胸腔積液診斷進展51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠適用的憲法，甚至一條永遠適用的法律。——杰斐遜52、法律源于人的自衛本能。——英格索爾53、人們通常會發現，法律就是這樣一種的網，觸犯法律的人，小的可以穿網而過，大的可以破網而出，只有中等的才會墜入網中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護著我們大家；它的每一塊磚石都壘在另一塊磚石上。——高爾斯華綏55、今天的法律未必明天仍是法律。——羅·伯頓胸腔積液診斷進展胸腔積液診斷進展51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠適用的憲法，甚至一條永遠適用的法律。——杰斐遜52、法律源于人的自衛本能。——英格索爾53、人們通常會發現，法律就是這樣一種的網，觸犯法律的人，小的可以穿網而過，大的可以破網而出，只有中等的才會墜入網中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護著我們大家；它的每一塊磚石都壘在另一塊磚石上。——高爾斯華綏55、今天的法律未必明天仍是法律。——羅·伯頓胸腔積液診斷進展胸膜腔內液體的異常積聚稱之為胸腔積液，是胸膜肺疾患或全身疾患常見的臨床表現，由于其病因的復雜性，臨床診斷、鑒別診斷有一定的困難。正確的診斷胸腔積液及其病因，是臨床醫生經常遇到的問題。一、現階段中職語文教學中存在的問題（一）學生的語文基礎不扎實語文的學習關鍵在于學生在學習中對語文聽、說、讀、寫經驗的積累和能力的培養，雖然語文的教育是學生從小學時期就已經施行的，但這并不意味著學生對于語文的知識就已經熟悉了，恰恰相反，許多職校的學生對于語文的認知相當的薄弱，語文的底子也較差，尤其是在寫這一方面，學生寫出的文章常常會出現語句不通、錯別字嚴重的錯誤，這一問題極大的阻礙了職校學生語文學習的效率，同時也降低了教師在教學中的教學效果。（二）學生對語文的態度不端正在傳統教學中，語文的學習是學生必修課程，在中職學校，語文的地位也相當重要，但就學生的學習情況來看，表現出來的態度存在很大的問題，大多數學生在學習語文時，都認為自身語文知識的積累已經足夠了，從而對語文產生輕視的態度，其次，還存在部分學生在學習中，認為自己的主要任務是學習職業技能，語文課程的學習是枯燥的，無用的，這樣的錯誤思想，致使學生們在課堂學習時聽歌、看小說，語文成績下降得更厲害。（三）教師的語文教學不到位教學工作主要包括兩個方面，從教師方面說，一些職校的語文教師在教學時，沒有考慮學生的基礎程度和對語文的態度，對于學生學習時的不良情緒也沒有及時的了解，在教學的方式上沒有結合實際情況，而是一味的應用常規的教學方式，對學生進行單一的講解，枯燥呆板地進行教學。其次，在職校的語文教學規劃中，對于語文的專業課程，學校也沒有合理的規劃，只注重學生技能的培訓，卻不注重學生的文化素養。二、中職語文教學新模式的探尋（一）全面加強學生的語文基礎建設教師在實際教學中，要加強對學生語文基礎的建設，改變以往的教學模式，在識字、書寫上應保持過去的嚴格教學要求，同時增加學生的閱讀寫作練習，讓學生通過強化訓練，鍛煉出良好的閱讀理解能力和寫作能力。除此之外，還應適當的增加知識競賽、寫作比賽等語文活動，讓學生在反復的練習中，打下扎實的語文基礎，為之后的語文教學創造更好的條件。（二）準確抓住語文教學的特殊性首先，中職語文的教學要堅持以學生為本的教學理念，中職語文的教學一定要結合學生的實際情況，腳踏實地的進行教學。其次，中職語文的教學要建立在教材上，因中職語文的特殊性，教師的語文教學要滿足職校學生發展的需求，重視培養學生的實用能力。實用能力主要是學生的寫作能力和語言表達能力，讓學生學會賞析文章，寫文章，以及領悟文章表達的思想等，另外，還要培養學生在公眾場合大膽表達語言的能力，讓學生樹立終身的學習觀和語文觀，激發學生對語文的學習興趣，讓學生充分感受到語文的實用性。（三）切訓練學生的語文綜合能力教師的工作不到位，主要原因是學校和教師對語文教學的不重視。因此，中職語文教學應加強語文教學的管理，落實教學的步驟，將語文教學中存在的問題逐一改進。比如，增加中職語文教師和學生的交流，讓教師走進學生的圈子，從而及時了解學生對于語文學習的感受，制定出更完善的教學方案，等等。其次，因為職教的特殊性，學生在學習后都是直接進入社會就業，所以，在學校就應模擬職場環境進行語文能力訓練，延伸教學的內容，將求職信、工作總結、工作計劃等多種學生在未來職業發展需要的文書都進行系統的學習，讓學生在學習技術的同時，也能提升自己的語文綜合能力。總之，中職語文教學的任務重，難度大，教師應不斷探索中職語文教學的創新模式，豐富學生的語文知識，培養學生的語文能力，充分發揮中職語文的應用功能和育人功能。旅游地理是職高旅游專業學生必修的一門重要基礎學科，學生不僅要了解密切聯系和相互影響的旅游活動與地理環境，而且要掌握旅游地區的地理環境和旅游資源培養相關的專業技能，以提高自身專業文化素質和水平，從而增強學生的綜合素質。根據這幾年的教學經驗，集合互聽公開課，校外觀摩學習等活動中的總結，談談自己的一些做法和體會。一、創設教學情境，營造教學氛圍1.創設和諧情境，使教學始于融洽心理學研究表明：人的感情、情緒受外界影響非常大，獲得別人的肯定和夸獎是人類共同的心理需要。要縮短師生距離感，需要真誠的微笑，懷著陽光的心情踏進教室，態度和藹，平易近人地與學生平等民主地交流，營造一種民主和諧的氣氛，輕松地進行溝通交流，幫助學生樹立自信心，鼓勵學生與同學積極地交流與合作，同學間相互的肯定也是一種積極的鼓勵，從而增強了學生學習旅游地理的信心。同時，教師應平等地對待每一位學生，不針對、不縱容、不偏袒個別學生，贊賞每一位學生的優點，把評價作為師生互動的一部分，促進師生融洽，使教學過程能夠有一個良好的開端。2.創設形象情境，使教學始于直觀旅游地理的優勢是具有豐富性、趣味性、邊緣性與實用性，作為旅游地理教師應擺脫一支粉筆一本書的傳統應試教育，應以人為本，與時俱進，貼近學生的生活，在教學引入中采用現代化的多媒體技術，注重聲音、動畫、音樂的作用，激發學生學習旅游地理的興趣。比如，傳統講解中國旅游城市――成都，教師賣力地講也許是學生的催眠曲，一沒成就感，二沒完成教學任務，作為學生提不起聽課的欲望，注意力分散，事半功倍。我在上這節課時，取名為“成都印象”，課前下載成都旅游城市宣傳片和張靚穎的成都宣傳歌曲“ILoveTheCity”，同時制作了兩個視頻中出現的旅游景點的圖片說明PPT。上課前播放一次“ILoveTheCity”，課前先吸引學生的注意力提起興趣，上課后將視頻和歌曲重復播一次，要求學生邊看邊聽邊記錄所看到的成都旅游名片，看完后各學習小組討論后進行總結回答。課堂上學生很興奮、很積極，最后以PPT形式分別對成都名片進行講解。恰當的多媒體教學帶來的是直觀的情境，使教學活動更形象、生動。3.創設質疑情境，使教學始于疑問情境教學就是激發學生學習興趣的最好手段，在課堂教學中恰當地設置質疑的教學情境，造成問題懸念，展現矛盾沖突，能夠激發學生的學習欲望，發展創造性思維，培養學生的創新意識。比如在上旅游資源時，從同學們熟悉的令狐沖（《笑傲江湖》）引出“三山五岳”，質疑旅游資源是屬于自然還是人文，提問各景點的方位與精華之處，請同學們變身為各派掌門在地圖上指出并參照課本加以判斷和說明。學生在積極愉快的氣氛中，大腦皮層處于興奮狀態，此時思路開闊，思維敏捷，教學藝術能得到最大程度的發揮。4.創設討論情境，使教學始于競爭改變教學方法的基礎是教師要轉變自己的角色，做學生的合作者與引導者。在講述地貌景觀旅游資源前，將班級分成幾個學習小組，課前一周布置任務：收集名山的圖片、典故、名人絕句、特點、風景點、旅游活動，并要求各組組員積極討論并對每位組員進行評分。這樣一來學生的積極性一下就調動起來了，有的上網查找資料，有的查找相關書籍進行摘抄等等。課堂上安排由該小組成員作為導游為大家講解，其他小組根據內容、組織、講解、儀態四方面的表現評分。每個人的活動分數由資料收集分和課堂表現分兩部分組成，競爭產生強烈的學習氣氛，教師則引導全班學生對每個發言的學生都進行正面評價，充分肯定其優點，讓每個學生都能體驗到成功的喜悅，收獲新知識。二、創新教學情境，走出引入誤區1.過于創新，不接地氣因為意識到情境教學的重要性，于是走向另一個極端――教師一味強調課堂創新，課堂中花大量時間來引入，致使淡化了探究新知的課堂主體。比如：在旅游城市迪拜的講解中，教師一味側重于講解奢華的帆船酒店，只求熱鬧，忽略了教學時間的分配以及地理人文風俗等相關知識的講解，學生有興趣但學到的知識點不多。盡管教師講得很豐富，學生的熱情被激發出來了。但這樣的引入已占了很多課堂時間，致使課堂時間不夠而不能完成本節課的教學主體任務。本節課教學重點是對迪拜城市作簡要了解，課堂教學出現本末倒置，到頭來學生只記住帆船酒店不清楚迪拜在哪，根本達不到教學目的，當然不行。2.傳統引入，千篇一律情境教學的目的就是為了吸引學生，調動學生，優化教育氛圍。但有的引入缺乏創意，單純以為創新就是書中的內容變成word文檔出現在PPT，太死板，學生完全提不起興趣。如有老師的引入就是念課前導語，學生在書上一眼就看到了，還有什么興趣呢？千篇一律，缺乏創意。三、創意教學情境，認識升華提升1.學生態度積極，主動學習，提升班級班風好的開端意味著已經成功一半，課堂通過教學情境的創意引入，抓住了學生的注意力。針對不同的教學目標，選擇與之相適應的教學情境，實事求是，從學生的思想上進行武裝，抓住學生的興趣，調動學生學習的積極性，從而培養他們自主學習的意識。2.教師施展智慧，主動實踐，做到與時俱進《莊子》云：“古之至人，先存諸己而后存諸人。”《禮記》更說得直白：“君子有諸己而后求諸人，無諸己而非諸人。所藏乎身不恕而能喻諸人者，未之有也。”師者，所以傳道授業解惑也，必先不斷提升個人專業水平，以增強旅游地理課堂教學效果，這樣在教學過程中才能得心應手，隨機應變。總之，巧妙的情境教學是一門學問，在引入新課中巧妙運用，施展教師智慧，敦促教師不斷充電，更重要的是它激發學生的學習興趣和求知欲望，教學效果不言而喻。胸腔積液診斷進展51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠適用的憲法1胸腔積液診斷進展課件整理2胸腔積液診斷進展課件整理3胸腔積液診斷進展課件整理4胸腔積液診斷進展課件整理5二、胸腔積液分類及病因分析

