內科會診記錄范文(通用十一篇)5內科會診記錄范文(篇一)過去的一個月，我主要在內科學習，它是臨床實習的重點。需要我們了解內科常見疾病的病因及易患因素、各專業特殊儀器的應用及?？茩z測、治療方法，如：肺功能測定、心電監護、心臟起搏除顫器、心導管、各種內窺鏡檢查、腹膜透析、各種穿刺術等。熟悉內科常見疾病的臨床表現、治療原則及毒副作用、臨床化驗正常值及臨床意義、能識別常見的異常心電圖，各系統疾病的功能試驗及檢查方法。剛去內科時我還不適應，但我服從領導安排，不怕麻煩，向老師請教、向同事學習、自己摸索實踐，在短時間內便比熟悉了內科的工作，了解了各班的職責，明確了工作的程序、方向，提高了工作能力，在具體的工作中形成了一個清晰的工作思路，能夠順利的開展工作并熟練圓滿地完成本職工作。內科護士實習小結我本著“把工作做的更好”這樣一個目標，開拓創新意識，在護士長領導下，在帶教老師的耐心指導下做好病房的管理工作及療文書的整理工作。認真接待每一位病人，把每一位病人都當成自己的朋友，親人，經常換位思考別人的苦處。我向老護士學習科室文件書寫規范，認真書寫一般護理記錄，危重護理記錄及搶救記錄。遵守規章制度，牢記三基(基礎理論、基本知識和基本技能)三嚴(嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法)。護理部為了提高每位護士的理論和操作水平，每月進行理論及操作考試和培訓，對于自己的工作要求嚴標準。端正工作態度，“者父母心”，本人以千方百計解除病人的疾苦為己任學。內科會診記錄范文(篇二)急會診制度(一)：1、凡需其他科室診治的危重病人，由所在科室醫務人員電話通知相關科室急會診，并在會診登記本上寫明通知會診時間，具體到分鐘。院內急會診需10分鐘內到場。2、急會診可以由受邀科室值班醫師負責，并及時請示二線醫師，必要時請二線醫師到場。3、會診時，主管醫生介紹病情，提供必要的臨床資料并協助會診工作的展開。4.受邀醫師會診后在會診登記本上簽名，寫明會診時間，具體到分鐘。認真書寫好會診記錄。急會診制度(二)：1、如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫務人員不得推諉、應爭分奪秒采取最基本的搶救措施，然后告知相應科室參與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。2、緊急情況下，急診科人員可先電話告知要求急會診，被邀科室醫師須于10分鐘分鐘內到達會診科室，同時要帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂皺z查器械設備。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發傷病人的搶救，需及時請多科急會診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解后在會診單上補寫應邀科室的處理意見。3會診時，急診醫師應為會診準備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應邀醫師認真填寫會診記錄。4、會診后需入院治療者，接診或會診醫師開出入院*，值班護士電話聯系住院床位，由醫生或護士護送入院。5、應邀參加急診會診的醫師，應在安排好本科室工作后前去參加會內科會診記錄范文(篇三)以下是病程記錄基本時間要求：1、首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。2、日常病程記錄：對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。3、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。4、(副)主任醫師首次查房記錄應當于患者入院72小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。5、交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接6、轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。7、階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。要求每月至少一次。8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。9、有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。