心血管疾病的溶栓抗栓治療大學課件心血管疾病的溶栓抗栓治療大學課件1（優選）心血管疾病的溶栓抗栓治療大學課件（優選）心血管疾病的溶栓抗栓治療大學課件2第一節

抗栓和溶栓藥物第一節

抗栓和溶栓藥物3藥理機制：以急性冠脈綜合征為例藥理機制：以急性冠脈綜合征為例4急性冠脈綜合征的病理生理學FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質池巨噬細胞內部張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不穩定性心絞痛/

非ST段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動脈粥樣硬化血栓形成的樣例急性冠脈綜合征的病理生理學FusterVetalNE5抗凝藥物間接凝血酶抑制劑：普通肝素、低分子肝素（激活抗凝血酶再發揮作用）直接凝血酶抑制劑：水蛭素等凝血酶生成抑制劑：Arixtra凝血酶受體拮抗劑：凝血酶受體拮抗肽維生素K依賴性抗凝劑：華法令作用點：凝血酶抗凝藥物間接凝血酶抑制劑：普通肝素、低分子肝素（激活抗凝血酶6抗血小板藥物環氧化酶抑制劑：阿司匹林（ASA）磷酸二酯酶抑制劑：潘生丁ADP受體拮抗劑：抵克力得、氯吡格雷血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑抗血小板藥物7心血管疾病的溶栓抗栓治療課件8第一代：尿激酶、鏈激酶第二代：tPA、scu-PA第三代：rPA、TNK-tPA纖溶藥物作用點--纖溶酶原第一代：尿激酶、鏈激酶纖溶藥物作用點--纖溶酶原9SKAPSAC纖維蛋白溶解系統及藥物作用UK纖溶酶原SK復合物

結合纖溶酶原（血清纖維蛋白）

游離纖溶酶原（血漿）

結合纖溶酶（血塊纖維蛋白）r-tPAscuPA游離纖溶酶（血漿）纖維蛋白溶解作用（生理性）纖維蛋白原溶解作用凝血因子蛋白水解作用

(病理性）抗纖溶酶SKAPSAC纖維蛋白溶解系統及藥物作用UK纖溶10第二節

抗栓和溶栓治療第二節

抗栓和溶栓治療11溶栓治療

患者特征推薦具有AMI典型缺血癥狀持續≤12h：任一種批準的纖溶藥物（IA）心電圖表現為ST段抬高或左束支阻滯推薦尿激酶、鏈激酶、阿尼普酶、（時間未知）阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（均為IA）同上，但癥狀持續≤6小時推薦給予阿特普酶優于鏈激酶（IA）已知鏈激酶過敏或敏感阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（為IA）再發的AMI我們建議臨床醫生不要重復鏈激酶給藥（2C）AMI典型缺血癥狀持續時間≤12h，纖溶治療（2C）12導聯心電圖符合真正后壁MIAMI癥狀持續存在或血流動力學失代償靜脈（IV）纖溶治療（2B）時間在12-24h；心電圖表現ST段抬高或左束支阻滯任何顱內出血（ICH）或閉合性顱腦損傷病史不推薦溶栓治療（1C+）或最近3月內發生缺血性腦卒中（IS）溶栓治療患者特征12急性心肌梗死（STEMI/NSTEMI）抗栓治療