㈠漏出性胸腔積液?充血性心力衰竭?縮窄性心包炎、心包填塞?上腔靜脈綜合癥?肝硬化?尿毒癥?低蛋白血癥二、胸腔積液分類及病因分析㈠漏出性胸腔積液6㈡滲出性胸腔積液?感染性疾病：結核菌感染、細菌真菌感染、寄生蟲感染、病毒感染?腫瘤性疾病：原發胸膜腫瘤、轉移性胸膜腫瘤?結締組織疾病?肺栓塞?消化系疾病：胰腺炎、食道穿孔等?生殖系統疾病：麥格氏綜合癥等?藥物反應誘發胸腔積液㈡滲出性胸腔積液7㈢血性胸腔積液?腫瘤?結核?肺栓塞?其它㈣乳糜性胸腔積液?胸導管外傷或阻塞引起的真性乳糜胸?膽固醇性胸膜炎或假性乳糜胸?肺淋巴管肌瘤病㈢血性胸腔積液8綜合國內不同地區十余所醫療機構近三年報告的3822例胸腔積液，其病因如下：綜合國內不同地區十余所醫療機構近三年報告的3822例胸腔積液9惡性胸腔積液608例病因分類

肺癌44172.5%胃癌60.98%乳腺癌538.7%胰腺癌60.98%淋巴瘤152.46%白血病50.82%肝癌152.46%卵巢癌40.65%間皮瘤111.8%胸腺癌30.49%腸癌101.6%膽管癌20.32%食道癌101.6%骨肉瘤20.32%腎癌71.15%鼻咽癌10.16%多發骨髓瘤10.16%未明來源162.8%惡性胸腔積液608例病因分類肺癌44110結締組織疾病：

系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、皮肌炎等結締組織疾病：系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、皮肌炎等11三、胸腔積液的診斷㈠滲出液與漏出液的判定現在公認的是Light標準（light1972年提出）：⒈胸液/血清蛋白〉0.5⒉胸液/血清LDH〉0.6⒊胸液LDH大于正常血清LDH上限的2/3

滿足上述標準的一個或以上可診斷為滲出液三、胸腔積液的診斷㈠滲出液與漏出液的判定12Light標準確定滲出液其敏感性可達98%，但其特異性相對較差，約在80%——90%之間，平均為83%。某些實際為漏出液可能誤診為滲出液大約占10%——20%。如臨床綜合分析為漏出液，而light標準判為滲出液，可測定血清和胸液白蛋白水平。如血清——胸液白蛋白差值大于12g/L則為漏出液。還有研究表明，胸液中膽固醇大于1.17mmol/L和LDH大于200lu/L判定為滲出液。敏感性93%，特異性88%—98%。胸液中膽紅素（TBIL）/血清膽紅素(TBIL)大于等于0.6判定滲出液，特異性敏感性可達85%—96%。檢測胸液中C—反應蛋白<CRP>（大于4.0mg/L)，銅蘭蛋白<CP>(大于200mg/L)，觸珠蛋白<HP>(大于2300mg/L)對鑒別滲漏出液有一定價值。胸腔積液診斷進展課件整理13㈡胸液實驗室檢查及其成份分析

1．胸液PH測定：正常胸液PH7.5—7.6，肺炎旁積液PH小于7.20，提示膿胸常需引流，惡性胸液PH小于7.2時細胞學陽性率較高，預后差，結締組織疾病致胸腔積液PH低。

2．胸液葡萄糖：正常胸液及漏出液葡萄糖含量與血液接近。＜3.3mmol/L多見于膿胸、風濕性胸膜炎,結核，惡性胸液葡萄糖濃度低下提示累及胸膜廣泛預后差。3．胸液中腫瘤標志物：?CEA：研究認為，胸液中CEA與血清CEA比值大于1提示為惡性胸液，CEA敏感性較差，約40%—60%，但特異性好，可達90%。多見于肺腺癌、小細胞癌，而胸膜間皮瘤CEA不增高，可用于鑒別。㈡胸液實驗室檢查及其成份分析1．胸液PH測定：正常胸液PH14?NSE（神經元特異性烯醇化酶)：一項75例胸腔積液研究表明小細胞肺癌胸液NSE較非小細胞癌與結核性胸液顯著升高。是小細胞肺癌胸液有價值的診斷指標。?CYFRA21—1（細胞角質蛋白21—1片段)：總體特異性低于CEA，但對鱗癌有較好的敏感性與特異性。?端粒酶活性測定：惡性胸液中端粒酶活性測定敏感性與特異性可達90%。聯合檢測胸液中多項腫瘤標志物可提高惡性胸液的診斷率。

