顱腦損傷患者

救治規范中的一些問題

主講:徐勇顱腦損傷患者

救治規范中的一些問題

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歷史回顧：2019年5月美國經過大量的臨床研究，形成美國顱腦外傷救治規范，以后歐洲、澳大利亞、日本、都有自己本國的救治規范，在2019年國內全文翻譯了美國的顱腦外傷救治指南。2000年正式出版我國《顱腦外傷救治指南》。歷史回顧：2原因：1、救治的需要：需要我們正規、規范、系統地治療顱腦外傷。2、形勢需要：法治社會，依法行醫。原因：3一、急診室的急救和診斷1、急診腦外傷的接診處理原則（ABCD原則）（1）監測生命體征，觀察意識狀態。（2）詢問病情，確定GCS評分。（3）全身檢查，確定有無多發傷，合并傷。一、急診室的急救和診斷1、急診腦外傷的接診處理原則（ABCD42、內容包括（1）保持呼吸道通暢（插管或者氣管切開）（2）糾正休克（3）心肺復蘇（4）制止大出血2、內容包括5

3、急救的總的目的：防止顱腦損傷后的二次損傷。

二次損傷：Miller在1978年出，發生率為44.5%顱腦損傷患者課件6顱腦損傷患者課件74、避免一切可以避免的因素發生率最高而又完全可以避免的當為顱內血腫診斷的延誤，從而痛失治療時期。原因：過分依賴頭顱CT掃描，沒有動態觀察病情變化，CT檢查只能說明當時顱內損傷情況。4、避免一切可以避免的因素85、意識狀態是辯斷顱腦損傷后繼發性損傷最可靠的指標，及時復查CT：（1）首次頭顱CT提示有蛛網膜下腦出血、側裂損傷或>50歲的對沖傷患者。（2）頭顱CT提示有顱骨骨折同時CT有薄層硬膜外血腫。5、意識狀態是辯斷顱腦損傷后繼發性損傷最可靠的指標，及時復查9

（3）接診時已經出現一定的意識障礙而頭顱CT雖有腦挫裂傷卻尚未形成顱內血腫者。對于頭部外傷應診時間<6小時更須提高警惕，所以外傷后就診時間越早越要提高警惕，動態觀察意識狀態是防止漏診最為重要的措施。（3）接診時已經出現一定的意識障礙而頭顱CT雖有腦挫裂10二、顱腦損傷的診斷和合并傷的診斷1、診斷必須在最短時間內明確。（1）是否要立即手術（2）鑒別原發性腦干傷后繼發性腦干傷（3）為傷員的傷情分類（4）決定是否收住入院、留觀、回家（門診病歷明確交待隨診）二、顱腦損傷的診斷和合并傷的診斷1、診斷必須在最短時間內明確112、合并傷的診斷（1）雙重型：顱腦損傷、合并傷均嚴重——須同時處理（2）一重一輕型——首先處理傷情嚴重的方面，但必須兼顧傷情較輕的另一方面。（3）雙輕型：專科會診均認為從專科角度無須住院2、合并傷的診斷12三、正確和及時的手術

1、正確判斷影像學提供的信息2、正確設計手術切口：既要實“微創”原則，又要達到的減壓保護神經功能目的。3、熟練的手術操作技巧三、正確和及時的手術1、正確判斷影像學提供的信息13

4、手術減壓必須充分，標準外傷性大骨瓣開顱5、手術過程中出現急性腦膨出，首先考慮：（1）腦內或遠隔部位血腫（2）麻醉因素（3）廣泛而嚴重的腦損傷、腦血管麻痹4、手術減壓必須充分，標準外傷14

6、手術指征：（1）CT掃描，幕上血腫>30ml，顳部>20ml，幕下血腫>10ml（2）中線移位>1cm（3）基底池受壓（4）意識障礙逐漸加重6、手術指征：15四、腦水腫、顱內高壓的防治