臨床情況推薦ST段抬高或非ST段抬高ACS首劑服用阿司匹林（160-325mg）然后長期服用75-162mg/d（1A）阿司匹林出血病史或存在出血風險長期服用小劑量阿司匹林（≤100mg/d）（1C+）阿司匹林禁忌或不能耐受氯吡格雷75md/d，長期應用（1A）多數醫療環境下，MI后低危和中危的患者單獨使用阿司匹林，而不是聯合使用口服維生素K拮抗劑（VKA）和阿司匹林（2B）可以按標準方法和常規嚴密檢測長期（≤4年）口服VKA（目標INR3.5；國際標準化比值（INR），所有危險分層的患者3.0-4.0），而不用阿司匹林（2B）高危MI患者（大面積前壁MII、嚴重心力衰竭、建議MI后聯合應用中等強度口服VKA超生心動圖可見心腔內血栓或血栓栓塞病史）（INR2.0-3.0）加小劑量阿司匹林（≤100mg/d）3月（2A）急性心肌梗死（STEMI/NSTEMI）抗栓治療13高危MI患者（大面積前壁MII、嚴重心力衰竭、建議MI后聯合應用中等強度口服VKA如果最后一次使用依諾肝素前壁MI，泵衰竭，栓塞病史，房顫（AF）動脈粥樣硬化低危患者，如孤立冠狀動脈病變所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制劑（阿昔單抗或埃替非巴肽）維生素K依賴性抗凝劑：華法令心肌梗死溶栓（TIMI）計分屬中高危患者伴肌鈣蛋白升高的PCI，至少在PCI前24hPCI術前不超過8h，建議不再追加抗凝治療（2C）不建議PCI患者使用替羅非班代替阿昔單抗（1A）維生素K拮抗劑（VKA）和阿司匹林（2B）可能的情況下，在球囊擴張前開始阿昔單抗雷帕霉素涂層支架后2～3月（1C+）；所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制劑（阿昔單抗或埃替非巴肽）PCI術前不超過8h，建議不再追加抗凝治療（2C）臨床情況推薦心血管疾病的溶栓抗栓治療大學課件不建議PCI患者使用替羅非班代替阿昔單抗（1A）STEMI輔助溶栓、抗栓治療動脈粥樣硬化血栓形成的樣例肝素（50~70IU/kg沖擊），使活化的凝血時間（ACT）目標值≤200s（1C）除了阿司匹林外，如服用噻氯匹定：裸金屬支架后持續2周（1B）STEMI輔助溶栓、抗栓治療

臨床情況輔助抗栓治療推薦

ST段抬高AMI阿司匹林首劑服用（160-325mg）（無論是否接受溶栓治療）然后長期服用75-162mg/d（1A）阿司匹林過敏氯吡格雷負荷量300mg，維持量75mg/d（2C）鏈激酶溶栓UFH靜脈UFH（沖擊量5000U，隨后體重＞

80Kg，1000U/h維持；體重＜80Kg，

800U/h維持，APTT目標值50-75s）（2C）或皮下注射（SC）UFH（12500U/12h，共

48h）（2A）系統或靜脈血栓栓塞（VTE）高風險鏈激酶溶栓時給予UFH（1C+）

≤75歲、腎功能良好LMWH替奈普酶溶栓，依諾肝素（30mg靜脈（男性肌酐≤2.5mg/dL沖擊量，隨后1mg/KgSC，q12h）優于女性≤2.0mg/dL）UFH，≤7天（2B）ST段抬高AMI：鏈激酶溶栓直接凝血酶抑制劑Bivalirudin優于肝素，共36h（2A）已知或可疑的肝素誘導的水蛭素與組織纖溶酶原激活劑（PA）合用血小板減少癥（HIT）；纖溶治療（1A）；Bivalirudin與鏈激酶合用（2A）前壁MI，泵衰竭，栓塞病史，房顫（AF）左心室血栓。如最初12hAPTT＞75VS，減低輸注速度。高危MI患者（大面積前壁MII、嚴重心力衰竭、建議14PCI+抗栓糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抑制劑

臨床情況推薦所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制劑（阿昔單抗或埃替非巴肽）頑固性心絞痛或有其他高危特征者（1A）ST段抬高MI推薦阿昔單抗優于或埃替非巴肽阿昔單抗0.25mg/Kg靜脈沖擊，繼以10ug/分輸注12h

（1A）；埃替非巴肽2次靜脈沖擊（每次180ug/Kg，間隔10min），繼以2.0ug/Kg輸注18h（1A）不建議PCI患者使用替羅非班代替阿昔單抗（1A）非ST段抬高MI（NSTEMI）PCI前盡早使用GPⅡb/Ⅲa抑制劑（1A）不穩定型心絞痛（NSTEMI/UA）如PCI前給予替羅非班，從注射替羅非班開始后PCI至少推遲4h（2C）心肌梗死溶栓（TIMI）計分屬中高危患者伴肌鈣蛋白升高的PCI，至少在PCI前24h

內開始使用阿昔單抗（1A）可能的情況下，在球囊擴張前開始阿昔單抗PC15PCI+抗栓

支架植入術后的噻吩并吡啶治療的療程PCI術后除了阿司匹林外，（75mg/ｄ）≥9～12個月（1A）除了阿司匹林外，如服用噻氯匹定：裸金屬支架后持續2周（1B）動脈粥樣硬化低危患者，如孤立冠狀動脈病變氯吡格雷：裸金屬支架后≥2周（1A）；雷帕霉素涂層支架后2～3月（1C+）；紫杉醇涂層支架后6月（1C）支架術后，建議氯吡格雷（2C）或者噻氯匹定（2B），而非西洛他唑不能耐受阿司匹林的PCI患者：建議臨床醫師不要使用雙嘧達莫替代噻吩并吡啶衍生物（2C）PCI+抗栓支架植入術后的噻吩并吡啶治療的療程PCI術后除16PCI+抗栓

