診斷性試驗的研究和評價診斷性試驗的研究和評價1

疾病的診斷和治療是臨床醫學的兩個主要組成部分,正確的診斷是治療的重要前提。隨著現代科學技術和醫學本身的發展，越來越多的實驗室檢查及醫療儀器檢查被引入臨床，這些對疾病的診斷也起著日益重要的作用。引言疾病的診斷和治療是臨床醫學的兩個主要組成部分,正確的2第一節診斷性試驗的概念和

研究方法第一節診斷性試驗的概念和

研究方法3一、診斷性試驗的概念

診斷性試驗（DiagnosticTest）是對一種新的診斷方法,包括癥狀、體征、化驗與特殊檢查的評價。科學性、臨床意義、實用性；實驗室過渡到臨床推廣前必不可少的一步。

一、診斷性試驗的概念診斷性試驗（Diagnosti4用于診斷的指標可分為:主觀指標：指由被診斷者的主訴而確定的；半客觀（或半主觀）指標：指根據診斷者的感覺而加以判斷的指標，如腫物的硬度，肺部啰音的多少，脈象弦、滑等；客觀指標：能用客觀儀器加以測量的。如何對一個新的診斷指標進行研究和評價呢？用于診斷的指標可分為:主觀指標：指由被診斷者的主訴而確定的；5

將待評價的診斷試驗與金標準診斷試驗進行盲法同步（或先后）比較；金標準：指可靠、公認的診斷方法：活體檢查、尸檢、外科發現、特殊的影像診斷、長期隨訪臨床觀察等；二、基本方法:金標準的目的：

將研究人群準確地分為有病和無病兩組將待評價的診斷試驗與金標準診斷試驗進行盲法同步（6冠心病: 冠狀動脈造影腫瘤: 病理學檢查腎結石: 手術發現例：

金標準具有創傷性，因此探求一些新的診斷方法（診斷試驗），并比較其與金標準的差別、得失及推廣價值有現實意義。冠心病: 冠狀動脈造影例：7

選擇受試對象（要有代表性）確定樣本含量按金標準分組(病例組和對照組)

進行診斷試驗評價，結論（四格表）三、具體方法和步驟:選擇受試對象（要有代表性）三、具體8選擇病例病例的代表性：臨床各型(輕、中、重)

臨床各期(早、中、晚)

有無并發癥選擇對照*健康人*未患該病而患其他疾病的病人選擇病例病例的代表性：臨床各型(輕、中、重)選擇對照*9

對試驗靈敏度的要求對試驗特異度的要求允許誤差

樣本含量與下列因素有關對試驗靈敏度的要求樣本含量與下列因素有關10表1：診斷性試驗與金標準檢測結果的比較━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

金標準━━━━━━━━━有病無病合計━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━試驗診

陽性

真陽性(a)假陽性(b)a＋b斷方法

陰性

假陰性(c)真陰性(d)c＋d━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

合計a＋cb＋da＋b＋c＋d━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━表1：診斷性試驗與金標準檢測結果的比較━━━━━━━━━━━11

Sen＝a/（a＋c）×100％金標準診斷為有病的病例中，診斷試驗檢測為陽性例數的比例。敏感度越高，漏診率（假陰性率，）越少。

漏診率（假陰性率）＝１－敏感度四、評價指標:1.敏感度（Sensitivity，Sen，真陽性率）：Sen＝a/（a＋c）×100％12Spe＝d/（b＋d）×100％金標準診斷為無病的病例中，診斷試驗檢測為陰性例數的比例。

特異度越高，誤診率（假陽性率，）越少。

誤診率（假陽性率）＝１－特異度2.特異度（Specificity，Spe，真陰性率）：Spe＝d/（b＋d）×100％2.特異度（Specif13

敏感度與特異度的關系

人們希望所用的診斷試驗方法是靈敏度和特異度都高的。但二者的關系為一個提高，則另一個下降。敏感度與特異度的關系人們希望所用的診斷試驗方法是靈14血糖水平標準（mg/dL）靈敏度（％）特異度（％）9098.67.310097.125.311092.948.412088.668.213081.482.414074.391.216055.798.618050.099.8例：不同血糖水平診斷糖尿病的靈敏度、特異度血糖水平標準（mg/dL）靈敏度（％）特異度（％）9015以高敏感度為優先考慮：①疾病的漏診可能造成嚴重后果。②診斷性試驗的目的是為了排除疾病。③在無癥狀人群中篩選病例，而該病的發病率又較低。以高特異度作為優先考慮：①假陽性結果會導致病人肉體、精神或者經濟上的嚴重危害時。