10、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。11、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。12、手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。13、術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。14、出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者15、死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。16、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內科會診記錄范文(篇四)(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者人院。8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當于患者人院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見。(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉人科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。(九)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書定的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。(十)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。(十一)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論記錄。內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。(十二)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。 (十三)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。(十四)手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數。內科會診記錄范文(篇五)門診會診轉診制度一、凡就診三次不能確診或治療無效、主診醫師應請上級醫師會診，病情復雜者可作為疑難病歷提請討論，并予以記錄，上級醫師簽名。如不提出會診和討論，延誤病情或發生其他意外，追究個人和科室責任。二、病情復雜需請他科會診，首診醫師應詳細填寫會診單，注明會診科室及目的。危重急診病人，應護送并口頭交班。會診科室接到會診通知后，應立即指派主治醫師以上職稱醫師接診或前往會診。急會診治15分鐘內到位。普通會診亦應盡快會診安排，原則上2小時內到位。三、病情復雜需請二科以上共同會診時，科主任(門診組長)向門診辦提出，由門診及時組織有關科室會診。若在夜間或節假日由行政總值班組織有關科室會。四、會診醫師在進行會診時，應認真負責，全面復習全部病案記錄，補充詢問有關病史，親自檢查病人，提出診斷及處理意見。在會診單上書寫會診并簽名，如需轉科、轉院應寫明具體時間和聯系人，按有關規定辦理。五、對持有其他醫療單位會診介紹信的患者，接診醫師要認真檢查，并在會診單上詳細記錄檢查結果、診斷意見和治療建議，門診辦蓋章后轉回原單位。六、嚴格掌握轉診制度，轉外院檢查治療的病人，主診醫師應詳細填寫病案，注明轉診原因，經本科負責人或最高級職稱醫師簽署意見后才能轉診，本院可進行的檢查項目，原則上不轉外院檢查內科會診記錄范文(篇六)我在上海市第八五醫院實習，按照學校和醫院的要求和規定，我分別到了消化內科、腎內科心內科骨腦內科、泌尿整形內科、大外、婦科等七個科室學習，在實習期間我遵紀守法，遵守醫院及醫院各科室的各項規張制度，尊敬師長，團結同志，嚴格要求自己，努力做到了不遲到、不早退、不無故曠工及擅自離開工做崗位。對待病人和藹可親，態度良好，努力將所學理論知識和基本技能用于實踐，在此過程中我不斷總結學習方法和臨床經驗，盡力提高獨立思考、獨立解決問題、獨立工做的能力，凍斷培養自己全心全意為人民效勞的崇高思想和良好的職業道德，經過十個月的實踐我熟練掌握了病程記錄、會診記錄、出院記錄等醫療文件的書寫；掌握了臨床各科室的特點及各科室常見、多發病人的診治；掌握了常見化雁棠正常值和臨床意義及和各類危、重、急病人的初步處置。