?NSE（神經元特異性烯醇化酶)：一項75例胸腔積液研究154．結核標志物：★腺苷脫氨酶（ADA）活性測定對結核性胸液確診有重要意義。一項研究表明99.6%（253/254）結核性胸膜炎患者胸液ADA水平高于40u/L，雖風濕性,膿胸時ADA明顯升高，但臨床表現較易區分，結核性胸液中ADA主要為其同工酶2（ADA2），如檢測ADA2意義更大。γ-干擾素（1FN—γ）結核性胸膜炎升高。★

結核抗體：一項22例胸液測定顯示，結核性胸液結核抗體陽性率達81.8%，明顯高于癌性12.8%。4．結核標志物：165．胸液細胞學檢查：▲①白細胞計數分類:滲出液白細胞計數多＞500×106/L，而漏出液多在100×106/L以下，肺炎旁積液、結核性積液、惡性胸液、肺栓塞、胰腺炎可達10×109/L以上，中性粒細胞增多（大于50%）常提示胸膜急性炎癥，多見于肺炎旁積液、肺栓塞、結核性胸膜炎早期。惡性胸液中約16%中性粒細胞＞50%，單核細胞占優勢提示胸液為慢性過程，常見于惡性胸液與結核。淋巴細胞占優勢常見于結核性胸液及風濕病、結節病、淋巴瘤等引起胸液。▲②紅細胞計數:胸液中紅細胞超過5×109/L即可呈淡血色。血性胸液多見于惡性腫瘤、結核、肺梗塞、創傷等。5．胸液細胞學檢查：17③間皮細胞:結核性胸液、間皮細胞＜5%，否則可除外結胸。④腫瘤細胞:胸液中找到惡性腫瘤細胞是確診惡性胸水的可信依據，胸液細胞病理學檢查應列為常規，特別是臨床懷疑惡性胸液時應多次反復送檢。陽性率與病理技術病理醫師水平有關，平均陽性率可達50%，其中轉移性腺癌陽性率最高可達70%。6．病原微生物檢查:臨床疑胸液為感染性時可送胸液做致病微生物涂片檢查及培養。③間皮細胞:結核性胸液、間皮細胞＜5%，否則可除外結胸。18㈢影像學檢查:常規胸片與超聲檢查是發現胸腔積液的最主要方法，同時可了解除胸液外有無伴隨異常。CT可發現少量胸水并明確胸水、胸膜、肺之間的關系，有助于胸液量、位置的準確判定，還可了解胸膜有無增厚、腫塊，肺內有無腫塊，肺門縱隔有無淋巴結腫大，有助于胸液性質的綜合判斷。㈣氣管鏡檢查:影像檢查除胸液外，還發現有氣管、支氣管狹窄、肺門區腫塊的病例氣管鏡檢查有強烈指征。對單純性胸液（影像檢查除胸液外無其它異常）氣管鏡檢查也有重要意義。

㈢影像學檢查:19㈤經皮胸膜活檢在胸腔積液定性診斷中有重要價值。國內一組54例影象檢查胸膜有異常的胸腔積液患者經皮穿刺有50例獲病理組織，確診轉移惡性腫瘤17例（31.5%），惡性間皮瘤3例（5.67%），212例不明原因的胸腔積液經皮穿刺胸膜活檢179例獲陽性結果，其中結核43例（20.28%），轉移性惡性腫瘤29例（13.68%腺癌24例鱗癌5例），惡性間皮瘤11例（5.19%），良性間皮瘤7例（3.3%），非特異性慢性炎89例（41.98%）。經皮胸膜活檢受病例選擇與術者操作影響，影像引導穿刺可顯著提高陰性率。㈤經皮胸膜活檢在胸腔積液定性診斷中有重要價值。20㈥內科胸腔鏡:

內科胸腔鏡為侵入性檢查,陽性率可達95%，開胸活檢是不明原因胸腔積液診斷的最后選擇。結核性胸腔積液特點：

多見于中青年，大部分胸水為草黃色，少部分血性，滲出液。白細胞分類淋巴為主，間皮細胞小于5%，ADA大于40u/L，結核抗體可陽性，PPD陽性，抗癆治療有效。惡性胸液特點：多見于中老年，大部分為血性滲出液，白細胞分類淋巴可以占優勢，胸液腫瘤標志物可陽性，胸液中可能查到病理細胞，胸膜活檢可查到腫瘤細胞。㈥內科胸腔鏡:21

