嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識血水之戰(zhàn)--解讀“嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識”郭雅斐2014年10月22日血水之戰(zhàn)--解讀“嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識”郭雅斐引言創(chuàng)傷的發(fā)生率增高1-45歲首位死亡原因早期死亡：失血性休克引言創(chuàng)傷的發(fā)生率增高創(chuàng)傷性失血性休克治療原則止血保證組織灌注提高攜氧能力糾正凝血障礙創(chuàng)傷性失血性休克治療原則止血止血與液體復(fù)蘇傳統(tǒng)觀念：快速輸血和輸液足夠的循環(huán)容量和組織灌注。近年發(fā)現(xiàn)：在未控制出血前給予積極的液體復(fù)蘇會出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果。

止血與液體復(fù)蘇傳統(tǒng)觀念：止血與液體復(fù)蘇一項對52個動物實(shí)驗進(jìn)行系統(tǒng)回顧得出：液體復(fù)蘇減少嚴(yán)重出血模型的死亡風(fēng)險(RR=0.48)但增加較低嚴(yán)重出血的死亡風(fēng)險(RR=1.86)MapstoneJ,RobertsI,EvansP.Fluidresuscitationstrategies:asystematicreviewofanimaltrials.JTrauma2003;55:571–589止血與液體復(fù)蘇一項對52個動物實(shí)驗進(jìn)行系統(tǒng)回顧得出：Maps止血與液體復(fù)蘇598例成年穿透性軀干傷合并低血壓的病人：及時復(fù)蘇組：在創(chuàng)傷現(xiàn)場即進(jìn)行液體復(fù)蘇（62%）延遲復(fù)蘇組：僅建立靜脈通道，待回到手術(shù)室才開始液體復(fù)蘇（70%）P=0.04BickelWH,etal.Immediateversusdelayedfluidresuscitationforhypotensivepatientswithpenetratingtorsoinjuries.NEnglJMed1994;331:1105–1109止血與液體復(fù)蘇598例成年穿透性軀干傷合并低血壓的病人：Bi病理生理：使已形成的血栓因為血壓的回升而被沖破，從而引發(fā)再次出血。輸入大量輸入晶體和膠體時，凝血因子濃度和血液粘稠度下降，導(dǎo)致出血傾向，引起出血加重。大量的輸液會導(dǎo)致體溫下降血液稀釋，血液的攜帶氧能力下降。止血與液體復(fù)蘇病理生理：止血與液體復(fù)蘇建議：出血控制優(yōu)先于大量的液體復(fù)蘇小容量、謹(jǐn)慎的復(fù)蘇，采用容許性低血壓作為限制輸液的指標(biāo)MAP：40-60mmHg；SBP：80-90mmHg橈動脈搏動易觸及，患者精神狀態(tài)可止血與液體復(fù)蘇建議：止血與液體復(fù)蘇偉大的造假者——Prof.Boldt89篇文獻(xiàn)缺乏倫理委員會的認(rèn)證文件其中16篇文獻(xiàn)與HES130/0.4的研究有關(guān)羥乙基淀粉偉大的造假者——Prof.Boldt89篇文獻(xiàn)羥乙基淀粉HES最悲慘的一周2013.2.15-22HES最悲慘的一周2013.2.15-22FDA給醫(yī)生提出以下建議：不要給成人危重患者使用羥乙基淀粉（HES)，這包括敗血癥和ICU患者腎功能不全的患者避免使用患者一旦出現(xiàn)腎功能不全，應(yīng)停用HES已有相關(guān)病例顯示，使用羥乙基淀粉之后90天，仍然存在需要腎臟替代治療的可能性，因此對于使用羥乙基淀粉的所有患者，均應(yīng)持續(xù)監(jiān)測患者的腎功能至少90天體外循環(huán)的開胸手術(shù)患者應(yīng)避免使用羥乙基淀粉一旦出現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)立即停用羥乙基淀粉FDA給醫(yī)生提出以下建議：不要給成人危重患者使用羥乙基淀粉（歐盟增加羥乙基淀粉溶液（HES）的禁忌癥因膿毒血癥（血液細(xì)菌感染）、燒傷或重癥患者使用HES溶液治療后發(fā)生腎臟損害和死亡的風(fēng)險增高，故HES溶液不應(yīng)再用于上述患者的治療。HES溶液應(yīng)僅用于治療“晶體”溶液復(fù)蘇效果不好的因急性（突發(fā)）失血導(dǎo)致低血容量癥（血容量降低）的患者。在接受外科手術(shù)和創(chuàng)傷患者中，缺乏有力的長期安全性數(shù)據(jù)。應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡預(yù)期的治療獲益與長期安全性的不確定性，并應(yīng)考慮其他可行的治療選擇。歐盟增加羥乙基淀粉溶液（HES）的禁忌癥因膿毒血癥（血液細(xì)菌歐盟增加羥乙基淀粉溶液（HES）的禁忌癥對于HES溶液，應(yīng)使用最低有效劑量和盡可能短的應(yīng)用時間。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測血液動力學(xué)指標(biāo)，若達(dá)到合適的血液動力學(xué)指標(biāo)，應(yīng)立即停止給藥。目前，HES溶液禁用于腎功能損傷或腎臟替代治療患者。一旦發(fā)現(xiàn)腎臟損害，應(yīng)立即停用HES溶液。在使用HES溶液后，應(yīng)監(jiān)測患者的腎功能。HES溶液禁用于重度凝血障礙患者。一旦發(fā)現(xiàn)凝血障礙指征，應(yīng)立即停止使用HES溶液。在需要重復(fù)使用HES溶液的情況下，應(yīng)密切監(jiān)測凝血參數(shù)。歐盟增加羥乙基淀粉溶液（HES）的禁忌癥對于HES溶液，應(yīng)使止血藥物止血藥物可減少出血，提高輸血療效，減少血液成分的輸注。抗纖溶藥物凝血酶原復(fù)合物(1B)重組活化VII因子（2C）不推薦去氨加壓素(2C)不推薦抗凝血酶濃縮物(1C)止血藥物止血藥物可減少出血，提高輸血療效，減少血抗纖溶藥物創(chuàng)傷出血患者，盡早使用。（2C）推薦監(jiān)測所有大出血患者的纖溶功能，對于明確存在纖溶亢進(jìn)的患者應(yīng)給予抗纖溶藥物。（1B）抗纖溶藥物創(chuàng)傷出血患者，盡早使用。（2C）抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸可以有效降低創(chuàng)傷出血患者的死亡率，推薦盡早使用。（1A）