②為了肯定診斷。這樣，當試驗結果是陽性時，就有足夠的把握確定診斷。以高敏感度為優先考慮：16

YI＝靈敏度+特異度-1

表示：約登指數越大，其真實性亦越好。

3.約登指數(Youden’sindx，YI)YI＝靈敏度+特異度-13.約登指數(Yo17

陽性預告值：PPV＝a/（a＋b）×100％

表示：全部陽性例數中，“有病”患者（真陽性）所占的比例。

4.陽性預測值（Positivepredictivevalue，PPV）陽性預告值：PPV＝a/（a＋b）×100％4.陽18

陰性預告值：NPV＝d/（c＋d）×100％

表示：全部陰性例數中，“無病”者（真陰性）所占的比例。5.陰性預測值（Negativepredictivevalue，NPV）陰性預告值：NPV＝d/（c＋d）×100％5.19PLR＝Sen/＝真陽性率/假陽性率

意義：診斷試驗結果陽性時，患病與不患病機會的比值。

PLR↑患病概率↑6.陽性似然比（positivelikelihoodratio，PLR）：6.陽性似然比（positivelikelihoodra20NLR＝/Spe＝假陰性率/真陰性率

意義：診斷試驗結果陰性時，患病與不患病機會的比值。陰性似然比較大，表明當試驗結果為陰性時患病的可能性仍較大，因而排除該病的可能性不大。7.陰性似然比（Negativelikelihoodratio，NLR）：7.陰性似然比（Negativelikelihoodra21

Acc＝（a+d）/（a+b+c+d）

診斷性試驗檢測為真陽性和真陰性，在總檢例數中的比例。8.準確度（accuracy，Acc)Acc＝（a+d）/（a+b+c+d22PREV＝（a+c)/（a+b+c+d）

意義：經診斷試驗檢測的全部病例中，真正“有病”患者所占的比例。

在級別不同的醫院中，某種疾病的患者集中程度不同，故患病率差別較大，因而會影響陽性及陰性預測值的結果。9.患病率（prevalence，prev）：9.患病率（prevalence，prev）：23

診斷試驗評價指標計算舉例：表1：醫院就診者心電圖運動試驗對冠狀動脈狹窄病人的診斷結果

冠狀動脈狹窄≥７５％是否合計心電圖＋55(a)7(b)62(a＋b)

運動試驗－49(c)84(d)133(c＋d)

合計10491∑195

(a＋c)

(b＋d)診斷試驗評價指標計算舉例：24表1計算結果：患病率=(a＋c)/(a＋b＋c＋d)=104/195=53%敏感度=a/(a＋c)=55/104=53%特異度=d/(b＋d)=84/91=92%準確度=(a＋d)/(a＋b＋c＋d)=139/195=71%陽性預測值=a/(a+b)=55/62=89%陰性預測值=d/(c+d)=84/133=63%陽性似然比=敏感度/(1-特異度)=0.53/(1-0.92)=6.63陰性似然比=(1-敏感度)/特異度=(1-0.53)/0.92=0.5表1計算結果：25表2:某社區冠心病高發區人群心電圖運動試驗對冠狀動脈狹窄病人的診斷結果

冠狀動脈狹窄≥７５％是否心電圖＋55(a)(b)42(a＋b)97運動試驗－49(c)(d)478(c＋d)527

合計104520∑624(a＋c)(b＋d)表2:某社區冠心病高發區人群心電圖運動試驗對冠狀動脈狹窄病人26表2計算結果：患病率=(a＋c)/(a＋b＋c＋d)=17%敏感度=a/(a＋c)=53%特異度=d/(b＋d)=92%準確度=(a＋d)/(a＋b＋c＋d)=85%陽性預測值=a/(a+b)=57%陰性預測值=d/(c+d)=91%陽性似然比=敏感度/(1-特異度)=6.63陰性似然比=(1-敏感度)/特異度=0.51表2計算結果：27第二節診斷性試驗的應用

