分級診療制度李正業敘

永

縣

人

民

醫

院2014-09-28分級診療制度李正業1建立分級診療制度的重要性衛生事業現況：

一是醫療資源整體利用率不高。

大醫院門庭若市，小醫院門可羅雀；大醫院的醫師們手忙腳亂，小醫院的醫生們閑置無病人。

瀘州市的情況：我市門急診病人40%在三級醫院（5家三級醫院，4家三甲，一家三乙），40%在縣級醫院。50%住院病人在三級醫院，少數病人選擇鄉鎮衛生院。

盲目、無序就醫模式

建立分級診療制度的重要性衛生事業現況：2二是就醫過程中非醫療成本明顯增加。

掛號難、吃、住等；花在看病以外的錢明顯增加。病人即多花錢還往往延誤治療時間。三是進一步導致其他方面的變化。1、醫療技術停滯不前。2、醫保基金使用量巨大，甚至入不敷出。沈冀主任講，現在無序的就醫模式只會造成4個“永無”：鄉鎮衛生院醫療質量永無提升；大型醫療機構醫療技術永無提升；醫保基金永無安全；醫療秩序亂，百姓永不滿意。二是就醫過程中非醫療成本明顯增加。3國家層面李克強總理在全國人代會提出要健全“分級診療”體系；劉延東副總理在青海調研時也強調：醫改能不能成功，關鍵要看分級診療能否真正實現。

因此，分級診療體系的建設已經提高到國家政策層面。國家層面李克強總理在全國人代會提出要健全“分級診療”體4省、市的層面2014-6-24：1、省衛計委關于進一步推動執業醫師多點執業試點工作的指導意見

2、省衛計委關于進一步規范優質醫療資源延伸發展的通知。2014-7-18省衛計委關于深入開展分級診療服務主題宣傳工作的通知

省、市的層面2014-6-24：52014-8-7

四川省人民政府辦公廳關于轉發省衛計委等部門四川省縣級公立醫院綜合改革實施方案的通知2014-8-17

省衛計委、省委宣傳部、省發改委等6個部門關于建立完善分級診療制度的意見（核心文件）2014-8-762014-9-95個文件1、省衛計委關于實施基層首診工作的指導意見2、省衛計委關于進一步完善遠程醫療分區布局的意見3、省衛計委關于進一步優化大型醫療機構門診和住院服務流程的通知4、省衛計委關于開展完善醫療機構雙向轉診工作的通知5、省衛計委關于開展分級診療考核評價工作的通知2014-9-95個文件72014-09-10

省衛計委關于完善藥品配備政策支持分級診療制度的通知（基藥使用比例的變化）2014-9-12

省衛計委省財政廳關于調整新農合報銷規定推薦分級診療工作的通知2014-9-15省衛計委關于實施基層首診工作的指導意見（明確了基層醫療機構、基層首診的定義）2014-09-1082014-9-24瀘州市衛生局關于規范分級醫療服務工作的通知（瀘州市開展分級診療工作的整體部署）2014-9-26

瀘州市衛生局召開了“分級診療工作”會議，各區縣衛生局局長、醫政股股長、醫保局局長、二級醫院院長、醫務科長等參加了會議。要求10月1日就要開展雙向轉診工作。2014-9-249瀘州市衛生局

關于規范分級醫療服務工作的通知工作目的通過開展全市范圍內的分級診療服務，構建有本市特色的“基層首診、雙向轉診、極慢分治、上下聯動”的醫療服務模式，形成“小病進社區、大病到醫院、康復回社區”的全新就醫格局，切實有效緩解大醫院人滿為患的局面，逐步解決群眾“看病難、看病貴”的問題。瀘州市衛生局

關于規范分級醫療服務工作的通知工作目的10二、工作原則（六條）

（一）基層首診原則：門診、住院病人原則上都應該堅持這個原則。

定義：按照《省衛計委關于實施基層首診工作的指導意見》的規定，基層首診系指我省參加城鎮基本醫療保險或新農合（以下簡稱“城鄉醫保”）的城鄉居民就醫時，原則上應該首先到其所在地的基層醫療機構就醫，在根據病情需要、基層救治能力、當地醫療條件、個人就醫愿望等因素由醫患雙方綜合決定是否轉上級城鄉醫保定點醫院救治。

為逐步實現基層首診，結合我省實際，在以下醫療機構就診視為基層首診：基層醫療機構（村衛生室、社區衛生服務站、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、鄉鎮中心衛生院）、縣級公立醫院（市轄區的區級公立醫院）、二級甲等及以下醫保（新農合）民營定點醫療機構。二、工作原則（六條）11（二）、自主選擇原則。首診醫療機構引導轉診時應當尊重患者的知情權，認真介紹可轉往醫院及其專科情況，最終由患者或患者家屬自主選擇是否轉診及轉往的醫院。（三）、分級醫療原則。常見病、多發病、一級手術主要由鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛生服務機構診療，縣區為主的二級醫院重點開展二、三級手術，三級醫院重點開展三、四級手術，疑難危重疾病則根據病情實施逐級轉診；經上級醫院診斷明確、治療后病情穩定、進入恢復期或符合相關轉診條件的病例，則轉回基層醫療衛生醫療機構接受康復、護理支持與管理。（四）就近轉診原則。根據醫療機構區域布局，以及區域醫療中心的輻射區域，采取方便、及時、快捷的原則就近轉診。有區域協作關系、委托關系以及醫療聯合體緊密協作等特殊約定轉診關系的除外。（二）、自主選擇原則。首診醫療機構引導轉診時應當尊重患者的知12（五）資源共享原則。在保證質控的前提下，檢驗、檢查結果互認；醫師多點執業；遠程會診等形式，加強上下級醫療機構間的技術合作，促進衛生資源的合理利用。（六）全程無縫原則。患者在整個就醫過程中，醫療機構間應建立起有效、嚴密、實用、暢通的上下轉診渠道，為病人提供整體性、持續性的醫療照護，確保就醫過程無縫、方便快捷。（五）資源共享原則。在保證質控的前提下，檢驗、檢13三、工作安排

