經內鏡膽管支架置入術臨床路徑一、經內鏡膽管支架置入術臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽管狹窄、梗阻、閉塞（ICD-10：K83.1）。行內鏡膽管支架置入術（ICD-9-CM-3:51.87）。（二）診斷依據。1.病史及體格檢查。2.實驗室檢查提示梗阻性黃疸，或GGT和ALP升高，或腫瘤標記物（如CA19-9、CA242和CEA）升高。3.影像學檢查（B超、CT或MRI）提示:（1）膽管狹窄（包括良性和惡性狹窄）；（2）肝內外膽管充盈缺損（結石、膽管癌）；（3）壺腹周圍占位，肝內外膽管擴張（壺腹癌、十二指腸乳頭癌和胰頭癌）。（三）治療方案的選擇。1.患者情況不適合、不耐受外科手術治療或存在外科手術治療禁忌癥。2.患者本人及家屬有內鏡下介入治療的意愿。3.無其他重要臟器功能障礙者。4.能耐受ERCP操作且無相關禁忌癥。5.無碘過敏。（四）標準住院日為7–10日。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K83.1膽管狹窄、梗阻、閉塞疾病編碼。2.實驗室檢查符合梗阻性黃疸或GGT和ALP升高。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）明確診斷及入院常規檢查需2–3天（工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規+潛血；（2）肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、血型及RH因子、感染指標篩查（乙型、丙型肝炎，HIV，梅毒）、腫瘤標記物篩查（如CEA,CA19–9,CA242）；（3）胸片、心電圖、腹部B超；（4）碘過敏試驗；（5）患者家屬簽署經內鏡膽管支架置入術知情同意書。2.根據病情必要時行腹部CT或MRI（MRCP）。3.抗血小板藥物和抗凝藥物應該至少停用5天。（七）治療開始于明確診斷第1–2天。（八）治療方案與藥物選擇。1.碘過敏試驗陰性者，使用泛影葡胺造影；碘過敏試驗陽性者，選用有機碘造影劑。2.操作前常規應用鎮靜藥、解痙藥及口咽部局部麻醉劑。3.必要時靜脈或全身麻醉。4.根據病變情況選擇合適的膽道支架，必要時膽道支架置入前進行乳頭括約肌切開或擴張。5.術后密切監測血常規、肝腎功能、電解質、淀粉酶、脂肪酶，根據病情選擇使用覆蓋G－桿菌和厭氧菌的廣譜抗生素。必要時腹部平片或上腹部CT檢查。（九）出院標準。1.經治療后患者癥狀、體征好轉，膽紅素水平明顯下降，其他常規檢驗指標基本正常。2.無操作相關并發癥。（十）變異及原因分析。1.出現操作相關并發癥（如注射性/ERCP）胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外等）進入其他相應路徑。2.伴有其他重要臟器功能障礙進入相應路徑。3.經內鏡膽管支架置入術操作失敗則退出該路徑。二、經內鏡膽管支架置入術臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽管狹窄、梗阻、閉塞（ICD-10：K83.1）行內鏡膽管支架置入術（ICD-9-CM-3:51.87）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：7–10天日期住院第1天住院第2–3天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單□初步確定診斷□對癥支持治療□向患者及家屬告知病情及其注意事項□完善ERCP術前準備□抗血小板藥物和抗凝藥物應該至少停用5天□上級醫師查房□完成入院檢查□追查入院檢查結果□根據檢查結果進行鑒別診斷，判斷是否需要完善進一步檢查和合并其他疾病□繼續對癥支持治療□完成必要的相關科室會診□完成上級醫師查房記錄等病歷書寫□向患者及家屬交待病情及其注意事項□患者家屬簽署經內鏡膽管支架置入術同意書重點醫囑長期醫囑：□消化內科護理常規□一級護理□低脂普食□對癥支持治療□患者既往基礎用藥□其他醫囑臨時醫囑：□血常規、尿常規、大便常規＋潛血□肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、血型及RH因子、感染指標檢查、腫瘤標記物篩查□胸片、心電圖、腹部B超□其他醫囑長期醫囑：□繼續對癥支持治療□根據檢查結果調整治療□其他醫囑臨時醫囑：□必要時腹部CT或MRI（MRCP）□必要時復查膽紅素□碘過敏試驗□其他醫囑主要護理工作□介紹病房環境、設施和設備□入院護理評估□宣教□觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.表2：日期住院第3–4天（經內鏡膽管支架置入術當日）住院第4–5天（術后第1天）主要診療工作□上級醫師查房□根據檢查結果，明確診斷和適應癥□ERCP及經內鏡膽管支架置入術□術中根據病情確定是否需要心電、血氧及血壓監測□術后嚴密觀察患者病情變化□完成病程記錄□上級醫師查房□術后繼續嚴密觀察患者病情變化□根據檢查結果判斷是否出現并發癥□出現并發癥應轉入其他路徑□根據檢查結果調整術后治療□完成病程記錄重點醫囑長期醫囑：□禁食水□特級護理□靜脈輸液支持治療□根據病情確定是否應用抗生素□□其他醫囑臨時醫囑：□必要時復查血常規□必要時復查膽紅素、膽管酶□術后即刻、2小時、6小時和24小時監測淀粉酶和脂肪酶（有條件），必要時再次復查□必要時立位腹平片或腹部CT檢查□對癥支持□其他醫囑長期醫囑：□一級護理□根據病情由禁食水向清流食過渡□根據病情確定是否繼續應用抗生素□根據病情確定是否停用生長抑素及其類似物□其他醫囑臨時醫囑：□復查血常規□復查肝腎功能、電解質□復查淀粉酶和脂肪酶□對癥支持□其他醫囑主要護理工作□ERCP術后護理常規□術后嚴密觀察患者病情變化□繼續嚴密觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名表3：日期住院第5–9天出院日（住院第7–10天）主要診療工作□上級醫師查房□根據檢查結果繼續調整術后治療□根據檢查結果判斷治療是否有效，是否可以出院或進行其他進一步治療□完成病程記錄□上級醫師查房，進行評估，確定病情緩解情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項如：返院復診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等重點醫囑長期醫囑：□一級護理□根據病情由清流食逐漸向正常飲食過渡□根據病情確定是否停用靜脈輸液支持治療□其他醫囑臨時醫囑：□復查血常規□復查肝腎功能、