及臨床意義第二節診斷性試驗的應用

及臨床意義28一、診斷試驗指標的穩定性

隨著檢測范圍的擴大，患病率評價指標的改變，可以有三種情況：穩定的指標：敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比相對穩定的指標：準確度不穩定的指標：陽性預測值、陰性預測值↓一、診斷試驗指標的穩定性隨著檢測范圍的擴大，患29流行病學診斷性試驗課件30二、受試者工作特性曲線（RＯＣ曲線）（一）ReceiverOperatorCharacteristicCurve（二）它以敏感度（真陽性率）為縱坐標，1－特異度（假陽性率）為橫坐標二、受試者工作特性曲線（RＯＣ曲線）（一）Receiver31血糖水平標準（mg/dL）靈敏度（％）特異度（％）9098.67.310097.125.311092.948.412088.668.213081.482.414074.391.216055.798.618050.099.8例：不同血糖水平診斷糖尿病的靈敏度、特異度血糖水平標準（mg/dL）靈敏度（％）特異度（％）9032敏100感A度80%真60陽性40率

20020406080100

1-特異度%（假陽性率）圖1.糖尿病診斷中的ＲＯＣ曲線 最佳閾值的選擇，如圖中的Ａ點，此時的敏感度和特異度分別為８５％和８８％敏10033（三）ＲＯＣ曲線用構圖法除直觀地表達了敏感度和特異度之間的關系外，還具有以下幾個特性：

l ＲＯＣ曲線常用來決定最佳閾值的選擇 診斷性試驗最佳診斷閾值一般為敏感度與特異度之和最高，而假陽性和假陰性之和最小的測試值 所選的點從ROC曲線看是接近左上角的測試值，也即應盡量靠近左上角。流行病學診斷性試驗課件34l 曲線下的面積，它代表該試驗在各閾值判斷正確（真陽性及真陰性）部分，代表診斷性試驗整體準確性或真實性，ROC曲線下面積越大則該診斷性試驗的準確性越高；l 該曲線還可以用來直觀地比較兩種或兩種以上的診斷性試驗的診斷價值，以幫助臨床醫師作出最佳選擇。l 曲線下的面積，它代表該試驗在各閾值判斷正確（真陽性及真陰35三、采用聯合試驗

對于單個試驗來說提高其敏感度或／和特異度是困難的，可以通過提高聯合試驗的敏感度和特異度來達到提高診斷性試驗效率的目的。聯合試驗的方法有兩種，即并聯試驗（平行試驗）和串聯試驗（系列試驗）。三、采用聯合試驗對于單個試驗來說提高其敏361．并聯試驗：

同時進行多項診斷試驗，在這些試驗中只要有一項是陽性，即可認為有患病的證據，并聯試驗常常應用于一些必須迅速確診的危重癥病人或急診病人優點：能提高敏感度和陰性預測值缺點：同時降低特異度、陽性預測值

并聯敏感度＝敏感度A＋（1-敏感度A）×敏感度B

并聯特異度＝特異度A×特異度B1．并聯試驗：同時進行多項診斷試驗，在這些試驗中37例：并聯試驗對深部靜脈血栓形成的診斷

(與靜脈造影術比較)

靜脈造影術陽性陰性合計阻抗兩項或任陽性811091描記一項和掃兩項均陰性5104109描合計86114200并聯試驗敏感度＝９４％特異度＝９１％例：并聯試驗對深部靜脈血栓形成的診斷

382.串聯試驗

是指連續性地進行一系列試驗中，要求每項試驗均為陽性，才可認為有患病的證據。只要任何一試驗出現陰性結果，則終止該系列試驗。該聯合試驗的方法適合于不急需迅速作出確診的病人。優點：是可以提高特異度和陽性預測值缺點：降低敏感度和陰性預測值

串聯特異度＝特異度A＋（1－特異度A）×特異度B串聯敏感度＝敏感度A×敏感度B2.串聯試驗是指連續性地進行一系列試驗中，要求39例：血清酶的串聯試驗對急性心肌梗塞的診斷血清酶試驗敏感度特異度ＣＰＫ0.960.57ＧＯＴ0.910.74ＬＤＨ0.870.91三項均陽性0.780.95例：血清酶的串聯試驗對急性心肌梗塞的診斷血清酶試驗40并聯試驗適用于某些需要敏感度較高的試驗串聯試驗適用于某些需要較高特異度的試驗并聯試驗適用于某些需要敏感度較高的試驗41第三節診斷試驗證據的評價原則第三節診斷試驗證據的評價原則42

