脊柱結核：診斷與治療醫學院周云飛

脊柱結核：診斷與治療醫學院周云飛脊柱結核

簡介1

診斷2

分類3

治療4脊柱結核簡介1診斷2分類3SpinalTuberculosis

Introduction1SpinalTuberculosis全世界現有結核病患者2000萬，每年新增800-1000萬，每年因結核病死亡人數約300萬。我國是全球22個結核病高負擔國家之一，我國結核病患者數量居世界第二位，其中75％在農村，目前有結核菌感染者5.5億人，結核病患者500萬人，每年死于結核病的約13萬人。脊柱結核患者雖只占結核患者總數的1%，但是由于其致殘率高，對患者的生活質量影響大，需引起人們的重視。

Introduction全世界現有結核病患者2000萬，每年新增800-1000Introduction脊柱結核的臨床表現：背痛導致椎體塌陷及脊柱后凸的骨破壞冷膿腫(感染擴散至相鄰的韌帶及軟組織)脊髓壓迫癥狀和神經損傷：膿腫,肉芽組織或直接壓迫Introduction脊柱結核的臨床表現：Introduction并發癥：脊柱結核十分危險，因為其時常伴有神經結構的破壞，以及脊柱畸形。

Introduction并發癥：脊柱結核十分危險，因為其時常SpinalTuberculosis

Diagnosis2SpinalTuberculosisDiagnosis結核病病史,結核菌素皮膚試驗陽性,紅細胞沉降率,活檢,DNA擴增技術,CT和MRI均有助于脊柱結核的診斷Diagnosis結核病病史,結核菌素皮膚試驗陽性,紅細Diagnosis(CT)CTappearance1)骨質破壞Bonedestruction2)骨密度增高Bonedensityincrease3)椎間盤破壞或退變Destructionordegenerationofintervertebraldisc4)椎旁軟組織腫脹及腰大肌膿腫Tumefactionofparavertebralsofttissueandpsoasabscess5)附屬組織受累Involvementintheannex6)死骨形成Bonesequestration7)椎管狹窄SpinalstenosisDiagnosis(CT)CTappearance1)Diagnosis(CT)

CTprovidesbonydetail

平片或者CT上可以看見明顯的骨質破壞。脊柱結核與化膿性椎間盤炎相比，最大的區別在于脊柱結核的骨質破壞保留有相對完整的椎間盤輪廓和不均勻強化影。在化膿性椎間盤炎中，骨質破壞和均勻強化影是十分常見的。88.5%至96.4%的病例診斷中，CT/熒光引導的細針穿刺活檢是十分常見和常用的。

Diagnosis(CT)CTprovidesDiagnosis(MRI)MRIappearance1)椎體骨質破壞Destructionofvertebralbodies2)椎間隙變窄Narrowingofintervertebralspace3)椎旁腫脹形成Paravertebralabscess5)脊髓及硬膜囊受壓CompressionofthethecalsacandspinalcordDiagnosis(MRI)MRIappearance1Diagnosis(MRI)TheeightpointMRIcriteria?T1加權像高信號?T2加權像高信號?侵及椎間盤?侵及骨骺?侵及椎弓根?前縱韌帶拉伸?椎旁肌群拉伸?無棘突受累Eachofthevariableswere

given1pointwhenpresentandzerowhenabsent.Thescorein

thenontubercularpatientsisrangingfromonetoa

maximumoffour.Thescoreintubercular

patientsisrangingfromsixtosevenYandrapatiBalaVenkataKrishnaChandrasekhar,AlugoluRajesh,AnirrudhKumarPurohit.Novelmagneticresonanceimagingscoringsystem

fordiagnosisofspinaltuberculosis:Apreliminary

report.JournalofNeurosciencesinRuralPractice.April-June2013Diagnosis(MRI)TheeightpointDiagnosis(MRI)MRI

findingsDiagnosis(MRI)MRI

findingsDiagnosis(MRI)NontubercularpatientsDiagnosis(MRI)NontubercularpDiagnosis(MRI)TubercularpatientsDiagnosis(MRI)TubercularpatieSpinalTuberculosis

Classification3SpinalTuberculosisClassificationofSpinalTB1985年,Kumar通過結核的侵及范圍和病變程度，為后路脊柱結核規定了一種4-point分類方法。但是由于這種分類方法最大的缺陷就是只對后路脊柱結核進行了分類，使得這種分類方法有很大的局限性。KumarK.Aclinicalstudyandclassificationofposteriorspinaltuberculosis.IntOrthop1985;9:147-52.ClassificationofSpinalTB198ClassificationofSpinalTB2001年,MehtaandBhojraj通過對MRI表現的觀察，介紹了一種新的脊柱結核分類方法。他們通過需采取的不同的手術方法，將患者分為4類。MehtaJS,BhojrajSY.Tuberculosisofthethoracic

spine.Aclassificationbasedontheselectionofsurgicalstrategies.JBoneJointSurgBr2001;83:859-63.ClassificationofSpinalTB200ClassificationofSpinalTBGroupA病變局限于脊柱前柱，