UFH應用GPⅡb/Ⅲa抑制劑肝素（50~70IU/kg沖擊），使活化的凝血時間（ACT）目標值≤200s（1C）沒有應用GPⅡb/Ⅲa抑制劑肝素使ACT值達到250~350s（1C+）；建議按體重調整靜脈肝素達60~100IU/kg（2C）無并發癥的PCI術后不建議術后常規靜脈肝素（1A）PCI+抗栓UFH應用GPⅡb/Ⅲa抑制劑肝素（50~7017PCI+抗栓

低分子量肝素（

LMWH）

PCI前應用LMWH

建議根據最后一次使用LMWH的時間來決定抗凝治療（1C）如果最后一次使用依諾肝素PCI術前不超過8h，建議不再追加抗凝治療（2C）PCI術前8~12h，PCI時給予依諾肝素0.3mg/kg（2C）PCI術前超過12h，PCI中按常規抗凝治療（2C）

PCI+抗栓低分子量肝素（LMWH）PCI前應用LM18PCI+抗栓

直接凝血酶抑制劑沒有使用GPⅡb/Ⅲa抑制劑或肝素比伐盧定，PCI術中0.75mg/kg沖擊，繼以每小時1.75mg/kg靜脈點滴并發癥低危比伐盧定（替代肝素）作為GPⅡb/Ⅲa拮抗劑輔助治療（1B）出血高危作為GPⅡb/Ⅲa拮抗劑輔助治療，比伐盧定優于肝素（1B）PCI+抗栓直接凝血酶抑制劑沒有使用GPⅡb/Ⅲa抑制劑或19NSTEMIACS抗血小板治療

臨床情況推薦無明確阿司匹林過敏立即口服阿司匹林75~325mg，然后繼續每天75~162mg（1A）診斷性的導管檢查延遲或冠脈造影術后５天后才能行冠脈搭撟術在服用阿司匹林基礎上，應用氯吡格雷（負荷劑量300mg），然后75mg/ｄ維持9～12個月（1A）≤24小時進行血管造影明確冠脈解剖后開始口服氯吡格雷（2A）患者服用氯吡格雷并擬行冠脈搭撟術術前5天停用氯吡格雷（2A）中危和高危患者在阿司匹林和肝素基礎上，初始（早期）治療選擇埃替非巴肽或替羅非班（1A）服用氯吡格雷的中危和高危患者埃替非巴肽或替羅非班作為初始聯合治療NSTEMIACS抗血小板治療臨床情況推薦無明確阿司匹20CAD一級預防

臨床情況推薦中度以上冠脈事件風險的患者（根據年齡和心臟事件10y危險＞10%）阿司匹林（75~162mg/d），優于不抗栓治療或VKA治療（2A）冠脈事件高危的患者；監測INR沒有困難VKA小劑量（目標INR約為1.5）（2A）CAD一級預防臨床情況推薦中度以上冠脈事件風險的患者（根據21除了阿司匹林外，（75mg/ｄ）≥9～12個月（1A）然后75mg/ｄ維持9～12個月（1A）服用氯吡格雷的中危和高危患者所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制劑（阿昔單抗或埃替非巴肽）800U/h維持，APTT目標值50-75s）（2C）沒有應用GPⅡb/Ⅲa抑制劑800U/h維持，APTT目標值50-75s）（2C）比伐盧定，PCI術中0.作為GPⅡb/Ⅲa拮抗劑輔助治療，比伐盧定優于肝素（1B）超生心動圖可見心腔內血栓或血栓栓塞病史）（INR2.ST段抬高或非ST段抬高ACS首劑服用阿司匹林（160-325mg）STEMI輔助溶栓、抗栓治療阿司匹林出血病史或存在出血風險長期服用小劑量阿司匹林（≤100mg/d）（1C+）比伐盧定，PCI術中0.建議按體重調整靜脈肝素達60~100IU/kg（2C）患者服用氯吡格雷并擬行冠脈搭撟術所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制劑（阿昔單抗或埃替非巴肽）心電圖表現為ST段抬高或左束支阻滯推薦尿激酶、鏈激酶、阿尼普酶、頑固性心絞痛或有其他高危特征者（1A）阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)服用氯吡格雷的中危和高危患者然后繼續每天75~162mg（1A）臨床情況推薦ST段抬高或非ST段抬高ACS首劑服用阿司匹林（160-325mg）高危MI患者（大面積前壁MII、嚴重心力衰竭、建議MI后聯合應用中等強度口服VKA12導聯心電圖符合真正后壁MI臨床情況輔助抗栓治療推薦患者服用氯吡格雷并擬行冠脈搭撟術阿昔單抗0.ST段抬高MI推薦阿昔單抗優于或埃替非巴肽不建議PCI患者使用替羅非班代替阿昔單抗（1A）比伐盧定，PCI術中0.第一節