較好地完成了各科室的學習任務，未發生任何醫療差錯和、總之，我對自己實習期間的表現是較為滿意的，同時我對自己未來的工做也充滿了信心，也誠摯希翼大家能給我提更多寶貴。內科會診記錄范文(篇七)一、進產房的兒科醫生必須定期參加心肺復蘇培訓，要求考核合格，持證上二、在產房里每一位新生兒出生都應有兒科醫生在場做心肺復蘇。要熟練掌握心肺復蘇程序與技術操作，包括吸氧、面罩復蘇囊正壓通氣、胸外心臟按壓及氣管插管。三、兒科醫生要求嚴格遵守產房及新生兒室的消毒隔離制度。每日要備齊心肺復蘇的急救藥物與設備，急救設備應始終處在功能狀態，擺在固定位置，可隨取隨用。四、當產前預測可能發生窒息時或有剖宮產、多胎兒、早產兒、極低出生體重兒、新生兒溶血癥及母親患糖尿病等患兒出生時，在出生前應有兩位醫生到場，至少有一位醫生能全面負責復蘇，會熟練進行復蘇操作及用藥。五、兒科醫生不但要掌握新生兒常見病診斷，鑒別診斷及治療手段，還要不斷學習新知識、新技術，不斷提高專業水平，使專業性強、診斷難度較大的新生兒疾病的患兒得到及時、精良的救治。六、每日上午應對危重兒、高危兒、新出生兒及母嬰同室新生兒進行查房。詳細了解病情，認真檢查體格，根據病情作必要的輔助檢查，并作病情分析，及時診治。下午應對分管病兒進行重點巡視，觀察危重癥、新入室者的病情變化，觀察治療效果。夜間值班醫生及時巡視病人，繼續觀察危重癥。若有病情變化要積極處理，不得延誤。七、兒科醫生應根據病情擬定長期醫囑及臨時醫囑。醫囑內容要準確，藥物名稱、劑量、用法要寫清楚。八、每位新生兒皆設一份嬰兒出生記錄(由產、兒科醫生書寫)、新生兒入室記錄、病程記錄、出院記錄，由兒科醫生書寫，并在規定時間內完成。對兒科疑難癥、危重癥及診斷不清者應請上級醫師、科主任及相關專業會診。并將會診意見寫在病歷中。兒科醫生應邀參加產科對高危孕產婦會診及產前討論時，應對病情提出診治意見。產兒科每月對死亡新生兒作討論評估。九、兒科醫生值班必須堅守崗位、履行職責。值班時負責全科急診、急會診及危重病人觀察、治療、記錄，接診新病人。在上、下班時要交接病人病情及治療情況。危重病人要床頭交班，特殊情況要個別交接班。建立交接班記錄本，貼寫好交接班記錄。十、由于本單位技術設備不足，對病兒診治搶救有困難時，應及時聯系轉運系統，轉運到條件好的NICU去，不要延誤。在急救車未到之前，應繼續對患兒作診治搶救工作，并要填寫好新生兒轉診記錄單。內科會診記錄范文(篇八)尊敬的王主任：自今年2月份手指時常感到麻木，同時伴有視物模糊，總認為可能是偶發因素吧，可是之后的很多天，癥狀一直沒有得到改善，到了醫院系統的檢查了一遍，才知道自己多年攜帶的糖尿病是罪魁禍首，平時控制不是很好，已發展到了并發癥階段，同時還有嚴重的動脈硬化，內分泌科及神經內科給我會診，會診結果：我現實的身體的狀況，已具備很多糖尿病近期及遠期并發癥的高危因素，并且現在所患的這些并發癥據現在的醫學手段是不可能再緩解了。當我了解了這些的時候，我很難過，難道這一生就這樣完了嗎？我從事了近20年的工作，怎能更好的勝任？思前想后，現實的健康狀況給工作已帶來很多不便，已不能從事正常的勞動和工作，必須休息治療。醫生講，這種病如果不很好的注意將會造成不可想象的后果。另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動帶來不便的同時，還會給領導本已很忙的工作增加無謂的麻煩，我深感內疚?；谝陨细鞣N原因，我敬重的向領導提內科會診記錄范文(篇九)麻醉記錄是臨床麻醉工作中一個不容忽視的環節，麻醉者必須對病人在麻醉手術過程中的情況與變化、采取的處理措施及術后隨訪等全過程作出及時、真實、確切的記錄。麻醉記錄不僅有助于確保臨床麻醉準確，總結經驗教訓，提高麻醉技術水平，也為臨床麻醉教學、科研提供極為寶貴的第一手材料；此外，還是舉足輕重的法律依據。因此，麻醉記錄的優劣是臨床麻醉質量考評的重點之一。1、總的要求(1)及時：麻醉術前小結要按時完成記錄；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小結應在麻醉結束24小時內完成；麻醉后應隨訪72小時，每次隨訪須立即記錄。(2)準確：按實查結果，準確無誤，實事求是記錄原始數據和過程，記錄“符號”必須按麻醉記錄單左側樣板，切勿自設“符號”。(3)清晰；字體正楷，字跡清楚，字的大小不應超出格子。(4)完整：每一項目必須有內容或“/、“未查”，不能有空格，(5)一致：正副頁記錄必須一致。