冠狀動脈造影及支架植入

基礎知識冠狀動脈造影及支架植入

基礎知識1介入心臟病學簡介是通過經皮導管技術進行心臟病診斷和治療的學科，為過去20多年臨床醫學領域中發展最快學科之一。其突出的特點是大量新概念與新技術、新器械不斷涌現，并迅速廣泛和成功地應用于臨床，成為與藥物治療，外科手術并駕齊驅的治療手段，使冠心病快速和緩慢性心律失常，心臟瓣膜病和先天性心臟病等主要病種的治療發生了革命性的變化。介入心臟病學簡介是通過經皮導管技術進行心臟病診斷和治療的學科2介入性心導管檢查技術心導管檢查包括左、右心導管術兩種右心導管：1.測定右心腔及肺動脈壓力或連續測壓，獲得右心腔血流動力學變化的資料2.取血標本了解心臟多部位的血氧含量，判明心臟內或大血管內有無左向右或右向左分流3.某些畸形的存在，心導管進入異常通路介入性心導管檢查技術心導管檢查包括左、右心導管術兩種3介入性心導管檢查技術4.Swan-Ganz導管監測心臟血流動力學變化，心泵功能的評價5.探查電極導管：心臟電生理檢查左心導管

冠脈加左室造影，診斷冠心病、先心病、瓣膜病，確定手術指征和術后療效的考核等介入性心導管檢查技術4.Swan-Ganz導管監4冠狀動脈造影術的發展史第一階段：非選擇性冠狀動脈造影術用豬尾導管采用主動脈根部造影，使左、右冠狀動脈同時顯影；目前在特殊情況下臨床上仍然應用；其局限是造影劑不能充分充盈整個冠狀動脈血管樹使之清晰顯影；

冠狀動脈造影術的發展史第一階段：非選擇性冠狀動脈造影術5冠狀動脈造影術的發展史第二階段：半選擇性冠狀動脈造影術改進為主動脈竇（Valsalva）內造影,分別顯示左、右冠狀動脈；造影結果優于非選擇性造影，目前臨床上仍然應用；該方法容易損傷到主動脈根部及瓣膜結構冠狀動脈造影術的發展史第二階段：半選擇性冠狀動脈造影術6冠狀動脈造影術的發展史第三階段：選擇性冠狀動脈造影術1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影導管，經肱動脈逆行送入主動脈根部進行主動脈造影，無意中將造影劑直接注入右冠狀動脈內使其清晰顯影；這一偶然事件開創了冠脈介入技術的新紀元。冠狀動脈造影術的發展史第三階段：選擇性冠狀動脈造影術7冠狀動脈造影術的發展史1966年Amplatz、1967年Judkins進一步改進了導管頂端形狀、弧度和導管插入技術，結合經皮股動脈穿刺技術（Seldinger法，1953年），使選擇性冠狀動脈造影術得到廣泛應用。冠狀動脈造影術的發展史1966年Amplat8國際介入心臟病學的發展史第一次選擇性冠脈造影：1959年，Sones第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等；第一次支架植入術：1986年3月Puels等；我院第一次冠脈造影及支架植入術：2019年我院在院內第一次冠脈造影及支架植入術：2019年1月我院第一次永久起搏器植入術：2019年國際介入心臟病學的發展史第一次選擇性冠脈造影：1959年，S9冠心病介入治療3個主要發展階段階段一：單純球囊擴張術單純球囊擴張取得良好的臨床效果的同時，也存在許多尚未解決的問題。1992年以前，冠心病介入治療僅局限于單純球囊擴張尚待解決問題：球囊擴張后的急性血管閉塞，術后靶血管再狹窄率高達30%-50%，彌漫性血管病變、慢性完全閉塞病變、纖維化、鈣化病變手術成功率低。冠心病介入治療3個主要發展階段10

階段二：冠狀動脈支架術支架置入術拓寬了冠心病介入治療的適應證，但不能從根本上防治再狹窄。使靶血管中遠期再狹窄率比單純球囊擴張術下降了15%。階段三：藥物洗脫支架（DES）的臨床應用DES的臨床應用成為冠心病介入治療的新的里程碑。藥物洗脫支架的臨床應用取得了顯著效果

11BMS與DES的選擇≥3mm的大血管病變應用廉價的裸金屬支架（BMS）<3mm的小血管病變、長病變、糖尿病患者藥物涂層支架（DES）左主干、多支病變，尤其伴糖尿病首先考慮搭橋手術（CABG）DES植入后，盡可能延長使用ASP和氯吡格雷的時間，從目前的9－12月療程延長到兩年。BMS與DES的選擇≥3mm的大血管病變應用廉價的裸金屬支架12冠狀動脈造影術是利用造影導管對冠狀動脈解剖即左、右冠狀動脈及其主要分支進行的放射性影像學檢查，屬介入性診斷技術定義冠狀動脈造影術是利用造影導管對冠狀動脈解剖即左、右13

目前，診斷性冠狀動脈造影術已成為心導管檢查術中一種既常用又安全的臨床檢查方法，是冠狀動脈疾患明確診斷的

金標準！然而，診斷性冠狀動脈造影術也有其嚴格的適應證和禁忌證；在評估冠狀動脈病變時，做好充分的術前準備至關重要！目前，診斷性冠狀動脈造影術已成為心導14冠狀動脈造影的適應癥和禁忌癥冠狀動脈造影的適應癥和禁忌癥15冠狀動脈造影的適應癥以確立冠狀動脈疾患診斷為目的以治療冠狀動脈疾病或評價治療效果為目的冠狀動脈造影的適應癥以確立冠狀動脈疾患診斷為目的161、不典型胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀包括胃、食道癥狀，臨床上難以與心絞痛進行鑒別，為明確診斷者；確立冠狀動脈疾患診斷為目的確立冠狀動脈疾患診斷為目的172、有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創性檢查如運動平板試驗、心肌核素顯像等提示心肌缺血改變者；3、無創性檢查如動態心電圖、運動平板試驗及心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變，而無臨床癥狀者；2、有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創性184、不明原因的心律失常，如頑固性室性心律失常或新發傳導阻滯；5、不明原因的左心功能不全，主要見于擴張型心肌病或缺血性心肌病，進行鑒別；冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件196、冠狀動脈腔內成形術（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG術后反復發作的難以控制的心絞痛；7、無癥狀但疑有冠心病，在高危職業如：飛行員、汽車司機、警察、運動員及消防隊員等或醫保需要；

冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件208、非冠狀動脈病變如先天性心臟病和瓣膜病等重大手術前，其易合并有冠狀動脈畸形或動脈粥樣硬化，可以在手術的同時進行干預：

8、非冠狀動脈病變如先天性心臟病和瓣211）風濕性心瓣膜病欲行瓣膜置換術前，且年齡>40歲或有胸痛癥狀者；2）老年性心瓣膜病換瓣手術前；3）心室壁瘤手術前；4）特發性肥厚性主動脈瓣下狹窄術前；1）風濕性心瓣膜病欲行瓣膜置換術前，且年齡22

