心律、心音（強度、性質、分裂、額外心音）、雜音、瓣膜聽診區（二尖瓣區f肺動脈瓣一主動脈瓣第一聽診區一主動脈瓣第二聽診區一三尖瓣區）、心包摩擦音（胸骨左緣3、4肋間）。（六）腹部.視：外形、呼吸運動、腹壁靜脈曲張及血流方向、皮疹、疝、腹紋、胃腸型、蠕動波。.聽：腸鳴音（右下腹）、血管雜音（臍上一腹主動脈；臍上兩側一腎動脈；臍下兩側一骼動脈）、股動脈有無槍擊音及Duroziez雙重雜音（聽前先觸.觸：（1）腹部：屈腿。9個區（左下腹開始觸），淺觸（腹肌緊張度、抵抗感、表淺的壓痛），深觸（包塊、壓痛），Mcbueney點（壓痛、反跳痛）；（2）肝臟觸診：（右鎖骨中線上一雙手；前正中線上一單手）；Murphy征：鉤指觸診法（以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹鉤壓于右肋下膽囊點處，囑患者緩慢深吸氣，如因劇烈疼痛而致吸氣終止則為陽性）；（4）脾臟觸診：觸診理想、不理想（右側臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲）；（5）輸尿管壓痛點：（上輸尿管點一臍水平線上腹直肌外緣；中輸尿管點一解前上棘水平腹直肌外緣）；（6）腹股溝淋巴結。.叩：（1）全腹：九分法、自左向右叩。（2）移動性濁音：（平臥自腹中部向左叩…患者右側臥位…向右叩…患者左側臥位…向左扣）,如移動性濁音陽性應查液波震顫。（3）肝區叩擊痛。（七）四肢與關節.上肢（1）視：皮膚、手指、指甲、關節形態、杵狀指、肝掌、蜘蛛痣；（2）觸：皮膚彈性，水沖脈（握緊患者手腕掌面，將其前臂高舉過頭，可明顯感知猶如水沖的急促而有力的脈搏沖擊），奇脈（吸氣時脈搏明顯減弱或消失）；（3）叩：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、Hoffman征。.下肢（D視：雙下肢外形、皮膚、靜脈、關節、踝部、趾甲；（2）觸：凹陷性水腫（脛前和踝部）、足背動脈搏動；（3）叩：膝腱反射、踝腱反射、Babinski征。（八）神經系統腦膜刺激征（去枕，頸強、Kernig征、Brudzinski征）（九）后背部.后背部（請受檢者坐起，充分其暴露背部）（1）視：觀察皮膚；脊柱、胸廓外形及呼吸運動；（2）劃標記線一肩胛線：（雙臂自然下垂時通過肩胛下角與后正中線平行的垂直線）；（3）觸：胸廓活動度及其對稱性；雙側觸覺語顫檢查雙側觸覺語顫：8個點，肩胛間區2對,肩胛下2對；（4）叩：（請受檢者雙上肢交叉抱肩）肋間隙叩診（從上一下腋后線、肩胛下區、肩胛下線沿肋間隙叩，左右肩胛間區上下各一處）雙側肺下界移動范圍（雙手自然下垂，與肩胛下線上叩診）;（5）聽：呼吸音（兩側肩胛線自上下沿肋間隙聽，肩胛間區左右自上而下各2個點，腋后線沿肋間隙聽）、語音共振（兩側肩胛線自上下各2個點，肩胛間區左右自上而下各2個點，共8個點）；（6）肋脊點壓痛（背部第十二肋骨與脊柱的夾角）、肋腰點壓痛（第十二肋骨與腰肌外緣的夾角）、雙腎區叩擊痛（左手掌平放在肋脊角處）。.脊柱（1）脊柱有無側彎（右手食指與中指沿脊柱兩側作下滑動作）；（2）壓痛：（病人取端坐位，身體稍向前傾，檢查者右手拇指自上而下逐個按壓脊椎脊突）；（3）直接、間接叩擊痛。（十）站起.請受檢者站立，并行走幾步，觀察步態：.指間關節、腕關節、肘、肩關節活動度；.頸椎、腰椎活動度檢查（前屈、左右側彎、后彎、旋轉）。檢查結束后，向受檢者的良好合作表示感謝！六、評分標準體格檢查應在40分鐘內完成，既要全面系統又重點突出，時間達到40分鐘即終止檢查。包括槍查手法正確與熟悉程度，陽性結果可靠，檢查順序規范性與全面性（重點項目與陽性體征無遺漏項），時間未超標。計分標準如下表：