2、麻醉前訪視(1)病史復習：首先要詳細復習全部住院病史記錄，然后有目的地追詢與麻醉有關的病史，著重了解。①主訴現病史：了解發病以來的癥狀，體征及演變過程，了解與麻醉用藥有相互作用的一些治療用藥的時間、劑量。量②既往史及個人史：了解個人嗜好，有無吸服麻醉xxx成癮史，有無長期使用安眠藥史，有否懷孕等，特別注意與麻醉有關的疾病，同時追問曾否發現過心肺功能不全或休克等癥狀。③麻醉手術史：做過哪些手術，用過何種*********和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情況，有無并發癥或后遺癥。④過敏史：有無藥物(包括*********)過敏史。(2)全身情況：體檢、化驗、特殊檢查。通過視診觀察病人有無發育不全，營養障礙、貧血、脫水、紫紺、發熱、消瘦或過度肥胖，注意體溫，測定血壓、脈搏和呼吸、體重，身長、ASA評級，了解血、尿、糞、出疑血時間等常規檢查、特殊檢查的結果，針對與麻醉實施有密切關系的器官和部位進行重點復查，包括呼吸系統、心血管系統、脊柱、頸部、口腔和體表器官。對擬施復雜大手術的病人，或與常規檢查有明顯差異者，或合并有各種內科疾病時，尚需進一步作有關的實驗室檢查和特殊功能測定，必要時請有關專科醫師會診，商討進一步的術前準備措施，按會診要求作好記錄。(3)術前評價：根據麻醉前有關訪視結果包括病史、體檢測和實驗室資料，全面了解手術病人的全身狀態和某些特殊病癥；明確全身狀態和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些積極處理；明確器官疾病和特殊病情的危險所在，手術中可能出現的并發癥及其防治措施；結合手術類別，對病人接受本次麻醉和手術的耐受力進行綜合分析和評價，簡明扼要地填寫在病情估計欄內。(4)麻醉前用藥：麻醉前為減輕病人精神負擔和完善麻醉效果，在麻醉前預先給病人使用某些藥物。常用的麻醉前用藥有：①鎮靜和催眠藥；②麻醉性鎮痛藥；③神經安定；④抗膽堿藥；⑤抗組胺藥。藥物的種類、劑量、用藥時間和途徑，總的要求是希望藥效發揮最高峰的時間，恰好是病人被送人手術室的時間，并記錄藥名與劑量和效果。3、麻醉中管理(1)一般項目：①全身情況：根據ASA分類標準評級和急診或擇期上劃“√”②麻醉用藥常要根據體重或體表面積計算。對危急或不能站立的病人，凡無法作體重測量者，簡單地做法是詢問病人或作大致的估計，填寫“約**kg”，當然準確性差些，但也實用。不過對擇期及小兒病人必須強調測量并記錄。③體溫、血壓、脈搏、呼吸：指術前接近手術麻醉時最近的測量值，便于術中對照。體溫攝氏度、血壓kPa(或mmHg)、脈搏呼吸bpm，術中血壓脈搏呼吸每3分鐘測量一次。④臨床診斷：記錄需手術的疾病診斷和其它并存的疾病診斷。(2)*********：記錄麻醉用藥(可簡單)名稱、濃度。而用藥時間、每次用量、吸人藥濃度時間、靜脈用藥滴速應填寫在記錄單上。誘導用藥可寫在麻醉期用藥量欄內。(3)監測：監測結果數值寫在記錄單上方所標時間部位下。(4)術中吸氧及體位改變：記錄在記錄單上方所標時間部位下。(5)呼吸機：應用呼吸機必須在記錄呼吸處寫明潮氣量、頻率、氣道壓力等參數。(6)輸血輸液：有兩格，供兩路靜脈開放應用。注明輸液名稱、量、滴速、標輸血要標明成份、血型、數量、起止時間。如↓AB型全血400ml(或血漿(7)附記：此欄填寫治療用藥和手術關鍵操作。書寫格式為橫寫。(8)麻醉劑總量：是指整個麻醉過程的總用藥量，按所列劑量單位表示。(9)麻醉方法：連硬、側入(直入)、穿刺間隙(L1~2)、針深cm、置管方全麻：如清醒鼻腔插管靜脈復合加吸入麻醉，快誘導插管靜脈復合麻醉，(10)麻醉效果評價：分級評定。4、麻醉后醫囑根據麻醉種類和病情開出麻醉后醫囑，5、麻醉總結(1)病人人室后麻醉前生命體征和精神狀態。麻醉前用藥是否達標，并作出評價。(2)找出麻醉操作中的優勢、缺點和存在的問題，特別對操作困難獲成功或失敗加以分析總結，以便提高和改進。(3)麻醉過程中對手術的意外或特殊要求的配合情況，。內科會診記錄范文(篇十)轉眼間，我來到心內科工作就已經過去了一個月的時間了。在過去的一個月里，我在心內科學習的重點是臨床實習。心內科的臨床實習需要我們了解內科常見疾病的病因及易患因素、各專業特殊儀器的應用及專科檢測、治療方法，如：肺功能測定、心電監護、心臟起搏除顫器、心導管、各種內窺鏡檢查、腹膜透析、各種穿刺術等。同時熟悉內科常見疾病的臨床表現、治療原則及毒副作用、臨床化驗正常值及臨床意義、能識別常見的異常心電圖，各系統疾病的功能試驗及檢查方法。最開始去內科的時候我并不是很適應，有很多地方我都不太懂。但是我服從領導安排，不怕麻煩，向老師請教、向同事學習、自己摸