MRI上無明顯表現，

無畸形.病灶呈中央型或周圍型.ClassificationofSpinalTBGroClassificationofSpinalTBGroupBGroupB患者病變廣泛，伴有畸形和不穩定性。病變累及同一水平的前柱與后柱。ClassificationofSpinalTBGroClassificationofSpinalTBGroupC這類患者可以是廣泛病變（如groupB），也可以使局限于前柱的病變（如groupA），但是這一類患者的基本情況較差，體弱或者年紀較大。這類患者開胸手術的麻醉風險很大，并且易出現術后并發癥。ClassificationofSpinalTBGroClassificationofSpinalTBGroupD這類患者病變累及后柱，但是不伴有不穩定性和畸形。一般采取經后路的有限減壓術，減壓程度由局部破壞程度決定。病變無融合。一些病灶呈干燥、顆粒狀，并在韌帶周邊形成一層厚厚的袖套狀組織。ClassificationofSpinalTBGroClassificationofSpinalTBDisadvantage這一分類方法的最大缺陷在于只對胸椎病變進行了分類。ClassificationofSpinalTBDisClassificationofSpinalTBOguzdevelopedanew

classificationsystemin2008.ClassificationofSpinalTBOguClassificationofSpinalTBDisadvantage這一分類方法最大的缺陷在于只對前柱的脊柱結核進行了分類，忽視了后柱的脊柱結核。OguzE,SehirliogluA,AltinmakasM,etal.Anewclassificationandguideforsurgicaltreatmentofspinaltuberculosis.IntOrthop2008;32:127-33.ClassificationofSpinalTBDisSpinalTuberculosis

Management4SpinalTuberculosisManagementNowadaysEarly1900s1800sInitial外科清創和抗結核藥物脊柱后路融合術和側前方減壓膿腫引流以及移除病變組織休息、減輕體重ManagementNowadaysEarly1900s1Management

無神經損傷的脊柱結核患者，一般采取非手術治療，即使用抗結核藥物伴有神經損傷的脊柱結核患者，首選抗結核藥物治療，當出現手術適應癥時，在考慮手術治療ManagementSelectionManagement無神經損傷的脊柱結核患者，一般采取非手MedicalTherapyMostfrequentprotocol利福平、異煙肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺聯合用藥兩個月后聯合利福平和異煙肼，總療程6,9,12或者18個月WHO總療程6個月，包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇聯合用藥2個月后輔以4個月的利福平與異煙肼.AmericanThoracicSociety總療程9個月，首次藥物2個月+異煙肼和利福平聯合用藥7個月CanadianThoracicSociety9~12個月的聯合治療通常來說，手術治療并不是脊柱結核的首選治療方式MedicalTherapyMostfrequent利福IndicationsofSurgical

Intervention抗結核藥物耐受神經損傷預防/治療并發癥

例如遲發性截癱

頸胸、胸腰、腰骶交界處結核

脊柱不穩定手術指征椎旁膿腫IndicationsofSurgicalIntervSurgicalTechniques1)后路減壓植骨融合術2)前路減壓植骨融合術3)聯合前后路的減壓植骨融合術Thefollowingtechniquesarecurrentlyusedforthe

treatmentofTBspondylitisSurgicalTechniquesThefollowiSurgicalTechniquesTheposterolateralortranspedicularapproach手術時間短出血量少并發癥少矯形能力強融合節段少失敗后再次手術相對容易住醫院時間少、醫療費用少AdvantageDisadvantage植骨困難（難以達到結構性植骨）遠期穩定性如何？？？？SurgicalTechniquesTheposteroSurgicalTechniquesTheanterolateralapproach

andfusionwith

boneautograftsAdvantageDisadvantage清創徹底手術時間短（相對前后聯合手術）；出血量少（相對前后聯合手術）并發癥發生率高(血管損傷:3.2%;其他:

3.4%）融合節段多且一旦失敗，再次手術風險成倍增加矯形能力差創傷大SurgicalTechniquesTheanterolSurgicalTechniquesFromabiomechanicalviewpoint,neitheranteriornor

posteriorapproachesalonecanstabilizethespinalcolumn

aswellascombinedapproachesincasesofspinalTB.