至今仍是神經外科的一個難題，防治措施包括：脫水劑、過度通氣、腦室引流、大劑量糖皮質激素、低溫治療、巴比妥療法。

四、腦水腫、顱內高壓的防治

至今仍是神經外科的一16

1.通過多中心的臨床研究證明大劑量甲基強的松龍可改善急性脊髓損傷治療結果。1.通過多中心的臨床研究證明大劑量甲基強的松龍可17

2.2019年摩洛哥世界神經外科聯會公布英國牽頭的CRASH臨床隨機雙盲對照研究結果證明:皮質激素對顱腦損傷沒有治療作用。只有腫瘤引起腦水腫有一定的作用。糖皮質激素不能降低顱腦損傷后的顱內壓，也不能改善預后，因些不主張常規使用。2.2019年摩洛哥世界神經外科聯會公布英國牽頭的183.盡管消炎痛有明顯的出血性并發癥，在臨床上應用受到限制，但這一非類固醇的抗炎劑是這一類藥物中唯一有顯著改善血液動力學的制劑，如果患者顱內高壓伴有淤血，消炎痛可能成為十分有用的治療方法。3.盡管消炎痛有明顯的出血性并發癥，在臨床上19

4.過度通氣：通過腦血管收縮和腦脊液減少，從而降低顱內如果腦血流量減少的情況下，它能進一步降低腦灌注壓，加重腦缺血缺氧。

4.過度通氣：通過腦血管收縮和腦脊液減少205.脫水劑的使用，小劑量，短時間（甘露醇+白蛋白+甘露醇）5.脫水劑的使用，小劑量，短時間（甘露醇+白蛋白+甘21

6.抗癲癇藥物應用對于傷前和傷后無發作的患者預防性應用抗癲癇藥物，有一定的意義，但時間一般在1-2周。6.抗癲癇藥物應用227.藥物治療：到目前為止，國內外已完成200多項臨床多中心隨機雙盲前瞻性研究中，幾乎未發現一種藥物對顱腦損傷病人有肯定的療效。可能有兩個原因：1、參加臨床研究的藥物確實無效2、研究方法上尚存在問題。7.藥物治療：23

謝謝大家!顱腦損傷患者課件24docin/sanshengshiyuandoc88/sanshenglu

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歷史回顧：2019年5月美國經過大量的臨床研究，形成美國顱腦外傷救治規范，以后歐洲、澳大利亞、日本、都有自己本國的救治規范，在2019年國內全文翻譯了美國的顱腦外傷救治指南。2000年正式出版我國《顱腦外傷救治指南》。歷史回顧：27原因：1、救治的需要：需要我們正規、規范、系統地治療顱腦外傷。2、形勢需要：法治社會，依法行醫。原因：28一、急診室的急救和診斷1、急診腦外傷的接診處理原則（ABCD原則）（1）監測生命體征，觀察意識狀態。（2）詢問病情，確定GCS評分。（3）全身檢查，確定有無多發傷，合并傷。一、急診室的急救和診斷1、急診腦外傷的接診處理原則（ABCD292、內容包括（1）保持呼吸道通暢（插管或者氣管切開）（2）糾正休克（3）心肺復蘇（4）制止大出血2、內容包括30

3、急救的總的目的：防止顱腦損傷后的二次損傷。

二次損傷：Miller在1978年出，發生率為44.5%顱腦損傷患者課件31顱腦損傷患者課件324、避免一切可以避免的因素發生率最高而又完全可以避免的當為顱內血腫診斷的延誤，從而痛失治療時期。原因：過分依賴頭顱CT掃描，沒有動態觀察病情變化，CT檢查只能說明當時顱內損傷情況。4、避免一切可以避免的因素335、意識狀態是辯斷顱腦損傷后繼發性損傷最可靠的指標，及時復查CT：（1）首次頭顱CT提示有蛛網膜下腦出血、側裂損傷或>50歲的對沖傷患者。（2）頭顱CT提示有顱骨骨折同時CT有薄層硬膜外血腫。5、意識狀態是辯斷顱腦損傷后繼發性損傷最可靠的指標，及時復查34

