關于反應性關節炎第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日脊柱關節炎包括的疾病強直性脊柱炎是本組疾病的原型反應性關節炎（ReA）/Reiter綜合征（RS）銀屑病關節炎（PsA）炎性腸病相關的關節病（IBDA）幼年發病的脊柱關節病（JSpA）分類未定的脊柱關節病（USpA）第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日脊柱關節炎之間的重疊ASReAIBDAPsAUSpA急性虹膜炎其它寡關節炎、JSpA第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日脊柱關節炎的共同特征有家族聚集發病傾向與HLA-B27有不同程度的關聯，其中以AS和RS尤為密切炎性外周關節炎常為病程中的突出表現常有以下表現的單獨出現或重疊存在，如銀屑病樣皮疹或指甲病變，眼炎，口腔、腸道和生殖器潰瘍，尿道炎、結節性紅斑第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日脊柱關節炎的共同特征無類風濕皮下結節血清類風濕因子陰性X線證實的骶髂關節炎病理變化集中在肌腱端周圍和韌帶附著于骨的部位，而不在滑膜炎性病變亦可發生在眼、主動脈瓣、腸道和皮膚第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日脊柱關節炎的關節外表現眼：常為虹膜炎，有時為結膜炎皮膚：銀屑病，伴有或不伴有指甲病變可見于PsA，但是ReA也可以有銀屑病樣皮疹，在臨床和病理上很難將其與膿皰型銀屑病區分第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日脊柱關節炎的關節外表現腸道：潰瘍性結腸炎或Crohn病均可發生炎性腸病性關節病，有人發現小腸的亞臨床炎癥常常與Crohn病難以區分，尤其在USpA和幼年發病的類型中泌尿生殖系或腸道：這些部位的感染是發生ReA的核心第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日分類未定脊柱關節炎的臨床特征男女兩性分布幾乎相等在16~50歲間出現癥狀主要累及下肢的血清陰性關節炎炎性下腰痛，伴有或不伴有放射學證實的骶髂關節炎肌腱端病常為B27陽性第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日反應性關節炎的定義反應性關節炎（Reactivearthritis,ReA）是一種發生于某些特定部位（如腸道和泌尿生殖道）感染之后而出現的關節炎因為與B27的相關性、關節受累的模式（非對稱性，以下肢關節為主）以及可能累及脊柱，因此被歸于脊柱關節病的范疇它曾被稱為Reiter綜合征（具有典型尿道炎、結膜炎和關節炎三聯征者)第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日反應性關節炎的臨床表現全身癥狀：全身癥狀常突出，一般在感染后數周出現發熱、體重下降、嚴重的倦怠無力和大汗熱型為中至高熱，每日1~2個高峰，多不受退熱藥物影響，通常持續10~40天自發緩解第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日反應性關節炎的關節炎首發癥狀以急性關節炎多見，典型的關節炎出現在尿道或腸道感染后1~6周，呈急性發病，多為單一或少關節炎，非對稱性分布關節炎一般持續1~3個月，個別病例可長達半年以上主要累及膝及踝等下肢大關節，肩、腕、肘、髖關節及手和足的小關節也可累及受累關節呈熱、腫脹、劇痛和觸痛。膝關節常有明顯腫脹及大量積液第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日反應性關節炎的關節炎背部不適常放射到臀部和大腿，在臥床休息和不活動時加重肌腱端病的典型表現是跟腱附著點炎部分患者可有類似AS的炎性腰背痛，一些晚期或反復發作者可以有典型AS的臨床癥狀與影像學表現第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日反應性關節炎的皮膚黏膜表現超過50%的患者可出現皮膚黏膜癥狀溢膿性皮膚角化癥為病變皮膚的過度角化，見于10~30%的患者，通常出現于足底和手掌，也可累及指甲周圍、陰囊、陰莖、軀干和頭皮5~15%的患者可出現一過性口腔淺表潰瘍，潰瘍多位于硬腭和軟腭、牙齦、舌和頰黏膜,多為無痛性結節性紅斑可見于部分患者第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日反應性關節炎的泌尿生殖道表現典型患者是在性接觸或痢疾后7~14日發生無菌性尿道炎男性患者有尿頻和尿道燒灼感，尿道口紅腫，可見清亮的粘液樣分泌物，也可以出現自發緩解的出血性膀胱炎或前列腺炎旋渦狀龜頭炎為陰莖龜頭和尿道口無痛的淺表性紅斑潰瘍，見于20~40%的男性患者女性患者可表現為無癥狀或癥狀輕微的膀胱炎和宮頸炎，有少量陰道分泌物或排尿困難第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日反應性關節炎的眼部表現1/3的反應性關節炎患者可出現結膜炎，通常癥狀較輕，常常在關節炎發作時出現，可以是單側或雙側受累，伴有無菌性的分泌物1~4周多可自發緩解，但很容易復發5%的患者出現急性前色素膜炎（虹膜炎），表現為眼睛疼痛、發紅和畏光，預后一般較好，但是如不治療，有11%的患者可出現失明持續性或慢性患者還可見到角膜炎、角膜潰瘍，表面鞏膜炎，視神經和球后神經炎、前房出血等第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日反應性關節炎的心臟表現心臟表現可以包括主動脈病變和傳導異常主動脈環和升主動脈是通常受累的部位，少數患者由于主動脈中層病變和主動脈根部擴張最終發生主動脈瓣關閉不全5~14%的患者可出現心電圖的異常，慢性病患者（病程超過10年）最常報道的為I度房室傳導阻滯，可能進展為II度或完全性房室傳導阻滯第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日反應性關節炎的其它臨床表現蛋白尿、鏡下血尿或無菌性膿尿可見于大約50%的性傳播型ReA，并且常常是無癥狀的腎小球腎炎和IgA腎病可見于少數患者嚴重的系統性壞死性血管炎、血栓性淺表性靜脈炎、紫癜、淀粉樣變性、顱神經和周圍神經病也是慢性病患者的少見并發癥第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日反應性關節炎的實驗室檢查病原體培養：有尿道炎癥狀者可作培養；有腸道癥狀時，大便培養對確定誘發疾病的微生物有幫助炎癥指標：急性期可有白細胞增高，血沉增快，CRP升高B27：陽性與中軸關節病、心臟炎和眼色素膜炎相關，對本病的診斷有輔助價值RF,ANA通常為陰性