Therefore,severalreports

havesuggestedthatthecombined

approachmayyieldbetteroutcomesandpreventfuturekyphosismoreefficiently.SurgicalTechniquesFromabiomSurgicalTechniquesCombinedapproacheAdvantage:1)縮短外固定周期，住院時間2)良好和持久的后凸畸形矯正3)防止進一步的破壞和植骨失敗Disadvantage:對于后凸畸形的矯正有一定的局限性SurgicalTechniquesCombinedapSurgicalTechniques1-年齡2-并發癥3-骨質破壞部位(anterior,posterioror

both)4-壓縮損傷部位(anterior,posteriororboth)5-壓縮損傷部位的密度(pusorsolidextradurallesion)6-患者病變部位殘余骨量7-受累節段數量8-后凸畸形程度9-受累區域(craniovertebraljunction,cervical,cervicothoracicjunction,thoracic,thoracolumbar

junction,upperlumbar,caudaequina)Toachievethebestresults,thesurgicaltreatmentofchoiceforeachpatientshouldbeindividualized.

Accordingtodifferentreports,consideringthefollowing

factorscouldbehelpfulinordertoselecttheapproachSurgicalTechniquesToachieveThankYou!ThankYou!脊柱結核：診斷與治療醫學院周云飛

脊柱結核：診斷與治療醫學院周云飛脊柱結核

簡介1

診斷2

分類3

治療4脊柱結核簡介1診斷2分類3SpinalTuberculosis

Introduction1SpinalTuberculosis全世界現有結核病患者2000萬，每年新增800-1000萬，每年因結核病死亡人數約300萬。我國是全球22個結核病高負擔國家之一，我國結核病患者數量居世界第二位，其中75％在農村，目前有結核菌感染者5.5億人，結核病患者500萬人，每年死于結核病的約13萬人。脊柱結核患者雖只占結核患者總數的1%，但是由于其致殘率高，對患者的生活質量影響大，需引起人們的重視。

Introduction全世界現有結核病患者2000萬，每年新增800-1000Introduction脊柱結核的臨床表現：背痛導致椎體塌陷及脊柱后凸的骨破壞冷膿腫(感染擴散至相鄰的韌帶及軟組織)脊髓壓迫癥狀和神經損傷：膿腫,肉芽組織或直接壓迫Introduction脊柱結核的臨床表現：Introduction并發癥：脊柱結核十分危險，因為其時常伴有神經結構的破壞，以及脊柱畸形。

Introduction并發癥：脊柱結核十分危險，因為其時常SpinalTuberculosis

Diagnosis2SpinalTuberculosisDiagnosis結核病病史,結核菌素皮膚試驗陽性,紅細胞沉降率,活檢,DNA擴增技術,CT和MRI均有助于脊柱結核的診斷Diagnosis結核病病史,結核菌素皮膚試驗陽性,紅細Diagnosis(CT)CTappearance1)骨質破壞Bonedestruction2)骨密度增高Bonedensityincrease3)椎間盤破壞或退變Destructionordegenerationofintervertebraldisc4)椎旁軟組織腫脹及腰大肌膿腫Tumefactionofparavertebralsofttissueandpsoasabscess5)附屬組織受累Involvementintheannex6)死骨形成Bonesequestration7)椎管狹窄SpinalstenosisDiagnosis(CT)CTappearance1)Diagnosis(CT)

CTprovidesbonydetail

平片或者CT上可以看見明顯的骨質破壞。脊柱結核與化膿性椎間盤炎相比，最大的區別在于脊柱結核的骨質破壞保留有相對完整的椎間盤輪廓和不均勻強化影。在化膿性椎間盤炎中，骨質破壞和均勻強化影是十分常見的。88.5%至96.4%的病例診斷中，CT/熒光引導的細針穿刺活檢是十分常見和常用的。

Diagnosis(CT)CTprovidesDiagnosis(MRI)MRIappearance1)椎體骨質破壞Destructionofvertebralbodies2)椎間隙變窄Narrowingofintervertebralspace3)椎旁腫脹形成Paravertebralabscess5)脊髓及硬膜囊受壓CompressionofthethecalsacandspinalcordDiagnosis(MRI)MRIappearance1Diagnosis(MRI)TheeightpointMRIcriteria?T1加權像高信號?T2加權像高信號?侵及椎間盤?侵及骨骺?侵及椎弓根?前縱韌帶拉伸?椎旁肌群拉伸?無棘突受累Eachofthevariableswere

given1pointwhenpresentandzerowhenabsent.Thescorein

thenontubercularpatientsisrangingfromonetoa

maximumoffour.Thescoreintubercular

patientsisrangingfromsixtosevenYandrapatiBalaVenkataKrishnaChandrasekhar,AlugoluRajesh,AnirrudhKumarPurohit.Novelmagneticresonanceimagingscoringsystem

fordiagnosisofspinaltuberculosis:Apreliminary

report.JournalofNeurosciencesinRuralPractice.April-June2013Diagnosis(MRI)TheeightpointDiagnosis(MRI)MRI

findingsDiagnosis(MRI)MRI

findingsDiagnosis(MRI)NontubercularpatientsDiagnosis(MRI)NontubercularpDiagnosis(MRI)TubercularpatientsDiagnosis(MRI)TubercularpatieSpinalTuberculosis