但如果延遲使用，其療效將下降，甚至有害無益（增加因失血致死的風(fēng)險）。推薦氨甲環(huán)酸的首劑量為1g，10min內(nèi)靜脈滴注完，隨后以120mg/h泵注，維持8h。（1A）抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸可以有效降低創(chuàng)傷出血患者的死亡率，推薦盡早抗纖溶藥物6-氨基己酸的首劑量為100-150mg/kg，隨后1.5ml/kg.min。（2C）推薦根據(jù)TEG參數(shù)指導(dǎo)抗纖溶藥物。（2C）一旦出血得到有效控制，應(yīng)停止使用抗纖溶藥物。抗纖溶藥物6-氨基己酸的首劑量為100-150mg/kg，隨凝血酶原復(fù)合物（PCC）對于需要緊急逆轉(zhuǎn)抗華法林治療的創(chuàng)傷患者推薦使用PCC（1B），當(dāng)使用PCC無法止血時，推薦使用FFB（1B）。凝血酶原復(fù)合物（PCC）對于需要緊急逆轉(zhuǎn)抗華法林治療的創(chuàng)傷患紅細(xì)胞目的：糾正貧血，提高攜氧能力，保證組織氧供。急性大量失血，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，組織氧供不足（1A）。復(fù)蘇后，HB<70g/L或HCT<0.21（1C）--維持在HB70-90g/l，或HCT0.21-0.27。紅細(xì)胞目的：糾正貧血，提高攜氧能力，保證組織氧供。大量失血定義:24h內(nèi)丟失一個自身血容量；

