關于口腔頜面外科基礎知識與基本操作第一頁，共五十八頁，2022年，8月28日一、顯露（一）切口設計（二）切開（三）體位和照明第二頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo（一）切口設計解剖：避免損傷重要組織結構部位：（1）隱蔽處或自然皺褶處（2）與皮紋方向一致（3）活檢切口與再次手術切口一致長度：充分暴露為易第三頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo（二）切開

切口選擇、確定后，應以亞甲藍畫線標記，以確保其準確性，長切口者尚需在其兩側加以標記，以便縫合時對位。切開時，皮膚用手繃緊或固定，手術刀與組織面垂直（起刀時垂直將刀尖刺人，移動時轉至45°角切開皮膚，切完時又使刀呈垂直位），準確、敏捷、整齊、深度一致地一次切開。要注意層次并逐層切開（少數整復手術例外）。腫瘤手術宜使用電刀或光刀，而整復手術不用，以期減少瘢痕。第四頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo（三）體位和照明體位：應選擇利于術野顯露的體位，下頜下、頸部手術應常規墊高肩部。照明：良好的照明可增加術野的清晰度，利于準確操作和避免意外損傷，這在有重要組織結構和口、咽腔部位手術時尤為必要第五頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo（一）鉗夾、結扎止血（二）阻斷止血（三）壓迫止血（四）藥物止血（五）其他止血方法二、止血第六頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo（一）鉗夾、結扎止血此法為術中最基本、最常用的止血方法，即用血管鉗將看得見的出血點進行快速、準確的鉗夾止血。不可盲目亂夾，如出血點因出血而看不清，可用紗布塊壓迫一下，待看清楚后再夾。鉗夾的組織宜少，以免過多地損傷血管周圍的正常組織表淺的微小血管，單純的鉗夾即可達到止血目的；而較大的出血點，則需在鉗夾后用絲線予以結扎，也可使用電凝。結扎所用的線頭，作為異物長期留在組織之中，可造成感染或引起組織排斥反應，甚至影響創口愈合，故在結扎后剪線時，應盡量減短，避免遺留過長線頭

第七頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo（二）阻斷止血

此法為臨床上止血效果最明顯、最可靠的方法，即用鉗夾、結扎和縫扎的方法阻斷知名血管或術區中較粗大血管的血流，達到區域止血的目的。第八頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo（三）壓迫止血

使用外力壓迫局部，可使微小血管管腔閉塞，從而達到止血效果。對于較大面積的靜脈滲血或瘢痕組織及某些腫瘤（如血管瘤、神經纖維瘤和嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫等）切除時的廣泛滲血，可用溫熱鹽水紗布壓迫止血對局限性出血又查不到明顯出血點的疏松組織出血區，可用荷包式或多圈式縫扎壓迫止血。如組織基底移動件差，不能縫合或縫合效果不佳時，可轉移鄰近肌肉或其他組織覆蓋、填塞加壓止血。骨髓胯或骨孔內的出血則用骨蠟填充止血。腔竇內出血及頸靜脈破裂出血而又不能縫合結扎時，則可用碘仿紗條填塞壓迫止血，以后再分期逐漸抽除。對急性動脈出血，可選用手指立即壓迫出血點，第九頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo三、解剖分離解剖分離應在證常組織層次中進行，即做到手術層次清楚、逐層剖入，主刀與助手要相互配合，作好組織的牽引，使手術順利進行，否則層次不清、血肉模糊、出血多、損傷大，且易損傷重要組織結構。