病毒性胸腔積液特點：起病急，之前有上呼吸道感染表現。發熱、胸疼明顯，胸水增多胸疼不緩解，胸液極易發生包裹粘連，經治療后吸收快，有自限性。胸液草黃,滲出液.可查到病毒抗體。肺炎旁積液和膿胸：與肺炎、肺膿腫或支氣管擴張等肺部感染有關的胸腔積液稱作肺炎旁胸腔積液，亦稱類肺炎性胸腔積液。如胸液外觀渾濁，具有膿性特征則稱作膿胸。病毒性胸腔積液特點：起病急，之前有上呼吸道感染表現。發22其分期特征如下：分期膿液外觀膿液化驗治療原則單純性清PH>7.2抗生素,必要時引流LDH<1000ｕ/L必要時引流CLU>2.2mmol／Ｌ復雜性清或渾濁ＰＨ<７.2引流，抗生素LDH>1000u/L,CLU＞2.2mmol/L病原體可能陽性膿性膿性病原體可能陽性引流，抗生素,必要時手術其分期特征如下：分期膿液外觀膿液化驗治療原則單純性清PH>23四、胸腔積液鑒別診斷臨床思維㈠詳細了解病史特點，認真體格檢查，并做必要的影像及實驗室檢查。㈡穿刺抽液-----胸液外觀

●清亮草黃：見于漏出液、結核性胸膜炎●血性：多見于惡性胸液、肺梗塞、創傷，少數結核及其它病因●膿性：細菌性●黑色：可能為曲菌感染●巧克力色：阿米巴●乳糜性：縱隔腫瘤、淋巴結核、絲蟲病、胸導管斷裂

四、胸腔積液鑒別診斷臨床思維㈠詳細了解病史特點，認真體格檢查24㈢確定漏出液、滲出液㈣根據胸液外觀、實驗室檢查、病史特點、全身狀況等臨床特點初步判定性質。㈤上述檢查不能明確，則進一步檢查（影像、內鏡、胸膜活檢等）。㈥確診或傾向確診后采取治療觀察，進一步肯定或修正診斷。胸腔積液的病因多達100余種,臨床表現極其復雜,診斷與鑒別診斷的核心是全面檢查,綜合分析.以下是基本的診斷流程:㈢確定漏出液、滲出液25臨床資料,病史,查體及影像等胸腔積液可能病因,心衰,肝硬化腎衰等治療有效無效繼續治療不明診斷胸液穿刺,實驗,病理檢查漏出液滲出液明確診斷治療氣管鏡,胸膜活檢不明開胸活檢隨訪觀察,臨床治療臨床資料,病史,查體及影像等胸腔積液可能病因,心衰,肝硬化腎26謝謝!謝謝!2766、節制使快樂增加并使享受加強。——德謨克利特