前面所述常用指標是判定一個診斷性試驗的臨床價值和實用意義的重要指標，但是對一個診斷性試驗進行科學的評價，不能只單純看這幾項指標的數值，還應考察這些數據的來源：

1.是否科學、真實？

2.臨床意義？

3.適用性和推廣性？前面所述常用指標是判定一個診斷性試驗的臨床價值和43一、診斷試驗證據的真實性評價1.是否設立了準確性高的標準方法（金標準），并采用了盲法與它進行比較？

標準方法本身的準確性是保證新方法準確性的關鍵，在評價一項診斷性實驗的價值時，也應看該研究過程中是否設立了準確性高的金標準作為對照。一、診斷試驗證據的真實性評價1.是否設立了準確性高的標準方44盲法它包括兩層意思：1.進行診斷試驗和解釋試驗結果應由不知道受試者金標準診斷結果的醫師完成；2.進行金標準檢查和解釋結果的醫師也應是不知道受試者診斷試驗結果。目的是避免研究者為了滿足自己的意愿而主觀用事。盲法它包括兩層意思：452.被檢病例是否包括適當范圍的病例（輕、重型，治療與未治療病例）以及個別容易混淆的病例？與輕型或早期非典型病例相比，典型的重型病例在臨床上是比較容易診斷的；如果被檢病例只包括了典型的重病人，那么該新診斷試驗方法的效果無疑會被夸大；能對輕型，早期非典型病例作出正確的診斷應具有更重要的臨床實用價值；2.被檢病例是否包括適當范圍的病例（輕、重型，治療與未治療病46

病例的篩選也是進行診斷試驗研究關鍵的一環，應對病例的納入標準作嚴格的規定 如一些個體特征：如年齡、性別、體質等病例的不同來源：一般門診與專家門診患病率的不同和病人患病的病情嚴重程度病例的篩選也是進行診斷試驗研究關鍵的一環，應對473.試驗結果的重復性如何？結果的重復性包括兩層意思：

1.相同的實驗條件下，該試驗對同樣的病人其結果的重復性如何；2.按照研究者報導的方法，其它醫院試驗結果的重復性如何。3.試驗結果的重復性如何？結果的重復性包括兩層意思：48

4.試驗中所確定的參照值（正常值，截斷值）是否可靠？參照值是否可靠主要與若干因素有關：研究對象的納入標準；樣本是否具有同質性，能否代表總體；測量是否避免了偏移等。如何選用參照值的臨界點或參照值范圍，應權衡該參照值的確定對觀察對象判斷后所造成的誤診及漏診，來審核該參照值是否合理；并考慮影響試驗可靠的各因素，審核該參照值的可靠性。4.試驗中所確定的參照值（正常值，截斷值）是否可靠？參照49（二）診斷試驗的臨床意義？

5.診斷指標的計算是否正確，是否具有臨床意義？

敏感度、特異度、預測值、似然比（二）診斷試驗的臨床意義？5.診斷指標的計算是否正確，是否50（三）診斷試驗的臨床適用性？6.該方法的臨床實用價值如何，是否值得在臨床推廣應用？ 一個診斷試驗只有當其對某病具有診斷價值時，才考慮應用于臨床，統計學上的顯著性差異只是表明該差異由機遇造成的概率很小，可以認為確實存在差異，但并不表示該差異在臨床上有意義。

7.該方法在臨床推廣應用的可行性如何？

該方法是否方便，是否具有危險性，在實施時是否需要推遲治療，如果需要推遲治療是否會給病人帶來危害等，試驗的費用是否過高，儀器設備是否易于推廣等。

（三）診斷試驗的臨床適用性？6.該方法的臨床實用價值如何，51本節重點什么是診斷試驗？如何列出診斷試驗四格表？名詞解釋：敏感度、特異度、陽性/陰性似然比、陽性/陰性預測值、串聯試驗、并聯試驗、ROC曲線？診斷試驗證據的評價原則？本節重點什么是診斷試驗？如何列出診斷試驗四格表？52診斷性試驗的研究和評價診斷性試驗的研究和評價53

