臨床醫學的培養目標是使醫學生成為一個“好醫生”。好醫生的內涵是“學術型的臨床醫生”。科學研究是醫生成長為優秀醫生的必由之路。第五章醫生與科學研究臨床醫學的培養目標是使醫學生成為一個“好醫生”。好醫生的內涵1當醫生有不同的境界“一個醫生會做，只是一個兵；會寫會講，是一個將；會科研，會教學，是一個帥；會組織管理，會前瞻性思考，是一個主帥”－－－－我國著名外科專家夏穗生教授做科研和當醫生有著內在聯系醫生的診斷、治療過程就是臨床研究過程。科學研究能力或潛能是合格醫生的基本素質之一。當醫生有不同的境界“一個醫生會做，只是一個兵；會寫會講，是一2“有無創造性是一流人才和三流人才的分水嶺”科研思維創新能力是21世紀醫生必備的重要素質。第一節科研及創新能力是優秀醫生的必要素質“有無創造性是一流人才和三流人才的分水嶺”第一節科研及創新3一、培養科研意識、科研思維、掌握基本科研方法學校開課：醫學文獻檢索、醫學科研設計和論文寫作、自然辯證法、醫學統計學等。重視循證醫學（evidence-basedmedicine,EBM）,是最好的臨床研究證據與臨床實踐以及患者價值觀的結合。辯證法是研究自然科學的最重要的思維方式。一、培養科研意識、科研思維、掌握基本科研方法學校開課：醫學文4二、培養創新意識、轉變思維模式以問題為基礎的學習（PBL)傳統的教師講授法教學方法改革中國的學校對激勵學生的創新精神上明顯不足朱棣文中國的教育給了我嚴謹，美國的教育給了我創新。楊振寧二、培養創新意識、轉變思維模式教學方法改革中國的學校對激勵學5人的思維有兩種類型：

一是發散思維

二是收斂思維

是一種開放性、求異性的形象思維

是一種求同性的邏輯思維。人的思維有兩種類型：

一是發散思維

二是收斂思維

是一種6問題發散思維示意圖同中求異的思維方法事物發展的多種可能性傳統思路的局限性時間的延伸空間的拓展創新思維問題發散思維示意圖同中求事物發展的多種可能性時間的延伸創新思7[案例]洛杉磯成功舉辦奧運會1976年，加拿大的蒙特利爾市承辦第21屆奧運會，花費了35億美元，虧損達10億美元。到第22屆(1980年)時，因耗資巨大面臨著難以繼續辦下去的危機。通過采取改造已有體育場地(盡量少建新館)、利用假期大學生宿舍辦奧運村、選擇贊助廠商、出售轉播權與火炬傳遞接力權、專賣專利商品等節流開源措施，使這屆奧運會不但沒有負債，而且還盈利2億美元，創造了震驚世界的奇跡。后來，尤伯羅斯說。這要歸功于他嘗試運用了發散思維去運籌帷幄。[案例]洛杉磯成功舉辦奧運會8問題收斂思維示意圖殊途同歸創新思維問題收斂思維示意圖殊途同歸創新思維9洗衣機的發明首先圍繞"洗"這個關鍵問題，列出各種各樣的洗滌方法，如洗衣板搓洗、用刷子刷洗、用棒槌敲打、在河中漂洗、用流水沖洗、用腳踩洗等等，然后再進行收斂思維，對各種洗滌方法進行分析和綜合，充分吸收各種方法的優點，結合現有的技術條件，制訂出設計方案，然后再不斷改進，結果成功了。

洗衣機的發明10

人的創新能力，是發散思維與收斂思維協調作用的結果

三、塑造創新人格

創新:是一種精神狀態，

一種人格特征。

人的創新能力，是發散思維與收斂思維協調作用的結果

三、塑11

要培養自己的創新人格，可從以下幾方面入手。

第一，培養獨立人格。

第二，保護個性。

第三，敢于“提問”。

第四，培養對科學探索的興趣。

要培養自己的創新人格，可從以下幾方面入手。

第一，培養獨12臨床科研是一種應用研究

做好臨床科研有必要了解臨床科研的基本模式。

完整的臨床科研模式包括：

選題、立題、查閱文獻、提出假說、實驗設計、實驗實施、數據統計分析、撰寫科研論文等。

考點第二節如何做好臨床科學研究臨床科研是一種應用研究

做好臨床科研有必要了13第三節醫學生科研能力的培養科研方法科研見習課外活動第三節醫學生科研能力的培養科研方法科研見習課外活動14為了做出高質量醫學科研工作，還應不斷塑造以下一些品格和能力。