5）先天性心臟病行矯正手術前，尤其法洛氏四聯癥、大血管轉位等可能合并先天性冠狀動脈畸形者；6）其它非心血管疾病腫瘤或胸腹部大手術前須排外冠狀動脈病變，了解冠狀動脈病變情況以及評價左心室功能。5）先天性心臟病行矯正手術前，尤其法洛氏23以治療冠狀動脈疾病或評價治療效果為目的1、穩定型心絞痛，內科治療效果不佳，影響學習、工作及生活；2、不穩定型心絞痛；3、原發性心臟驟停復蘇成功，左主干病變或前降支近端病變的可能性較大，屬高危組，需冠脈評價，盡早干預；以治療冠狀動脈疾病或評價治療效果為目的1、穩定型心絞痛，內科244、急性心肌梗死：因病情重，死亡率高，一般不宜常規進行冠脈造影，但以下情況可行急診冠脈造影：發作6小時以內的急性心肌梗死或發病在6小時以上仍有持續性胸痛，擬行急診PCI手術；4、急性心肌梗死：因病情重，死亡率25急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導致心源性休克或急性泵衰竭，經積極內科治療無好轉，需行急診手術治療；梗死后心絞痛，經積極內科治療不能控制；冠脈內溶栓治療者；急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導致心源性休克或26靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續不緩解；溶栓治療有禁忌癥者；靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期（2周內）癥狀復發者。靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續不緩解；275、陳舊性心肌梗死（OMI）OMI伴新近發生心絞痛，經內科藥物保守治療無效者；OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者；5、陳舊性心肌梗死（OMI）28OMI伴乳頭肌功能障礙者；OMI無創檢查提示與原梗死部位無關的缺血改變者；OMI為進一步明確冠狀動脈病變性質如范圍、部位及程度。OMI伴乳頭肌功能障礙者；296、其它高齡患者如原發性心肌病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病及糖尿病等等，為明確是否合并冠狀動脈疾患及選擇治療方案時。冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件30冠狀動脈造影的禁忌癥碘過敏或造影劑過敏；有嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術者；未控制的嚴重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動過速等；冠狀動脈造影的禁忌癥碘過敏或造影劑過敏；31未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質紊亂和酸堿平衡失調等；嚴重的肝腎功能不全者出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質紊亂和酸堿平衡失調等；32冠狀動脈造影的禁忌癥病人身體狀況不能接受和耐受該項檢查者發熱及重度感染性疾病其它原因冠狀動脈造影的禁忌癥病人身體狀況不能接受和耐受該項檢查者33二、冠狀動脈造影術前準備1、術前必需設備：放射性影像系統心電和壓力監護系統造影劑注射系統和加壓系統

二、冠狀動脈造影術前準備34急救設備：除顫器術前接通電源處于工作狀態；呼吸復蘇設備；供氧系統；主動脈內球囊反搏裝置和導管；

急救設備：35

臨時人工心臟起搏器：

特別術前有明顯緩慢型心律失常，如顯著竇性心動過緩、房室傳導阻滯、左心功能減退及急性下壁心梗，需準備心臟臨時起搏器。各種急救藥品和輸液泵冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件362、工作人員：至少4名工作人員即術者和助手各1名、護士1名、放射線技術員1名2、工作人員：373、完善術前各種輔助檢查：血、尿常規檢查和血型；血生化全項了解肝功能、腎功能、血糖及電解質；測定出凝血時間、凝血酶原時間及活動度；3、完善術前各種輔助檢查：384、術前討論依據病人臨床和輔助檢查結果，對冠脈病變作出評價，同時對造影劑的選擇、用量、術中可能出現問題及術前藥物準備等予以評估和落實4、術前討論395、術前應認真詢問病人過敏史包括食物、藥物，尤其是碘和造影劑過敏史、皮膚過敏及支氣管哮喘等病史6、術前行碘過敏試驗7、備齊術前和術中用藥5、術前應認真詢問病人過敏史包括食物、藥物，尤其是碘和造408、術前一日行雙側手腕、腹股溝和會陰部備皮9、經橈動脈穿刺者行ELLEN試驗10、術前檢查股動脈、雙側足背動脈搏動情況，以助手術并與術后對照8、術前一日行雙側手腕、腹股溝和會陰部備皮4111、對既往有過敏史者、碘過敏試驗陽性、心功能差及腎功能受損等病人選用非離子型造影劑；術前給予地塞米松5-10mg或氫化可的松100mgiv；盡量減少造影劑用量。11、對既往有過敏史者、碘過敏試驗陽性、4212、術前6小時禁食水，但常規口服藥可以服用13、術前應糾正病人電解質紊亂和酸堿平衡失調14、穩定血壓、控制血糖等冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件4315、疑有冠狀動脈痙攣者，術前2－3天服用鈣拮抗劑和／或硝酸酯類藥物16、對于精神緊張者，術前給予少量鎮靜劑如安定等15、疑有冠狀動脈痙攣者，術前2－3天4417、向病人介紹冠脈造影檢查大致過程、有可能出現的情況及處理方法，消除其顧慮，以配合手術18、詳細了解病人病情，術前初步預測冠狀動脈的病變情況，以幫助術中選擇投照體位17、向病人介紹冠脈造影檢查大致過程、4519、術前囑病人行平臥位排尿訓練20、訓練病人深吸氣、憋氣和咳嗽動作21、簽訂術前協議書冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件46小結

詳細詢問病情，認真篩選，嚴格把握冠狀動脈造影術的適應證和禁忌證；結合病情和輔助檢查，認真進行術前討論初步評估冠狀動脈病變的情況評價術中可能出現的問題，落實造影劑的選擇和用量、及術前術中藥物準備等

小結詳細詢問病情，認真篩選，嚴格把握冠狀動脈造影47小結

完善的術前檢查和準備，可以減少手術風險和術后并發癥；充分的術前準備是冠狀動脈造影手術成功的關鍵和前提！

小結完善的術前檢查和準備，可以減少手術風險和術后48冠狀動脈造影術的操作技

巧及一些注意問題冠狀動脈造影術的操作技

巧及一些注意問題49目的1診斷：檢查冠狀動脈血管樹的全部分支，了解其解剖的詳細情況－雖然有一定局限，但是仍然是目前診斷冠心病的金標準2確定下一步如何治療：為介入治療或冠狀動脈搭橋術方案的選擇奠定科學依據

目的1診斷：檢查冠狀動脈血管樹的全部分支，了解其解剖50冠脈造影的穿刺途徑橈動脈穿刺（最常用，逐漸增多）；股動脈穿刺（傳統方法）；冠脈造影的穿刺途徑橈動脈穿刺（最常用，逐漸增多）；51經股動脈穿刺經股動脈穿刺52穿刺方法穿刺點的選擇

穿刺點多選在股橫紋下方約1－2厘米，股動脈搏動的正下方；穿刺點過于靠近股橫紋可能使穿刺針越過腹股溝韌帶，術后無法止血。穿刺點過低，則因股動脈位置較深，且有動脈分支，不易成功；另有股靜脈走行于股動脈下方，易造成動靜脈瘺