1.銳性分離：用于精細的層次解剖或分離粘連堅實的瘢痕組織。使用的器械為銳性的手術刀和手術剪。此法對組織損傷小，動作要求細巧、準確，一般應在直視下進行。2.鈍性分離：用于正常肌和疏松結締組織的分離和良性腫瘤的摘除。主要以血管鉗進行，也可使用刀柄、手指、紗布等。此法比較安全，但對組織損傷較大。第十頁，共五十八頁，2022年，8月28日四、打結第十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日五、縫合第十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo二、基本要求1.切口兩側組織要接觸良好，縫線包括的兩側組織應該等量、對稱，避免留有死腔，否則將出現積血或積液，不但會延遲愈合過程，而且易導致感染。2.縫合應在無張力或最小張力下進行，以免術后裂開和愈后瘢痕過粗。根據手術性質、部位和術中情況確定合適的針距和邊距，整形手術對此要求更高。3.縫合順序應是先游離側，后固定側，相反則易撕裂組織。第十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo4.縫合面頸部皮膚時，除沿凹陷皺紋的切口可作內卷縫合、使瘢痕與皺紋的深淺一致外，均要防止創緣內卷及過度外翻，以免導致感染的愈合后瘢痕明顯。為此，縫合應包括皮膚全層，進針時針尖與皮膚垂直，并使皮膚切口兩側進針間距等于或略小于皮下間距，才可達到滿意效果。切口兩側進出針間距大于皮下間距，造成皮膚創緣內卷；相反，進出針間距小于皮下間距則皮膚創緣呈現過度外翻。第十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo5.皮膚縫合進針點離創緣的距離（邊距）和縫合間隔密度（針距）應以保持創緣接觸貼合而無裂隙為原則醫學|教育網搜-集整理，具體要求因手術性質和部位而有所不同。一般整復手術以縫合邊距2～3mm、針距為3～5mm，頸部手術縫合邊距為3mm、針距5mm為宜，而組織極易撕裂的舌組織縫合時，邊距和針距均應增至5mm以上。6.縫合的組織之間不能夾有其他組織，以免影響愈合。第十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo7.縫合后打結的松緊要適度，過緊不但壓迫創緣，影響血供，導致邊緣壞死和術后遺留縫線壓跡，而且可造成組織撕裂；過松則使創緣接觸不良，出現裂隙，以致發生滲血、感染，還可使組織愈合過程中瘢痕增粗。8.選用合適的縫線，口腔頜面外科常用0000和1號線，應根據不同情況選用。9.張力過大的創口縫合，應作潛行分離和減張縫合。第十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo（一）縫合的基本要求在功能部位（如口角、下瞼等）要避免過長的直線縫合，否則愈后瘢痕直線收縮，導致組織器官移位，臨床上常以對偶三角瓣法換位呈“Z”曲線縫合。第十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo（二）縫合的基本方法第十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo第十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo第二十頁，共五十八頁，2022年，8月28日皮內縫合第二十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo張力創口縫合法組織缺損在縫合時即產生張力，若不處理而勉強縫合時，勢必發生創口裂開、繼發感染和愈合不良等問題。因此，對有張力創口應在縫合前后采取減張措施。（1）潛行分離：適用于張力較小的創口，即在創口兩側行銳性潛行分離，使其在無張力的狀態下拉攏縫合。（2）輔助減張法：潛行分離后仍感有一定張力，即可采取此法，常用的有紐扣減張法，火棉膠、松香乙醚無菌紗布、蝶形膠布粘貼減張法和唇弓減張法等。（3）附加切口減張法：組織缺損過多、廣泛潛行分離后仍感張力很大時，可采取此法擴大潛行分離的范圍，分散和松弛創緣張力；也可采取局部皮瓣轉移的方法減輕或消除張力，保證創口愈合。第二十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo一些特定情況下的縫合法（1）組織內死腔縫合法：死腔可形成創口內積液或積血，繼而發生感染，故在縫合時應特別注意消滅死腔，以保證創口順利愈合。其方法是分層次地把相同組織對位縫合，必要時可帶縫深層組織，如組織缺損過多，為消滅死腔，就近轉移一塊組織（皮下組織、肌肉組織等）即可奏效。第二十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo（2）三角形皮瓣的尖端縫合法：整復手術中三角形皮瓣的尖端縫合最為重要，處理不當則影響血運，造成尖端組織壞死。其正確的縫合原則是：三角前尖角在90°以上者，可直接縫合。尖角小于90°，則在縫合尖端時，先從對側創緣皮膚進針，再穿過尖端的皮下組織，最后從對側創緣另一側出針打結，即可使尖端嵌入對側創緣中。

第二十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo第二十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo兩側創緣長度不等多因縫合皮下組織或皮膚時對位不準，致使在縫至末端時出現小的皮膚折疊突起，臨床上俗稱“貓耳朵”，臨床上均采取附加切口、游離后轉移、重新對位縫合的方法加以解決；也可在創緣末端向長的一側作一斜形切口，然后剪除三角形皮膚一塊，即可使創緣對齊。