或3h內(nèi)丟失50%自身血容量；

或成年人出血速度達(dá)到150ml/min；

或出血速度達(dá)到1.5ml/kg.min。大量失血定義:紅細(xì)胞目的：糾正貧血，提高攜氧能力，保證組織氧供。急性大量失血，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，組織氧供不足（1A）。復(fù)蘇后，HB<70g/L或HCT<0.21（1C）--維持在HB70-90g/l，或HCT0.21-0.27。紅細(xì)胞目的：糾正貧血，提高攜氧能力，保證組織氧供。紅細(xì)胞復(fù)蘇后，若HB（70-100g/L）或HCT（0.21-0.3）：根據(jù)貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高及年齡因素決定是否輸血；（1B）合并組織缺氧：混合靜脈血氧分壓<35mmHg，混合靜脈血氧飽和度<65%，和（或）堿缺失嚴(yán)重、血清乳酸濃度增高；（1B）若無組織缺氧，暫不推薦。（1C）復(fù)蘇后，若HB>100g/L，可不輸注。（1B）紅細(xì)胞復(fù)蘇后，若HB（70-100g/L）或HCT（0.21紅細(xì)胞復(fù)蘇后，合并有ALI或ARDS的風(fēng)險，盡量避免輸注含白細(xì)胞成分的紅細(xì)胞。（1B）需大量輸血的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，推薦輸注儲存時間<14d的紅細(xì)胞，以減少創(chuàng)傷性凝血病、ALI、感染、高鉀血癥及腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。（1B）紅細(xì)胞復(fù)蘇后，合并有ALI或ARDS的風(fēng)險，盡量避免輸注含白創(chuàng)傷失血性休克與“致死性三聯(lián)征”低溫代謝性酸中毒凝血障礙惡性循環(huán)創(chuàng)傷失血性休克與“致死性三聯(lián)征”低溫代謝性凝血惡性循環(huán)急性創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病率：1／4～l／3的患者在入院時存在預(yù)后：密切相關(guān)病死率：比未患凝血病的患者高4～6倍急性創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病率：1／4～l／3的患者在入院時存在急性創(chuàng)傷性凝血病

一美軍醫(yī)院收治243例接受大量輸血患者：到院時PT國際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)>1．5或血小板降低者的死亡率為30％；而INR<1．5者死亡率為5％。ComoJJ，etai．Bloodtransfusionratesinthecareofacutetraunla．Transfusion，2004，44(6)：809—813．急性創(chuàng)傷性凝血病一美軍醫(yī)院收治243例接受大量輸血患者：C急性創(chuàng)傷性凝血病2006年國際上發(fā)起“針對創(chuàng)傷大出血的教育努力”的行動，旨在提高創(chuàng)傷救治人員對創(chuàng)傷后凝血病的認(rèn)識和救治水平。急性創(chuàng)傷性凝血病2006年國際上發(fā)起

創(chuàng)傷失血性休克與“致死性三聯(lián)征”創(chuàng)傷失血性休克與“致死性三聯(lián)征”急性創(chuàng)傷性凝血病---診斷創(chuàng)面廣泛滲血檢測相關(guān)指標(biāo)(PT>18s；INR>1.5或APTT>60s)血栓彈力圖BrohiK，CohenMj，DavenpoaRA．Acutecoagulopathyoftraumamechanism，identificationandeffect．CurtOpinCritCare，2007，13(6)：680—685．急性創(chuàng)傷性凝血病---診斷創(chuàng)面廣泛滲血BrohiK，Co急性創(chuàng)傷性凝血病---預(yù)防與治療合理液體復(fù)蘇低血壓復(fù)蘇損傷控制外科防治低體溫處理酸中毒適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑積極補(bǔ)充凝血因子急性創(chuàng)傷性凝血病---預(yù)防與治療合理液體復(fù)蘇防治低體溫積極補(bǔ)新鮮冰凍血漿目的：補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防出血，止血。當(dāng)PT、APTT>1.5倍參考值，INR>1.5或TEG參數(shù)R值延長時，推薦。（1B）對于嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血、預(yù)計需要輸注≥20U紅細(xì)胞的患者，推薦盡早輸注FFP。（1B）明確存在凝血因子缺乏的創(chuàng)傷患者，推薦。（1B）新鮮冰凍血漿目的：補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防出血，止血。新鮮冰凍血漿推薦輸注的首劑量：10-15ml/kg，然后根據(jù)凝血功能以及其他血液成分的輸注量決定進(jìn)一步輸注量。（1C）FFP不適用于沒有出血證據(jù)的DIC。沒有證據(jù)表明預(yù)防性補(bǔ)充治療可以預(yù)防DIC或減少對輸血的需要。英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會輸血工作組指南嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南（2010年版）新鮮冰凍血漿推薦輸注的首劑量：10-15ml/kg，然后根據(jù)血小板對于大量輸血的患者，應(yīng)盡早輸注血小板。（1B）PLT＜50*10^9/L，考慮輸注。（1C）PLT：50-100*10^9/L，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。（1C）PLT＞100*10^9/L，可不輸注。（1C）血小板對于大量輸血的患者，應(yīng)盡早輸注血小板。（1B）血小板推薦根據(jù)TEG參數(shù)MA值及時調(diào)整血小板輸注量。（1C）推薦輸注的首劑量為1治療量單采血小板。（2C）如果術(shù)中出現(xiàn)不可控制的滲血，或存在低體溫，TEG檢測顯示MA值降低，提示血小板功能低下時，血小板輸注量不受上述限制。（1C）血小板推薦根據(jù)TEG參數(shù)MA值及時調(diào)整血小板輸注量。（1C）FIB和冷沉淀出血明顯且TEG表現(xiàn)為功能性FIB缺乏或血漿FIB低于1.5-2.0g/l時，推薦輸注。（1C）推薦輸注的首劑量：FIB3-4g或冷沉淀2-3U/10kg。（2C）