我市的分級醫療服務工作采取試點與全面推開相結合的原則穩步進行。

2014年底全市85%基層醫療衛生機構實現與縣（區）和市、省級醫療機構的雙向轉診；

2015年底100%基層醫療衛生機構與縣（區）和市、省級醫療機構的雙向轉診。

各縣區衛生局應按照總體工作方案，制定符合本轄區實際的實施方案，逐步實現分級診療和雙向轉診全覆蓋。三、工作安排14四、工作程序（一）簽訂轉診協議

在本縣衛生局的組織下，每一所基層醫療機構應根據自身情況和地理位置與至少2所以上二級醫院（含綜合醫院、專科醫院、中醫醫院、中西結合醫院、婦幼保健院等）簽訂雙向轉診協議，每所二級以上醫院應至少與轄區內5所以上基層醫療衛生機構簽訂雙向轉診協議。協議雙方應明確轉診流程以及雙方責任義務。雙向轉診協議簽訂后，各醫療機構應認真履行相應職責和義務，嚴格按照《分級診療指南》和《手術分級管理辦法》規定的范圍開展雙向轉診工作，建立雙向轉診綠色通道，并保持有效暢通。確保醫療服務的連續性，保證醫療質量和醫療安全。四、工作程序15（二）基層首診（4條要求）

1、基層醫療衛生機構承擔患者的首診工作，首先接診的科室為首診責任科室，首診醫師為首診責任人。首診醫師應根據患者的實際情況，對患者進行初步診斷，并做出相應處理，嚴禁推諉病人。

2、首診醫師如遇到需要急診搶救的危重病人，應就地搶救診療；如設備、條件有限，首診醫師在應急對癥處置的同時與上級醫院或120急救中心聯系，并向醫療機構負責人匯報后護送病人到上級醫院。遇危重、疑難病人處理困難時，應及時請上級醫師及其它科室協助處置、轉診。（二）基層首診（4條要求）163、患者病情涉及多個科室，原則上首診科室先處置，必要時請其他科室協同處置，各科室經治醫師均應詳細記錄處置經過。病人因病情需要，留觀或住院，門診醫師必須與有關科室或上級醫院取得聯系并做好交接，以保證醫療安全。危重病人進行檢查、轉科、留觀、住院均需有關醫護人員護送。4、基層醫療衛生機構不得開展本機構核準登記的診療科目范圍外的診療服務。3、患者病情涉及多個科室，原則上首診科室先處置，必要時請其他17（三）患者上轉

患者經基層醫療衛生機構首診后，符合以下條件者，在征得患者同意并充分尊重自主選擇權的情況下，按照雙向轉診制度，醫師填寫《瀘州市醫療機構雙向轉診書》（附后），將患者轉往二級以上醫院（含綜合醫院、專科醫院、中醫醫院、中西結合醫院、婦幼保健院等）。對于不具備完全民事行為能力的患者，應征得其監護人或具有法定監護義務的機關同意。

在上轉患者過程中，基層醫療衛生機構應盡可能提供前期所有診療信息。

對于不符合轉診條件而病人堅決要求轉往上級醫院就診的，下級醫院要允許其轉診，并做好登記。（三）患者上轉18基層醫療機構上轉對象1、涉及醫療服務內容超出基層醫療機構核準登記的診療科目范圍的；2、依據《醫療技術臨床應用管理辦法》、《醫療機構手術分級管理辦法（試行）》規定，基層醫療衛生機構不具備相關醫療技術臨床應用資質或手術資質的；3、各種損傷(工傷、交通事故、房屋倒塌、燒、燙傷等)傷情嚴重或較重，處理能力受限的病例；4、各種急性中毒(毒物、毒氣、毒品等)癥狀嚴重或較重者；5、慢性病急性發作期或急、慢性疾病患者病情較危重以及需要進行高壓氧等特殊治療，基層醫療衛生機構難以實施有效救治的病例；6、在基層醫療衛生機構就診不能明確診斷的疑難復雜病例，需要進一步診治的；7、有手術指征的二級及以上手術病例；8、依據有關法律法規，需轉入專業防治機構治療的；9、精神障礙疾病的病情不穩定患者或病情基本穩定但基層醫療衛生機構處理無效的患者；10.區域內衛生行政部門規定的其它情況。基層醫療機構上轉對象19下級醫院上轉轉診流程下級醫院首診醫師符合上轉條件上級醫師會診同意上轉首診醫師填寫轉出單，同時與我院急診科聯系護送病人到我院急診科急診科分診到各臨床科室下級醫院上轉轉診流程下級醫院首診醫師符合上轉條件上級醫師會診20瀘州市醫療機構雙向轉診書----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名

性別

年齡

檔案編號

家庭住址

聯系電話

于

年

月

日因病情需要，轉入

單位

科室

接診醫生。轉診醫生（簽字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

雙向轉診（轉出）單

（機構名稱）：現有患者

性別

年齡

因病情需要，需轉入貴單位，請予以接診。初步印象：

主要現病史（轉出原因）：

主要既往史：

治療經過：

轉診醫生（簽字）：聯系電話：

（機構名稱）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表說明1.本表供居民雙向轉診轉出時使用，由轉診醫生填寫。2.初步印象：轉診醫生根據患者病情做出的初步判斷。3.主要現病史：患者轉診時存在的主要臨床問題。4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5.治療經過：經治醫生對患者實施的主要診治措施。瀘州市醫療機構雙向轉診書21

（三）患者下轉

在二級以上醫院（含綜合醫院、專科醫院、中醫醫院、中西結合醫院、婦幼保健院等）就診的患者，符合以下條件者，在征得患者同意并充分尊重自主選擇權的情況下，按照雙向轉診制度，填寫《瀘州市醫療機構雙向轉診書》后，將患者轉往基層醫療衛生機構治療或管理。對于不具備完全民事行為能力的患者，應征得其監護人或具有法定監護義務的機關同意。