一、樹立正確的科學價值觀，弘揚科學精神，恪守科學倫理和道德準則，履行社會責任

二、主動探索，注重團隊，加強合作

三、培養終身學習能力

四、培養“信息素質”，提高信息管理能力

五、敢于置疑，培養批判性思維為了做出高質量醫學科研工作，還應不斷塑造以下一些品格和能力。15日本、美國住院醫師

培訓概況及我校住院醫師

規范化培訓實踐與改革

第六章醫生培養日本、美國住院醫師

培訓概況及我校住院醫師

規范化培訓實踐與16

日本住院醫師培訓模式日本住院醫師培訓模式17日本醫學部大學6年間所受的教育

１－２年：基礎文化?基礎醫學

３－４年：臨床醫學（綜合課程）

５年：

臨床實習（參加臨床實踐）

６年：

選擇專科，進行專科學習日本醫學部大學6年間所受的教育１－２年：基礎文化?18

日本醫學部醫學教育的改革

以問題為基礎的學習（PBL）從2005年起實行臨床實習前統一考試，為以后的臨床工作做準備考試時間為第四學年2月

CBT：國家統一的考試

OSCE：臨床技能考試日本醫學部醫學教育的改革以問題為基礎的學習（PBL）19以計算機為基礎的測試全國出一萬道題為題庫計算機可以顯示結果考察解決問題的能力考察的重點不是單純的記憶題CBT（computerbasedtest）以計算機為基礎的測試CBT（computerbasedt20CBT考試樣題CBT考試樣題21日本、美國住院醫師培訓概括課件22OSCE

（objectivestructuredclinicalexamination）臨床技能考試從多方面評價學生臨床能力有問診、急救處理、頭頸部檢查、胸部檢查、腹部檢查、神經系統檢查等今后要成為國家性考試OSCE

（objectivestructuredcli23日本、美國住院醫師培訓概括課件24日本住院醫師培訓改革從2004年起畢業生要進行2年的臨床住院醫師培訓在日本衛生部指定的醫院培訓無論將來從事什么工作，必須參加醫療工作中常見病況的診療培訓必須培訓的科目有：內科、外科、麻醉、急救、兒科、婦科、精神科、社區醫療日本住院醫師培訓改革從2004年起畢業生要進行2年的臨床住院25日本培訓醫院的選擇學生可以按照志愿選擇受訓醫院在第六學年參加錄取考試考試的內容有：學習能力考試、小論文、面試、英語測試等日本培訓醫院的選擇學生可以按照志愿選擇受訓醫院26日本住院醫師培訓錄用流程A同學B醫院C醫院D醫院第1志愿第２志愿第３志愿●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●定員7名○○○○○○○○定員5名定員5名日本住院醫師培訓錄用流程A同學B醫院C醫院D醫院第1志愿第２27日本培訓醫院構成比例

2004年

2005年

2006年大學醫院一般病院日本培訓醫院構成比例大學醫院一般病院28

日本醫學院住院醫師培訓時間安排內科（6個月）外科（3個月）自選（3個月）急救（２）麻醉科（２）小兒科（２）產科（１）地域保健（1）精神科（1）自選（3個月）第1年第2年日本醫學院住院醫師培訓時間安排內科（6個月）外科自選29日本衛生部住院醫師培訓總目標－－作為醫生的基本能力和職業道德1、醫患關系2、醫療團隊3、解決問題的能力4、安全管理5、總結病例6、社會醫學