穿刺方法穿刺點的選擇53穿刺方法穿刺部位局部麻醉常用1％利多卡因進行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺針要經過的路徑方向注入少量麻醉劑，至針頭完全進入皮下或估計到達股動脈深度后在其周圍進行浸潤麻醉，每次注藥前注意先回抽注射器，證實無回血，再行注入，以避免將麻醉劑注入血管內。一般注射5～8ml即可。注意麻醉劑不要注入過多，避免術后穿刺部位形成硬結穿刺方法穿刺部位局部麻醉54穿刺方法股動脈穿刺：充分局麻后，以左手三個手指（注意：三個手指應在一條直線上）在穿刺點上方尋找股動脈搏動最明顯處，穿刺針與皮膚成30～45角，穿刺針斜面向上進針，當針尖有明顯動脈搏動感時，即可刺破血管，見線狀鮮紅血流噴出，緩慢送入導引鋼絲，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入鋼絲，適當調整穿刺針多可成功。導絲到位后，即可退出穿刺針穿刺方法股動脈穿刺：55穿刺方法置入動脈鞘

輸送動脈鞘管時應緩慢、輕柔，若遇阻力可適當旋轉輸送以減輕皮下組織的阻力，特別是對已經進行過冠脈介入檢查或治療的患者，穿刺部位形成硬結往往增加送入動脈鞘管的阻力，此時切忌粗暴操作，避免使動脈鞘管打折、斷裂穿刺方法置入動脈鞘56Seldinger’s穿刺法Seldinger’s穿刺法57穿刺鞘管的一些知識標準穿刺鞘：11cm套管長度；(中等長CSI:23cm)用于小兒，肱動脈的短鞘：5.5cm和7.5cm4F-11Fsize；可使用is.035”和.038”的導絲6F直徑為2mm穿刺鞘管的一些知識標準穿刺鞘：11cm套管長度；(中等長C58穿刺注意事項和要點術前一定要看病人，了解股動脈搏動切口前一定要仔細尋找動脈搏動最強點，力爭做到一針見血腹股溝韌帶不是腹股溝皮紋，切忌過低過高穿刺到靜脈不要著急拔針沖水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一針禁止穿刺不順利時候穿刺針在真皮下作扇面運動尋找動脈穿刺注意事項和要點術前一定要看病人，了解股動脈搏動59穿刺注意事項和要點在穿刺不順利時，不要輕易用針或者鞘作股動脈造影，容易使已經形成的夾層變大，如果遇到任何阻力，均應該重新穿刺；如果仍不順利，可以在透視下輕微打少許造影劑印證穿刺位置；因外周血管壁神經比較豐富，仔細詢問病人有無明顯加重疼痛感尤其重要穿刺注意事項和要點在穿刺不順利時，不要輕易用針或者鞘作股動脈60穿刺注意事項和要點針尖一定斜面向上鋼絲盡量向遠端送如果不能確定是否為動脈，建議用長鋼絲一直送到升主動脈，明確位置鋼絲上行不順利，并可見明顯外周動脈硬化，應用泥鰍導絲如果近段血管極度扭曲，可在長鋼絲引導下更換長鞘，如果髂動脈水平上扭曲，建議穿刺對側穿刺注意事項和要點針尖一定斜面向上61穿刺注意事項和要點穿刺時保持心態穩定，多（建議三針）針穿刺不到動脈，有比較熟練的助手，可換手，沒有助手可試穿刺對側穿刺回血時候避免任何不能確定因素（如回血不暢，血液顏色比較深等等）如果不能確實確定在動脈內則重新穿刺靜脈動脈瘺多能壓迫閉合，但是增加栓塞機會，動脈靜脈瘺一般需外科手術穿刺注意事項和要點穿刺時保持心態穩定，多（建議三針）針穿刺不62經橈動脈穿刺1989年加拿大醫生Campeau首先經皮穿刺橈動脈進行冠狀動脈造影；1992年荷蘭醫生Kiemenij首次經橈動脈進行PCI治療。經橈動脈穿刺63橈動脈造影的優點1.引入了一條介入治療的新途徑；2.橈動脈表淺，易壓迫止血;3.局部無靜脈和神經，并發癥少；避免了出血、血腫、假性動脈瘤等并發癥，避免了輸血和外科修復外周血管;4.無需強制性臥床，減少了病人痛苦；避免了血栓、栓塞并發癥;5.術后護理觀察任務減輕；6.抗凝劑和抗血小板藥物可連續應用;7.縮短了住院時間，降低了住院費用橈動脈造影的優點1.引入了一條介入治療的新途徑；64橈動脈穿刺適應癥l