第二十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo（一）放置引流的適應證（二）引流方法（三）引流注意事項六、引流第二十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo（一）適應癥1、感染或污染創口2、滲出液較多的創口3、留有死腔的創口4、止血不全的創口（二）引流方法1、片狀引流2、紗條引流3、管狀引流4負壓引流第二十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日引流注意事項第二十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo1.引流的時間引流物的放置時間應因手術不同而異。污染創口或為防止；積血、積液而放置的引流物，多在24～48小時后去除；膿腫或死腔的引流物應放置至膿液及滲出液完全消除為止；負壓引流的去除時間則視引流量的多少而定，一般24小時內引流量不超過20～30ml時，即可拔除引流管醫學教|育網搜集整理。引流物為異物，在達到引流目的后，應盡早拔除。第三十頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo2.引流的部位開放引流的引流物內端應放置在創口內深處，其外端則應依體位放在創口最低處，以利重力引流。負壓引流管應避免放在大神經血管的附近，其戳創口也應封閉，才能收到負壓效應。引流口的大小要適當，太小則引流不暢；太大，將在引流部位形成粗大瘢痕。第三十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo3.引流物的固定引流物應妥善固定，以免被推入創口深部或向外脫出。預防上述現象的最常用、最牢靠的方法是利用引流口附近的縫線加以縫扎固定，也可在引流物外端穿以別針，以防被推入創口內。第三十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo第三十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo4.負壓引流的裝接患者術后回病房，即應將引流管連接于吸引器、吸引球或胃腸減壓器上，并認真檢查是否產生負壓、引流效果，注意管頭位置不可接錯，以免反將引流物或空氣壓入創口，引起感染或皮下氣腫；同時，應觀察引流液的色、質、量，并作記錄，發現問題及時處理。第三十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日第五節創口的處理第三十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日一、創口的分類第三十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo1.無菌創口系指未經細菌侵人的創口，多見于外科無菌切口，早期灼傷和某些化學性損傷已經及時處理者，也可以是無菌創口。口腔頜面外科的無菌創口主要是面頸部手術創口。2.污染創口系指雖有細菌侵入，但尚未引起化膿性炎癥的創口。在與口鼻腔相通或口腔內手術的創口醫學教|育網搜集整理，是在非無菌條件下進行的，故也屬此類。3.感染創口凡細菌已經侵入、繁殖并引起急性炎癥、壞死、化膿的創口和在此情況下進行手術的創口均為感染創口。第三十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日二、創口的愈合第三十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo縫合的創口，一般在7～10天內全部愈合者，稱為初期或一期愈合。未經縫合的創口，其愈合往往經過肉芽組織增生，再為周圍上皮爬行覆蓋的過程，在臨床上稱之為二期或延期愈合（拔牙創口的愈合即屬此類），這種創口愈合后結締組織多，在軟組織部位，形成明顯的瘢痕。第三十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo（一）無菌創口的處理（二）污染創口的處理（三）感染創口的處理三、各類創口的處理原則第四十頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo（一）無菌創口的處理

1.無菌創口均應嚴密縫合，有組織缺損者可采取皮瓣轉移和植皮的方法解決。對術后有可能發生感染的，疑有污染或術后滲血較多的創口，應放置24～48小時的引流物，對死腔過大或滲出物較多的創口，應延長引流時間至72小時以上（有時需要更換一次引流物）。2.無菌創口除為拔除引流物及懷疑已有感染者外，一般不輕易打開敷料觀察，以避免污染。對確需打開者，也應遵循無菌原則。3.面部嚴密縫合的創口可早期暴露，并及時以3%過氧化氫和4%硼酸及95%乙醇混合液清除滲出物醫學教|育網搜集整理，切忌滲出物凝聚、結痂、成塊，造成感染或影響創口愈合。4.面部的無菌創口可行早期拆線，由于血循豐富，生長力強，可在術后5天開始，頸部縫線可在7天左右拆除；光刀手術創口，拆線應推遲至術后14天。第四十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo1.污染創口也應行初期縫合。由損傷引起者則應在徹底清創后進行；創口較深大或可能發生感染者放引流物；對不能進行縫合的創口可用碘仿紗條或凡士林紗條填塞覆蓋，并隨肉芽組織生長而更換或去除。2.除非高度懷疑或已確診感染者外，一般也不宜打開敷料觀察。3.面部的污染創口也可早期暴露。4.而頸間污染創口的拆線時間與無菌創。口相同，但對已化膿感染者應及早拆除縫線，放置引流物。口內創口應在術后7～10天拆線，腭裂術后的創口縫線應延長至10天以上拆除。5.為爭取污染創口一期愈合，應采取抗感染預防措施，給予抗生索、磺胺或中草藥；對污染較重且創口深在者應給以破傷風抗毒素（TAT）。6.口內有創口者應保持口腔衛生，選用漱口劑含漱。第四十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo1.感染創口不作初期縫合，而應在感染控制后或病灶清除后進行，且縫合不宜過緊并作可靠的引流，其引流物應在感染完全控制、已無膿液排出后48小時去除，膿腫切開引流后不做縫合，但必須置人引流物。

2.感染創口應覆蓋和更換敷料，換藥應定時；一般每日1次，分泌物多者可每日2次。

3.有肉芽組織生長并有大量膿性分泌物的創口，應予以濕敷，濕敷藥物應根據細菌培養和藥物敏感試驗的結果選擇。對高出創面的不健康肉芽組織應行剪除，肉芽組織水腫可選用高滲鹽水濕敷