抗栓和溶栓藥物環氧化酶抑制劑：阿司匹林（ASA）所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制劑（阿昔單抗或埃替非巴肽）阿司匹林出血病史或存在出血風險長期服用小劑量阿司匹林（≤100mg/d）（1C+）動脈粥樣硬化血栓形成的樣例磷酸二酯酶抑制劑：潘生丁不建議PCI患者使用替羅非班代替阿昔單抗（1A）動脈粥樣硬化低危患者，如孤立冠狀動脈病變臨床情況輔助抗栓治療推薦在阿司匹林和肝素基礎上，初始（早期）治療選擇埃替非巴肽或替羅非班（1A）可以按標準方法和常規嚴密檢測長期（≤4年）口服VKA（目標INR3.肝素（50~70IU/kg沖擊），使活化的凝血時間（ACT）目標值≤200s（1C）立即口服阿司匹林75~325mg，80Kg，1000U/h維持；高危MI患者（大面積前壁MII、嚴重心力衰竭、建議MI后聯合應用中等強度口服VKA可能的情況下，在球囊擴張前開始阿昔單抗頑固性心絞痛或有其他高危特征者（1A）阿司匹林出血病史或存在出血風險長期服用小劑量阿司匹林（≤100mg/d）（1C+）r-tPAscuPA心肌梗死溶栓（TIMI）計分屬中高危患者伴肌鈣蛋白升高的PCI，至少在PCI前24h術前5天停用氯吡格雷（2A）系統或靜脈血栓栓塞（VTE）高風險鏈激酶溶栓時給予UFH（1C+）或皮下注射（SC）UFH（12500U/12h，共沒有應用GPⅡb/Ⅲa抑制劑臨床情況輔助抗栓治療推薦VKA小劑量（目標INR約為1.（≤100mg/d）3月（2A）（無論是否接受溶栓治療）然后長期服用75-162mg/d（1A）（時間未知）阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（均為IA）PCI術前8~12h，PCI時給予依諾肝素0.除了阿司匹林外，如服用噻氯匹定：裸金屬支架后持續2周（1B）可以按標準方法和常規嚴密檢測長期（≤4年）口服VKA（目標INR3.埃替非巴肽2次靜脈沖擊（每次180ug/Kg，間系統或靜脈血栓栓塞（VTE）高風險鏈激酶溶栓時給予UFH（1C+）動脈粥樣硬化血栓形成的樣例比伐盧定，PCI術中0.12導聯心電圖符合真正后壁MIST段抬高AMI阿司匹林首劑服用（160-325mg）如果最后一次使用依諾肝素80Kg，1000U/h維持；PCI術前8~12h，PCI時給予依諾肝素0.（≤100mg/d）3月（2A）可以按標準方法和常規嚴密檢測長期（≤4年）口服VKA（目標INR3.阿司匹林過敏氯吡格雷負荷量300mg，維持量75mg/d（2C）0ug/Kg輸注18h（1A）VKA小劑量（目標INR約為1.臨床情況推薦（無論是否接受溶栓治療）然后長期服用75-162mg/d（1A）然后繼續每天75~162mg（1A）鏈激酶溶栓UFH靜脈UFH（沖擊量5000U，隨后體重＞高危MI患者（大面積前壁MII、嚴重心力衰竭、建議MI后聯合應用中等強度口服VKA可以按標準方法和常規嚴密檢測長期（≤4年）口服VKA（目標INR3.比伐盧定（替代肝素）作為GPⅡb/Ⅲa拮抗劑輔助治療（1B）然后繼續每天75~162mg（1A）如果最后一次使用依諾肝素環氧化酶抑制劑：阿司匹林（ASA）除了阿司匹林外，（75mg/ｄ）≥9～12個月（1A）（1A）；除了阿司匹林外，如服用噻氯匹定：裸金屬支架后持續2周（1B）不建議PCI患者使用替羅非班代替阿昔單抗（1A）患者服用氯吡格雷并擬行冠脈搭撟術臨床情況輔助抗栓治療推薦急性心肌梗死（STEMI/NSTEMI）抗栓治療AMI癥狀持續存在或血流動力學失代償靜脈（IV）纖溶治療（2B）800U/h維持，APTT目標值50-75s）（2C）雷帕霉素涂層支架后2～3月（1C+）；纖溶治療（1A）；多數醫療環境下，MI后低危和中危的患者單獨使用阿司匹林，而不是聯合使用口服800U/h維持，APTT目標值50-75s）（2C）建議根據最后一次使用LMWH的時間來決定抗凝治療（1C）ADP受體拮抗劑：抵克力得、氯吡格雷血小板減少癥（HIT）；埃替非巴肽2次靜脈沖擊（每次180ug/Kg，間氯吡格雷：裸金屬支架后≥2周（1A）；25mg/Kg靜脈沖擊，繼以10ug/分輸注12h如果最后一次使用依諾肝素如果最后一次使用依諾肝素阿昔單抗0.可能的情況下，在球囊擴張前開始阿昔單抗不建議術后常規靜脈肝素（1A）患者服用氯吡格雷并擬行冠脈搭撟術沒有應用GPⅡb/Ⅲa抑制劑0ug/Kg輸注18h（1A）臨床情況輔助抗栓治療推薦建議根據最后一次使用LMWH的時間來決定抗凝治療（1C）可以按標準方法和常規嚴密檢測長期（≤4年）口服VKA（目標INR3.已知鏈激酶過敏或敏感阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（為IA）AMI癥狀持續存在或血流動力學失代償靜脈（IV）纖溶治療（2B）建議根據最后一次使用LMWH的時間來決定抗凝治療（1C）臨床情況推薦阿司匹林（75~162mg/d），優于不抗栓治療或VKA治療（2A）心源性腦梗塞治療：主要是針對房顫的治療除了阿司匹林外，（75mg/ｄ）≥9～12個月（1A）頑固性22心血管疾病的溶栓抗栓治療大學課件心血管疾病的溶栓抗栓治療大學課件23（優選）心血管疾病的溶栓抗栓治療大學課件（優選）心血管疾病的溶栓抗栓治療大學課件24第一節