全身體格檢查考核表考生姓名 學科專業 患者姓名住院號項目及分數標準(在相應的內口畫“J”)分項匯總一、準備(2.5分)1.準備查體器械0.5'□ 2.站在患者右側1'□3.自我介紹0.5'□ 4.溝通適當0.5' □二、一般狀況檢查(5分)1.一般狀況、神志、語言、步態1'□2.體溫1，□3.脈搏1'□ 4.呼吸1'□5.血壓1'□三、頭顱檢查(6分)1.視診0.5'□ 2.觸診0.5'□3.頭部器官6，(1)眉毛、睫毛0.5' □ (2)眼瞼、結膜、鞏膜0.5'□(3)瞳孔0.5' □ (4)視力0.5' □(5)眼球運動0.5' □ (6)對光反射0.5' □(7)集合反射0.5' □ (8)耳0.5' □(9)鼻0.5' □ (10)口咽0.5' □四、頸部及淋巴結檢查(2.5分)1.淺表淋巴結1'□ 2.甲狀腺0.5' □3.氣管位置0.5'□ 4.血管雜音0.5'□五、胸部檢查(24.5分)1.前胸部(11.5分)視診(1)胸部外形，呼吸運動0.5'□觸診(1)腋窩淋巴結V□ (2)胸廓壓痛、皮下氣腫0.5'□(3)胸骨壓痛0.5' □ (4)語音震顫1' □(5)胸膜摩擦感1' □ (6)胸廓活動度1' □叩診(1)劃標記線1' □ (2)肺肝界1' □(3)肺臟1'□聽診(1)呼吸音1' □ (2)語音共振1' □(3)胸膜摩擦音1'□

2.心臟檢查(13分)視診(1)心前區隆起與凹陷0.5'□ (2)心尖搏動0.5'□觸診(D心尖搏動1' □ (2)震顫0.5'□(3)心包摩擦感0.5，□ (4)手法r□叩診(1)心界3'□ (2)測量0.5'□ (3)手法1'□聽診(1)心率0.5'□ (2)心律0.5'□(3)心音1' □ (4)額外心音V□(5)雜音1， □ (6)心包摩擦音0.5'□六、腹部檢查(19分)視診(3分)1.外形1'□ 2.腹壁靜脈「□3.皮疹、疝、腹紋、胃腸型、蠕動波1'□聽診(3分)1.腸鳴音1'□ 2.血管雜音J□ 3.股動脈聽診1'□觸診(10分).腹部(1)體位1'□ (2)緊張度J□ (3)包塊J□(4)壓痛反跳痛V□(5)McBueney點1'口(6)手法與方向1'□.肝臟1'□.Murphy征1'□.脾臟□.上、中輸尿管點1'□叩診(3分)1.腹部叩診1'□2.移動性濁音1'□3.肝區叩痛1'□七、四肢與關節檢查(13分)(-)上肢(6分)視診(1)皮膚0.5'□ (2)手指、指甲0.5'□(3)關節0.5'□ (4)肝掌及蜘蛛痣0.5'□觸診(1)水沖脈0.5'□ (2)奇脈0.5'□叩診(1)肱二頭肌反射1'□ (2)肱三頭肌反射1'□(3)Hoffmarn征1'□(二)下肢(7分)視診

(1)皮膚0.5'□ (2)靜脈0.5'□ (3)關節0.5'□(4)踝部0.5'□ (5)趾甲0.5'□觸診(1)水腫1'□ (2)足背動脈0.5□ (3)Babinski征1'□叩診(1)膝反射1'□ (2)踝反射1，□八、腦膜刺激征(3分)1.頸強1’□2.Kernig征1'□ 3.Brudzinski征1’□九、后背部（10.5分）1.體位1'□ 2.視診0.5'□ 3.劃線標記1'□.觸診（1）胸廓擴張度1'口（2）語音震顫1' □.叩診（1）叩診1' 口（2）肺下界移動范圍1'□.聽診（1）聽診位置1' 口（2）語音共振1' □.肋脊點、肋腰點壓痛1'□ 8.腎區扣擊痛1'□十、脊柱（3分）1.外觀1'□ 2.壓痛1'□3.直接叩擊痛0.5'□ 4.間接扣擊痛0.5'□十一、站立檢查四肢脊柱活動情況（4分）（1）四肢2'□（2）脊柱2'□十二、熟練、時間控制好，陽性結果可靠（7分）總分簡評主考教師簽名年月日（二）異常體征一、呼吸系統（一）三凹征胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內凹陷稱為三凹征。常見氣管阻塞，如氣管腫瘤、異物等。（二）呼氣性呼吸困難下呼吸道阻塞患者，因氣流呼出不暢，呼氣需要用力，從而引起間隙澎隆，因呼氣延長稱為呼氣性呼吸困難，常見于支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫.（三）端坐呼吸強迫坐位，主要見于充血性心衰，二尖瓣狹窄，重癥哮喘、肺氣腫、慢性支氣管炎。（四）潮式呼吸不規則呼吸呈周期性，呼吸頻率和深度逐漸增加和逐漸減少以至呼吸暫停相交替出現。主要由藥物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大腦損傷等。（五）Kussmaul呼吸深快，主要見于代謝性中毒。（六）Biots規則呼吸后出現長周期呼吸停止又開始呼吸。