橈動脈搏動好，Allen試驗陽性。l

腹主動脈以下的血管病變（髂動脈、股動脈），如高度狹窄或閉塞、血管扭曲、夾層等，使經股動脈法困難或根本不可能。l

服用華發林等抗凝藥物，經橈動脈法可減少出血并發癥。l

患者不能平臥，或不能很好配合者在門診行冠脈造影或PCI手術，患者當日出院而無需臥床

患者強烈要求的橈動脈穿刺適應癥l

橈動脈搏動好，Allen試驗陽性。65禁忌癥絕對禁忌癥：無橈動脈搏動；腎透析的動靜脈短路

相對禁忌癥：

Allen試驗陰性，提示掌弓側枝循環不好；橈動脈搏動差或細小，尤其小個老年婦女；

既往有大血管異常的病史（主動脈根部異常或鎖骨下動脈異常等）；

用6F/7F鞘管不能完成的治療（如旋磨治療或其它需8F鞘管完成的技術）；不能用右橈動脈行左內乳動脈的介入治療，也不能用左橈動脈行右內乳動脈的介入治療

禁忌癥絕對禁忌癥：無橈動脈搏動；腎透析的動靜脈短路66方法Allen試驗所有患者于術前均應做Allen試驗

穿刺點取碗橫紋近端3厘米左右為穿刺點，橈動脈表淺易觸及

麻醉在穿刺點上方用1%利多卡因浸潤麻醉，麻藥不可過多，否則局部脹起不易摸清橈動脈搏動方法Allen試驗所有患者于術前均應做Allen試驗67方法穿刺

是橈動脈途徑的一個難點。患者的手臂自然外伸、外展置于臂托上，將腕部墊起以有利于穿刺；穿刺前應首先摸清橈動脈的走行，選擇橈動脈搏動最強、走行直的部位穿刺。一般在橈骨莖突近心端1厘米處；如果該部位橈動脈迂曲，應避開，再向近心端移1-2厘米。用1-2%的利多卡因1毫升局麻，針尖基本與皮膚平行，避開淺表靜脈，過深易傷及動脈。穿刺時，進針的方向應與橈動脈走行方向一致，角度為30-60°，可以在橈動脈壁的上方直接穿刺前臂或穿透橈動脈，再緩慢退針至針尾部有血液噴出。盡量第一針成功，反復試穿會引起痙攣。如果穿刺部位出現血腫，需按壓5分鐘或更長時間，再行穿刺應在第一次穿刺部位近心端的1-2厘米。方法穿刺是橈動脈途徑的一個難點。患者的手臂自然外伸、外展68方法穿刺成功后若鋼絲不能插入，可能系鋼絲頂在動脈的對側壁，稍微后撤穿刺針即可，有時需將穿刺針稍做旋轉。其它原因為血管彎曲、痙攣、橈動脈閉塞或狹窄、鋼絲在小的血管分支內及肱動脈發出橈動脈的起源異常及鋼絲進入血管的內膜下引起夾層。送鋼絲的動作應輕柔，一旦遇到阻力，后撤鋼絲并輕度旋轉再前進，如感覺鋼絲行走不暢，應在透視下操作直到鋼絲超過尺骨鷹嘴水平方法穿刺成功后若鋼絲不能插入，可能系鋼絲頂在動脈的對側壁，稍69常用器械常用器械70橈動脈穿刺注意事項術前仔細看病人，觸摸撓動脈搏動情況穿刺時回血一定要順利壓力要足夠送鋼絲不能有較大阻力，如果阻力大建議重新穿刺送入鞘管后建議給予一定量的抗痙攣藥物一般為3－5毫克異搏定預計要搭橋患者盡量不用撓動脈，為外科保留選擇的權利痙攣后不用慌張，可稍等并再注入抗痙攣藥物如果導管在體內而痙攣持續不緩解，則通過鞘管注入生理鹽水同時撤出鞘管橈動脈穿刺注意事項術前仔細看病人，觸摸撓動脈搏動情況71冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件72冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件73冠脈解剖和造影常用投照體位冠脈解剖和造影常用投照體位74冠狀動脈常用縮寫左冠狀動脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）對角支（Diagonal,D）間隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）右冠狀動脈（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）冠狀動脈常用縮寫左冠狀動脈（LeftCoronaryAr75冠狀動脈血管樹解剖示意圖冠狀動脈血管樹解剖示意圖76左冠脈解剖左冠脈解剖77左主干(LM)

起源于主動脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時發出中間支。左主干(LM)起源于主動脈根部左冠竇上部的中央，78左前降支（LAD）沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。供應大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔支(S)：幾乎成直角發出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細小。1217支。對角支(D)：成銳角發出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。左前降支（LAD）沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過79左回旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（OM）：1-4支。第一OM較粗大，其后的LCX明顯變細。供應左心房、左室外側壁及前上壁的血液。后降支：約10%的LCX達后室間溝，下行至心尖。房室結支：50%的竇房結動脈分支源于LCX。左心房支：提供大多數心房血供。左回旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈80右冠脈解剖右冠脈解剖81右冠狀動脈(RCA)起源于右冠竇中部。行于右房室溝內。供應右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支，約半數發自RCA開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達肺動脈瓣。竇房結動脈：約50%的竇房結動脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。右冠狀動脈(RCA)起源于右冠竇中部。行于右房室溝內82右冠狀動脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應室間隔。遠端分為2支：a.后降支(PD)：于室間溝內下行至心尖；b.左室后支(PL)：進入心肌呈U型，然后下行至心尖時發出1~2分支供應左心室后部。右冠狀動脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應室間隔。83冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠段15.右冠狀動脈遠段5.第一對角支16.房室結動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結動脈22.左心房支冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段84冠狀動脈造影的常用投照體位冠狀動脈造影時，投照體位以圖象增強器的位置而定，即從圖象增強器位置來觀察心臟，而不是根據X線束的方位來定位。冠狀動脈造影的常用投照體位冠狀動脈造影時，投照體位以圖象85冠狀動脈造影的常用投照體位正位(AP)：圖象增強器直接對著胸骨；左、右側位：圖象增強器分別位于受檢者左側或右側，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強器分別位于受檢者左側或右側且斜向觀測心臟；冠狀動脈造影的常用投照體位正位(AP)：圖象增強器直接對著胸86冠狀動脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區觀測心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區觀測心臟；冠狀動脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者87冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件88LCALAO45°LCALAO45°89LCARAO30°LCARAO30°90左冠狀動脈常用投照體位

右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）：觀察LAD、LCX起始部、LCX全程、鈍緣支（OM）全程左冠狀動脈常用投照體位右前斜（RAO）30o+足位（Ca91右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）92冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件93左冠狀動脈常用投照體位LAO45o+Cau20o（脾位、蜘蛛位）：觀察LM、LAD、LCX開口病變（三分叉），LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部左冠狀動脈常用投照體位LAO45o+Cau20o（脾位94左前斜（LAO）45o+足位（Cau）20o

（脾位、蜘蛛位）左前斜（LAO）45o+足位（Cau）20o

（脾位、95冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件96左冠狀動脈常用投照體位正位（AP）+頭位（Cra）

觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處；觀察LM開口用于支架定位左冠狀動脈常用投照體位正位（AP）+頭位（Cra）97正位（AP）+頭位（Cra）正位（AP）+頭位（Cra）98冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件99左冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o觀察LAD中、遠段和對角支開口和全程左冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）45o+頭位（Cr100左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o101冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件102左冠狀動脈常用投照體位右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o（右肩位）

觀察LAD中、遠段左冠狀動脈常用投照體位右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）103右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o

（右肩位）右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o

（右肩位）104冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件105左冠狀動脈常用投照體位后前位（AP）+足位（Cau）20o

觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；左冠狀動脈常用投照體位后前位（AP）+足位（Cau）20106后前位（AP）+足位（Cau）20o后前位（AP）+足位（Cau）20o107冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件108左冠狀動脈常用投照體位

左側位：

LAD，LCX近、中段；左冠狀動脈常用投照體位左側位：LAD，LCX近、中段；109左側位左側位110左冠狀動脈常用投照體位左冠狀動脈常用投照體位111RCALAO45°RCALAO45°112右冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）45o

右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；右冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）45o113左前斜（LAO）45o左前斜（LAO）45o114冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件115右冠狀動脈常用投照體位后前位（AP）+頭位（Cra）20o

右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠端分支及其開口情況；右冠狀動脈常用投照體位后前位（AP）+頭位（Cra）20116后前位（AP）+頭位（Cra）20o后前位（AP）+頭位（Cra）20o117冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件118冠狀動脈造影結果的分析