在下轉患者時，上級醫院應將患者治療診斷、愈后評估、輔助檢查及后續治療、康復指導方案提供給基層醫療機構，必要時要一并開展的跟蹤服務。

22上級醫院下轉對象1、普通常見病、多發病，急、慢性病緩解期，基層醫療衛生機構有能力診治的；2、診斷明確的患者，處理后病情穩定，已無需繼續住院或特殊治療，但需長期管理的；3、各類手術后病情穩定，僅需康復醫療或定期復診的；4、各種疾病晚期僅需保守、支持、姑息治療或臨終關懷的；5、急性傳染病癥狀已控制并渡過傳染期的病人；6、老年護理病例；7、病情穩定的精神障礙患者；8、自愿轉回基層醫療衛生機構的病人；9、區域內衛生行政部門規定的其它情況。上級醫院下轉對象23病人下轉流程各臨床科室符合下轉條件的病人與急診科聯系，備案急診科與上轉醫院上轉醫師聯系，同意后各臨床根據情況安排病人回轉，同時完整填寫回轉單與下級醫院交接病人及回轉單，安排后續跟蹤服務病人下轉流程各臨床科室符合下轉條件的病人與急診科聯系，備案急24存根

患者姓名

性別

年齡

病案號

家庭住址

聯系電話

于

年

月

日因病情需要，轉回

單位

接診醫生。

轉診醫生（簽字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

雙向轉診（回轉）單

（機構名稱）：現有患者

因病情需要，現轉回貴單位，請予以接診。診斷結果

住院病案號

主要檢查結果：

治療經過、下一步治療方案及康復建議：

轉診醫生（簽字）：聯系電話：

（機構名稱）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表說明

1.本表供居民雙向轉診回轉時使用，由轉診醫生填寫。2.主要檢查結果：填寫患者接受檢查的主要結果。3.治療經過：經治醫生對患者實施的主要診治措施。4.康復建議：填寫經治醫生對患者轉出后需要進一步治療及康復提出的指導建議。存根25（三）全程管理

參與雙向轉診的醫療機構均應做好患者轉出、轉入信息登記匯總，并利用居民健康檔案、電子病歷和遠程醫療系統等信息化手段，統一管理患者就醫信息，為居民提供整體、連續的終生醫療衛生服務。

（三）全程管理26我院雙向轉診工作管理安排基層指導科急診科下級醫院上級醫院衛生局各臨床科室協調信息報送我院雙向轉診工作管理安排基層指導科急診科下級醫院上級醫院衛生27雙向轉診信息統計表序號醫療機構名稱醫療機構等級醫療機構類別雙向轉診信息累計接收下級醫療機構患者數量（人次）本月接收下級醫療機構患者數量（人次）累計上轉患者數量（人次）本月上轉患者數量（人次）累計下轉患者數量（人次）本月下轉患者數量（人次）

注：1.本統計表電子版可從省衛計委醫政處網站中自行下載。2.醫療機構等級請從“三級甲等、三級乙等、三級、二級甲等、二級乙等、二級、一級以及未定級”中選擇一項填寫。3.醫療機構類別指“綜合醫院、專科醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、康復醫院、婦幼保健院、社區衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、療養院以及其他”中選擇一項填寫。4.雙向轉診信息中統計患者數量包括門診及住院患者，不包含同等級同類別醫療機構間的轉院信息。

上報單位：

（蓋章）

上報時間：

填報人：

聯系電話：

雙向轉診信息統計表序號醫療機構名稱醫療機構等級醫療機構類別雙28五、保障措施（十條）（一）建立健全組織機構

市衛生局成立我市分級醫療服務工作領導小組（名單附后），各縣區衛生局應成立本轄區內分級醫療服務工作領導小組，設立具體部門負責本地區醫療機構分級醫療服務和雙向轉診制度的統籌規劃、協調組織和監督管理工作。制定適合當地的首診、轉診制度考核辦法，建立健全有效的督導和考核機制。

各相關醫療機構應設立專門機構負責雙向轉診的組織、實施以及考核工作，并確定專人負責，同時要及時協調解決工作中發現的問題。五、保障措施（十條）（一）建立健全組織機構29敘永縣人民醫院

關于成立分級診療雙向轉診領導組與工作組的通知一、領導組組長：羅章全副組長：李正業、陳正君成員：黃嵩、姜平、朱靜、李紅、張躍群、陳謙倫、王曉農、廖紹華、王小紅、廖從剛、陳躍、魏暢職責：貫徹執行國家及省、市、縣衛計委分級診療雙向轉診文件精神，統籌雙向轉診全面工作，審定雙向轉診各項規章制度、流程，并督導落實。

領導組下設辦公室，掛靠醫保辦，由基層指導科科長擔任辦公室主任、醫務科科長擔任副主任。敘永縣人民醫院

關于成立分級診療雙向轉診領導組與工作組的通知30二、工作組組成：由各職能部門及臨床、醫技科室組成。各部門、各科室負責人對其承擔的雙向轉診相關工作負責。各部門具體職責如下：1、基層指導科：管理我院雙向轉診工作。對外簽訂雙向轉診技術合作協議，協調解決雙向轉診中的相關問題；按照“分級診療指南”，安排各臨床、醫技科室雙向轉診工作；組織安排與協議單位之間雙向轉診方面的醫療活動；完成收集、整理、上報分級診療的相關信息。負責制訂雙向轉診流程，協助黨政辦編寫雙向轉診工作手冊；負責接收雙向轉診協議單位醫療技術人員到我院進修學習。二、工作組31（二）醫務科協同基層指導科統籌管理醫院雙向轉診工作。建立雙向轉診綠色通道；組織雙向轉診病人的各種會診、搶救等醫療救治工作；負責培訓“分級診療指南”；指導、督查雙向轉診書的規范、正確書寫；與信息科一道組織開展遠程會診；組建影像診斷會診中心、臨床檢驗中心、心電會診中心。負責指導協議單位學科建設。

（三）門診部建立分級診療雙向轉診門診病人診治的綠色通道，規范書寫雙向轉診門診病人的門診病歷及門診逐日登記。若需轉上級醫院進一步診治的經治醫師必須完整填寫轉診單，隨后告知患者到醫保辦蓋章、備案。（二）醫務科32（四）急診科負責雙向轉診患者的預約、登記、接診、分診、救治及住院辦理等工作，負責向雙向轉診辦公室（基層指導科）信息報送；建立各協議單位急診急救快速反應通道。（五）護理部負責督促組織開展護理人員雙向轉診流程培訓、提高對轉診患者的服務質量；協助開展雙向轉診宣傳及宣傳手冊的發放。