日本衛生部住院醫師培訓總目標－－作為醫生的基本能力和職業道德30日本臨床技能目標A.掌握診療疾病方法、檢查與手段1、問診2、基本的檢體、觀察3、基本的臨床查體4、基本技能5、基本的治療6、記錄病例7、制定診療計劃日本臨床技能目標A.掌握診療疾病方法、檢查與手段31日本臨床技能目標B.掌握所診治疾病的癥狀、病情與程度1、高頻率癥狀90％能確診2、急性癥狀90％能確診3、據經驗可確診的癥狀70％能確診4、主管入院患者并診斷、檢查、確定基本的治療方案5、處理門診患者日本臨床技能目標B.掌握所診治疾病的癥狀、病情與程度32日本臨床技能目標C.掌握處理特殊醫療的能力1、急救2、預防醫學3、地方保健與醫療4、圍產期、小兒、發育醫學5、精神心理學6、臨終關懷日本臨床技能目標C.掌握處理特殊醫療的能力33日本住院醫師的評價EPOC（EvaluationsystemofPostgraduateClinicalTraining）是由日本國立大學附屬醫院院長委員會教育研修問題委員會設計。1、網上操作系統2、在評價住院醫師實踐能力的同時，對指導教師和培訓環境也進行相應評價日本住院醫師的評價EPOC（Evaluationsyst34日本醫生培養的過程醫學部6年住院醫師培訓2年專科醫師培訓３年以上日本醫生培養的過程醫學部6年住院醫師培訓2年專科醫師培訓３年35

美國住院醫師培訓模式美國住院醫師培訓模式36GME（畢業后醫學教育）培養執業醫師正規教育的第二階段ACGME（AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation）畢業后醫學教育認證委員會GME（畢業后醫學教育）37ACGME現共包括26個專科委員會（RRC－ResidencyReviewCommittee），負責撰寫和修訂專業項目要求委員會成員是全國公認的醫學專家和醫學教育家一年要舉行2～3次項目會議和現場考察ACGMEACGME現共包括26個專科委員會（RRCACGME38

ACGME對住院醫師培訓計劃的實施進度

200120062011

階段I&II:通過研究有效的方法培養住院醫師達到所要求的基本素質和基本能力，評價醫師通過培訓所取得的業績和成效階段III&IV:使用通過培訓和臨床實踐所取得的成果促使醫師更好的自我提升，并且最終提高對疾病的診療水平，使患者的滿意度有所提高ACGME對住院醫師培訓計劃的實施進度階段I&II39美國住院醫師培訓標準更新為六大核心能力

美國畢業后醫學教育認證委員會(ACGME)為了提高醫師培養質量，近幾年對住院醫師培訓標準進行改革，在充分科學論證基礎上，公布了基于能力的培訓目標，要求住院醫師培訓后達到6項核心職業能力。美國住院醫師培訓標準更新為六大核心能力406項核心職業能力一級標準為：醫療(patientcare)；醫學知識(medicalknowledge)；人際溝通能力(interpersonal&communicationskills)；職業素養(professionalism)；基于實踐的學習與改進(practice-basedlearningandimprovement)；基于大系統的實踐(system-basedpractice)。6項核心職業能力一級標準為：41一、醫療PatientCare1.尊重病人與家屬，并與之有效交流。2.采集重要而且準確的病史。3.咨詢并教育病人與家屬。4.及時通知病人與家屬有關病情診療決定，及時跟上科學證據(evidence)與進展。5.有效利用信息技術來幫助診治與患者教育。6.熟練掌握醫療和介入等基本操作技能。7.提供預防保健和健康維持的衛生服務。8.與相關醫療科室協調合作。一、醫療PatientCare1.尊重病人與家屬，并與42二、醫學知識MedicalKnowledge1.針對臨床問題進行探索性和分析性思維方式。2.熟練掌握學科有關基礎與臨床知識，并將之應用于臨床實踐中。二、醫學知識MedicalKnowledge1.針對臨43三、人際溝通能力Interpersonal&CommunicationSkills1.保持良好的與患者的醫療和倫理的關系。2.有效的傾聽技能，認真聽取意見和建議，非口頭和書寫能力以有效提供建議3.他團隊和醫護人員有效合作。三、人際溝通能力Interpersonal&Commu44四、職業素養Professionalism1．對待病人表現出尊敬，同情與誠實的態度；放棄個人利益滿足病人和社會的需求；對病人，社會，和職業共同負責；堅持追求卓越，連續不斷的職業發展．2．在提供與撤消醫療時堅持表現倫理原則，確保病人隱私及知情權．3．對患者年齡，性別，文化及生理缺陷表現理解與慎重態度．四、職業素養Professionalism1．對待病人表45五、基于實踐的學習與改進Practice-basedLearning&Improvement1.在臨床實踐中分析問題并應用系統方法學指導自我提高。2．針對臨床醫療實踐中具體問題去尋找、收集、評價與理解相關科研文獻證據，并將之應用于診治中去(循證醫學)。3.有效獲得和利用患者群體及大樣本人群最新的信息。4.對臨床研究與信息，應用科研設計和統計方法分析，以保證診斷治療的有效性。5.應用信息技術，在線醫學信息學習，幫助自我學習提高。6.促進與醫學生和其他醫務人員互相學習，共同提高。五、基于實踐的學習與改進Practice-basedLe46六、基于大系統的實踐System-basedPractice1.理解本科室醫療活動及其他專業實踐怎樣影響其他衛生保健職業，衛生組織系統乃至整個社會；同時也理解大系統的這些因素怎樣影響他們的醫療實踐。2.了解醫療實踐和衛生服務系統有怎樣的不同類型，包括衛生保健費用控制和資源分配。3.衛生經濟效益與資源分配不應當影響醫療質量。4.為醫療質量著想，幫助病人應付社保系統的復雜問題。5.知道怎樣和衛生系統管理人員合作，共同評定，協調，改善醫療保健質量。六、基于大系統的實踐System-basedPract47醫師培養不同階段培訓的側重點