抗栓和溶栓藥物第一節

抗栓和溶栓藥物25藥理機制：以急性冠脈綜合征為例藥理機制：以急性冠脈綜合征為例26急性冠脈綜合征的病理生理學FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質池巨噬細胞內部張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不穩定性心絞痛/

非ST段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動脈粥樣硬化血栓形成的樣例急性冠脈綜合征的病理生理學FusterVetalNE27抗凝藥物間接凝血酶抑制劑：普通肝素、低分子肝素（激活抗凝血酶再發揮作用）直接凝血酶抑制劑：水蛭素等凝血酶生成抑制劑：Arixtra凝血酶受體拮抗劑：凝血酶受體拮抗肽維生素K依賴性抗凝劑：華法令作用點：凝血酶抗凝藥物間接凝血酶抑制劑：普通肝素、低分子肝素（激活抗凝血酶28抗血小板藥物環氧化酶抑制劑：阿司匹林（ASA）磷酸二酯酶抑制劑：潘生丁ADP受體拮抗劑：抵克力得、氯吡格雷血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑抗血小板藥物29心血管疾病的溶栓抗栓治療課件30第一代：尿激酶、鏈激酶第二代：tPA、scu-PA第三代：rPA、TNK-tPA纖溶藥物作用點--纖溶酶原第一代：尿激酶、鏈激酶纖溶藥物作用點--纖溶酶原31SKAPSAC纖維蛋白溶解系統及藥物作用UK纖溶酶原SK復合物