（六）財務科建立綠色窗口，負責辦理雙向轉診患者的入、出院手續；結算雙向轉診患者的醫療費用；劃轉雙向轉診協議單位相關經費；建立單獨的門診、住院收費窗口。（四）急診科33（七）信息科負責分級診療雙向轉診、會診、遠程預約、遠程監護、遠程手術指導、遠程教育和遠程信息共享網絡技術平臺建設，為雙向轉診提供網絡信息服務；提供雙向轉診患者相關醫療訊息。（八）政工科負責醫療技術人員配置，與醫務部、基層指導科協同安排對口支援等工作。（九）黨政辦負責雙向轉診工作的形勢分析、政策宣傳；采用電子顯示屏滾動播出、固定櫥窗、標語等形式全方位宣傳分級診療的相關政策；編印雙向轉診工作手冊及相關宣傳資料。（七）信息科34（十）臨床科室具體負責參與相關疾病的“雙向轉診指南”的執行；統計上報雙向轉診信息、安排專家到基層醫療機構坐診、查房、手術等醫療技術指導。（十一）其他部門積極支持、協助各科室的雙向轉診工作，認真完成醫院分派的相關工作。（十）臨床科室35（二）加強基層醫療機構能力建設，提高服務質量和技術水平（1）各縣區要大力推進鄉鎮（中心）衛生院、社區衛生服務站（中心）和村衛生室規范化建設；鼓勵社會資本辦醫，提高醫療資源總量。（2）要根據人口數量和分布、地理交通燈因素，按人均需求配置縣級醫療機構床位、人員、設備等資源，提高縣域內“就診率”和“治愈率”。（3）要通過遠程會診、醫療機構信息化建設以及醫療機構診療信息共享等信息化手段，合理利用有限的醫療服務資源。（4）要通過城鄉對口支援、縣級骨干醫師培訓等方法，加大對基層醫療衛生機構醫務人員的培訓，加強全科醫師基本理論學習和技能訓練，強化綜合服務、連續服務、上門服務和康復跟蹤服務，不斷提高基層衛生服務人員的業務素質、診療水平和服務質量，確保醫療安全和醫療質量

（二）加強基層醫療機構能力建設，提高服務質量和技術水平36（三）加強縣級公立醫院重點專科建設各縣區要根據本地實際情況，大力推進縣級醫院專科建設。尤其要加強重癥監護、血液透析、新生兒、病理、傳染、急救、職業病防治和精神衛生，以及近三年縣外轉診率排名前4位的病種所在臨床專業科室的建設，切實強化縣級醫院作為基層醫療機構“龍頭”的地位。

各縣區要根據本地實際情況，大力推進縣級醫院專科建設。尤其要加強重癥監護、血液透析、新生兒、病理、傳染、急救、職業病防治和精神衛生，以及近三年縣外轉診率排名前4位的病種所在臨床專業科室的建設，切實強化縣級醫院作為基層醫療機構“龍頭”的地位。新生兒、病理、傳染、急救、職業病防治和精神衛生，以及近三年縣外轉診率排名前4位的病種所在臨床專業科室的建設，切實強化縣級醫院作為基層醫療機構“龍頭”的地位。（三）加強縣級公立醫院重點專科建設37（四）強化經濟杠桿調控作用

對于城鎮居民和城鎮職工保險參保患者。縣區衛生行政部門應積極協調人力資源和社會保障等部門，提高城鎮居民和城鎮職工在基層醫療衛生機構進行一般診療所享受的費用報銷比例，擴大城鎮居民和城鎮職工門診統籌報銷范圍，擴大基層醫療衛生機構與二級、三級醫院住院起付標準差距。通過雙向轉診程序上轉和下轉的患者，降低或取消其第二次入院的自付費比例以及起付線，同時進一步提高住院報銷比例。（四）強化經濟杠桿調控作用38（五）提高雙向轉診的便利性

一是通過基層醫療衛生機構向上級醫療機構預約門診。上級醫療機構要將其門診號源的30%預留給簽訂了雙向轉診協議的基層醫療衛生機構，對通過基層醫療衛生機構預約轉診的病人優先檢查、交費、取藥和住院治療，條件允許的可以減免相關費用。

二是通過基層醫療衛生機構向上級醫療機構預約床位。上級醫療機構要將其住院床位的20%預留給簽訂了雙向轉診協議的基層醫療衛生機構，對達到上轉條件的患者，上級醫療機構要通過轉診綠色通道，免交掛號費，并盡快提供住院、檢查和診療、手術服務。（五）提高雙向轉診的便利性39（六）實施坐診進修制度

開展雙向轉診服務的上級醫療機構，要定期選派中級以上職稱醫師到其簽約的基層醫療衛生機構開展門診活動，并根據實際情況組織會診、查房等活動，方便基層群眾就近看病。開展雙向轉診服務的基層醫療衛生機構，應定期將本機構的醫務人員送往上級醫院進行，努力提高基層醫療衛生機構服務能力。（六）實施坐診進修制度40（七）積極探索“醫療聯合體”模式

各地應嘗試建立以轄區內大型區域醫療中心為核心，與區域內基層醫院、社區衛生服務中心組成聯盟，即建立“醫療聯合體”模式，實現雙向轉診、網上會診、統籌床位等協作，加快形成區域內的分級診療服務體系。（八）強化宣傳教育

政府：

縣區衛生局和各級各類醫療機構要積極開展相關工作的宣傳活動，通過健康教育、咨詢、講座、健康檢查、義診、上門服務等形式廣泛宣傳基層首診、分級醫療、雙向轉診和上下聯動的醫療服務模式，正確引導患者樹立科學合理的看病就醫理念。