疾病的診斷和治療是臨床醫學的兩個主要組成部分,正確的診斷是治療的重要前提。隨著現代科學技術和醫學本身的發展，越來越多的實驗室檢查及醫療儀器檢查被引入臨床，這些對疾病的診斷也起著日益重要的作用。引言疾病的診斷和治療是臨床醫學的兩個主要組成部分,正確的54第一節診斷性試驗的概念和

研究方法第一節診斷性試驗的概念和

研究方法55一、診斷性試驗的概念

診斷性試驗（DiagnosticTest）是對一種新的診斷方法,包括癥狀、體征、化驗與特殊檢查的評價?？茖W性、臨床意義、實用性；實驗室過渡到臨床推廣前必不可少的一步。

一、診斷性試驗的概念診斷性試驗（Diagnosti56用于診斷的指標可分為:主觀指標：指由被診斷者的主訴而確定的；半客觀（或半主觀）指標：指根據診斷者的感覺而加以判斷的指標，如腫物的硬度，肺部啰音的多少，脈象弦、滑等；客觀指標：能用客觀儀器加以測量的。如何對一個新的診斷指標進行研究和評價呢？用于診斷的指標可分為:主觀指標：指由被診斷者的主訴而確定的；57

將待評價的診斷試驗與金標準診斷試驗進行盲法同步（或先后）比較；金標準：指可靠、公認的診斷方法：活體檢查、尸檢、外科發現、特殊的影像診斷、長期隨訪臨床觀察等；二、基本方法:金標準的目的：

將研究人群準確地分為有病和無病兩組將待評價的診斷試驗與金標準診斷試驗進行盲法同步（58冠心病: 冠狀動脈造影腫瘤: 病理學檢查腎結石: 手術發現例：

金標準具有創傷性，因此探求一些新的診斷方法（診斷試驗），并比較其與金標準的差別、得失及推廣價值有現實意義。冠心病: 冠狀動脈造影例：59

選擇受試對象（要有代表性）確定樣本含量按金標準分組(病例組和對照組)

進行診斷試驗評價，結論（四格表）三、具體方法和步驟:選擇受試對象（要有代表性）三、具體60選擇病例病例的代表性：臨床各型(輕、中、重)

臨床各期(早、中、晚)

有無并發癥選擇對照*健康人*未患該病而患其他疾病的病人選擇病例病例的代表性：臨床各型(輕、中、重)選擇對照*61

對試驗靈敏度的要求對試驗特異度的要求允許誤差

樣本含量與下列因素有關對試驗靈敏度的要求樣本含量與下列因素有關62表1：診斷性試驗與金標準檢測結果的比較━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

金標準━━━━━━━━━有病無病合計━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━試驗診

陽性

真陽性(a)假陽性(b)a＋b斷方法

陰性

假陰性(c)真陰性(d)c＋d━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

合計a＋cb＋da＋b＋c＋d━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━表1：診斷性試驗與金標準檢測結果的比較━━━━━━━━━━━63

Sen＝a/（a＋c）×100％金標準診斷為有病的病例中，診斷試驗檢測為陽性例數的比例。敏感度越高，漏診率（假陰性率，）越少。

漏診率（假陰性率）＝１－敏感度四、評價指標:1.敏感度（Sensitivity，Sen，真陽性率）：Sen＝a/（a＋c）×100％64Spe＝d/（b＋d）×100％金標準診斷為無病的病例中，診斷試驗檢測為陰性例數的比例。

特異度越高，誤診率（假陽性率，）越少。

誤診率（假陽性率）＝１－特異度2.特異度（Specificity，Spe，真陰性率）：Spe＝d/（b＋d）×100％2.特異度（Specif65

敏感度與特異度的關系

人們希望所用的診斷試驗方法是靈敏度和特異度都高的。但二者的關系為一個提高，則另一個下降。敏感度與特異度的關系人們希望所用的診斷試驗方法是靈66血糖水平標準（mg/dL）靈敏度（％）特異度（％）9098.67.310097.125.311092.948.412088.668.213081.482.414074.391.216055.798.618050.099.8例：不同血糖水平診斷糖尿病的靈敏度、特異度血糖水平標準（mg/dL）靈敏度（％）特異度（％）9067以高敏感度為優先考慮：①疾病的漏診可能造成嚴重后果。②診斷性試驗的目的是為了排除疾病。③在無癥狀人群中篩選病例，而該病的發病率又較低。以高特異度作為優先考慮：①假陽性結果會導致病人肉體、精神或者經濟上的嚴重危害時。