主要見于顱內壓增高，藥物引起呼吸抑制，大腦損害。（七）胸膜摩擦感常見急性胸膜炎，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面變為粗糙，呼吸時臟層和壁層胸膜互相摩擦，可有檢查者的手感覺到。（A）過清音：肺張力減弱而含氣量增多時，如肺氣腫、空洞型肺結核，液化了的肺膿腫和肺囊腫等。（九）空甕音若空洞巨大，位置表淺且腔壁光滑或張力型氣胸的患者，叩診時局部雖呈鼓音，但因具有金屬性回響，稱空甕音。（十）齒輪呼吸音肺內局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進入肺泡，可引起斷續性呼吸音，因伴有短促的不規則間歇，稱為齒輪呼吸音。常見于肺結核和肺炎等。（十一）濕羅音由于吸氣時氣體通過呼吸道內的分泌物如滲出液、痰液、血液、黏液、和膿液等，形成水泡破裂所產生的聲音，又稱為水泡音.粗濕羅音發生于氣管、主支氣管或空洞部位，見于支氣管擴張、肺水腫、肺結核或肺膿腫空洞。中濕羅音又稱中水泡音，發生于中等大小的支氣管，見于支氣管炎，支氣管肺炎等。細濕羅音常見于細支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和非梗死等。（十二）Velcro啰音彌漫性肺間質纖維化患者吸氣后期出現的細濕羅音，其音調高，近耳頗似撕開尼龍扣帶時發出的聲音。（十三）干啰音系由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發生湍流所產生的聲音。呼吸道狹窄或不完全阻塞的病理基礎有炎癥引起的黏膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內腫瘤或異物阻塞；以及管壁被管外腫大的淋巴結或縱隔腫瘤壓迫引起的官腔狹窄等。分為高調干啰音和低調干啰音。（十四）胸膜摩擦音當胸膜面由于炎癥、纖維素滲出而變得粗糙時，則隨著呼吸便可出現胸膜摩擦音。其特征頗似用一手掩耳，以另一手在其手背上摩擦時所聽到的聲音。（十五）大葉性肺炎體征患者呈急性熱病容，顏面潮紅，鼻翼煽動，呼吸困難，發絹，脈率增速，常有口唇皰疹。充血期病變局部呼吸動度減弱，語音震顫稍增強，叩診濁音，并可聽及捻發音。當發展為大葉實變時，語音震顫和語音共振明顯增強，叩診為濁音活實音，并可聽到支氣管呼吸音。如病變累及胸膜則可聽及胸膜摩擦音。當病變進入消散期時，病變局部叩診逐漸變為清音，支氣管呼吸音亦逐漸減弱，代之以濕性啰音，最后濕羅音亦逐漸消失，呼吸音恢復正常。（十六）慢性支氣管炎體征早期可無明顯體征。急性發作時常可有散在的干，濕羅音，多于肺底聽及，咳嗽后可減少或消失。啰音的量與部位常不恒定，合并哮喘者可聽到較多的干啰音，并伴呼氣延長。當有阻塞性肺氣腫時，可見胸廓呈桶壯，肋間隙增寬，呼吸動度減弱，語音共振減弱.雙肺叩診呈過清音，肺下界下降，并移動度變小。心濁音界縮小或消失，肝濁音界下移。肺泡呼吸音普遍性減弱，呼氣相延長，雙肺底可聽到濕羅音。（十七）支氣管哮喘體征緩解期患者無明顯體征。發作時出現嚴重呼吸性呼吸困難,患者被迫端坐，呼吸輔助肌參與呼吸，嚴重者大汗淋漓并伴發絹，胸廓脹滿，呈吸氣位，呼吸動度變小，語音共振減弱，叩診呈過清音。兩肺滿布干啰音。反復發作病程較長的患者，并發阻塞性肺氣腫，并出現相應的癥狀和體征。（十八）胸腔積液體征少量積液者，常無明顯體征，或僅見患側胸廓呼吸動度減弱。大至中量積液時，可見呼吸淺快，患側呼吸運動受限，肋間隙豐滿，心尖搏動及氣管移向健側，語音震顫和語音共振減弱或消失，在積液區可叩得濁音。不伴有胸膜增厚粘連的中等量積液的患者可叩得積液區上界的Damoiseau線，積液區后方的Garland三角，積液區前上方的Scoda濁鼓音區以及健側后下方脊柱旁的Grocco三角等體征。大量胸腔積液或伴有胸膜增厚粘連的患者，則叩診為實音。積液區呼吸音和語音共振減弱或消失。積液區上方有時可聽到支氣管呼吸音。纖維素性胸膜炎的患者常可聽到胸膜摩擦音。（十九）氣胸體征少量胸腔積氣者，常無明顯體征。積氣量多時，患側胸廓飽滿，肋間隙變寬，呼吸動度減弱；語音震顫及語音共振減弱或消失.氣管、心臟移向健側。