醫療機構也應當加強內部宣傳教育，在廣大醫務人員中樹立分級醫療、雙向轉診的意識，引導患者合理流動，促進資源合理利用。（多種形式：宣傳欄、LED、宣傳標語、分級診療的小冊子等）（七）積極探索“醫療聯合體”模式41四川省衛計委關于深入開展分級診療服務專題宣傳工作的通知川衛辦法【2014】233號一、提高認識二、加強組織領導三、把握宣傳重點：（一）醫療機構負責人、全體醫務人員和在醫療機構就醫的所有社會公眾。（二）宣傳內容：1、分級診療的含義；2、分級診療的好處：在基層價格低，起付線低，報銷比例高；基層轉到大醫院預約掛號、預約床位，節約時間和費用。3、基層醫療機構的能力介紹；4、新農合報銷政策：完善縣外轉診和備案制度，越級診治未履行手續原則上不予報銷（急診除外）。下級轉上級，住院起付線是兩級醫院的差，上級轉下級不收起付線。5、分級診療的流程：鄉鎮首先轉診到縣級醫院；縣級醫院可視病情轉往縣級以上的醫院，病情穩定轉會鄉鎮；社區衛生服務中心首先轉到二級醫療機構，二級醫院視病情轉到二級以上的醫療機構，病情穩定后轉回。四川省衛計委關42四、豐富宣傳手段：

采用多種形式宣傳分級診療的目的、意義和實施情況。一是醫院通過宣傳欄、櫥窗、LED顯示屏等載體，在醫院門診部、住院部、醫保結算中心等顯著位置做好“分級診療”政策解讀。二是在醒目位置懸掛標語：“實行分級診療，看病經濟實惠”、“分級診療，使老百姓看得起病、看得好病、放看病、滿意看病”等。三是醫院要在導診臺、出院結算處等部門，設置專門的“分級診療”政策解讀窗口，通過導診人員、巡診人員等向患者答疑，讓老百姓充分知曉。四是醫院要制定分級診療小冊子，并將冊子發到病人手中。五、強化監督考評與醫院年終考核掛鉤；與醫院等級評審掛鉤，與干部考核任用掛鉤。工作情況實行月報制。

省上制定有分級診療主題宣傳手冊四、豐富宣傳手段：43（九）完善信息報送

雙向轉診信息實行月報制，按照屬地化原則，由各醫療機構將本機構《雙向轉診信息統計表》（附后）向所在地的縣區衛生局上報，縣區衛生局收集有關信息后于每月5日前將上一月信息報送至市衛生局，市衛生局將于每月10日前將上一月本地區信息上報至省衛計委。各縣區衛生局和相關醫療機構要認真做好雙向轉診信息的登記報送工作，確保信息及時準確，省衛計委將適時通報各地雙向轉診工作情況。（九）完善信息報送44（十）加強監督落實

各縣區衛生局要加強監督管理，要將患者下轉率、次均住院費用、平均住院日、雙向轉診及分級醫療工作開展情況等服務效率納入醫療衛生機構年度綜合目標考核內容，并定期對醫療機構雙向轉診工作開展情況進行檢查考核，同時還要將醫療機構開展雙向轉診及分級診療工作與醫院等級評審（復查）掛鉤，切實扭轉不合理就醫流向，方便群眾看病就醫。對在雙向轉診和分級醫療工作做出突出成績的醫療機構及相關人員給予表彰，對工作開展不力的醫療機構給予通報批評，并依據有關規定對責任單位和責任人進行相應的處理。

各縣區衛生局和各醫療機構在開展分級診療和雙向轉診執行過程中，要注意認真總結，及時推廣好的經驗和做法，同時要將工作進展情況、相關信息以及問題、建議及時上報市衛生局。（十）加強監督落實45工作開展總的方法：

先引導、后規范、再強行；用最強的原則性和最好的靈活性有機結合起來的工作方法開展工作。工作開展總的方法：46謝謝聆聽！謝謝聆聽！47分級診療制度李正業敘

永

縣

人

民

醫

院2014-09-28分級診療制度李正業48建立分級診療制度的重要性衛生事業現況：

一是醫療資源整體利用率不高。

大醫院門庭若市，小醫院門可羅雀；大醫院的醫師們手忙腳亂，小醫院的醫生們閑置無病人。

瀘州市的情況：我市門急診病人40%在三級醫院（5家三級醫院，4家三甲，一家三乙），40%在縣級醫院。50%住院病人在三級醫院，少數病人選擇鄉鎮衛生院。

盲目、無序就醫模式

建立分級診療制度的重要性衛生事業現況：49二是就醫過程中非醫療成本明顯增加。

掛號難、吃、住等；花在看病以外的錢明顯增加。病人即多花錢還往往延誤治療時間。三是進一步導致其他方面的變化。1、醫療技術停滯不前。2、醫保基金使用量巨大，甚至入不敷出。沈冀主任講，現在無序的就醫模式只會造成4個“永無”：鄉鎮衛生院醫療質量永無提升；大型醫療機構醫療技術永無提升；醫保基金永無安全；醫療秩序亂，百姓永不滿意。二是就醫過程中非醫療成本明顯增加。50國家層面李克強總理在全國人代會提出要健全“分級診療”體系；劉延東副總理在青海調研時也強調：醫改能不能成功，關鍵要看分級診療能否真正實現。

因此，分級診療體系的建設已經提高到國家政策層面。國家層面李克強總理在全國人代會提出要健全“分級診療”體51省、市的層面2014-6-24：1、省衛計委關于進一步推動執業醫師多點執業試點工作的指導意見

2、省衛計委關于進一步規范優質醫療資源延伸發展的通知。2014-7-18省衛計委關于深入開展分級診療服務主題宣傳工作的通知

省、市的層面2014-6-24：522014-8-7

四川省人民政府辦公廳關于轉發省衛計委等部門四川省縣級公立醫院綜合改革實施方案的通知2014-8-17

省衛計委、省委宣傳部、省發改委等6個部門關于建立完善分級診療制度的意見（核心文件）2014-8-7532014-9-95個文件1、省衛計委關于實施基層首診工作的指導意見2、省衛計委關于進一步完善遠程醫療分區布局的意見3、省衛計委關于進一步優化大型醫療機構門診和住院服務流程的通知4、省衛計委關于開展完善醫療機構雙向轉診工作的通知5、省衛計委關于開展分級診療考核評價工作的通知2014-9-95個文件542014-09-10

省衛計委關于完善藥品配備政策支持分級診療制度的通知（基藥使用比例的變化）2014-9-12

省衛計委省財政廳關于調整新農合報銷規定推薦分級診療工作的通知2014-9-15省衛計委關于實施基層首診工作的指導意見（明確了基層醫療機構、基層首診的定義）2014-09-10552014-9-24瀘州市衛生局關于規范分級醫療服務工作的通知（瀘州市開展分級診療工作的整體部署）2014-9-26