血管及病變部位的確定；狹窄程度的測定；冠脈病變形態學分類；冠狀動脈血流分級；冠狀動脈造影結果的分析血管及病變部位的確定；119經皮冠狀動脈介入治療(PCI)適應癥穩定型心絞痛不穩定型心絞痛（UAP)急性心肌梗死（AMI）（STMI\NSTMI）單支病變多支病變分叉病變左主干病變冠狀動脈旁路移植（CABG)術后經皮冠狀動脈介入治療(PCI)適應癥穩定型心絞痛120經皮冠狀動脈球囊成型術、支架術術前準備術后處理圍手術期抗血栓治療主要器械：指引導管，指引導絲，球囊導管，支架基本操作技術經皮冠狀動脈球囊成型術、支架術術前準備121基本操作技術插指引導管（GC）入冠脈沿指引導管插指引導絲（GW）入冠脈，通過病變至遠端沿導絲送入球囊導管（BC）至病變處，準確定位后加壓擴張沿導絲送入載支架（Stent）球囊導管至病變處，準確定位后加壓擴張基本操作技術插指引導管（GC）入冠脈122插入指引導管插入指引導管123PTCAPTCA124冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件125血管再通了血管再通了126術后處理測血壓、體溫，聽診心肺，檢查足背動脈一般術中末次肝素3-6h拔管，出現迷走反應用阿托品或/和多巴胺iv彈力繃帶12h后拆除，或改為普通繃帶拆繃帶時注意有無血腫及血管雜音12~24h可床上翻身或坐起及床邊活動，如無血管并發癥，24h后下地心功能正常，補鹽水500~1000ml/h×4使用氯吡格雷75mgqd，不需常規使用肝素無合并癥的擇期PCI可48~72h出院返回術后處理測血壓、體溫，聽診心肺，檢查足背動脈127圍手術期抗血栓治療術前給氯吡格雷已成公識，術后該用多久？GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑有利于減少PCI術后急性、亞急性血栓形成有并發癥的PCI術后可考慮應用肝素術前使用低分子肝素者，術中肝素的使用問題，尚無確切說法返回圍手術期抗血栓治療術前給氯吡格雷已成公識，術后該用多久？128PCI術后的二級預防抗血小板治療TXA2生成抑制劑：阿司匹林磷酸二酯酶抑制劑：潘生丁GPⅡb/Ⅲa阻斷劑：阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班ADP受體拮抗劑：噻氯匹定、氯吡格雷強化降脂治療高血壓患者血壓達標糖尿病患者血糖控制返回

PCI術后的二級預防抗血小板治療129并發癥冠狀動脈并發癥：死亡、冠脈痙攣、穿孔、夾層、急性閉塞、血氣栓、慢血流、無復流、急性左心衰、心包填塞、各種心律失常介入器械：支架血栓、脫載，導管嵌頓，支架、球囊、導絲折斷血管穿刺并發癥：出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、栓塞、血管夾層、導管折斷、腹膜后血腫其他：腎損害、腦梗死、血管迷走神經反射、消化道出血等下一頁并發癥冠狀動脈并發癥：死亡、冠脈痙攣、穿孔、夾層、急性閉塞、130專家值班時間張言鎮周三門診周一、五全天病房

韓海英周三門診王會明周一門診專家值班時間張言鎮131謝謝！謝謝！132冠狀動脈造影及支架植入

基礎知識冠狀動脈造影及支架植入

基礎知識133介入心臟病學簡介是通過經皮導管技術進行心臟病診斷和治療的學科，為過去20多年臨床醫學領域中發展最快學科之一。其突出的特點是大量新概念與新技術、新器械不斷涌現，并迅速廣泛和成功地應用于臨床，成為與藥物治療，外科手術并駕齊驅的治療手段，使冠心病快速和緩慢性心律失常，心臟瓣膜病和先天性心臟病等主要病種的治療發生了革命性的變化。介入心臟病學簡介是通過經皮導管技術進行心臟病診斷和治療的學科134介入性心導管檢查技術心導管檢查包括左、右心導管術兩種右心導管：1.測定右心腔及肺動脈壓力或連續測壓，獲得右心腔血流動力學變化的資料2.取血標本了解心臟多部位的血氧含量，判明心臟內或大血管內有無左向右或右向左分流3.某些畸形的存在，心導管進入異常通路介入性心導管檢查技術心導管檢查包括左、右心導管術兩種135介入性心導管檢查技術4.Swan-Ganz導管監測心臟血流動力學變化，心泵功能的評價5.探查電極導管：心臟電生理檢查左心導管

冠脈加左室造影，診斷冠心病、先心病、瓣膜病，確定手術指征和術后療效的考核等介入性心導管檢查技術4.Swan-Ganz導管監136冠狀動脈造影術的發展史第一階段：非選擇性冠狀動脈造影術用豬尾導管采用主動脈根部造影，使左、右冠狀動脈同時顯影；目前在特殊情況下臨床上仍然應用；其局限是造影劑不能充分充盈整個冠狀動脈血管樹使之清晰顯影；

冠狀動脈造影術的發展史第一階段：非選擇性冠狀動脈造影術137冠狀動脈造影術的發展史第二階段：半選擇性冠狀動脈造影術改進為主動脈竇（Valsalva）內造影,分別顯示左、右冠狀動脈；造影結果優于非選擇性造影，目前臨床上仍然應用；該方法容易損傷到主動脈根部及瓣膜結構冠狀動脈造影術的發展史第二階段：半選擇性冠狀動脈造影術138冠狀動脈造影術的發展史第三階段：選擇性冠狀動脈造影術1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影導管，經肱動脈逆行送入主動脈根部進行主動脈造影，無意中將造影劑直接注入右冠狀動脈內使其清晰顯影；這一偶然事件開創了冠脈介入技術的新紀元。冠狀動脈造影術的發展史第三階段：選擇性冠狀動脈造影術139冠狀動脈造影術的發展史1966年Amplatz、1967年Judkins進一步改進了導管頂端形狀、弧度和導管插入技術，結合經皮股動脈穿刺技術（Seldinger法，1953年），使選擇性冠狀動脈造影術得到廣泛應用。冠狀動脈造影術的發展史1966年Amplat140國際介入心臟病學的發展史第一次選擇性冠脈造影：1959年，Sones第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等；第一次支架植入術：1986年3月Puels等；我院第一次冠脈造影及支架植入術：2019年我院在院內第一次冠脈造影及支架植入術：2019年1月我院第一次永久起搏器植入術：2019年國際介入心臟病學的發展史第一次選擇性冠脈造影：1959年，S141冠心病介入治療3個主要發展階段階段一：單純球囊擴張術單純球囊擴張取得良好的臨床效果的同時，也存在許多尚未解決的問題。1992年以前，冠心病介入治療僅局限于單純球囊擴張尚待解決問題：球囊擴張后的急性血管閉塞，術后靶血管再狹窄率高達30%-50%，彌漫性血管病變、慢性完全閉塞病變、纖維化、鈣化病變手術成功率低。冠心病介入治療3個主要發展階段142

階段二：冠狀動脈支架術支架置入術拓寬了冠心病介入治療的適應證，但不能從根本上防治再狹窄。使靶血管中遠期再狹窄率比單純球囊擴張術下降了15%。階段三：藥物洗脫支架（DES）的臨床應用DES的臨床應用成為冠心病介入治療的新的里程碑。藥物洗脫支架的臨床應用取得了顯著效果