叩診患側呈鼓音。右側氣胸時趕濁音界下移。聽診患側呼吸音減弱或消失。二、循環系統（-）二尖瓣狹窄視診：二尖瓣面容；口唇發結。觸診：心尖區舒張期震顫；心尖搏動可向左移。叩診：中度以上狹窄，胸骨左緣第2.3肋間心濁音界向左擴大。聽診：心尖區低調、隆隆樣、舒張中晚期遞增型雜音；心尖部S1亢進；瓣膜彈性好可聞及開瓣音，瓣膜鈣化嚴重則S1減弱和/或開瓣音消失；肺動脈高壓時P2亢進和分裂；肺動脈擴張，肺動脈區可聞及GrahamSteel雜音；RV擴大伴三尖瓣關閉不全時，胸骨左緣第4、5肋間可聞及收縮期吹風性雜音；合并房顫時，可出現S1強弱不等，心律絕對不規則，有短細脈。（二）二尖瓣關閉不全視診：心尖搏動向左下移位；心尖搏動增強，心衰后減弱。觸診：抬舉樣心尖搏動；重度關閉不全心尖部可觸及收縮期震顫。叩診：心濁音界向左下擴大。聽診：心尖區可聞及響亮粗糙、音調較高的3/6級及以上全收縮期吹風樣雜音；S1減弱；3.P2可亢進和分裂。（三）主動脈瓣狹窄視診：心尖搏動增強。觸診：抬舉樣心尖搏動；胸骨右緣第2肋間可觸及收縮期震顫.叩診：心濁音界正常或左下增大。聽診：胸骨右緣第二肋間3/6級收縮期粗糙噴射性雜音，遞減，向頸部傳遞；主動脈瓣區S2減弱。（四）主動脈瓣關閉不全視診：心尖搏動向左下移動；重度關閉不全有點頭運動。觸診：心尖搏動移向左下；抬舉樣心尖搏動；3.水沖脈毛細血管搏動征。叩診：心界向左下增大，輪廓似靴形。聽診：主動脈瓣第二聽診區嘆氣樣、遞減型、舒張期雜音；AustinFlint雜音（心尖區柔和、低調、遞減型舒張中、晚期隆隆樣雜音）；大動脈槍擊音和Duroziez雙重雜音。（五）心包積液視診：心尖搏動明顯減弱甚至消失；頸靜脈怒張。觸診：心尖搏動減弱而不易觸及，且在心臟相對濁音界之內；大量積液：奇脈、肝腫大、肝頸反流陽性。叩診：心濁音界向兩側擴大，隨體位改變。聽診：干性心包炎心前區心包摩擦音；積液量增多時心包摩擦音消失；心音弱而遙遠;偶可聞及心包叩擊音；Ewart征：左肩胛下區語顫增強。叩診濁音并聞及支氣管肺泡呼吸音。（六）心力衰竭（1）左心衰視診：呼吸急促；輕微發絹；高枕臥位或端坐呼吸；肺水腫時咯粉紅色泡沫樣痰，呼吸窘迫，大汗淋漓。觸診：嚴重時交替脈。叩診：心界擴大.聽診：心率快；可聞及舒張期奔馬律；P2亢進；肺部濕啰音和哮鳴音；有時可聞及鐘擺律或胎心律。（2）右心衰視診：頸靜脈怒張；周圍性發行，水腫。觸診：肝大、壓痛及肝頸靜脈反流征陽性；下垂部位凹陷性水腫。叩診：可有胸水（聽診呼吸音弱、叩診濁音）與腹水體征（移動性濁音陽性）。聽診：三尖瓣聽診區收縮期吹風樣雜音；心前區舒張期奔馬律（右室奔馬律）。（七）房間隔缺損肺動脈瓣第二心音亢進呈固定性分裂；胸骨左緣地二肋間收縮期雜音。（A）室間隔缺損胸骨左緣3、4肋間收縮期雜音；P2亢進。（九）動脈導管未閉胸骨左緣第二肋間及左鎖骨下方連續性機械樣雜音；脈壓差增大，周圍血管征陽性。（十）肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間收縮期噴射性雜音；肺動脈瓣區第二心音減弱。（十一）腫瘤撲落音心尖或其內側胸骨左緣第3、4肋間，S2后出現，類似開瓣音的音調，隨體位改變；見于左房粘液瘤。（十二）心包叩擊音見于縮窄性心包炎；S2后出現的中頻、較響而短促的額外心音。（十三）交替脈節律規則而強弱交替的脈搏；左心衰的重要體征。（十四）奇脈吸氣時脈搏明顯減弱或消失；見于心包壓塞或心包縮窄。（十六）水沖脈檢查者握緊患者手腕掌面，將其前臂高舉過頭部，明顯感知梭動脈猶如水沖的急促而有力的脈搏沖擊；見于甲亢、嚴重貧血、主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉等。（十七）周圍血管征水沖脈、槍擊音、Duroziez雙重雜音、毛細血管搏動征；見于嚴重主動脈瓣關閉不全、甲亢和嚴重貧血。三、消化系統（一）肝掌手掌大、小魚際處發紅，加壓后褪色，稱為肝掌。常見于慢性肝病。（二）蜘蛛痣皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛，為蜘蛛痣，多出現于上腔靜脈分布的區域內，如面，頸，手背，上臂，前胸及肩部等處。