瀘州市衛生局召開了“分級診療工作”會議，各區縣衛生局局長、醫政股股長、醫保局局長、二級醫院院長、醫務科長等參加了會議。要求10月1日就要開展雙向轉診工作。2014-9-2456瀘州市衛生局

關于規范分級醫療服務工作的通知工作目的通過開展全市范圍內的分級診療服務，構建有本市特色的“基層首診、雙向轉診、極慢分治、上下聯動”的醫療服務模式，形成“小病進社區、大病到醫院、康復回社區”的全新就醫格局，切實有效緩解大醫院人滿為患的局面，逐步解決群眾“看病難、看病貴”的問題。瀘州市衛生局

關于規范分級醫療服務工作的通知工作目的57二、工作原則（六條）

（一）基層首診原則：門診、住院病人原則上都應該堅持這個原則。

定義：按照《省衛計委關于實施基層首診工作的指導意見》的規定，基層首診系指我省參加城鎮基本醫療保險或新農合（以下簡稱“城鄉醫保”）的城鄉居民就醫時，原則上應該首先到其所在地的基層醫療機構就醫，在根據病情需要、基層救治能力、當地醫療條件、個人就醫愿望等因素由醫患雙方綜合決定是否轉上級城鄉醫保定點醫院救治。

為逐步實現基層首診，結合我省實際，在以下醫療機構就診視為基層首診：基層醫療機構（村衛生室、社區衛生服務站、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、鄉鎮中心衛生院）、縣級公立醫院（市轄區的區級公立醫院）、二級甲等及以下醫保（新農合）民營定點醫療機構。二、工作原則（六條）58（二）、自主選擇原則。首診醫療機構引導轉診時應當尊重患者的知情權，認真介紹可轉往醫院及其專科情況，最終由患者或患者家屬自主選擇是否轉診及轉往的醫院。（三）、分級醫療原則。常見病、多發病、一級手術主要由鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛生服務機構診療，縣區為主的二級醫院重點開展二、三級手術，三級醫院重點開展三、四級手術，疑難危重疾病則根據病情實施逐級轉診；經上級醫院診斷明確、治療后病情穩定、進入恢復期或符合相關轉診條件的病例，則轉回基層醫療衛生醫療機構接受康復、護理支持與管理。（四）就近轉診原則。根據醫療機構區域布局，以及區域醫療中心的輻射區域，采取方便、及時、快捷的原則就近轉診。有區域協作關系、委托關系以及醫療聯合體緊密協作等特殊約定轉診關系的除外。（二）、自主選擇原則。首診醫療機構引導轉診時應當尊重患者的知59（五）資源共享原則。在保證質控的前提下，檢驗、檢查結果互認；醫師多點執業；遠程會診等形式，加強上下級醫療機構間的技術合作，促進衛生資源的合理利用。（六）全程無縫原則。患者在整個就醫過程中，醫療機構間應建立起有效、嚴密、實用、暢通的上下轉診渠道，為病人提供整體性、持續性的醫療照護，確保就醫過程無縫、方便快捷。（五）資源共享原則。在保證質控的前提下，檢驗、檢60三、工作安排

我市的分級醫療服務工作采取試點與全面推開相結合的原則穩步進行。

2014年底全市85%基層醫療衛生機構實現與縣（區）和市、省級醫療機構的雙向轉診；

2015年底100%基層醫療衛生機構與縣（區）和市、省級醫療機構的雙向轉診。

各縣區衛生局應按照總體工作方案，制定符合本轄區實際的實施方案，逐步實現分級診療和雙向轉診全覆蓋。三、工作安排61四、工作程序（一）簽訂轉診協議

在本縣衛生局的組織下，每一所基層醫療機構應根據自身情況和地理位置與至少2所以上二級醫院（含綜合醫院、專科醫院、中醫醫院、中西結合醫院、婦幼保健院等）簽訂雙向轉診協議，每所二級以上醫院應至少與轄區內5所以上基層醫療衛生機構簽訂雙向轉診協議。協議雙方應明確轉診流程以及雙方責任義務。雙向轉診協議簽訂后，各醫療機構應認真履行相應職責和義務，嚴格按照《分級診療指南》和《手術分級管理辦法》規定的范圍開展雙向轉診工作，建立雙向轉診綠色通道，并保持有效暢通。確保醫療服務的連續性，保證醫療質量和醫療安全。四、工作程序62（二）基層首診（4條要求）

1、基層醫療衛生機構承擔患者的首診工作，首先接診的科室為首診責任科室，首診醫師為首診責任人。首診醫師應根據患者的實際情況，對患者進行初步診斷，并做出相應處理，嚴禁推諉病人。

2、首診醫師如遇到需要急診搶救的危重病人，應就地搶救診療；如設備、條件有限，首診醫師在應急對癥處置的同時與上級醫院或120急救中心聯系，并向醫療機構負責人匯報后護送病人到上級醫院。遇危重、疑難病人處理困難時，應及時請上級醫師及其它科室協助處置、轉診。（二）基層首診（4條要求）633、患者病情涉及多個科室，原則上首診科室先處置，必要時請其他科室協同處置，各科室經治醫師均應詳細記錄處置經過。病人因病情需要，留觀或住院，門診醫師必須與有關科室或上級醫院取得聯系并做好交接，以保證醫療安全。危重病人進行檢查、轉科、留觀、住院均需有關醫護人員護送。4、基層醫療衛生機構不得開展本機構核準登記的診療科目范圍外的診療服務。3、患者病情涉及多個科室，原則上首診科室先處置，必要時請其他64（三）患者上轉

患者經基層醫療衛生機構首診后，符合以下條件者，在征得患者同意并充分尊重自主選擇權的情況下，按照雙向轉診制度，醫師填寫《瀘州市醫療機構雙向轉診書》（附后），將患者轉往二級以上醫院（含綜合醫院、專科醫院、中醫醫院、中西結合醫院、婦幼保健院等）。對于不具備完全民事行為能力的患者，應征得其監護人或具有法定監護義務的機關同意。