結合纖溶酶原（血清纖維蛋白）

游離纖溶酶原（血漿）

結合纖溶酶（血塊纖維蛋白）r-tPAscuPA游離纖溶酶（血漿）纖維蛋白溶解作用（生理性）纖維蛋白原溶解作用凝血因子蛋白水解作用

(病理性）抗纖溶酶SKAPSAC纖維蛋白溶解系統及藥物作用UK纖溶32第二節

抗栓和溶栓治療第二節

抗栓和溶栓治療33溶栓治療

患者特征推薦具有AMI典型缺血癥狀持續≤12h：任一種批準的纖溶藥物（IA）心電圖表現為ST段抬高或左束支阻滯推薦尿激酶、鏈激酶、阿尼普酶、（時間未知）阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（均為IA）同上，但癥狀持續≤6小時推薦給予阿特普酶優于鏈激酶（IA）已知鏈激酶過敏或敏感阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（為IA）再發的AMI我們建議臨床醫生不要重復鏈激酶給藥（2C）AMI典型缺血癥狀持續時間≤12h，纖溶治療（2C）12導聯心電圖符合真正后壁MIAMI癥狀持續存在或血流動力學失代償靜脈（IV）纖溶治療（2B）時間在12-24h；心電圖表現ST段抬高或左束支阻滯任何顱內出血（ICH）或閉合性顱腦損傷病史不推薦溶栓治療（1C+）或最近3月內發生缺血性腦卒中（IS）溶栓治療患者特征34急性心肌梗死（STEMI/NSTEMI）抗栓治療

臨床情況推薦ST段抬高或非ST段抬高ACS首劑服用阿司匹林（160-325mg）然后長期服用75-162mg/d（1A）阿司匹林出血病史或存在出血風險長期服用小劑量阿司匹林（≤100mg/d）（1C+）阿司匹林禁忌或不能耐受氯吡格雷75md/d，長期應用（1A）多數醫療環境下，MI后低危和中危的患者單獨使用阿司匹林，而不是聯合使用口服維生素K拮抗劑（VKA）和阿司匹林（2B）可以按標準方法和常規嚴密檢測長期（≤4年）口服VKA（目標INR3.5；國際標準化比值（INR），所有危險分層的患者3.0-4.0），而不用阿司匹林（2B）高危MI患者（大面積前壁MII、嚴重心力衰竭、建議MI后聯合應用中等強度口服VKA超生心動圖可見心腔內血栓或血栓栓塞病史）（INR2.0-3.0）加小劑量阿司匹林（≤100mg/d）3月（2A）急性心肌梗死（STEMI/NSTEMI）抗栓治療35高危MI患者（大面積前壁MII、嚴重心力衰竭、建議MI后聯合應用中等強度口服VKA如果最后一次使用依諾肝素前壁MI，泵衰竭，栓塞病史，房顫（AF）動脈粥樣硬化低危患者，如孤立冠狀動脈病變所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制劑（阿昔單抗或埃替非巴肽）維生素K依賴性抗凝劑：華法令心肌梗死溶栓（TIMI）計分屬中高危患者伴肌鈣蛋白升高的PCI，至少在PCI前24hPCI術前不超過8h，建議不再追加抗凝治療（2C）不建議PCI患者使用替羅非班代替阿昔單抗（1A）維生素K拮抗劑（VKA）和阿司匹林（2B）可能的情況下，在球囊擴張前開始阿昔單抗雷帕霉素涂層支架后2～3月（1C+）；所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制劑（阿昔單抗或埃替非巴肽）PCI術前不超過8h，建議不再追加抗凝治療（2C）臨床情況推薦心血管疾病的溶栓抗栓治療大學課件不建議PCI患者使用替羅非班代替阿昔單抗（1A）STEMI輔助溶栓、抗栓治療動脈粥樣硬化血栓形成的樣例肝素（50~70IU/kg沖擊），使活化的凝血時間（ACT）目標值≤200s（1C）除了阿司匹林外，如服用噻氯匹定：裸金屬支架后持續2周（1B）STEMI輔助溶栓、抗栓治療

臨床情況輔助抗栓治療推薦

ST段抬高AMI阿司匹林首劑服用（160-325mg）（無論是否接受溶栓治療）然后長期服用75-162mg/d（1A）阿司匹林過敏氯吡格雷負荷量300mg，維持量75mg/d（2C）鏈激酶溶栓UFH靜脈UFH（沖擊量5000U，隨后體重＞

80Kg，1000U/h維持；體重＜80Kg，

800U/h維持，APTT目標值50-75s）（2C）或皮下注射（SC）UFH（12500U/12h，共

48h）（2A）系統或靜脈血栓栓塞（VTE）高風險鏈激酶溶栓時給予UFH（1C+）

≤75歲、腎功能良好LMWH替奈普酶溶栓，依諾肝素（30mg靜脈（男性肌酐≤2.5mg/dL沖擊量，隨后1mg/KgSC，q12h）優于女性≤2.0mg/dL）UFH，≤7天（2B）ST段抬高AMI：鏈激酶溶栓直接凝血酶抑制劑Bivalirudin優于肝素，共36h（2A）已知或可疑的肝素誘導的水蛭素與組織纖溶酶原激活劑（PA）合用血小板減少癥（HIT）；纖溶治療（1A）；Bivalirudin與鏈激酶合用（2A）前壁MI，泵衰竭，栓塞病史，房顫（AF）左心室血栓。如最初12hAPTT＞75VS，減低輸注速度。高危MI患者（大面積前壁MII、嚴重心力衰竭、建議36PCI+抗栓糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抑制劑