檢查時用棉簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管網立刻消失，去除壓力后又復出現。常見于急、慢性肝炎或肝硬化。（三）肝病面容面色晦暗，額部、鼻背、雙頰有褐色素沉著，見于慢性肝臟疾病。（四）腹壁靜脈曲張腹壁靜脈顯而易見或迂曲變粗，稱為腹壁靜脈曲張，常見于門靜脈高壓致循環障礙或上下腔靜脈回流受阻而有側枝循環形成時。（五）胃腸型胃腸道發生梗阻時，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯示各自的輪廓，稱為胃型或腸型，伴有該部位的蠕動加強，可以看到蠕動波。（六）膽囊壓痛右鎖骨中線與肋緣交界處為膽囊壓痛點，壓痛陽性表明有膽囊的病變。（七）麥氏點壓痛位于臍與右骼前上棘連線中、外1/3交界處為麥氏點，壓痛標志闌尾的病變。（A）反跳痛當醫師用手出診腹部出現壓痛后，用并攏的2-3個手指壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩定，然后迅速將手抬起，如此是患者感覺腹痛驟然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，成為反跳痛，是腹膜壁層己受驗證累及的征象。（九）腹膜刺激征腹肌緊張，壓痛，反跳痛同城為腹膜刺激征，亦稱腹膜炎三聯癥。見于腹膜炎患者。（十）脾臟腫大的測量方法第I線測量：左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的距離，以厘米表示。第n線測量:左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟最遠點的距離。第m線測量：脾右緣與前正中線的距離。如脾臟高度腫大向右超過前正中線，則測量脾右緣至前正中線的最大距離，以“+”表示，未超過前正中線則測量脾右緣與前正中線的最短距離，以表示.（十一）脾腫大分度臨床記錄中，常將脾腫大分為輕、中、高三度。脾緣不超過淚下2cm為輕度腫大，超過2cm,在臍水平線以上為中度腫大，超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。（十二）Murphy征醫師以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點處，然后喝患者深吸氣，在吸氣過程中發炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止成Murphy征陽性。（十三）Courvoisier征由于胰頭癌壓迫膽總管導致膽道阻塞，黃疸進行性加深，膽囊也顯著腫大，但無壓痛，稱為Courvoisier征陽性。（十四）液波震顫腹腔有大量游離液體時，如用手指叩擊腹部，可感到液波震顫，或稱波動感。檢查時患者平臥，醫師以一手掌面貼于患者一側腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側腹壁，當腹腔內偶大量液體存在時，貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺，即液波震顫。（十五）振水音胃內有多量液體及氣體存留時刻出現振水音，檢查時患者仰臥，醫生以一耳湊近上腹部，同時以沖擊觸診法震動胃部，即可聽到氣、液撞擊的聲音，亦可將聽診器膜型體件置于上腹部進行聽診.清晨空腹或餐后6-8小時以上仍能聽到此音，提示幽門梗阻或胃擴張。（十六）移動性濁音檢查時先讓患者仰臥，腹中部由于含氣的腸管在液面浮起，叩診呈鼓音，兩側腹部因腹水積聚叩診呈濁音，檢查者自腹中部臍水平面開始向患者左側叩診，發現濁音時，扳指固定不動，囑患者右側臥，再度叩診，如呈鼓音表明濁音移動，同樣方法向右側叩診，叩得濁音后患者左側臥，以核實濁音是否移動，這種因體位不同而出現濁音區變動的現象，稱移動性濁音，這是發現有無腹腔積液的重要槍查方法，當腹腔內游離腹水在1000ml以上時，即可查出移動性濁音。（十七）消化性潰瘍體征：上腹部可有局限性壓痛。（十八）急性腹膜炎體征：多呈急性病容，全身冷汗，表情痛苦，常取雙下肢屈曲仰臥位。