67、今天應做的事沒有做，明天再早也是耽誤了。——裴斯泰洛齊

68、決定一個人的一生，以及整個命運的，只是一瞬之間。——歌德

69、懶人無法享受休息之樂。——拉布克

70、浪費時間是一樁大罪過。——盧梭66、節制使快樂增加并使享受加強。——德謨克利特28胸腔積液診斷進展51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠適用的憲法，甚至一條永遠適用的法律。——杰斐遜52、法律源于人的自衛本能。——英格索爾53、人們通常會發現，法律就是這樣一種的網，觸犯法律的人，小的可以穿網而過，大的可以破網而出，只有中等的才會墜入網中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護著我們大家；它的每一塊磚石都壘在另一塊磚石上。——高爾斯華綏55、今天的法律未必明天仍是法律。——羅·伯頓胸腔積液診斷進展胸腔積液診斷進展51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠適用的憲法，甚至一條永遠適用的法律。——杰斐遜52、法律源于人的自衛本能。——英格索爾53、人們通常會發現，法律就是這樣一種的網，觸犯法律的人，小的可以穿網而過，大的可以破網而出，只有中等的才會墜入網中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護著我們大家；它的每一塊磚石都壘在另一塊磚石上。——高爾斯華綏55、今天的法律未必明天仍是法律。——羅·伯頓胸腔積液診斷進展胸膜腔內液體的異常積聚稱之為胸腔積液，是胸膜肺疾患或全身疾患常見的臨床表現，由于其病因的復雜性，臨床診斷、鑒別診斷有一定的困難。正確的診斷胸腔積液及其病因，是臨床醫生經常遇到的問題。一、現階段中職語文教學中存在的問題（一）學生的語文基礎不扎實語文的學習關鍵在于學生在學習中對語文聽、說、讀、寫經驗的積累和能力的培養，雖然語文的教育是學生從小學時期就已經施行的，但這并不意味著學生對于語文的知識就已經熟悉了，恰恰相反，許多職校的學生對于語文的認知相當的薄弱，語文的底子也較差，尤其是在寫這一方面，學生寫出的文章常常會出現語句不通、錯別字嚴重的錯誤，這一問題極大的阻礙了職校學生語文學習的效率，同時也降低了教師在教學中的教學效果。（二）學生對語文的態度不端正在傳統教學中，語文的學習是學生必修課程，在中職學校，語文的地位也相當重要，但就學生的學習情況來看，表現出來的態度存在很大的問題，大多數學生在學習語文時，都認為自身語文知識的積累已經足夠了，從而對語文產生輕視的態度，其次，還存在部分學生在學習中，認為自己的主要任務是學習職業技能，語文課程的學習是枯燥的，無用的，這樣的錯誤思想，致使學生們在課堂學習時聽歌、看小說，語文成績下降得更厲害。（三）教師的語文教學不到位教學工作主要包括兩個方面，從教師方面說，一些職校的語文教師在教學時，沒有考慮學生的基礎程度和對語文的態度，對于學生學習時的不良情緒也沒有及時的了解，在教學的方式上沒有結合實際情況，而是一味的應用常規的教學方式，對學生進行單一的講解，枯燥呆板地進行教學。其次，在職校的語文教學規劃中，對于語文的專業課程，學校也沒有合理的規劃，只注重學生技能的培訓，卻不注重學生的文化素養。二、中職語文教學新模式的探尋（一）全面加強學生的語文基礎建設教師在實際教學中，要加強對學生語文基礎的建設，改變以往的教學模式，在識字、書寫上應保持過去的嚴格教學要求，同時增加學生的閱讀寫作練習，讓學生通過強化訓練，鍛煉出良好的閱讀理解能力和寫作能力。除此之外，還應適當的增加知識競賽、寫作比賽等語文活動，讓學生在反復的練習中，打下扎實的語文基礎，為之后的語文教學創造更好的條件。（二）準確抓住語文教學的特殊性首先，中職語文的教學要堅持以學生為本的教學理念，中職語文的教學一定要結合學生的實際情況，腳踏實地的進行教學。其次，中職語文的教學要建立在教材上，因中職語文的特殊性，教師的語文教學要滿足職校學生發展的需求，重視培養學生的實用能力。實用能力主要是學生的寫作能力和語言表達能力，讓學生學會賞析文章，寫文章，以及領悟文章表達的思想等，另外，還要培養學生在公眾場合大膽表達語言的能力，讓學生樹立終身的學習觀和語文觀，激發學生對語文的學習興趣，讓學生充分感受到語文的實用性。（三）切訓練學生的語文綜合能力教師的工作不到位，主要原因是學校和教師對語文教學的不重視。因此，中職語文教學應加強語文教學的管理，落實教學的步驟，將語文教學中存在的問題逐一改進。比如，增加中職語文教師和學生的交流，讓教師走進學生的圈子，從而及時了解學生對于語文學習的感受，制定出更完善的教學方案，等等。其次，因為職教的特殊性，學生在學習后都是直接進入社會就業，所以，在學校就應模擬職場環境進行語文能力訓練，延伸教學的內容，將求職信、工作總結、工作計劃等多種學生在未來職業發展需要的文書都進行系統的學習，讓學生在學習技術的同時，也能提升自己的語文綜合能力。總之，中職語文教學的任務重，難度大，教師應不斷探索中職語文教學的創新模式，豐富學生的語文知識，培養學生的語文能力，充分發揮中職語文的應用功能和育人功能。旅游地理是職高旅游專業學生必修的一門重要基礎學科，學生不僅要了解密切聯系和相互影響的旅游活動與地理環境，而且要掌握旅游地區的地理環境和旅游資源培養相關的專業技能，以提高自身專業文化素質和水平，從而增強學生的綜合素質。