（100mlFFP制備的冷沉淀為1U，對于70Kg左右的成年人，大概為15-20U）根據(jù)TEG參數(shù)K值及α角決定是否繼續(xù)輸注，緊急情況下，應(yīng)使FIB濃度至少達(dá)1.0g/L。（1C）FIB和冷沉淀出血明顯且TEG表現(xiàn)為功能性FIB缺乏或血漿F大量輸血方案

是一個預(yù)先制定好的血液成分的投遞方案，旨在患者出現(xiàn)無法控制出血的急性復(fù)蘇階段，有一套系列的成分輸血方式，以特定的比例發(fā)送血液成分。(MassiveTransfusionProtocol，MTP)大量輸血方案是一個預(yù)先制定好的血液成

大量輸血（MassiveTransfusion）：24h以內(nèi)給成年人輸注超過20U紅細(xì)胞；或輸注血液制品超過患者自身血容量的1-1.5倍；或1h內(nèi)輸注血液制品>50%自身血容量；或輸血速度>1.5ml/kg.min;臨床上，患者急性失血量達(dá)自身血容量的30-50%時，往往需要大量輸血。

大量輸血（MassiveTransfusion）：

MTP流程圖

MTP流程圖

MTP流程圖

MTP流程圖MTP方案交替輸注RBC和FFP直到各自達(dá)到10U，緊接著輸注1個治療量單采PLT當(dāng)輸注20URBC時，成分輸血比例為1：1：1

馬里蘭大學(xué)休克創(chuàng)傷中心MTP方案交替輸注RBC和FFP馬里蘭大學(xué)休克創(chuàng)傷中心指南推薦：方案一：紅細(xì)胞：FFP：血小板=6:4:1即12U紅細(xì)胞：800mlFFP：1U血小板方案二：紅細(xì)胞：FFP：血小板=1:1:1即1U紅細(xì)胞：100mlFFP：1U血小板MTP方案指南推薦：MTP方案MTP的優(yōu)點(diǎn)降低創(chuàng)傷患者的死亡率加快和優(yōu)化血液成分的運(yùn)輸治療符合最佳的科學(xué)依據(jù)，預(yù)后最優(yōu)化減少隨機(jī)發(fā)生的血液成分訂購產(chǎn)生的浪費(fèi)減少血制品的總用量血液成分管理的系統(tǒng)化MTP的優(yōu)點(diǎn)降低創(chuàng)傷患者的死亡率MTP的局限性未考慮凝血機(jī)制所涉及復(fù)雜過程治療無客觀證據(jù)支持，濫用風(fēng)險？實(shí)時評估凝血功能變化困難MTP的局限性未考慮凝血機(jī)制所涉及復(fù)雜過程謝謝!謝謝!緊急輸血策略緊急非同型輸血：遵循相容性輸血原則，暫時選用ABO和RHD血型相容的非同型血液。RhD陰性的男性患者或無生育要求的女性患者，若無RhD陰性血，且未檢測到抗-D，可輸注ABO同型或相容性RhD陽性的紅細(xì)胞。RhD陰性且有生育要求的女性患者，原則上先考慮ABO同型或相容性RhD陰性的紅細(xì)胞；若無，且未檢測到抗-D，可先輸注ABO同型或相容性RhD陽性的紅細(xì)胞。緊急輸血策略緊急非同型輸血：遵循相容性輸血原則，暫時選用AB對于不立即輸血就會危及生命的RhD陰性患者，即使檢測到抗-D，也應(yīng)先輸注RhD陽性血進(jìn)行搶救。

紅細(xì)胞<2U，應(yīng)在輸注后72h內(nèi)肌肉注射RhD免疫球蛋白；

紅細(xì)胞＞2U，爭取在72h內(nèi)使用RhD陰性紅細(xì)胞進(jìn)行血液置換，之后肌肉注射RhD免疫球蛋白。RhD陰性患者需要輸注血漿、血小板和冷沉淀，可按ABO同型或相容性輸注，RhD血型可忽略。對于不立即輸血就會危及生命的RhD陰性患者，即使檢測到抗-D添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本創(chuàng)傷性休克的治療原則