第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日反應性關節炎的診斷反應性關節炎是一種與特定部位感染相關的脊柱關節炎，因此診斷時需注意尋找泌尿生殖道或腸道前驅感染的證據，同時具備脊柱關節病常見的臨床表現，如典型的外周關節炎為以下肢為主的非對稱性寡關節炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、陽性家族史以及B27+有以上表現者診斷并不困難，但由于各種表現可在不同時期出現，所以診斷有時需要數月時間發展為慢性反應性關節炎患者，其關節炎和/或皮損的表現類似PsA,AS和BD第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日非對稱性下肢為主的關節炎前驅感染的證據反應性關節炎的分類標準

(Sieper&Braun,1999)說明：需除外其它風濕病感染證據包括：發病前4周內有腹瀉或尿道炎史、便培養陽性、晨尿和泌尿生殖道拭子沙眼衣原體陽性、抗耶爾森和抗志賀菌抗體陽性、抗沙眼衣原體陽性和PCR檢查關節液衣原體DNA陽性

第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日反應性關節炎的鑒別診斷反應性關節炎需同多種風濕性疾病，如急性風濕熱、痛風性關節炎和脊柱關節病的其他類型（PsA、AS、腸病性關節炎等）鑒別最重要的是排除細菌性關節炎第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日反應性關節炎的治療原則疾病教育有助于提高患者的依從性非甾類抗炎藥可用于腰背疼痛、關節炎和肌腱端炎的止痛和控制炎癥柳氮磺吡啶2.0/日對各種SpA均有較好的病情控制作用甲氨蝶呤7.5mg~10mg/周有助于控制PsA的外周關節炎、銀屑病皮損對單關節炎或腱鞘炎可行局部注射皮質激素，注射部位應避開銀屑病皮損第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日反應性關節炎的治療原則處理關節外并發癥：結膜炎多行對癥處理；虹膜睫狀體炎除局部行阿托品、可的松及抗生素點眼，可予口服皮質激素治療，必要時加服硫唑嘌呤有腸道或泌尿生殖系感染者應口服抗生素如四環素、喹諾酮類藥物治療每日定期做體療操以保持良好姿勢、減少畸形、維持擴胸度手術矯形或關節置換可能有助于矯正脊柱畸形、改善關節功能

第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日治療方案---藥物治療NSAIDs

具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。其中選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與非選擇性NSAIDs相比，能明顯減少胃腸道不良反應不良反應：胃腸道不良反應，腎臟不良反應，外周血細胞減少，凝血障礙，再生障礙性貧血，肝功損害等劑量個體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日常用于治療反應性關節炎的NSAIDs分類英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen

2

1200-3200400-600

3-4

萘普生

naproxen

14

500-1000250-5002

洛索洛芬 loxoprofen 1.2

180

60

3

苯酰酸衍生物

雙氯芬酸 diclofenac

2 75-150

25-50

3-4

吲哚酰酸類

吲哚美辛 indometacin3-11

75

25

3

舒林酸

sulindac

18

400

200 2

阿西美辛 acemetacin

3

90-18030-60

3

吡喃羧酸類

依托度酸 etodolac 8.3

400-1000

400-10001第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日

常用于治療反應性關節炎的NSAIDs分類英文每日總劑量（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性類

萘丁美酮

nabumetone 24 1000-2000

1000

1-2

息康類

炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸類

美洛昔康

meloxicam

20

15

7.5-15

1

磺酰苯胺類

尼美舒利

nimesulide 2-5

400

100-200

2

昔布類

塞來昔布 celecoxib

11 200-400

100-200

1-2第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日皮質激素治療反應性關節炎對非甾類抗炎藥不能緩解癥狀的個別患者可短期使用皮質激素，但口服治療既不能阻止本病的發展，還會因長期治療帶來不良反應外用皮質激素和角質溶解劑對溢膿性皮膚角化癥有用關節內注射皮質激素可暫時緩解膝關節和其它關節的腫脹。對足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和壓痛可局部注射皮質激素治療，使踝關節早日活動以免跟腱變短和纖維強直第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日DMARDs治療ReA當非甾類抗炎藥不能控制關節炎，關節癥狀持續3個月以上或存在關節破壞的證據時可加用慢作用抗風濕藥，應用最廣泛的是SSZ對于重癥不緩解的ReA可試用MTX和硫唑嘌呤等免疫抑制劑具體用法與不良反應可參考AS用藥第二十八頁，共三十一頁，202