②為了肯定診斷。這樣，當試驗結果是陽性時，就有足夠的把握確定診斷。以高敏感度為優先考慮：68

YI＝靈敏度+特異度-1

表示：約登指數越大，其真實性亦越好。

3.約登指數(Youden’sindx，YI)YI＝靈敏度+特異度-13.約登指數(Yo69

陽性預告值：PPV＝a/（a＋b）×100％

表示：全部陽性例數中，“有病”患者（真陽性）所占的比例。

4.陽性預測值（Positivepredictivevalue，PPV）陽性預告值：PPV＝a/（a＋b）×100％4.陽70

陰性預告值：NPV＝d/（c＋d）×100％

表示：全部陰性例數中，“無病”者（真陰性）所占的比例。5.陰性預測值（Negativepredictivevalue，NPV）陰性預告值：NPV＝d/（c＋d）×100％5.71PLR＝Sen/＝真陽性率/假陽性率

意義：診斷試驗結果陽性時，患病與不患病機會的比值。

PLR↑患病概率↑6.陽性似然比（positivelikelihoodratio，PLR）：6.陽性似然比（positivelikelihoodra72NLR＝/Spe＝假陰性率/真陰性率

意義：診斷試驗結果陰性時，患病與不患病機會的比值。陰性似然比較大，表明當試驗結果為陰性時患病的可能性仍較大，因而排除該病的可能性不大。7.陰性似然比（Negativelikelihoodratio，NLR）：7.陰性似然比（Negativelikelihoodra73

Acc＝（a+d）/（a+b+c+d）

診斷性試驗檢測為真陽性和真陰性，在總檢例數中的比例。8.準確度（accuracy，Acc)Acc＝（a+d）/（a+b+c+d74PREV＝（a+c)/（a+b+c+d）

意義：經診斷試驗檢測的全部病例中，真正“有病”患者所占的比例。

在級別不同的醫院中，某種疾病的患者集中程度不同，故患病率差別較大，因而會影響陽性及陰性預測值的結果。9.患病率（prevalence，prev）：9.患病率（prevalence，prev）：75

診斷試驗評價指標計算舉例：表1：醫院就診者心電圖運動試驗對冠狀動脈狹窄病人的診斷結果

冠狀動脈狹窄≥７５％是否合計心電圖＋55(a)7(b)62(a＋b)

運動試驗－49(c)84(d)133(c＋d)

合計10491∑195

(a＋c)

(b＋d)診斷試驗評價指標計算舉例：76表1計算結果：患病率=(a＋c)/(a＋b＋c＋d)=104/195=53%敏感度=a/(a＋c)=55/104=53%特異度=d/(b＋d)=84/91=92%準確度=(a＋d)/(a＋b＋c＋d)=139/195=71%陽性預測值=a/(a+b)=55/62=89%陰性預測值=d/(c+d)=84/133=63%陽性似然比=敏感度/(1-特異度)=0.53/(1-0.92)=6.63陰性似然比=(1-敏感度)/特異度=(1-0.53)/0.92=0.5表1計算結果：77表2:某社區冠心病高發區人群心電圖運動試驗對冠狀動脈狹窄病人的診斷結果

冠狀動脈狹窄≥７５％是否心電圖＋55(a)(b)42(a＋b)97運動試驗－49(c)(d)478(c＋d)527

合計104520∑624(a＋c)(b＋d)表2:某社區冠心病高發區人群心電圖運動試驗對冠狀動脈狹窄病人78表2計算結果：患病率=(a＋c)/(a＋b＋c＋d)=17%敏感度=a/(a＋c)=53%特異度=d/(b＋d)=92%準確度=(a＋d)/(a＋b＋c＋d)=85%陽性預測值=a/(a+b)=57%陰性預測值=d/(c+d)=91%陽性似然比=敏感度/(1-特異度)=6.63陰性似然比=(1-敏感度)/特異度=0.51表2計算結果：79第二節診斷性試驗的應用