4.膿腔引流宜通暢，并可進行藥物沖洗，瘺管應行刮治或燒灼。

5.對經處理以后縫合的創口，應放置引流物，縫線應延期至1周后拆除，以免創口裂開。

6.在感染創口的處理過程中，應酌情使用抗菌藥物。對全身情況差，病程長的患者應考慮支持療法，加強營養和維生素C的攝入，必要時給以輸血，以促使創口的早期愈合。第四十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日四、換藥的基本原則第四十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo臨床上一般在更換或去除引流物、創口滲血較多或有大量分泌液溢出、疑有血腫形成或感染、敷料松脫或過緊、傷口劇痛以及需要觀察創口或皮瓣等情況時才進行換藥。至于換藥的具體要求（時間、地點、換藥的準備等），技術要求（操作程序、拆線的方法和要求），置換引流物的方法和要求，死腔、肉芽創面壞死組織及線頭感染的處理均與其他外科換藥相同第四十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo一）換藥前準備

1．病人的準備

·精神準備：

·體位：安全、舒適、便于操作，文明、暴露、保暖

2．工作人員準備

·了解傷口的情況：

·時間安排：清晨，避開進食及家陪，前半小時勿清掃

·決定順序：避免交叉感染。

·原則：先無菌，后感染；

先縫合，后開放；

先感染輕，后感染重；

先一般，后特異。

·無菌準備：衣、帽、口罩、洗手、剪指甲等

·決定換藥地點：換藥室或床位邊第四十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo換藥的注意事項1.換藥的動作要準確、輕巧、細致，切忌粗暴。應用棉球清潔暴露創面時是“蘸”而不是“揩”、“擦”的動作。對暴露創面不可應用帶刺激性的藥物，動作要迅速，盡量縮短時間，勿使創面暴露時間過長。

2.持鑷應在上1/3處，并勿使鑷碰及非換藥區，應掌握并使用雙手持鑷，保持一“臟”一“凈”，即一鑷接觸創面、一鑷接觸藥碗和消毒敷料。使用過的棉球和紗布等物不可再置入消毒的換藥碗內，而應置于另一個藥碗中，兩碗要嚴格區分。對特異性感染創口，其換藥用過的敷料更不可隨便棄置，要集中焚燒。

3.多個患者換藥，應遵循先無菌創口，后污染創口，再感染創口的順序，并每換一人后必須重新洗手，以防交叉感染。第四十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo換藥的注意事項態度和藹、動作輕巧、迅速敏捷嚴格無菌操作勿讓家屬圍觀高度污染的傷口（氣性壞疽、破傷風等）必須進行床旁隔離，包括：穿隔離衣，物品盡量簡單，污物焚毀，器械加倍消毒，消毒液洗手，避免交叉感染第四十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo（一）繃帶包扎的基本原則（二）繃帶包扎的注意事項（三）基本包扎技術（四）常用繃帶類型及應用六、繃帶的應用技術第四十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo頜面外科繃帶包扎的作用1.保護術區和創部，防止繼發感染，避免再度受損。2.止血并防止或減輕水腫。3.防止或減輕骨折錯位。4.保溫、止痛。5.固定敷料。第五十頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo（一）繃帶包扎的基本原則1.包扎繃帶應力求嚴密，穩定，美觀，清潔。2.壓力均勻，并應富有彈性。3.松緊適度，利于引流。4.注意消滅死腔，防止出血。5.經常檢查，發現繃帶松動、脫落時，應及時予以加固或更換醫學教|育網搜集整理。如有膿血外溢或滲出，應酌情加厚或更換。第五十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日CompanyLogo1.無菌創口在包扎時應注意無菌操作，覆蓋的無菌紗布，應有一定的厚度和范圍。感染創口也要防止其再污染，引流應保持通暢。2.繃帶在包繞下頜下區和頸部時，應特別注意保持呼吸道通暢，防止壓迫喉頭和氣管。3.所施壓力應均勻適度，防止組織困過度受壓而壞死。4.腮腺區創口的包扎，應施以一定壓力，并應富于彈性，以免發生涎瘺。5.對于切開引流的創口，第一次包扎應加以適當壓力，以利止血，以后換藥包扎時，應注意引流通暢，而不宜過緊。6.整形手術后的創口包扎，壓力不宜過重，以免影響組織的血運。游離植皮術后包扎時，覆蓋刨面的紗布應力求平整，外加疏松紗布和棉墊，再以繃帶作適當的加壓包扎。7