外科止血液體復(fù)蘇酸中毒、低體溫及低鈣血癥的干預(yù)和治療防止血液稀釋防止早期的凝血障礙

Hess.Damagecontrolresuscitation:theneedforspecificbloodproductstotreatthecoagulopathyoftrauma[J].Transfusion,2006,46(5):685-686.創(chuàng)傷性休克的治療原則

外科止血Hess.Damage大失血的輸血輸液治療步驟Targetcontrolledreplacementofvolume-oxygencarriers-plasmaticcoagulation-cellularcoagulationVolumeloss(%)Colloids+crystalloids100908070605040302010+壓積紅細(xì)胞+新鮮冰凍血漿+血小板0晶體+膠體大失血的輸血輸液治療步驟Targetcontrolled臨床經(jīng)驗，失血的處理失血 處理<20％ 血漿代用品20－40％ 紅細(xì)胞40－80％ 紅細(xì)胞＋FFP>80％ 紅細(xì)胞＋FFP＋血小板臨床經(jīng)驗，失血的處理失血 處理后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識血水之戰(zhàn)--解讀“嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識”郭雅斐2014年10月22日血水之戰(zhàn)--解讀“嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識”郭雅斐引言創(chuàng)傷的發(fā)生率增高1-45歲首位死亡原因早期死亡：失血性休克引言創(chuàng)傷的發(fā)生率增高創(chuàng)傷性失血性休克治療原則止血保證組織灌注提高攜氧能力糾正凝血障礙創(chuàng)傷性失血性休克治療原則止血止血與液體復(fù)蘇傳統(tǒng)觀念：快速輸血和輸液足夠的循環(huán)容量和組織灌注。近年發(fā)現(xiàn)：在未控制出血前給予積極的液體復(fù)蘇會出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果。