腹部檢查可發現典型的腹膜炎三聯征一腹肌緊張，壓痛及反跳痛。（十九）肝硬化體征：肝病面容，皮膚，鞏膜黃染，面頸部和上胸部可見毛細血管擴張或蜘蛛痣，肝掌，男性可有乳房發育并伴壓痛.失代償期刻出現門靜脈高壓表現如腹水，事關胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張及痔靜脈曲張，脾腫大等。（二十）急性闌尾炎體征：右下腹麥氏點有顯著而固定的壓痛和反跳痛。（二十一）腸梗阻體征：可見腹部膨隆，可有腸型及蠕動波，腹肌緊張伴壓痛，絞窄性腸梗阻患者可出現反跳痛。機械性腸梗阻患者可聽到腸鳴音亢進，呈金屬音調，麻痹性腸梗阻患者腸鳴音減弱或消失。當腹腔有滲液時，出現移動性濁音。四、頭頸部（-）頭發脫落見于斑禿、甲減、傷寒、放化、療后.（二）頭皮有無疤痕，手術或外傷引起。（三）頭顱外形異常見于方顱：佝僂病。巨顱：腦積水。長顱：肢端肥大癥。觸診：包塊伴腦外傷，血腫。（四）眼視野缺損見于垂體腫瘤，鞍內腫瘤，視網膜病變。上瞼下垂見于重癥肌無力，閉合障礙見于甲亢、面神經麻痹。水腫見于腎病、甲減、低蛋白血癥。結膜充血見于結膜炎。蒼白見于貧血。發黃見于黃疸。出血見于高血壓動脈硬化。眼球突出見于甲亢。眼球運動障礙見于動眼神經麻痹外展神經麻痹.眼球震顫見于小腦疾病，腦梗死或出血.角膜云翳見于外傷。鞏膜黃染見于肝病（肝硬化、肝炎）。瞳孔縮小見于有機磷中毒H0NER綜合征（一側）。擴大見于外傷，視神經萎縮，病人終末期。大小不等見于顱內病變，腦疝，顱內高壓。對光反射遲鈍或消失見于昏迷，動眼神經麻痹。集合反射消失見于動眼神經損害。（五）耳耳廓紅腫伴壓痛見于炎癥。外耳道：膿液溢出見于中耳炎，外耳道炎。乳突壓痛見于中耳炎。（六）鼻鼻翼扇動見于各種呼吸困難，如肺炎哮喘等。分泌物：黃色見于鼻竇炎.鼻竇壓痛見于鼻竇炎。（七）口口唇蒼白見于貧血，發綃見于心衰和呼衰，干燥見于脫水，口腔粘膜出血點瘀斑見于出血性疾病，皮疹見于猩紅熱和麻疹。舌干燥見于脫水，草莓舌猩紅熱，鏡面舌見于缺鐵性貧血，慢性萎縮性胃炎。（八）扁桃體腫大分度I度不超過咽腭弓；II度超過咽腭弓；m度達到或超過咽后壁中線者。（九）甲狀腺分度（三度）I度不能看出腫大但能觸及者；n度能看到腫大又能觸及但胸鎖乳突肌以內者；m度超過胸鎖乳突肌外緣者.第三節臨床血液學檢測（一）血液一般檢測（儀器法）一、學習程度熟悉二、操作器材.血細胞分析儀。.試劑：稀釋液、溶血劑、清洗劑。三、操作步驟.觀察血細胞分析儀已處于“ready”狀態（開機和質控只需學生了解）。.取一份合格的標本。.按照不同型號儀器的操作程序或選擇手動式進樣或選擇自動式進樣，能夠順利完成加樣的過程。.在電腦菜單中，查詢所測標本結果。.針對結果，能做初步的分析。四、注意事項.開機前試劑要充足。.質控結果在可控范圍之內。.選取的抗凝劑為EDTA-IG..采血量以2ml為宜，過多或過少都影響標本的真實結果。.標本無溶血，無血凝塊，無血小板假性聚集。五、評分標準（10分）序號采分點分值1加樣前，能夠判斷儀器是否處于正常狀態22抗凝劑為EDTA-fc23采血量為2ml24順利完成加樣15相應指標變化的臨床意義3（二）外周血白細胞分類計數（手工法）一、學習程度掌握二、操作器材.Wright-Giemsa染液（瑞一吉氏染液）Wright染料lgGiemsa染料0.3g甲醇（分析純） 500ml.磷酸鹽緩沖液（pH6.4-6.8）磷酸二氫鉀（無水）6.64g磷酸氫二鈉（無水） 2.56g加蒸播水1000ml.器材：微量吸管、載玻片、推片、香柏油、顯微鏡。三、操作步驟.血涂片制備取末梢血一滴，置于載玻片一端，將推片的一端，放在血滴前面，逐漸后移接觸血滴，血滴即沿推片散開，然后使推片與載玻片間成30?45c夾角，平穩向前推動至載玻片的另一端，玻片上便留下一均勻的薄層血膜，自然干燥。.染色（1）用蠟筆在血膜兩頭畫線，以防染液溢出；（2）用瑞-吉氏染液3?5滴，覆蓋整個血膜，固定細胞0.5?Imin；（3）滴加等量或稍多的磷酸鹽緩沖液于血膜上，用吸球將其吹勻，染色5?lOmin；（4）平放玻片，用流水從玻片的一側沖去染液，待血片自然干燥或用漉紙吸干，即可鏡檢..