臨床情況推薦所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制劑（阿昔單抗或埃替非巴肽）頑固性心絞痛或有其他高危特征者（1A）ST段抬高MI推薦阿昔單抗優于或埃替非巴肽阿昔單抗0.25mg/Kg靜脈沖擊，繼以10ug/分輸注12h

（1A）；埃替非巴肽2次靜脈沖擊（每次180ug/Kg，間隔10min），繼以2.0ug/Kg輸注18h（1A）不建議PCI患者使用替羅非班代替阿昔單抗（1A）非ST段抬高MI（NSTEMI）PCI前盡早使用GPⅡb/Ⅲa抑制劑（1A）不穩定型心絞痛（NSTEMI/UA）如PCI前給予替羅非班，從注射替羅非班開始后PCI至少推遲4h（2C）心肌梗死溶栓（TIMI）計分屬中高危患者伴肌鈣蛋白升高的PCI，至少在PCI前24h

內開始使用阿昔單抗（1A）可能的情況下，在球囊擴張前開始阿昔單抗PC37PCI+抗栓

支架植入術后的噻吩并吡啶治療的療程PCI術后除了阿司匹林外，（75mg/ｄ）≥9～12個月（1A）除了阿司匹林外，如服用噻氯匹定：裸金屬支架后持續2周（1B）動脈粥樣硬化低危患者，如孤立冠狀動脈病變氯吡格雷：裸金屬支架后≥2周（1A）；雷帕霉素涂層支架后2～3月（1C+）；紫杉醇涂層支架后6月（1C）支架術后，建議氯吡格雷（2C）或者噻氯匹定（2B），而非西洛他唑不能耐受阿司匹林的PCI患者：建議臨床醫師不要使用雙嘧達莫替代噻吩并吡啶衍生物（2C）PCI+抗栓支架植入術后的噻吩并吡啶治療的療程PCI術后除38PCI+抗栓

UFH應用GPⅡb/Ⅲa抑制劑肝素（50~70IU/kg沖擊），使活化的凝血時間（ACT）目標值≤200s（1C）沒有應用GPⅡb/Ⅲa抑制劑肝素使ACT值達到250~350s（1C+）；建議按體重調整靜脈肝素達60~100IU/kg（2C）無并發癥的PCI術后不建議術后常規靜脈肝素（1A）PCI+抗栓UFH應用GPⅡb/Ⅲa抑制劑肝素（50~7039PCI+抗栓

低分子量肝素（

LMWH）

PCI前應用LMWH

建議根據最后一次使用LMWH的時間來決定抗凝治療（1C）如果最后一次使用依諾肝素PCI術前不超過8h，建議不再追加抗凝治療（2C）PCI術前8~12h，PCI時給予依諾肝素0.3mg/kg（2C）PCI術前超過12h，PCI中按常規抗凝治療（2C）

PCI+抗栓低分子量肝素（LMWH）PCI前應用LM40PCI+抗栓

直接凝血酶抑制劑沒有使用GPⅡb/Ⅲa抑制劑或肝素比伐盧定，PCI術中0.75mg/kg沖擊，繼以每小時1.75mg/kg靜脈點滴并發癥低危比伐盧定（替代肝素）作為GPⅡb/Ⅲa拮抗劑輔助治療（1B）出血高危作為GPⅡb/Ⅲa拮抗劑輔助治療，比伐盧定優于肝素（1B）PCI+抗栓直接凝血酶抑制劑沒有使用GPⅡb/Ⅲa抑制劑或41NSTEMIACS抗血小板治療

臨床情況推薦無明確阿司匹林過敏立即口服阿司匹林75~325mg，然后繼續每天75~162mg（1A）診斷性的導管檢查延遲或冠脈造影術后５天后才能行冠脈搭撟術在服用阿司匹林基礎上，應用氯吡格雷（負荷劑量300mg），然后75mg/ｄ維持9～12個月（1A）≤24小時進行血管造影明確冠脈解剖后開始口服氯吡格雷（2A）患者服用氯吡格雷并擬行冠脈搭撟術術前5天停用氯吡格雷（2A）中危和高危患者在阿司匹林和肝素基礎上，初始（早期）治療選擇埃替非巴肽或替羅非班（1A）服用氯吡格雷的中危和高危患者埃替非巴肽或替羅非班作為初始聯合治療NSTEMIACS抗血小板治療臨床情況推薦無明確阿司匹42CAD一級預防