止血與液體復(fù)蘇傳統(tǒng)觀念：止血與液體復(fù)蘇一項對52個動物實(shí)驗進(jìn)行系統(tǒng)回顧得出：液體復(fù)蘇減少嚴(yán)重出血模型的死亡風(fēng)險(RR=0.48)但增加較低嚴(yán)重出血的死亡風(fēng)險(RR=1.86)MapstoneJ,RobertsI,EvansP.Fluidresuscitationstrategies:asystematicreviewofanimaltrials.JTrauma2003;55:571–589止血與液體復(fù)蘇一項對52個動物實(shí)驗進(jìn)行系統(tǒng)回顧得出：Maps止血與液體復(fù)蘇598例成年穿透性軀干傷合并低血壓的病人：及時復(fù)蘇組：在創(chuàng)傷現(xiàn)場即進(jìn)行液體復(fù)蘇（62%）延遲復(fù)蘇組：僅建立靜脈通道，待回到手術(shù)室才開始液體復(fù)蘇（70%）P=0.04BickelWH,etal.Immediateversusdelayedfluidresuscitationforhypotensivepatientswithpenetratingtorsoinjuries.NEnglJMed1994;331:1105–1109止血與液體復(fù)蘇598例成年穿透性軀干傷合并低血壓的病人：Bi病理生理：使已形成的血栓因為血壓的回升而被沖破，從而引發(fā)再次出血。輸入大量輸入晶體和膠體時，凝血因子濃度和血液粘稠度下降，導(dǎo)致出血傾向，引起出血加重。大量的輸液會導(dǎo)致體溫下降血液稀釋，血液的攜帶氧能力下降。止血與液體復(fù)蘇病理生理：止血與液體復(fù)蘇建議：出血控制優(yōu)先于大量的液體復(fù)蘇小容量、謹(jǐn)慎的復(fù)蘇，采用容許性低血壓作為限制輸液的指標(biāo)MAP：40-60mmHg；SBP：80-90mmHg橈動脈搏動易觸及，患者精神狀態(tài)可止血與液體復(fù)蘇建議：止血與液體復(fù)蘇偉大的造假者——Prof.Boldt89篇文獻(xiàn)缺乏倫理委員會的認(rèn)證文件其中16篇文獻(xiàn)與HES130/0.4的研究有關(guān)羥乙基淀粉偉大的造假者——Prof.Boldt89篇文獻(xiàn)羥乙基淀粉HES最悲慘的一周2013.2.15-22HES最悲慘的一周2013.2.15-22FDA給醫(yī)生提出以下建議：不要給成人危重患者使用羥乙基淀粉（HES)，這包括敗血癥和ICU患者腎功能不全的患者避免使用患者一旦出現(xiàn)腎功能不全，應(yīng)停用HES已有相關(guān)病例顯示，使用羥乙基淀粉之后90天，仍然存在需要腎臟替代治療的可能性，因此對于使用羥乙基淀粉的所有患者，均應(yīng)持續(xù)監(jiān)測患者的腎功能至少90天體外循環(huán)的開胸手術(shù)患者應(yīng)避免使用羥乙基淀粉一旦出現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)立即停用羥乙基淀粉FDA給醫(yī)生提出以下建議：不要給成人危重患者使用羥乙基淀粉（歐盟增加羥乙基淀粉溶液（HES）的禁忌癥因膿毒血癥（血液細(xì)菌感染）、燒傷或重癥患者使用HES溶液治療后發(fā)生腎臟損害和死亡的風(fēng)險增高，故HES溶液不應(yīng)再用于上述患者的治療。HES溶液應(yīng)僅用于治療“晶體”溶液復(fù)蘇效果不好的因急性（突發(fā)）失血導(dǎo)致低血容量癥（血容量降低）的患者。在接受外科手術(shù)和創(chuàng)傷患者中，缺乏有力的長期安全性數(shù)據(jù)。應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡預(yù)期的治療獲益與長期安全性的不確定性，并應(yīng)考慮其他可行的治療選擇。歐盟增加羥乙基淀粉溶液（HES）的禁忌癥因膿毒血癥（血液細(xì)菌歐盟增加羥乙基淀粉溶液（HES）的禁忌癥對于HES溶液，應(yīng)使用最低有效劑量和盡可能短的應(yīng)用時間。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測血液動力學(xué)指標(biāo)，若達(dá)到合適的血液動力學(xué)指標(biāo)，應(yīng)立即停止給藥。目前，HES溶液禁用于腎功能損傷或腎臟替代治療患者。一旦發(fā)現(xiàn)腎臟損害，應(yīng)立即停用HES溶液。在使用HES溶液后，應(yīng)監(jiān)測患者的腎功能。HES溶液禁用于重度凝血障礙患者。一旦發(fā)現(xiàn)凝血障礙指征，應(yīng)立即停止使用HES溶液。在需要重復(fù)使用HES溶液的情況下，應(yīng)密切監(jiān)測凝血參數(shù)。歐盟增加羥乙基淀粉溶液（HES）的禁忌癥對于HES溶液，應(yīng)使止血藥物止血藥物可減少出血，提高輸血療效，減少血液成分的輸注。抗纖溶藥物凝血酶原復(fù)合物(1B)重組活化VII因子（2C）不推薦去氨加壓素(2C)不推薦抗凝血酶濃縮物(1C)止血藥物止血藥物可減少出血，提高輸血療效，減少血抗纖溶藥物創(chuàng)傷出血患者，盡早使用。（2C）推薦監(jiān)測所有大出血患者的纖溶功能，對于明確存在纖溶亢進(jìn)的患者應(yīng)給予抗纖溶藥物。（1B）抗纖溶藥物創(chuàng)傷出血患者，盡早使用。（2C）抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸可以有效降低創(chuàng)傷出血患者的死亡率，推薦盡早使用。（1A）

但如果延遲使用，其療效將下降，甚至有害無益（增加因失血致死的風(fēng)險）。推薦氨甲環(huán)酸的首劑量為1g，10min內(nèi)靜脈滴注完，隨后以120mg/h泵注，維持8h。（1A）抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸可以有效降低創(chuàng)傷出血患者的死亡率，推薦盡早抗纖溶藥物6-氨基己酸的首劑量為100-150mg/kg，隨后1.5ml/kg.min。（2C）推薦根據(jù)TEG參數(shù)指導(dǎo)抗纖溶藥物。（2C）一旦出血得到有效控制，應(yīng)停止使用抗纖溶藥物。抗纖溶藥物6-氨基己酸的首劑量為100-150mg/kg，隨凝血酶原復(fù)合物（PCC）對于需要緊急逆轉(zhuǎn)抗華法林治療的創(chuàng)傷患者推薦使用PCC（1B），當(dāng)使用PCC無法止血時，推薦使用FFB（1B）。凝血酶原復(fù)合物（PCC）對于需要緊急逆轉(zhuǎn)抗華法林治療的創(chuàng)傷患紅細(xì)胞目的：糾正貧血，提高攜氧能力，保證組織氧供。急性大量失血，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，組織氧供不足（1A）。復(fù)蘇后，HB<70g/L或HCT<0.21（1C）--維持在HB70-90g/l，或HCT0.21-0.27。紅細(xì)胞目的：糾正貧血，提高攜氧能力，保證組織氧供。大量失血定義:24h內(nèi)丟失一個自身血容量；