143BMS與DES的選擇≥3mm的大血管病變應用廉價的裸金屬支架（BMS）<3mm的小血管病變、長病變、糖尿病患者藥物涂層支架（DES）左主干、多支病變，尤其伴糖尿病首先考慮搭橋手術（CABG）DES植入后，盡可能延長使用ASP和氯吡格雷的時間，從目前的9－12月療程延長到兩年。BMS與DES的選擇≥3mm的大血管病變應用廉價的裸金屬支架144冠狀動脈造影術是利用造影導管對冠狀動脈解剖即左、右冠狀動脈及其主要分支進行的放射性影像學檢查，屬介入性診斷技術定義冠狀動脈造影術是利用造影導管對冠狀動脈解剖即左、右145

目前，診斷性冠狀動脈造影術已成為心導管檢查術中一種既常用又安全的臨床檢查方法，是冠狀動脈疾患明確診斷的

金標準！然而，診斷性冠狀動脈造影術也有其嚴格的適應證和禁忌證；在評估冠狀動脈病變時，做好充分的術前準備至關重要！目前，診斷性冠狀動脈造影術已成為心導146冠狀動脈造影的適應癥和禁忌癥冠狀動脈造影的適應癥和禁忌癥147冠狀動脈造影的適應癥以確立冠狀動脈疾患診斷為目的以治療冠狀動脈疾病或評價治療效果為目的冠狀動脈造影的適應癥以確立冠狀動脈疾患診斷為目的1481、不典型胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀包括胃、食道癥狀，臨床上難以與心絞痛進行鑒別，為明確診斷者；確立冠狀動脈疾患診斷為目的確立冠狀動脈疾患診斷為目的1492、有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創性檢查如運動平板試驗、心肌核素顯像等提示心肌缺血改變者；3、無創性檢查如動態心電圖、運動平板試驗及心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變，而無臨床癥狀者；2、有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創性1504、不明原因的心律失常，如頑固性室性心律失常或新發傳導阻滯；5、不明原因的左心功能不全，主要見于擴張型心肌病或缺血性心肌病，進行鑒別；冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件1516、冠狀動脈腔內成形術（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG術后反復發作的難以控制的心絞痛；7、無癥狀但疑有冠心病，在高危職業如：飛行員、汽車司機、警察、運動員及消防隊員等或醫保需要；

冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件1528、非冠狀動脈病變如先天性心臟病和瓣膜病等重大手術前，其易合并有冠狀動脈畸形或動脈粥樣硬化，可以在手術的同時進行干預：

8、非冠狀動脈病變如先天性心臟病和瓣1531）風濕性心瓣膜病欲行瓣膜置換術前，且年齡>40歲或有胸痛癥狀者；2）老年性心瓣膜病換瓣手術前；3）心室壁瘤手術前；4）特發性肥厚性主動脈瓣下狹窄術前；1）風濕性心瓣膜病欲行瓣膜置換術前，且年齡154

5）先天性心臟病行矯正手術前，尤其法洛氏四聯癥、大血管轉位等可能合并先天性冠狀動脈畸形者；6）其它非心血管疾病腫瘤或胸腹部大手術前須排外冠狀動脈病變，了解冠狀動脈病變情況以及評價左心室功能。5）先天性心臟病行矯正手術前，尤其法洛氏155以治療冠狀動脈疾病或評價治療效果為目的1、穩定型心絞痛，內科治療效果不佳，影響學習、工作及生活；2、不穩定型心絞痛；3、原發性心臟驟停復蘇成功，左主干病變或前降支近端病變的可能性較大，屬高危組，需冠脈評價，盡早干預；以治療冠狀動脈疾病或評價治療效果為目的1、穩定型心絞痛，內科1564、急性心肌梗死：因病情重，死亡率高，一般不宜常規進行冠脈造影，但以下情況可行急診冠脈造影：發作6小時以內的急性心肌梗死或發病在6小時以上仍有持續性胸痛，擬行急診PCI手術；4、急性心肌梗死：因病情重，死亡率157急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導致心源性休克或急性泵衰竭，經積極內科治療無好轉，需行急診手術治療；梗死后心絞痛，經積極內科治療不能控制；冠脈內溶栓治療者；急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導致心源性休克或158靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續不緩解；溶栓治療有禁忌癥者；靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期（2周內）癥狀復發者。靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續不緩解；1595、陳舊性心肌梗死（OMI）OMI伴新近發生心絞痛，經內科藥物保守治療無效者；OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者；5、陳舊性心肌梗死（OMI）160OMI伴乳頭肌功能障礙者；OMI無創檢查提示與原梗死部位無關的缺血改變者；OMI為進一步明確冠狀動脈病變性質如范圍、部位及程度。OMI伴乳頭肌功能障礙者；1616、其它高齡患者如原發性心肌病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病及糖尿病等等，為明確是否合并冠狀動脈疾患及選擇治療方案時。冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件162冠狀動脈造影的禁忌癥碘過敏或造影劑過敏；有嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術者；未控制的嚴重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動過速等；冠狀動脈造影的禁忌癥碘過敏或造影劑過敏；163未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質紊亂和酸堿平衡失調等；嚴重的肝腎功能不全者出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質紊亂和酸堿平衡失調等；164冠狀動脈造影的禁忌癥病人身體狀況不能接受和耐受該項檢查者發熱及重度感染性疾病其它原因冠狀動脈造影的禁忌癥病人身體狀況不能接受和耐受該項檢查者165二、冠狀動脈造影術前準備1、術前必需設備：放射性影像系統心電和壓力監護系統造影劑注射系統和加壓系統

二、冠狀動脈造影術前準備166急救設備：除顫器術前接通電源處于工作狀態；呼吸復蘇設備；供氧系統；主動脈內球囊反搏裝置和導管；

急救設備：167

臨時人工心臟起搏器：

特別術前有明顯緩慢型心律失常，如顯著竇性心動過緩、房室傳導阻滯、左心功能減退及急性下壁心梗，需準備心臟臨時起搏器。各種急救藥品和輸液泵冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件1682、工作人員：至少4名工作人員即術者和助手各1名、護士1名、放射線技術員1名2、工作人員：1693、完善術前各種輔助檢查：血、尿常規檢查和血型；血生化全項了解肝功能、腎功能、血糖及電解質；測定出凝血時間、凝血酶原時間及活動度；3、完善術前各種輔助檢查：1704、術前討論依據病人臨床和輔助檢查結果，對冠脈病變作出評價，同時對造影劑的選擇、用量、術中可能出現問題及術前藥物準備等予以評估和落實4、術前討論1715、術前應認真詢問病人過敏史包括食物、藥物，尤其是碘和造影劑過敏史、皮膚過敏及支氣管哮喘等病史6、術前行碘過敏試驗7、備齊術前和術中用藥5、術前應認真詢問病人過敏史包括食物、藥物，尤其是碘和造1728、術前一日行雙側手腕、腹股溝和會陰部備皮9、經橈動脈穿刺者行ELLEN試驗10、術前檢查股動脈、雙側足背動脈搏動情況，以助手術并與術后對照8、術前一日行雙側手腕、腹股溝和會陰部備皮17311、對既往有過敏史者、碘過敏試驗陽性、心功能差及腎功能受損等病人選用非離子型造影劑；術前給予地塞米松5-10mg或氫化可的松100mgiv；盡量減少造影劑用量。11、對既往有過敏史者、碘過敏試驗陽性、17412、術前6小時禁食水，但常規口服藥可以服用13、術前應糾正病人電解質紊亂和酸堿平衡失調14、穩定血壓、控制血糖等冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件17515、疑有冠狀動脈痙攣者，術前2－3天服用鈣拮抗劑和／或硝酸酯類藥物16、對于精神緊張者，術前給予少量鎮靜劑如安定等15、疑有冠狀動脈痙攣者，術前2－3天17617、向病人介紹冠脈造影檢查大致過程、有可能出現的情況及處理方法，消除其顧慮，以配合手術18、詳細了解病人病情，術前初步預測冠狀動脈的病變情況，以幫助術中選擇投照體位17、向病人介紹冠脈造影檢查大致過程、17719、術前囑病人行平臥位排尿訓練20、訓練病人深吸氣、憋氣和咳嗽動作21、簽訂術前協議書冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件178小結