根據這幾年的教學經驗，集合互聽公開課，校外觀摩學習等活動中的總結，談談自己的一些做法和體會。一、創設教學情境，營造教學氛圍1.創設和諧情境，使教學始于融洽心理學研究表明：人的感情、情緒受外界影響非常大，獲得別人的肯定和夸獎是人類共同的心理需要。要縮短師生距離感，需要真誠的微笑，懷著陽光的心情踏進教室，態度和藹，平易近人地與學生平等民主地交流，營造一種民主和諧的氣氛，輕松地進行溝通交流，幫助學生樹立自信心，鼓勵學生與同學積極地交流與合作，同學間相互的肯定也是一種積極的鼓勵，從而增強了學生學習旅游地理的信心。同時，教師應平等地對待每一位學生，不針對、不縱容、不偏袒個別學生，贊賞每一位學生的優點，把評價作為師生互動的一部分，促進師生融洽，使教學過程能夠有一個良好的開端。2.創設形象情境，使教學始于直觀旅游地理的優勢是具有豐富性、趣味性、邊緣性與實用性，作為旅游地理教師應擺脫一支粉筆一本書的傳統應試教育，應以人為本，與時俱進，貼近學生的生活，在教學引入中采用現代化的多媒體技術，注重聲音、動畫、音樂的作用，激發學生學習旅游地理的興趣。比如，傳統講解中國旅游城市――成都，教師賣力地講也許是學生的催眠曲，一沒成就感，二沒完成教學任務，作為學生提不起聽課的欲望，注意力分散，事半功倍。我在上這節課時，取名為“成都印象”，課前下載成都旅游城市宣傳片和張靚穎的成都宣傳歌曲“ILoveTheCity”，同時制作了兩個視頻中出現的旅游景點的圖片說明PPT。上課前播放一次“ILoveTheCity”，課前先吸引學生的注意力提起興趣，上課后將視頻和歌曲重復播一次，要求學生邊看邊聽邊記錄所看到的成都旅游名片，看完后各學習小組討論后進行總結回答。課堂上學生很興奮、很積極，最后以PPT形式分別對成都名片進行講解。恰當的多媒體教學帶來的是直觀的情境，使教學活動更形象、生動。3.創設質疑情境，使教學始于疑問情境教學就是激發學生學習興趣的最好手段，在課堂教學中恰當地設置質疑的教學情境，造成問題懸念，展現矛盾沖突，能夠激發學生的學習欲望，發展創造性思維，培養學生的創新意識。比如在上旅游資源時，從同學們熟悉的令狐沖（《笑傲江湖》）引出“三山五岳”，質疑旅游資源是屬于自然還是人文，提問各景點的方位與精華之處，請同學們變身為各派掌門在地圖上指出并參照課本加以判斷和說明。學生在積極愉快的氣氛中，大腦皮層處于興奮狀態，此時思路開闊，思維敏捷，教學藝術能得到最大程度的發揮。4.創設討論情境，使教學始于競爭改變教學方法的基礎是教師要轉變自己的角色，做學生的合作者與引導者。在講述地貌景觀旅游資源前，將班級分成幾個學習小組，課前一周布置任務：收集名山的圖片、典故、名人絕句、特點、風景點、旅游活動，并要求各組組員積極討論并對每位組員進行評分。這樣一來學生的積極性一下就調動起來了，有的上網查找資料，有的查找相關書籍進行摘抄等等。課堂上安排由該小組成員作為導游為大家講解，其他小組根據內容、組織、講解、儀態四方面的表現評分。每個人的活動分數由資料收集分和課堂表現分兩部分組成，競爭產生強烈的學習氣氛，教師則引導全班學生對每個發言的學生都進行正面評價，充分肯定其優點，讓每個學生都能體驗到成功的喜悅，收獲新知識。二、創新教學情境，走出引入誤區1.過于創新，不接地氣因為意識到情境教學的重要性，于是走向另一個極端――教師一味強調課堂創新，課堂中花大量時間來引入，致使淡化了探究新知的課堂主體。比如：在旅游城市迪拜的講解中，教師一味側重于講解奢華的帆船酒店，只求熱鬧，忽略了教學時間的分配以及地理人文風俗等相關知識的講解，學生有興趣但學到的知識點不多。盡管教師講得很豐富，學生的熱情被激發出來了。但這樣的引入已占了很多課堂時間，致使課堂時間不夠而不能完成本節課的教學主體任務。本節課教學重點是對迪拜城市作簡要了解，課堂教學出現本末倒置，到頭來學生只記住帆船酒店不清楚迪拜在哪，根本達不到教學目的，當然不行。2.傳統引入，千篇一律情境教學的目的就是為了吸引學生，調動學生，優化教育氛圍。但有的引入缺乏創意，單純以為創新就是書中的內容變成word文檔出現在PPT，太死板，學生完全提不起興趣。如有老師的引入就是念課前導語，學生在書上一眼就看到了，還有什么興趣呢？千篇一律，缺乏創意。三、創意教學情境，認識升華提升1.學生態度積極，主動學習，提升班級班風好的開端意味著已經成功一半，課堂通過教學情境的創意引入，抓住了學生的注意力。針對不同的教學目標，選擇與之相適應的教學情境，實事求是，從學生的思想上進行武裝，抓住學生的興趣，調動學生學習的積極性，從而培養他們自主學習的意識。2.教師施展智慧，主動實踐，做到與時俱進《莊子》云：“古之至人，先存諸己而后存諸人。”《禮記》更說得直白：“君子有諸己而后求諸人，無諸己而非諸人。所藏乎身不恕而能喻諸人者，未之有也。”師者，所以傳道授業解惑也，必先不斷提升個人專業水平，以增強旅游地理課堂教學效果，這樣在教學過程中才能得心應手，隨機應變。總之，巧妙的情境教學是一門學問，在引入新課中巧妙運用，施展教師智慧，敦促教師不斷充電，更重要的是它激發學生的學習興趣和求知欲望，教學效果不言而喻。胸腔積液診斷進展51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠適用的憲法29胸腔積液診斷進展課件整理30胸腔積液診斷進展課件整理31胸腔積液診斷進展課件整理32胸腔積液診斷進展課件整理33二、胸腔積液分類及病因分析