在上轉患者過程中，基層醫療衛生機構應盡可能提供前期所有診療信息。

對于不符合轉診條件而病人堅決要求轉往上級醫院就診的，下級醫院要允許其轉診，并做好登記。（三）患者上轉65基層醫療機構上轉對象1、涉及醫療服務內容超出基層醫療機構核準登記的診療科目范圍的；2、依據《醫療技術臨床應用管理辦法》、《醫療機構手術分級管理辦法（試行）》規定，基層醫療衛生機構不具備相關醫療技術臨床應用資質或手術資質的；3、各種損傷(工傷、交通事故、房屋倒塌、燒、燙傷等)傷情嚴重或較重，處理能力受限的病例；4、各種急性中毒(毒物、毒氣、毒品等)癥狀嚴重或較重者；5、慢性病急性發作期或急、慢性疾病患者病情較危重以及需要進行高壓氧等特殊治療，基層醫療衛生機構難以實施有效救治的病例；6、在基層醫療衛生機構就診不能明確診斷的疑難復雜病例，需要進一步診治的；7、有手術指征的二級及以上手術病例；8、依據有關法律法規，需轉入專業防治機構治療的；9、精神障礙疾病的病情不穩定患者或病情基本穩定但基層醫療衛生機構處理無效的患者；10.區域內衛生行政部門規定的其它情況。基層醫療機構上轉對象66下級醫院上轉轉診流程下級醫院首診醫師符合上轉條件上級醫師會診同意上轉首診醫師填寫轉出單，同時與我院急診科聯系護送病人到我院急診科急診科分診到各臨床科室下級醫院上轉轉診流程下級醫院首診醫師符合上轉條件上級醫師會診67瀘州市醫療機構雙向轉診書----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名

性別

年齡

檔案編號

家庭住址

聯系電話

于

年

月

日因病情需要，轉入

單位

科室

接診醫生。轉診醫生（簽字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

雙向轉診（轉出）單

（機構名稱）：現有患者

性別

年齡

因病情需要，需轉入貴單位，請予以接診。初步印象：

主要現病史（轉出原因）：

主要既往史：

治療經過：

轉診醫生（簽字）：聯系電話：

（機構名稱）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表說明1.本表供居民雙向轉診轉出時使用，由轉診醫生填寫。2.初步印象：轉診醫生根據患者病情做出的初步判斷。3.主要現病史：患者轉診時存在的主要臨床問題。4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5.治療經過：經治醫生對患者實施的主要診治措施。瀘州市醫療機構雙向轉診書68

（三）患者下轉

在二級以上醫院（含綜合醫院、專科醫院、中醫醫院、中西結合醫院、婦幼保健院等）就診的患者，符合以下條件者，在征得患者同意并充分尊重自主選擇權的情況下，按照雙向轉診制度，填寫《瀘州市醫療機構雙向轉診書》后，將患者轉往基層醫療衛生機構治療或管理。對于不具備完全民事行為能力的患者，應征得其監護人或具有法定監護義務的機關同意。

在下轉患者時，上級醫院應將患者治療診斷、愈后評估、輔助檢查及后續治療、康復指導方案提供給基層醫療機構，必要時要一并開展的跟蹤服務。

69上級醫院下轉對象1、普通常見病、多發病，急、慢性病緩解期，基層醫療衛生機構有能力診治的；2、診斷明確的患者，處理后病情穩定，已無需繼續住院或特殊治療，但需長期管理的；3、各類手術后病情穩定，僅需康復醫療或定期復診的；4、各種疾病晚期僅需保守、支持、姑息治療或臨終關懷的；5、急性傳染病癥狀已控制并渡過傳染期的病人；6、老年護理病例；7、病情穩定的精神障礙患者；8、自愿轉回基層醫療衛生機構的病人；9、區域內衛生行政部門規定的其它情況。上級醫院下轉對象70病人下轉流程各臨床科室符合下轉條件的病人與急診科聯系，備案急診科與上轉醫院上轉醫師聯系，同意后各臨床根據情況安排病人回轉，同時完整填寫回轉單與下級醫院交接病人及回轉單，安排后續跟蹤服務病人下轉流程各臨床科室符合下轉條件的病人與急診科聯系，備案急71存根

患者姓名

性別

年齡

病案號

家庭住址

聯系電話

于

年

月

日因病情需要，轉回

單位

接診醫生。

轉診醫生（簽字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

雙向轉診（回轉）單

（機構名稱）：現有患者

因病情需要，現轉回貴單位，請予以接診。診斷結果

住院病案號

主要檢查結果：

治療經過、下一步治療方案及康復建議：

轉診醫生（簽字）：聯系電話：

（機構名稱）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表說明

1.本表供居民雙向轉診回轉時使用，由轉診醫生填寫。2.主要檢查結果：填寫患者接受檢查的主要結果。3.治療經過：經治醫生對患者實施的主要診治措施。4.康復建議：填寫經治醫生對患者轉出后需要進一步治療及康復提出的指導建議。存根72（三）全程管理

參與雙向轉診的醫療機構均應做好患者轉出、轉入信息登記匯總，并利用居民健康檔案、電子病歷和遠程醫療系統等信息化手段，統一管理患者就醫信息，為居民提供整體、連續的終生醫療衛生服務。

（三）全程管理73我院雙向轉診工作管理安排基層指導科急診科下級醫院上級醫院衛生局各臨床科室協調信息報送我院雙向轉診工作管理安排基層指導科急診科下級醫院上級醫院衛生74雙向轉診信息統計表序號醫療機構名稱醫療機構等級醫療機構類別雙向轉診信息累計接收下級醫療機構患者數量（人次）本月接收下級醫療機構患者數量（人次）累計上轉患者數量（人次）本月上轉患者數量（人次）累計下轉患者數量（人次）本月下轉患者數量（人次）

注：1.本統計表電子版可從省衛計委醫政處網站中自行下載。2.醫療機構等級請從“三級甲等、三級乙等、三級、二級甲等、二級乙等、二級、一級以及未定級”中選擇一項填寫。3.醫療機構類別指“綜合醫院、專科醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、康復醫院、婦幼保健院、社區衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、療養院以及其他”中選擇一項填寫。4.雙向轉診信息中統計患者數量包括門診及住院患者，不包含同等級同類別醫療機構間的轉院信息。