早期臨床見習臨床實習住院醫師知識

技能角色和責任醫師培養不同階段培訓的側重點早期臨床見習臨床實習住院醫師知48美國住院醫師的招募國家住院醫師實習調配項目（NRMP－NationalResidencyMatchingProgram）

電子住院醫師申請服務（ERAS－ElectronicResidencyApplicationService）每年接近三萬人參與住院醫師的申請美國住院醫師的招募國家住院醫師實習調配項目（NRMP－Nat49實習醫生格蕾

實習醫生格蕾

實習醫生格蕾實習醫生格蕾50美國醫生執照申請對于一個醫生來說，“行醫美國”，概括而言就是一個三步曲的過程：住院醫生申請及培訓(Residency)通過USMLE考試(Certification)申請醫生執照(MedicalLicense)美國醫生執照申請對于一個醫生來說，“行醫美國”，概括而言就是51USMLE（UnitedStatesMedicalLicensingExamination）

USMLE（UnitedStatesMedicalLicensingExamination）是美國的一種醫學考試,考試的組織者和管理者是NBME、FSMB和ECFMG。通過USMLE的考試,可以獲得在美國行醫的執照。國際上其它一些醫學組織也承認此項考試。一般只有醫學院校的學生或者畢業生，得到美國醫學組織的批準，才有資格參加該考試。

USMLE考試一般分成三步：STEP1,STEP2和STEP3。除美國本土可以提供STEP3的考試以外，全球的PrometricTechnologyCenter--PTC只提供STEP1和STEP2考試。中國地區，目前北京、上海、廣州三個城市可以提供此項考試服務。

開始日期：

中國地區已于1999年8月23日開始STEP1和STEP2的考試。USMLE（UnitedStatesMedicalLi52考試結構：

USMLE考試分成三步。STEP1一般為8小時，STEP2一般為9小時，STEP3一般要進行兩天。考生如果想重新參加某一步考試，至少要在上一次考試之后60天，并且一年內最多只能考三次。USMLE考試主要包括二個方面：

1.基礎臨床醫學筆試USMLEStep1-BasicMedicineUSMLEStep2-ClinicalKnowledge(Step2CK)

2.臨床操作技能面試USMLEStep2-ClinicalSkills(Step2CS)USMLE（UnitedStatesMedicalLicensingExamination）考試結構：

USMLE考試分成三步。STEP1一般為8小時，53ApplyingforaResidencyintheUSA一旦考取ECFMG證書，下一步就是申請住院醫生培訓(ResidencyApplication)。這實際上是一個雙向選擇的過程，主要包括：臨床專業選擇(Specialty)

培訓醫院查找(ResidencyProgram)報名參加ERAS

申請材料準備及提交

住院醫生面試

(Interview)

RankOrderListMatchDayPost-MatchScrambleApplyingforaResidencyinth54住院醫師培訓過程實行專科培訓項目計劃臨床輪轉－－多學科交替學術活動接受多層次培訓－－社區教學－－指導實習接受指導住院醫師培訓過程實行專科培訓項目計劃55ATypicalDayintheLifeoftheGeneralSurgeryResident