及臨床意義第二節診斷性試驗的應用

及臨床意義80一、診斷試驗指標的穩定性

隨著檢測范圍的擴大，患病率評價指標的改變，可以有三種情況：穩定的指標：敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比相對穩定的指標：準確度不穩定的指標：陽性預測值、陰性預測值↓一、診斷試驗指標的穩定性隨著檢測范圍的擴大，患81流行病學診斷性試驗課件82二、受試者工作特性曲線（RＯＣ曲線）（一）ReceiverOperatorCharacteristicCurve（二）它以敏感度（真陽性率）為縱坐標，1－特異度（假陽性率）為橫坐標二、受試者工作特性曲線（RＯＣ曲線）（一）Receiver83血糖水平標準（mg/dL）靈敏度（％）特異度（％）9098.67.310097.125.311092.948.412088.668.213081.482.414074.391.216055.798.618050.099.8例：不同血糖水平診斷糖尿病的靈敏度、特異度血糖水平標準（mg/dL）靈敏度（％）特異度（％）9084敏100感A度80%真60陽性40率

20020406080100

1-特異度%（假陽性率）圖1.糖尿病診斷中的ＲＯＣ曲線 最佳閾值的選擇，如圖中的Ａ點，此時的敏感度和特異度分別為８５％和８８％敏10085（三）ＲＯＣ曲線用構圖法除直觀地表達了敏感度和特異度之間的關系外，還具有以下幾個特性：

l ＲＯＣ曲線常用來決定最佳閾值的選擇 診斷性試驗最佳診斷閾值一般為敏感度與特異度之和最高，而假陽性和假陰性之和最小的測試值 所選的點從ROC曲線看是接近左上角的測試值，也即應盡量靠近左上角。流行病學診斷性試驗課件86l 曲線下的面積，它代表該試驗在各閾值判斷正確（真陽性及真陰性）部分，代表診斷性試驗整體準確性或真實性，ROC曲線下面積越大則該診斷性試驗的準確性越高；l 該曲線還可以用來直觀地比較兩種或兩種以上的診斷性試驗的診斷價值，以幫助臨床醫師作出最佳選擇。l 曲線下的面積，它代表該試驗在各閾值判斷正確（真陽性及真陰87三、采用聯合試驗

對于單個試驗來說提高其敏感度或／和特異度是困難的，可以通過提高聯合試驗的敏感度和特異度來達到提高診斷性試驗效率的目的。聯合試驗的方法有兩種，即并聯試驗（平行試驗）和串聯試驗（系列試驗）。三、采用聯合試驗對于單個試驗來說提高其敏881．并聯試驗：

同時進行多項診斷試驗，在這些試驗中只要有一項是陽性，即可認為有患病的證據，并聯試驗常常應用于一些必須迅速確診的危重癥病人或急診病人優點：能提高敏感度和陰性預測值缺點：同時降低特異度、陽性預測值

并聯敏感度＝敏感度A＋（1-敏感度A）×敏感度B

并聯特異度＝特異度A×特異度B1．并聯試驗：同時進行多項診斷試驗，在這些試驗中89例：并聯試驗對深部靜脈血栓形成的診斷

(與靜脈造影術比較)

靜脈造影術陽性陰性合計阻抗兩項或任陽性811091描記一項和掃兩項均陰性5104109描合計86114200并聯試驗敏感度＝９４％特異度＝９１％例：并聯試驗對深部靜脈血栓形成的診斷

902.串聯試驗

是指連續性地進行一系列試驗中，要求每項試驗均為陽性，才可認為有患病的證據。只要任何一試驗出現陰性結果，則終止該系列試驗。該聯合試驗的方法適合于不急需迅速作出確診的病人。優點：是可以提高特異度和陽性預測值缺點：降低敏感度和陰性預測值

串聯特異度＝特異度A＋（1－特異度A）×特異度B串聯敏感度＝敏感度A×敏感度B2.串聯試驗是指連續性地進行一系列試驗中，要求91例：血清酶的串聯試驗對急性心肌梗塞的診斷血清酶試驗敏感度特異度ＣＰＫ0.960.57ＧＯＴ0.910.74ＬＤＨ0.870.91三項均陽性