Classification3SpinalTuberculosisClassificationofSpinalTB1985年,Kumar通過結核的侵及范圍和病變程度，為后路脊柱結核規定了一種4-point分類方法。但是由于這種分類方法最大的缺陷就是只對后路脊柱結核進行了分類，使得這種分類方法有很大的局限性。KumarK.Aclinicalstudyandclassificationofposteriorspinaltuberculosis.IntOrthop1985;9:147-52.ClassificationofSpinalTB198ClassificationofSpinalTB2001年,MehtaandBhojraj通過對MRI表現的觀察，介紹了一種新的脊柱結核分類方法。他們通過需采取的不同的手術方法，將患者分為4類。MehtaJS,BhojrajSY.Tuberculosisofthethoracic

spine.Aclassificationbasedontheselectionofsurgicalstrategies.JBoneJointSurgBr2001;83:859-63.ClassificationofSpinalTB200ClassificationofSpinalTBGroupA病變局限于脊柱前柱，

MRI上無明顯表現，

無畸形.病灶呈中央型或周圍型.ClassificationofSpinalTBGroClassificationofSpinalTBGroupBGroupB患者病變廣泛，伴有畸形和不穩定性。病變累及同一水平的前柱與后柱。ClassificationofSpinalTBGroClassificationofSpinalTBGroupC這類患者可以是廣泛病變（如groupB），也可以使局限于前柱的病變（如groupA），但是這一類患者的基本情況較差，體弱或者年紀較大。這類患者開胸手術的麻醉風險很大，并且易出現術后并發癥。ClassificationofSpinalTBGroClassificationofSpinalTBGroupD這類患者病變累及后柱，但是不伴有不穩定性和畸形。一般采取經后路的有限減壓術，減壓程度由局部破壞程度決定。病變無融合。一些病灶呈干燥、顆粒狀，并在韌帶周邊形成一層厚厚的袖套狀組織。ClassificationofSpinalTBGroClassificationofSpinalTBDisadvantage這一分類方法的最大缺陷在于只對胸椎病變進行了分類。ClassificationofSpinalTBDisClassificationofSpinalTBOguzdevelopedanew

classificationsystemin2008.ClassificationofSpinalTBOguClassificationofSpinalTBDisadvantage這一分類方法最大的缺陷在于只對前柱的脊柱結核進行了分類，忽視了后柱的脊柱結核。OguzE,SehirliogluA,AltinmakasM,etal.Anewclassificationandguideforsurgicaltreatmentofspinaltuberculosis.IntOrthop2008;32:127-33.ClassificationofSpinalTBDisSpinalTuberculosis

Management4SpinalTuberculosisManagementNowadaysEarly1900s1800sInitial外科清創和抗結核藥物脊柱后路融合術和側前方減壓膿腫引流以及移除病變組織休息、減輕體重ManagementNowadaysEarly1900s1Management

無神經損傷的脊柱結核患者，一般采取非手術治療，即使用抗結核藥物伴有神經損傷的脊柱結核患者，首選抗結核藥物治療，當出現手術適應癥時，在考慮手術治療ManagementSelectionManagement無神經損傷的脊柱結核患者，一般采取非手MedicalTherapyMostfrequentprotocol利福平、異煙肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺聯合用藥兩個月后聯合利福平和異煙肼，總療程6,9,12或者18個月WHO總療程6個月，包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇聯合用藥2個月后輔以4個月的利福平與異煙肼.AmericanThoracicSociety總療程9個月，首次藥物2個月+異煙肼和利福平聯合用藥7個月CanadianThoracicSociety9~12個月的聯合治療通常來說，手術治療并不是脊柱結核的首選治療方式MedicalTherapyMostfrequent利福IndicationsofSurgical

Intervention抗結核藥物耐受神經損傷預防/治療并發癥

例如遲發性截癱

頸胸、胸腰、腰骶交界處結核

脊柱不穩定手術指征椎旁膿腫IndicationsofSurgicalIntervSurgicalTechniques1)后路減壓植骨融合術2)前路減壓植骨融合術3)聯合前后路的減壓植骨融合術Thefollowingtechniquesarecurrentlyusedforthe

treatmentofTBspondylitisSurgicalTechniquesThefollowiSurgicalTechniquesTheposterolateralortranspedicularapproach手術時間短出血量少并發癥少矯形能力強融合節段少失敗后再次手術相對容易住醫院時間少、醫療費用少AdvantageDisadvantage植骨困難（難以達到結構性植骨）遠期穩定性如何？？？？SurgicalTechniquesTheposteroSurgicalTechniquesTheanterolateralapproach

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