在低倍鏡下觀察細胞著色情況，然后選擇血涂片體尾交界部染色良好的區域，在油鏡下按一定的方向順序對所見到的每一個白細胞進行分類，既不得重復亦不遺漏，共計數100或200個白細胞。求出各類白細胞所占的百分率。四、注意事項.玻片需清潔，血膜干透后才可固定染色。.染色時間的長短與染液的濃度、室溫高低及有核細胞多少有關。染液濃度愈小，室溫愈低，細胞愈多，所需時間愈長。必要時可增加染液量或延長時間，為此，應先在低倍鏡下觀察有核細胞著色是否清楚。.染液不宜過少，以免蒸發干燥，導致染料沾著于血膜上不易沖掉。.沖洗時不可先倒掉染液，應讓流水從血膜一端緩緩將染液沖去，以免染料殘渣附著在血膜上。.染色過深時，可用甲醇或乙醇適當脫色；染色過淺需復染時，應先用緩沖液將染液稀釋好再染。.每批染液，緩沖液均需試染，以便掌握好染色時間及加緩沖液的比例。五、評分標準（10分）序號采分點分值1血膜質量良好22能夠熟練進行血涂片染色13細胞著色情況良好24選擇體尾交界處計數15能夠熟練使用油鏡，用后能用擦鏡紙擦鏡頭26計數準確2(=)骨髓象檢查一、適應證.診斷造血系統疾病，如白血病、巨幼細胞性貧血、特發性血小板減少性紫瘢、多發性骨髓瘤等。.診斷某些感染性疾病，如通過骨髓涂片查找瘧原蟲、黑熱病原蟲等以及對感染性心內膜炎、傷寒等進行骨髓培養均可提高檢出陽性率。.骨髓中血運豐富，是許多惡性腫瘤侵襲轉移的好發部位，如肺癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌等惡性腫瘤發生骨髓轉移時，可在骨髓涂片中見到相應的腫瘤細胞。.協助診斷某些類脂質沉積病，如戈謝病(Gaucher'sdisease),尼曼-匹克病(Niemann-Pick*sdisease)時，可于骨髓涂片中見到其相應的特殊細胞。.用于造血干細胞計數、干細胞培養、染色體以及一些分子生物學檢查等。二、禁忌癥血友病及有明顯出血傾向的病人做骨髓穿刺時應慎重。三、學習程度熟悉四、器材與儀器骨髓細胞染色涂片、香柏油、顯微鏡。五、操作步驟.低倍鏡檢查(1)判斷骨髓增生程度：在觀察取材、涂片、染色等情況是否滿意的基礎上，一般以涂片中有核細胞與成熟紅細胞之比來判斷骨髓有核細胞的增生程度。通常分為五級。(2)計數巨核細胞數：逐一視野瀏覽，計數涂片上所有巨核細胞數，并予分類(改用油鏡檢查(3)其他：觀察涂片邊緣、尾部、骨髓小粒周圍，有無體積大或成堆分布的異常細胞,如轉移癌細胞、Reed-Sternberg細胞、多核巨細胞、惡性組織細胞、戈謝細胞、尼曼-皮克細胞等(可改用油鏡加以辨認)。.油鏡檢查(1)有核細胞分類計數：選擇涂片的體尾部交界處細胞分布比較均勻的部位，來回移動涂片進行有核細胞分類計數，一般分類計數有核細胞200?500個。按細胞的系列、發育不同階段分別計數，并計算出各自的百分率。(2)觀察各系統的增生程度和各階段細胞數量和質量的變化：紅細胞系、粒細胞系、淋巴細胞系及單核細胞系各階段比例、染色及形態有無異常現象。(3)計算粒紅比值：將各階段的粒系細胞百分比之和與各階段有核紅細胞百分比之和相除而得到粒紅比值。(4)其他：觀察血小板的多少和形態；觀察漿細胞、網狀細胞等數量和形態；觀察有無寄生蟲，如瘧原蟲、黑熱病小體等和其它細胞。六、注意事項.每個細胞都應根據其大小、外形、胞核與胞質比例、核形態、染色質結構、核仁有無、漿內顆粒等特點，進行綜合分析。.任何系統的細胞從原始逐漸演變為成熟是一個連續不斷的過程。因此，必然會出現過渡階段的細胞，即既具備早一階段的某些特點，又具備下一階段的另一些特點.這類細胞在分類時，按一般習慣劃到下一階段內..病理情況下血細胞發育過程紊亂，出現胞核與胞質發育不平衡現象。這類細胞在分類時，可根據各方面特點進行綜合分析判斷。.各系統的原始細胞形態十分相似，不易鑒別時，可尋找與原始細胞相似的較為成熟的早期幼稚細胞（細胞愈成熟，特點愈多），幫助判斷其種類。.遇到難以鑒別的細胞，劃入分類不明確欄內，并描述其特點。.由于染色過程不易標準化，不同涂片的顏色常不一致，鑒別細胞時應與同一涂片的細胞相對比。