詳細詢問病情，認真篩選，嚴格把握冠狀動脈造影術的適應證和禁忌證；結合病情和輔助檢查，認真進行術前討論初步評估冠狀動脈病變的情況評價術中可能出現的問題，落實造影劑的選擇和用量、及術前術中藥物準備等

小結詳細詢問病情，認真篩選，嚴格把握冠狀動脈造影179小結

完善的術前檢查和準備，可以減少手術風險和術后并發癥；充分的術前準備是冠狀動脈造影手術成功的關鍵和前提！

小結完善的術前檢查和準備，可以減少手術風險和術后180冠狀動脈造影術的操作技

巧及一些注意問題冠狀動脈造影術的操作技

巧及一些注意問題181目的1診斷：檢查冠狀動脈血管樹的全部分支，了解其解剖的詳細情況－雖然有一定局限，但是仍然是目前診斷冠心病的金標準2確定下一步如何治療：為介入治療或冠狀動脈搭橋術方案的選擇奠定科學依據

目的1診斷：檢查冠狀動脈血管樹的全部分支，了解其解剖182冠脈造影的穿刺途徑橈動脈穿刺（最常用，逐漸增多）；股動脈穿刺（傳統方法）；冠脈造影的穿刺途徑橈動脈穿刺（最常用，逐漸增多）；183經股動脈穿刺經股動脈穿刺184穿刺方法穿刺點的選擇

穿刺點多選在股橫紋下方約1－2厘米，股動脈搏動的正下方；穿刺點過于靠近股橫紋可能使穿刺針越過腹股溝韌帶，術后無法止血。穿刺點過低，則因股動脈位置較深，且有動脈分支，不易成功；另有股靜脈走行于股動脈下方，易造成動靜脈瘺

穿刺方法穿刺點的選擇185穿刺方法穿刺部位局部麻醉常用1％利多卡因進行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺針要經過的路徑方向注入少量麻醉劑，至針頭完全進入皮下或估計到達股動脈深度后在其周圍進行浸潤麻醉，每次注藥前注意先回抽注射器，證實無回血，再行注入，以避免將麻醉劑注入血管內。一般注射5～8ml即可。注意麻醉劑不要注入過多，避免術后穿刺部位形成硬結穿刺方法穿刺部位局部麻醉186穿刺方法股動脈穿刺：充分局麻后，以左手三個手指（注意：三個手指應在一條直線上）在穿刺點上方尋找股動脈搏動最明顯處，穿刺針與皮膚成30～45角，穿刺針斜面向上進針，當針尖有明顯動脈搏動感時，即可刺破血管，見線狀鮮紅血流噴出，緩慢送入導引鋼絲，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入鋼絲，適當調整穿刺針多可成功。導絲到位后，即可退出穿刺針穿刺方法股動脈穿刺：187穿刺方法置入動脈鞘

輸送動脈鞘管時應緩慢、輕柔，若遇阻力可適當旋轉輸送以減輕皮下組織的阻力，特別是對已經進行過冠脈介入檢查或治療的患者，穿刺部位形成硬結往往增加送入動脈鞘管的阻力，此時切忌粗暴操作，避免使動脈鞘管打折、斷裂穿刺方法置入動脈鞘188Seldinger’s穿刺法Seldinger’s穿刺法189穿刺鞘管的一些知識標準穿刺鞘：11cm套管長度；(中等長CSI:23cm)用于小兒，肱動脈的短鞘：5.5cm和7.5cm4F-11Fsize；可使用is.035”和.038”的導絲6F直徑為2mm穿刺鞘管的一些知識標準穿刺鞘：11cm套管長度；(中等長C190穿刺注意事項和要點術前一定要看病人，了解股動脈搏動切口前一定要仔細尋找動脈搏動最強點，力爭做到一針見血腹股溝韌帶不是腹股溝皮紋，切忌過低過高穿刺到靜脈不要著急拔針沖水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一針禁止穿刺不順利時候穿刺針在真皮下作扇面運動尋找動脈穿刺注意事項和要點術前一定要看病人，了解股動脈搏動191穿刺注意事項和要點在穿刺不順利時，不要輕易用針或者鞘作股動脈造影，容易使已經形成的夾層變大，如果遇到任何阻力，均應該重新穿刺；如果仍不順利，可以在透視下輕微打少許造影劑印證穿刺位置；因外周血管壁神經比較豐富，仔細詢問病人有無明顯加重疼痛感尤其重要穿刺注意事項和要點在穿刺不順利時，不要輕易用針或者鞘作股動脈192穿刺注意事項和要點針尖一定斜面向上鋼絲盡量向遠端送如果不能確定是否為動脈，建議用長鋼絲一直送到升主動脈，明確位置鋼絲上行不順利，并可見明顯外周動脈硬化，應用泥鰍導絲如果近段血管極度扭曲，可在長鋼絲引導下更換長鞘，如果髂動脈水平上扭曲，建議穿刺對側穿刺注意事項和要點針尖一定斜面向上193穿刺注意事項和要點穿刺時保持心態穩定，多（建議三針）針穿刺不到動脈，有比較熟練的助手，可換手，沒有助手可試穿刺對側穿刺回血時候避免任何不能確定因素（如回血不暢，血液顏色比較深等等）如果不能確實確定在動脈內則重新穿刺靜脈動脈瘺多能壓迫閉合，但是增加栓塞機會，動脈靜脈瘺一般需外科手術穿刺注意事項和要點穿刺時保持心態穩定，多（建議三針）針穿刺不194經橈動脈穿刺1989年加拿大醫生Campeau首先經皮穿刺橈動脈進行冠狀動脈造影；1992年荷蘭醫生Kiemenij首次經橈動脈進行PCI治療。經橈動脈穿刺195橈動脈造影的優點1.引入了一條介入治療的新途徑；2.橈動脈表淺，易壓迫止血;3.局部無靜脈和神經，并發癥少；避免了出血、血腫、假性動脈瘤等并發癥，避免了輸血和外科修復外周血管;4.無需強制性臥床，減少了病人痛苦；避免了血栓、栓塞并發癥;5.術后護理觀察任務減輕；6.抗凝劑和抗血小板藥物可連續應用;7.縮短了住院時間，降低了住院費用橈動脈造影的優點1.引入了一條介入治療的新途徑；196橈動脈穿刺適應癥l