㈠漏出性胸腔積液?充血性心力衰竭?縮窄性心包炎、心包填塞?上腔靜脈綜合癥?肝硬化?尿毒癥?低蛋白血癥二、胸腔積液分類及病因分析㈠漏出性胸腔積液34㈡滲出性胸腔積液?感染性疾病：結核菌感染、細菌真菌感染、寄生蟲感染、病毒感染?腫瘤性疾病：原發胸膜腫瘤、轉移性胸膜腫瘤?結締組織疾病?肺栓塞?消化系疾病：胰腺炎、食道穿孔等?生殖系統疾病：麥格氏綜合癥等?藥物反應誘發胸腔積液㈡滲出性胸腔積液35㈢血性胸腔積液?腫瘤?結核?肺栓塞?其它㈣乳糜性胸腔積液?胸導管外傷或阻塞引起的真性乳糜胸?膽固醇性胸膜炎或假性乳糜胸?肺淋巴管肌瘤病㈢血性胸腔積液36綜合國內不同地區十余所醫療機構近三年報告的3822例胸腔積液，其病因如下：綜合國內不同地區十余所醫療機構近三年報告的3822例胸腔積液37惡性胸腔積液608例病因分類

肺癌44172.5%胃癌60.98%乳腺癌538.7%胰腺癌60.98%淋巴瘤152.46%白血病50.82%肝癌152.46%卵巢癌40.65%間皮瘤111.8%胸腺癌30.49%腸癌101.6%膽管癌20.32%食道癌101.6%骨肉瘤20.32%腎癌71.15%鼻咽癌10.16%多發骨髓瘤10.16%未明來源162.8%惡性胸腔積液608例病因分類肺癌44138結締組織疾病：