或3h內(nèi)丟失50%自身血容量；

或成年人出血速度達(dá)到150ml/min；

或出血速度達(dá)到1.5ml/kg.min。大量失血定義:紅細(xì)胞目的：糾正貧血，提高攜氧能力，保證組織氧供。急性大量失血，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，組織氧供不足（1A）。復(fù)蘇后，HB<70g/L或HCT<0.21（1C）--維持在HB70-90g/l，或HCT0.21-0.27。紅細(xì)胞目的：糾正貧血，提高攜氧能力，保證組織氧供。紅細(xì)胞復(fù)蘇后，若HB（70-100g/L）或HCT（0.21-0.3）：根據(jù)貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高及年齡因素決定是否輸血；（1B）合并組織缺氧：混合靜脈血氧分壓<35mmHg，混合靜脈血氧飽和度<65%，和（或）堿缺失嚴(yán)重、血清乳酸濃度增高；（1B）若無組織缺氧，暫不推薦。（1C）復(fù)蘇后，若HB>100g/L，可不輸注。（1B）紅細(xì)胞復(fù)蘇后，若HB（70-100g/L）或HCT（0.21紅細(xì)胞復(fù)蘇后，合并有ALI或ARDS的風(fēng)險，盡量避免輸注含白細(xì)胞成分的紅細(xì)胞。（1B）需大量輸血的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，推薦輸注儲存時間<14d的紅細(xì)胞，以減少創(chuàng)傷性凝血病、ALI、感染、高鉀血癥及腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。（1B）紅細(xì)胞復(fù)蘇后，合并有ALI或ARDS的風(fēng)險，盡量避免輸注含白創(chuàng)傷失血性休克與“致死性三聯(lián)征”低溫代謝性酸中毒凝血障礙惡性循環(huán)創(chuàng)傷失血性休克與“致死性三聯(lián)征”低溫代謝性凝血惡性循環(huán)急性創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病率：1／4～l／3的患者在入院時存在預(yù)后：密切相關(guān)病死率：比未患凝血病的患者高4～6倍急性創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病率：1／4～l／3的患者在入院時存在急性創(chuàng)傷性凝血病

一美軍醫(yī)院收治243例接受大量輸血患者：到院時PT國際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)>1．5或血小板降低者的死亡率為30％；而INR<1．5者死亡率為5％。ComoJJ，etai．Bloodtransfusionratesinthecareofacutetraunla．Transfusion，2004，44(6)：809—813．急性創(chuàng)傷性凝血病一美軍醫(yī)院收治243例接受大量輸血患者：C急性創(chuàng)傷性凝血病2006年國際上發(fā)起“針對創(chuàng)傷大出血的教育努力”的行動，旨在提高創(chuàng)傷救治人員對創(chuàng)傷后凝血病的認(rèn)識和救治水平。急性創(chuàng)傷性凝血病2006年國際上發(fā)起

創(chuàng)傷失血性休克與“致死性三聯(lián)征”創(chuàng)傷失血性休克與“致死性三聯(lián)征”急性創(chuàng)傷性凝血病---診斷創(chuàng)面廣泛滲血檢測相關(guān)指標(biāo)(PT>18s；INR>1.5或APTT>60s)血栓彈力圖BrohiK，CohenMj，DavenpoaRA．Acutecoagulopathyoftraumamechanism，identificationandeffect．CurtOpinCritCare，2007，13(6)：680—685．急性創(chuàng)傷性凝血病---診斷創(chuàng)面廣泛滲血BrohiK，Co急性創(chuàng)傷性凝血病---預(yù)防與治療合理液體復(fù)蘇低血壓復(fù)蘇損傷控制外科防治低體溫處理酸中毒適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑積極補(bǔ)充凝血因子急性創(chuàng)傷性凝血病---預(yù)防與治療合理液體復(fù)蘇防治低體溫積極補(bǔ)新鮮冰凍血漿目的：補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防出血，止血。當(dāng)PT、APTT>1.5倍參考值，INR>1.5或TEG參數(shù)R值延長時，推薦。（1B）對于嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血、預(yù)計需要輸注≥20U紅細(xì)胞的患者，推薦盡早輸注FFP。（1B）明確存在凝血因子缺乏的創(chuàng)傷患者，推薦。（1B）新鮮冰凍血漿目的：補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防出血，止血。新鮮冰凍血漿推薦輸注的首劑量：10-15ml/kg，然后根據(jù)凝血功能以及其他血液成分的輸注量決定進(jìn)一步輸注量。（1C）FFP不適用于沒有出血證據(jù)的DIC。沒有證據(jù)表明預(yù)防性補(bǔ)充治療可以預(yù)防DIC或減少對輸血的需要。英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會輸血工作組指南嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南（2010年版）新鮮冰凍血漿推薦輸注的首劑量：10-15ml/kg，然后根據(jù)血小板對于大量輸血的患者，應(yīng)盡早輸注血小板。（1B）PLT＜50*10^9/L，考慮輸注。（1C）PLT：50-100*10^9/L，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。（1C）PLT＞100*10^9/L，可不輸注。（1C）血小板對于大量輸血的患者，應(yīng)盡早輸注血小板。（1B）血小板推薦根據(jù)TEG參數(shù)MA值及時調(diào)整血小板輸注量。（1C）推薦輸注的首劑量為1治療量單采血小板。（2C）如果術(shù)中出現(xiàn)不可控制的滲血，或存在低體溫，TEG檢測顯示MA值降低，提示血小板功能低下時，血小板輸注量不受上述限制。（1C）血小板推薦根據(jù)TEG參數(shù)MA值及時調(diào)整血小板輸注量。（1C）FIB和冷沉淀出血明顯且TEG表現(xiàn)為功能性FIB缺乏或血漿FIB低于1.5-2.0g/l時，推薦輸注。（1C）推薦輸注的首劑量：FIB3-4g或冷沉淀2-3U/10kg。（2C）