橈動脈搏動好，Allen試驗陽性。l

腹主動脈以下的血管病變（髂動脈、股動脈），如高度狹窄或閉塞、血管扭曲、夾層等，使經股動脈法困難或根本不可能。l

服用華發林等抗凝藥物，經橈動脈法可減少出血并發癥。l

患者不能平臥，或不能很好配合者在門診行冠脈造影或PCI手術，患者當日出院而無需臥床

患者強烈要求的橈動脈穿刺適應癥l

橈動脈搏動好，Allen試驗陽性。197禁忌癥絕對禁忌癥：無橈動脈搏動；腎透析的動靜脈短路

相對禁忌癥：

Allen試驗陰性，提示掌弓側枝循環不好；橈動脈搏動差或細小，尤其小個老年婦女；

既往有大血管異常的病史（主動脈根部異常或鎖骨下動脈異常等）；

用6F/7F鞘管不能完成的治療（如旋磨治療或其它需8F鞘管完成的技術）；不能用右橈動脈行左內乳動脈的介入治療，也不能用左橈動脈行右內乳動脈的介入治療

禁忌癥絕對禁忌癥：無橈動脈搏動；腎透析的動靜脈短路198方法Allen試驗所有患者于術前均應做Allen試驗

穿刺點取碗橫紋近端3厘米左右為穿刺點，橈動脈表淺易觸及

麻醉在穿刺點上方用1%利多卡因浸潤麻醉，麻藥不可過多，否則局部脹起不易摸清橈動脈搏動方法Allen試驗所有患者于術前均應做Allen試驗199方法穿刺

是橈動脈途徑的一個難點。患者的手臂自然外伸、外展置于臂托上，將腕部墊起以有利于穿刺；穿刺前應首先摸清橈動脈的走行，選擇橈動脈搏動最強、走行直的部位穿刺。一般在橈骨莖突近心端1厘米處；如果該部位橈動脈迂曲，應避開，再向近心端移1-2厘米。用1-2%的利多卡因1毫升局麻，針尖基本與皮膚平行，避開淺表靜脈，過深易傷及動脈。穿刺時，進針的方向應與橈動脈走行方向一致，角度為30-60°，可以在橈動脈壁的上方直接穿刺前臂或穿透橈動脈，再緩慢退針至針尾部有血液噴出。盡量第一針成功，反復試穿會引起痙攣。如果穿刺部位出現血腫，需按壓5分鐘或更長時間，再行穿刺應在第一次穿刺部位近心端的1-2厘米。方法穿刺是橈動脈途徑的一個難點。患者的手臂自然外伸、外展200方法穿刺成功后若鋼絲不能插入，可能系鋼絲頂在動脈的對側壁，稍微后撤穿刺針即可，有時需將穿刺針稍做旋轉。其它原因為血管彎曲、痙攣、橈動脈閉塞或狹窄、鋼絲在小的血管分支內及肱動脈發出橈動脈的起源異常及鋼絲進入血管的內膜下引起夾層。送鋼絲的動作應輕柔，一旦遇到阻力，后撤鋼絲并輕度旋轉再前進，如感覺鋼絲行走不暢，應在透視下操作直到鋼絲超過尺骨鷹嘴水平方法穿刺成功后若鋼絲不能插入，可能系鋼絲頂在動脈的對側壁，稍201常用器械常用器械202橈動脈穿刺注意事項術前仔細看病人，觸摸撓動脈搏動情況穿刺時回血一定要順利壓力要足夠送鋼絲不能有較大阻力，如果阻力大建議重新穿刺送入鞘管后建議給予一定量的抗痙攣藥物一般為3－5毫克異搏定預計要搭橋患者盡量不用撓動脈，為外科保留選擇的權利痙攣后不用慌張，可稍等并再注入抗痙攣藥物如果導管在體內而痙攣持續不緩解，則通過鞘管注入生理鹽水同時撤出鞘管橈動脈穿刺注意事項術前仔細看病人，觸摸撓動脈搏動情況203冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件204冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件205冠脈解剖和造影常用投照體位冠脈解剖和造影常用投照體位206冠狀動脈常用縮寫左冠狀動脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）對角支（Diagonal,D）間隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）右冠狀動脈（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）冠狀動脈常用縮寫左冠狀動脈（LeftCoronaryAr207冠狀動脈血管樹解剖示意圖冠狀動脈血管樹解剖示意圖208左冠脈解剖左冠脈解剖209左主干(LM)

起源于主動脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時發出中間支。左主干(LM)起源于主動脈根部左冠竇上部的中央，210左前降支（LAD）沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。供應大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔支(S)：幾乎成直角發出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細小。1217支。對角支(D)：成銳角發出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。左前降支（LAD）沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過211左回旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（OM）：1-4支。第一OM較粗大，其后的LCX明顯變細。供應左心房、左室外側壁及前上壁的血液。后降支：約10%的LCX達后室間溝，下行至心尖。房室結支：50%的竇房結動脈分支源于LCX。左心房支：提供大多數心房血供。左回旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈212右冠脈解剖右冠脈解剖213右冠狀動脈(RCA)起源于右冠竇中部。行于右房室溝內。供應右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支，約半數發自RCA開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達肺動脈瓣。竇房結動脈：約50%的竇房結動脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。右冠狀動脈(RCA)起源于右冠竇中部。行于右房室溝內214右冠狀動脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應室間隔。遠端分為2支：a.后降支(PD)：于室間溝內下行至心尖；b.左室后支(PL)：進入心肌呈U型，然后下行至心尖時發出1~2分支供應左心室后部。右冠狀動脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應室間隔。215冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠段15.右冠狀動脈遠段5.第一對角支16.房室結動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結動脈22.左心房支冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段216冠狀動脈造影的常用投照體位冠狀動脈造影時，投照體位以圖象增強器的位置而定，即從圖象增強器位置來觀察心臟，而不是根據X線束的方位來定位。冠狀動脈造影的常用投照體位冠狀動脈造影時，投照體位以圖象217冠狀動脈造影的常用投照體位正位(AP)：圖象增強器直接對著胸骨；左、右側位：圖象增強器分別位于受檢者左側或右側，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強器分別位于受檢者左側或右側且斜向觀測心臟；冠狀動脈造影的常用投照體位正位(AP)：圖象增強器直接對著胸218冠狀動脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區觀測心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區觀測心臟；冠狀動脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者219冠狀動脈造影及支架植入基礎知識課件220LCALAO45°LCALAO45°221LCARAO30°LCARAO30°222左冠狀動脈常用投照體位

右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）：觀察LAD、LCX起始部、LCX全程、鈍緣支（OM）全程左冠狀動脈常用投照體位右前斜（RAO）30o+足位（Ca223右前斜（R