七、評分標準（10分）序號采分點分值1能夠使用低倍鏡判斷骨髓增生度22選擇體尾交界處計數13來回計數細胞14能夠區分出紅細胞系、粒細胞系、淋巴細胞系及單核細胞系55能夠熟練使用油鏡，用后能用擦鏡紙擦鏡頭1第四節血栓與止血檢測（儀器法）臨床常見的檢測內容有PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體、血漿凝血因子（II、V、W、VI、IX、X、XI、刈）、FDP.一、學習程度熟悉二、操作器材全自動血凝分析儀；血凝儀專用試劑。三、操作步驟.觀察血凝儀已處于“ready”狀態（開機和質控只需學生了解）。.取一份合格的標本。.按照不同型號儀器的操作程序或選擇手動式進樣或選擇自動式進樣，能夠順利完成加樣的過程。.在電腦菜單中，查詢所測標本結果。.針對結果，能做初步的分析。四、注意事項.開機前試劑要充足。.質控結果在可控范圍之內。.選取的抗凝劑為枸椽酸鈉。.采血量以真空采血管標準線為宜，過多或過少都影響標本的真實結果。.標本無溶血，無血凝塊，無重度乳糜。五、評分標準（10分）序號采分點分值1加樣前，能夠判斷儀器是否處于正常狀態22抗凝劑為枸椽酸鈉23采血量以真空采血管設定的量為準24順利完成加樣15相應指標變化的臨床意義3第五節排泄物、分泌物及體液檢測（-）尿干化學分析（儀器法）一、學習程度熟悉二、操作器材尿液干化學自動分析儀：干化學試紙條三、操作步驟.觀察尿液干化學自動分析儀已處于“ready”狀態（開機和質控只需學生了解）。.取一份合格的標本。.按照不同型號儀器的操作程序或選擇手動式進樣或選擇自動式進樣，能夠順利完成加樣的過程。.在電腦菜單中，查詢所測標本結果。.針對結果，能做初步的分析。四、注意事項.取新鮮尿液。.將試帶的試劑端浸入尿中1?2s（或按試帶說明書進行操作）。.將試帶下端緊貼尿杯內壁片刻以除去多余尿液，然后將試帶放入檢測槽內。.標本應在2小時內送檢，冬天注意防凍。.干化學試帶法僅對白蛋白敏感，對高濃度球蛋白尿出現假陰性。.尿糖假陰性可見于服用大量維生素C..尿白細胞假陰性可見于白細胞類型為淋巴細胞。五、評分標準（10分）序號采分點分值1取新鮮尿液22試帶浸于尿液中，1?2秒后取出13試帶下端緊貼尿杯內壁片刻以除去多余尿液14能夠熟練使用尿液分析儀15標本應在2小時內送槍，冬天注意防凍26相應指標變化的臨床意義3（二）尿沉渣的顯微鏡檢查（非染色法）一、學習程度掌握二、操作器材普通光學顯微鏡、離心機、10ml刻度離心管、微量吸管、載玻片、蓋玻片。三、操作步驟.在刻度離心管中倒入混勻的新鮮尿液10ml,1500r/min離心5min..棄去上清液，留下0.2ml尿沉渣并混勻。.用微量吸管取混勻尿沉渣0.02mL滴在載玻片上（不離心尿直接加1滴于載玻片上）,用蓋玻片覆蓋。.先用低倍鏡（10X10）觀察管型、上皮細胞及結晶，再轉到高倍鏡（10X40）觀察紅細胞、白細胞，分別觀察10個低倍鏡視野和10個高倍鏡視野，以每視野觀察到的最低值和最高值報告或平均值報告。四、注意事項.最好取晨尿在lh內檢查。.一般應留取中段尿，婦女尿內可混有或含上皮細胞、白細胞等陰道分泌物，必要時可沖洗外陰后留取中段尿檢查。.鏡檢時光線要適宜，光線過強可使透明管型漏掉。低倍鏡發現管型，須用高倍鏡辨認。.鏡下發現紅細胞，應進一步作形態分類，以鑒別腎小球性及非腎小球性血尿。五、評分標準（10分）序號采分點分值1將尿液離心12棄去上清夜13留下0.2ml尿沉渣并混勻14尿沉渣滴在載玻片上，用蓋玻片覆蓋15低倍鏡（10X10）觀察管型、上皮細胞及結晶26高倍鏡（10X40）觀察紅細胞、白細胞27填寫報告單2第六節常用腎臟功能實驗室檢測臨床常見的檢測內容有血清肌肝、血尿素氮、血Bl微球蛋白、血尿酸。一、學習程度熟悉二、操作器材全自動生化分析儀；生化儀專用試劑三、操作步驟.觀察生化儀已處于“standby”狀態（開機和質控只需學生了解）。.取一份合格的標本。.按照不同型號儀器的操作程序或選擇手動式進樣或選擇自動式進樣，能夠順利完成加樣的過程..在電腦菜單中，查詢所測標本結果。.針對結果，能做初步的分析。四、注意事項.開機前試劑要充足。.質控結果在可控范圍之內。.標本留取不需抗凝劑。.采血量以真空采血管標準線為宜，過少會影響標本的測定。.標本無溶血，無重度乳糜。五、評分標準（10分）序號采分點分值1能夠熟練說出常用的腎臟功能