系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、皮肌炎等結締組織疾病：系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、皮肌炎等39三、胸腔積液的診斷㈠滲出液與漏出液的判定現在公認的是Light標準（light1972年提出）：⒈胸液/血清蛋白〉0.5⒉胸液/血清LDH〉0.6⒊胸液LDH大于正常血清LDH上限的2/3

滿足上述標準的一個或以上可診斷為滲出液三、胸腔積液的診斷㈠滲出液與漏出液的判定40Light標準確定滲出液其敏感性可達98%，但其特異性相對較差，約在80%——90%之間，平均為83%。某些實際為漏出液可能誤診為滲出液大約占10%——20%。如臨床綜合分析為漏出液，而light標準判為滲出液，可測定血清和胸液白蛋白水平。如血清——胸液白蛋白差值大于12g/L則為漏出液。還有研究表明，胸液中膽固醇大于1.17mmol/L和LDH大于200lu/L判定為滲出液。敏感性93%，特異性88%—98%。胸液中膽紅素（TBIL）/血清膽紅素(TBIL)大于等于0.6判定滲出液，特異性敏感性可達85%—96%。檢測胸液中C—反應蛋白<CRP>（大于4.0mg/L)，銅蘭蛋白<CP>(大于200mg/L)，觸珠蛋白<HP>(大于2300mg/L)對鑒別滲漏出液有一定價值。胸腔積液診斷進展課件整理41㈡胸液實驗室檢查及其成份分析

1．胸液PH測定：正常胸液PH7.5—7.6，肺炎旁積液PH小于7.20，提示膿胸常需引流，惡性胸液PH小于7.2時細胞學陽性率較高，預后差，結締組織疾病致胸腔積液PH低。

2．胸液葡萄糖：正常胸液及漏出液葡萄糖含量與血液接近。＜3.3mmol/L多見于膿胸、風濕性胸膜炎,結核，惡性胸液葡萄糖濃度低下提示累及胸膜廣泛預后差。3．胸液中腫瘤標志物：?CEA：研究認為，胸液中CEA與血清CEA比值大于1提示為惡性胸液，CEA敏感性較差，約40%—60%，但特異性好，可達90%。多見于肺腺癌、小細胞癌，而胸膜間皮瘤CEA不增高，可用于鑒別。㈡胸液實驗室檢查及其成份分析1．胸液PH測定：正常胸液PH42?NSE（神經元特異性烯醇化酶)：一項75例胸腔積液研究表明小細胞肺癌胸液NSE較非小細胞癌與結核性胸液顯著升高。是小細胞肺癌胸液有價值的診斷指標。?CYFRA21—1（細胞角質蛋白21—1片段)：總體特異性低于CEA，但對鱗癌有較好的敏感性與特異性。?端粒酶活性測定：惡性胸液中端粒酶活性測定敏感性與特異性可達90%。聯合檢測胸液中多項腫瘤標志物可提高惡性胸液的診斷率。

?NSE（神經元特異性烯醇化酶)：一項75例胸腔積液研究434．結核標志物：★腺苷脫氨酶（ADA）活性測定對結核性胸液確診有重要意義。一項研究表明99.6%（253/254）結核性胸膜炎患者胸液ADA水平高于40u/L，雖風濕性,膿胸時ADA明顯升高，但臨床表現較易區分，結核性胸液中ADA主要為其同工酶2（ADA2），如檢測ADA2意義更大。γ-干擾素（1FN—γ）結核性胸膜炎升高。★

結核抗體：一項22例胸液測定顯示，結核性胸液結核抗體陽性率達81.8%，明顯高于癌性12.8%。4．結核標志物：445．胸液細胞學檢查：▲①白細胞計數分類:滲出液白細胞計數多＞500×106/L，而漏出液多在100×106/L以下，肺炎旁積液、結核性積液、惡性胸液、肺栓塞、胰腺炎可達10×109/L以上，中性粒細胞增多（大于50%）常提示胸膜急性炎癥，多見于肺炎旁積液、肺栓塞、結核性胸膜炎早期。惡性胸液中約16%中性粒細胞＞50%，單核細胞占優勢提示胸液為慢性過程，常見于惡性胸液與結核。淋巴細胞占優勢常見于結核性胸液及風濕病、結節病、淋巴瘤等引起胸液。▲②紅細胞計數:胸液中紅細胞超過5×109/L即可呈淡血色。血性胸液多見于惡性腫瘤、結核、肺梗塞、創傷等。5．胸液細胞學檢查：45③間皮細胞:結核性胸液、間皮細胞＜5%，否則可除外結胸。④腫瘤細胞:胸液中找到惡性腫瘤細胞是確診惡性胸水的可信依據，胸液細胞病理學檢查應列為常規，特別是臨床懷疑惡性胸液時應多次反復送檢。陽性率與病理技術病理醫師水平有關，平均陽性率可達50%，其中轉移性腺癌陽性率最高可達70%。6．病原微生物檢查:臨床疑胸液為感染性時可送胸液做致病微生物涂片檢查及培養。③間皮細胞:結核性胸液、間皮細胞＜5%，否則可除外結胸。46㈢影像學檢查:常規胸片與超聲檢查是發現胸腔積液的最主要方法，同時可了解除胸液外有無伴隨異常。CT可發現少量胸