臨床情況推薦中度以上冠脈事件風險的患者（根據年齡和心臟事件10y危險＞10%）阿司匹林（75~162mg/d），優于不抗栓治療或VKA治療（2A）冠脈事件高危的患者；監測INR沒有困難VKA小劑量（目標INR約為1.5）（2A）CAD一級預防臨床情況推薦中度以上冠脈事件風險的患者（根據43除了阿司匹林外，（75mg/ｄ）≥9～12個月（1A）然后75mg/ｄ維持9～12個月（1A）服用氯吡格雷的中危和高危患者所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制劑（阿昔單抗或埃替非巴肽）800U/h維持，APTT目標值50-75s）（2C）沒有應用GPⅡb/Ⅲa抑制劑800U/h維持，APTT目標值50-75s）（2C）比伐盧定，PCI術中0.作為GPⅡb/Ⅲa拮抗劑輔助治療，比伐盧定優于肝素（1B）超生心動圖可見心腔內血栓或血栓栓塞病史）（INR2.ST段抬高或非ST段抬高ACS首劑服用阿司匹林（160-325mg）STEMI輔助溶栓、抗栓治療阿司匹林出血病史或存在出血風險長期服用小劑量阿司匹林（≤100mg/d）（1C+）比伐盧定，PCI術中0.建議按體重調整靜脈肝素達60~100IU/kg（2C）患者服用氯吡格雷并擬行冠脈搭撟術所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制劑（阿昔單抗或埃替非巴肽）心電圖表現為ST段抬高或左束支阻滯推薦尿激酶、鏈激酶、阿尼普酶、頑固性心絞痛或有其他高危特征者（1A）阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)服用氯吡格雷的中危和高危患者然后繼續每天75~162mg（1A）臨床情況推薦ST段抬高或非ST段抬高ACS首劑服用阿司匹林（160-325mg）高危MI患者（大面積前壁MII、嚴重心力衰竭、建議MI后聯合應用中等強度口服VKA12導聯心電圖符合真正后壁MI臨床情況輔助抗栓治療推薦患者服用氯吡格雷并擬行冠脈搭撟術阿昔單抗0.ST段抬高MI推薦阿昔單抗優于或埃替非巴肽不建議PCI患者使用替羅非班代替阿昔單抗（1A）比伐盧定，PCI術中0.第一節

抗栓和溶栓藥物環氧化酶抑制劑：阿司匹林（ASA）所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制劑（阿昔單抗或埃替非巴肽）阿司匹林出血病史或存在出血風險長期服用小劑量阿司匹林（≤100mg/d）（1C+）動脈粥樣硬化血栓形成的樣例磷酸二酯酶抑制劑：潘生丁不建議PCI患者使用替羅非班代替阿昔單抗（1A）動脈粥樣硬化低危患者，如孤立冠狀動脈病變臨床情況輔助抗栓治療推薦在阿司匹林和肝素基礎上，初始（早期）治療選擇埃替非巴肽或替羅非班（1A）可以按標準方法和常規嚴密檢測長期（≤4年）口服VKA（目標INR3.肝素（50~70IU/kg沖擊），使活化的凝血時間（ACT）目標值≤200s（1C）立即口服阿司匹林75~325mg，80Kg，1000U/h維持；高危MI患者（大面積前壁MII、嚴重心力衰竭、建議MI后聯合應用中等強度口服VKA可能的情況下，在球囊擴張前開始阿昔單抗頑固性心絞痛或有其他高危特征者（1A）阿司匹林出血病史或存在出血風險長期服用小劑量阿司匹林（≤100mg/d）（1C+）r-tPAscuPA心肌梗死溶栓（TIMI）計分屬中高危患者伴肌鈣蛋白升高的PCI，至少在PCI前24h術前5天停用氯吡格雷（2A）系統或靜脈血栓栓塞（VTE）高風險鏈激酶溶栓時給予UFH（1C+）或皮下注射（SC）UFH（12500U/12h，共沒有應用GPⅡb/Ⅲa抑制劑臨床情況輔助抗