（3）接診時已經出現一定的意識障礙而頭顱CT雖有腦挫裂傷卻尚未形成顱內血腫者。對于頭部外傷應診時間<6小時更須提高警惕，所以外傷后就診時間越早越要提高警惕，動態觀察意識狀態是防止漏診最為重要的措施。（3）接診時已經出現一定的意識障礙而頭顱CT雖有腦挫裂35二、顱腦損傷的診斷和合并傷的診斷1、診斷必須在最短時間內明確。（1）是否要立即手術（2）鑒別原發性腦干傷后繼發性腦干傷（3）為傷員的傷情分類（4）決定是否收住入院、留觀、回家（門診病歷明確交待隨診）二、顱腦損傷的診斷和合并傷的診斷1、診斷必須在最短時間內明確362、合并傷的診斷（1）雙重型：顱腦損傷、合并傷均嚴重——須同時處理（2）一重一輕型——首先處理傷情嚴重的方面，但必須兼顧傷情較輕的另一方面。（3）雙輕型：專科會診均認為從專科角度無須住院2、合并傷的診斷37三、正確和及時的手術

1、正確判斷影像學提供的信息2、正確設計手術切口：既要實“微創”原則，又要達到的減壓保護神經功能目的。3、熟練的手術操作技巧三、正確和及時的手術1、正確判斷影像學提供的信息38

4、手術減壓必須充分，標準外傷性大骨瓣開顱5、手術過程中出現急性腦膨出，首先考慮：（1）腦內或遠隔部位血腫（2）麻醉因素（3）廣泛而嚴重的腦損傷、腦血管麻痹4、手術減壓必須充分，標準外傷39

6、手術指征：（1）CT掃描，幕上血腫>30ml，顳部>20ml，幕下血腫>10ml（2）中線移位>1cm（3）基底池受壓（4）意識障礙逐漸加重6、手術指征：40四、腦水腫、顱內高壓的防治

至今仍是神經外科的一個難題，防治措施包括：脫水劑、過度通氣、腦室引流、大劑量糖皮質激素、低溫治療、巴比妥療法。

四、腦水腫、顱內高壓的防治

至今仍是神經外科的一41

1.通過多中心的臨床研究證明大劑量甲基強的松龍可改善急性脊髓損傷治療結果。1.通過多中心的臨床研究證明大劑量甲基強的松龍可42

2.2019年摩洛哥世界神經外科聯會公布英國牽頭的CRASH臨床隨機雙盲對照研究結果證明:皮質激素對顱腦損傷沒有治療作用。只有腫瘤引起腦水腫有一定的作用。糖皮質激素不能降低顱腦損傷后的顱內壓，也不能改善預后，因些不主張常規使用。2.2019年摩洛哥世界神經外科聯會公布英國牽頭的433.盡管消炎痛有明顯的出血性并發癥，在臨床上應用受到限制，但這一非類固醇的抗炎劑是這一類藥物中唯一有顯著改善血液動力學的制劑，如果患者顱內高壓伴有淤血，消炎痛可能成為十分有用的治療方法。3.盡管消炎痛有明顯的出血性并發癥，在臨床上44

4.過度通氣：通過腦血管收縮和腦脊液減少，從而降低顱內如果腦血流量減少的情況下，它能進一步降低腦灌注壓，加重腦缺血缺氧。

4.過度通氣：通過腦血管收縮和腦脊液減少455.脫水劑的使用，小劑量，短時間（甘露醇+白蛋白+甘露醇）5.脫水劑的使用，小劑量，短時間（甘露醇+白蛋白+甘46

6.抗癲癇藥物應用對于傷前和傷后無發作的患者預防性應用抗癲癇藥物，有一定的意義，但時