（100mlFFP制備的冷沉淀為1U，對于70Kg左右的成年人，大概為15-20U）根據(jù)TEG參數(shù)K值及α角決定是否繼續(xù)輸注，緊急情況下，應(yīng)使FIB濃度至少達(dá)1.0g/L。（1C）FIB和冷沉淀出血明顯且TEG表現(xiàn)為功能性FIB缺乏或血漿F大量輸血方案

是一個預(yù)先制定好的血液成分的投遞方案，旨在患者出現(xiàn)無法控制出血的急性復(fù)蘇階段，有一套系列的成分輸血方式，以特定的比例發(fā)送血液成分。(MassiveTransfusionProtocol，MTP)大量輸血方案是一個預(yù)先制定好的血液成

大量輸血（MassiveTransfusion）：24h以內(nèi)給成年人輸注超過20U紅細(xì)胞；或輸注血液制品超過患者自身血容量的1-1.5倍；或1h內(nèi)輸注血液制品>50%自身血容量；或輸血速度>1.5ml/kg.min;臨床上，患者急性失血量達(dá)自身血容量的30-50%時，往往需要大量輸血。

大量輸血（MassiveTransfusion）：

MTP流程圖

MTP流程圖

MTP流程圖

MTP流程圖MTP方案交替輸注RBC和FFP直到各自達(dá)到10U，緊接著輸注1個治療量單采PLT當(dāng)輸注20URBC時，成分輸血比例為1：1：1

馬里蘭大學(xué)休克創(chuàng)傷中心MTP方案交替輸注RBC和FFP馬里蘭大學(xué)休克創(chuàng)傷中心指南推薦：方案一：紅細(xì)胞：FFP：血小板=6:4:1即12U紅細(xì)胞：800mlFFP：1U血小板方案二：紅細(xì)胞：FFP：血小板=1:1:1即1U紅細(xì)胞：100mlFFP：1U血小板MTP方案指南推薦：MTP方案MTP的優(yōu)點(diǎn)降低創(chuàng)傷患者的死亡率加快和優(yōu)化血液成分的運(yùn)輸治療符合最佳的科學(xué)依據(jù)，預(yù)后最優(yōu)化減少隨機(jī)發(fā)生的血液成分訂購產(chǎn)生的浪費(fèi)減少血制品的總用量血液成分管理的系統(tǒng)化MTP的優(yōu)點(diǎn)降低創(chuàng)傷患者的死亡率MTP的局限性未考慮凝血機(jī)制所涉及復(fù)雜過程治療無客觀證據(jù)支持，濫用風(fēng)險？實(shí)時評估凝血功能變化困難MTP的局限性未考慮凝血機(jī)制所涉及復(fù)雜過程謝謝!謝謝!緊急輸血策略緊急非同型輸血：遵循相容性輸血原則，暫時選用ABO和RHD血型相容的非同型血液。RhD陰性的男性患者或無生育要求的女性患者，若無RhD陰性血，且未檢測到抗-D，可輸注ABO同型或相容性RhD陽性的紅細(xì)胞。RhD陰性且有生育要求的女性患者，