上報單位：

（蓋章）

上報時間：

填報人：

聯系電話：

雙向轉診信息統計表序號醫療機構名稱醫療機構等級醫療機構類別雙75五、保障措施（十條）（一）建立健全組織機構

市衛生局成立我市分級醫療服務工作領導小組（名單附后），各縣區衛生局應成立本轄區內分級醫療服務工作領導小組，設立具體部門負責本地區醫療機構分級醫療服務和雙向轉診制度的統籌規劃、協調組織和監督管理工作。制定適合當地的首診、轉診制度考核辦法，建立健全有效的督導和考核機制。

各相關醫療機構應設立專門機構負責雙向轉診的組織、實施以及考核工作，并確定專人負責，同時要及時協調解決工作中發現的問題。五、保障措施（十條）（一）建立健全組織機構76敘永縣人民醫院

關于成立分級診療雙向轉診領導組與工作組的通知一、領導組組長：羅章全副組長：李正業、陳正君成員：黃嵩、姜平、朱靜、李紅、張躍群、陳謙倫、王曉農、廖紹華、王小紅、廖從剛、陳躍、魏暢職責：貫徹執行國家及省、市、縣衛計委分級診療雙向轉診文件精神，統籌雙向轉診全面工作，審定雙向轉診各項規章制度、流程，并督導落實。

領導組下設辦公室，掛靠醫保辦，由基層指導科科長擔任辦公室主任、醫務科科長擔任副主任。敘永縣人民醫院

關于成立分級診療雙向轉診領導組與工作組的通知77二、工作組組成：由各職能部門及臨床、醫技科室組成。各部門、各科室負責人對其承擔的雙向轉診相關工作負責。各部門具體職責如下：1、基層指導科：管理我院雙向轉診工作。對外簽訂雙向轉診技術合作協議，協調解決雙向轉診中的相關問題；按照“分級診療指南”，安排各臨床、醫技科室雙向轉診工作；組織安排與協議單位之間雙向轉診方面的醫療活動；完成收集、整理、上報分級診療的相關信息。負責制訂雙向轉診流程，協助黨政辦編寫雙向轉診工作手冊；負責接收雙向轉診協議單位醫療技術人員到我院進修學習。二、工作組78（二）醫務科協同基層指導科統籌管理醫院雙向轉診工作。建立雙向轉診綠色通道；組織雙向轉診病人的各種會診、搶救等醫療救治工作；負責培訓“分級診療指南”；指導、督查雙向轉診書的規范、正確書寫；與信息科一道組織開展遠程會診；組建影像診斷會診中心、臨床檢驗中心、心電會診中心。負責指導協議單位學科建設。

（三）門診部建立分級診療雙向轉診門診病人診治的綠色通道，規范書寫雙向轉診門診病人的門診病歷及門診逐日登記。若需轉上級醫院進一步診治的經治醫師必須完整填寫轉診單，隨后告知患者到醫保辦蓋章、備案。（二）醫務科79（四）急診科負責雙向轉診患者的預約、登記、接診、分診、救治及住院辦理等工作，負責向雙向轉診辦公室（基層指導科）信息報送；建立各協議單位急診急救快速反應通道。（五）護理部負責督促組織開展護理人員雙向轉診流程培訓、提高對轉診患者的服務質量；協助開展雙向轉診宣傳及宣傳手冊的發放。

（六）財務科建立綠色窗口，負責辦理雙向轉診患者的入、出院手續；結算雙向轉診患者的醫療費用；劃轉雙向轉診協議單位相關經費；建立單獨的門診、住院收費窗口。（四）急診科80（七）信息科負責分級診療雙向轉診、會診、遠程預約、遠程監護、遠程手術指導、遠程教育和遠程信息共享網絡技術平臺建設，為雙向轉診提供網絡信息服務；提供雙向轉診患者相關醫療訊息。（八）政工科負責醫療技術人員配置，與醫務部、基層指導科協同安排對口支援等工作。（九）黨政辦負責雙向轉診工作的形勢分析、政策宣傳；采用電子顯示屏滾動播出、固定櫥窗、標語等形式全方位宣傳分級診療的相關政策；編印雙向轉診工作手冊及相關宣傳資料。（七）信息科81（十）臨床科室具體負責參與相關疾病的“雙向轉診指南”的執行；統計上報雙向轉診信息、安排專家到基層醫療機構坐診、查房、手術等醫療技術指導。（十一）其他部門積極支持、協助各科室的雙向轉診工作，認真完成醫院分派的相關工作。（十）臨床科室82（二）加強基層醫療機構能力建設，提高服務質量和技術水平（1）各縣區要大力推進鄉鎮（中心）衛生院、社區衛生服務站（中心）和村衛生室規范化建設；鼓勵社會資本辦醫，提高醫療資源總量。（2）要根據人口數量和分布、地理交通燈因素，按人均需求配置縣級醫療機構床位、人員、設備等資源，提高縣域內“就診率”和“治愈率”。（3）要通過遠程會診、醫療機構信息化建設以及醫療機構診療信息共享等信息化手段，合理利用有限的醫療服務資源。（4）要通過城鄉對口支援、縣級骨干醫師培訓等方法，加大對基層醫療衛生機構醫務人員的培訓，加強全科醫師基本理論學習和技能訓練，強化綜合服務、連續服務、上門服務和康復跟蹤服務，不斷提高基層衛生服務人員的業務素質、診療水平和服務質量，確保醫療安全和醫療質量

（二）加強基層醫療機構能力建設，提高服務質量和技術水平83（三）加強縣級公立醫院重點專科建設各縣區要根據本地實際情況，大力推進縣級醫院專科建設。尤其要加強重癥監護、血液透析、新生兒、病理、傳染、急救、職業病防治和精神衛生，以及近三年縣外轉診率排名前4位的病種所在臨床專業科室的建設，切實強化縣級醫院作為基層醫療機構“龍頭”的地位。

各縣區要根據本地實際情況，大力推進縣級醫院專科建設。尤其要加強重癥監護、血液透析、新生兒、病理、傳染、急救、職業病防治和精神衛生，以及近三年縣外轉診率排名前4位的病種所在臨床專業科室的建設，切實強化縣級醫院作為基層醫療機構“龍頭”的地位。新生兒、病理、傳染、急救、職業病防治和精