美國外科住院醫師的典型一天

0530-0600h Arriveathospital,gatherpatientvitals(“pre-round”)5：30-6：00到達醫院，收集病人的生命體征（查房前）0600-0715h Roundonallpatientsontheserviceinthehospital6：00-7：15對醫院內管轄的病人進行查房0715-0730h Helpgetfirstpatientofthedayintooperatingroom7：15-7：30幫助第一個病人進入手術室0730-1700h Casesintheoperatingroom,orClinic/Conferences7：30-17：00手術室內進行手術，或者臨床/會議1700-1800h EveningRounds17：00-18：00晚查房1800-1900h Finishworkandleavehospital18：00-19：00結束工作，離開醫院ATypicalDayintheLifeoft56美國住院醫師培訓的評價過程記錄面談總結報告360o評估住院醫師對工作人員的評估住院醫師對項目的評估美國住院醫師培訓的評價過程記錄57

住院醫師工作年度總結

2005-06

評分等級：不能勝任(1-3)表現不合格，指導無效，不能達到培養目標。基本勝任(4)可見差錯，需要指導而且可以成功或預期成功地完成，顯示出可以勝任的能力或可能通過指導達到要求。可以勝任(5-6)未見差錯，住院醫師顯示出適當的培訓技能和知識水平的提高，偶爾超過培養目標。完全勝任(7-9)未見缺陷，通過整年的觀察住院醫師實踐始終超過培養目標。

平均分數病人保健（醫療能力） 醫學知識 基于執業的學習和改進 人際關系和溝通能力 職業作風 基于系統的學習 教育態度 領導能力 總體臨床能力

住院醫師工作年度總結58華盛頓大學醫學系 流動輪轉評估診所/地點:日期：

年級：R1

R2

R3等級：T

S

B

P請認真填寫下表。完成后交到住院醫師辦公室356421信箱。你的評分和評價將每季度送到服務部主管和部門主管，并且每年向員工公開一次。感謝你的寶貴意見。評分等級：5-非常好，4-很好，3-好，2-一般，1-差，n/a–不適合環境：整體氣氛n/a病人人群類型n/a新老病人的混雜情況n/a工作量適度n/a參與工作的機會n/a指導教師：是否好找n/a教學質量n/a病例討論的時間長短和難易程度n/a反饋的質量和所需時間長短n/a華盛頓大學醫學系 59延伸－ACGME:階段III&IV結果應用住院醫師培訓表現評價執業執照職業生涯教師表現評價提升、發展項目質量獲得ACGME認證提升患者安全其他方面延伸－ACGME:階段III&IV結60美國醫生培養的學習過程公共學習4年醫學院學習4年亞專科醫師培訓３－5年專科住院醫師培訓３年以上美國醫生培養的學習過程公共學習4年醫學院學習4年亞專科醫師培61主要差別在于進入住院醫師培訓采用的方式不同日本－2年通科培訓（8個必修科目）美國－相應的二級專科培訓培訓設計、標準、目標、過程基本一致，相比較，美國更加規范、細致、詳盡。日本、美國模式的差別主要差別在于進入住院醫師培訓采用的方式不同日本、美國模式的差62

對比與借鑒

63經費來源－－多渠道資助基地認證－－專門認證委員會制度保障－－執照、配置實施范圍－－全國性總體目標培訓指標評價考核綜合管理經費來源－－多渠道資助64中國醫科大學實施住院醫師規范化培訓概況

1996年開始實行

是全國第一批在附屬醫院開展此項工作的醫學院校至今已連續開展14年中國醫科大學實施住院醫師規范化培訓概況1996年開始實行65

中國醫科大學住院醫師規范化培訓委員會，校長任主任委員。委員會下設18個學科小組38名專家委員組織修訂住院醫師培訓的相關政策審定住院醫師培訓合格資格組織對住院醫師培訓的質量評估督促檢查培訓計劃、培訓考核執行情況

中國醫科大學住院醫師規范化培訓委員會，校長任主任委員。66各附屬醫院成立住院醫師培訓領導小組，院長擔任組長。辦公室設在人力資源部，醫務部、教務科、科研科、研究生科共同管理

各專業住院醫師培訓工作實行科主任負責制，組成培訓指導小組，負責實施培訓工作

日本、美國住院醫師培訓概括課件67住院醫師培訓細則1995年衛生部住院醫師規范化培訓大綱1999年中國醫科大學住院醫師規范化培訓實施細則2004年結合專業研究生培養方案重新修訂實施細則2006年衛生部專科醫師培養標準細則美國中華醫學會CMB課題以內外科為試點探討培訓方式改革住院醫師培訓細則1995年衛生部住院醫師規范化培訓大綱68聘用合同制兩次差額擇優錄用主動流轉單位正式職工一次選拔錄用被動流轉受訓醫師積極主動帶教教師責任感增加培訓效果明顯培訓質量提升2004年住院醫師身份改革聘用合同制受訓醫師積極主動2004年住院醫師身份改革69目前住院醫師管理辦法人事關系由中國醫科大學人才交流中心代理，與學校簽定工作協議，在附屬醫院接受培訓醫院負責提供工資、獎金、養老保險、醫療保險、生育保險、住房公積金住院醫師的所有待遇均由人力資源部直接發放，不占用科室獎金份額目前住院醫師管理辦法人事關系由中國醫科大學人才交流中心代理，70目前住院醫師管理辦法醫院為在培醫師提供公寓，隨著醫院的發展，不斷改善培訓環境和條件醫院經費支出每年約400萬元，包括醫師工資、獎金、福利保險，培訓設施設備維護，培訓項目管理等費用目前住院醫師管理辦法醫院為在培醫師提供公寓，隨著醫院的發展，71全校住院醫師培訓分布1996年至2009年期間，我校共有1122人參加住院醫師規范化培訓，目前在培人員432人。附屬一院附屬二院附屬四院附屬口腔醫院合計培訓人數483445156381122在陪人數194133987432全校住院醫師培訓分布1996年至2009年期間，我校共有11722006年開始實施培訓改革在衛生部住院醫師培養標準細則和基地標準的框架下探索實施符合畢業后醫學教育全球標準住院醫師培訓途徑住院醫師培訓全球標準和要求的本土化住院醫師培訓方法、內容的改革與完善住院醫師培訓考核評價實時客觀科學目標：提升培訓質量提升醫療水平2006年開始實施培訓改革在衛生部住院醫師73內外科輪轉方式的改革第一輪時間：12個月科室輪轉時間（月）循環內科1呼吸內科1消化內科1血液內科1腎內內科1內分泌科1神經內科1感染科1風濕免疫科1影像科1內科門診1自選1內科輪轉方案

科室輪轉時間（月）循環內科3呼吸內科2消化內科2血液內科1腎內內科1內分泌科1神經內科1感染科1風濕免疫科1影像科1急診科2內科門診1內科重癥監護2精神科1科研教學全科社區1自選3第二輪時間：24個月內外科輪轉方式的改革第一輪時間：12個月科室輪轉時間74內外科輪轉方式的改革內科可選擇的輪轉科室科室科室普外科婦產科皮膚科麻醉科病理醫學科臨床檢驗科腫瘤內科（含放療科）內外科輪轉方式的改革內科可選擇的輪轉科室科室科室普外科婦產科75內外科輪轉方式的改革第一輪時間：12個月科室輪轉時間（月）普外科（含門診）3骨外科2泌尿外科1胸外科1心外科1神經外科1麻醉科1外科急診1自選1外科輪轉方案科室輪轉時間（月）普外科（含門診）9骨外科4泌尿外科2胸外科1心外科1神經外科2麻醉科1外科急診2SICU1科研教學全科社區1第二輪時間：24個月內外科輪轉方式的改革第一輪時間：12個月科室輪轉時間76培訓內容和形式的改革與完善圍繞提升受訓醫師的六大核心能力完善培訓內容，在醫學知識、技能和醫學思維基礎上加強溝通技能醫學倫理學公共衛生政策醫學法律管理科學培訓內容和形式的改革與完善圍繞提升受訓醫師77培訓方法和活動改革與完善全校病例討論會醫學大查房病房討論會住院醫師報告討論會住院醫師教學技能課程文獻報告會雜志俱樂部培訓方法和活動改革與完善全校病例討論會78培訓評價考核的改革與完善在做好以往出科考核、年度考核、階段考核基礎上進行實時客觀科學評價，把握好考核評價與培訓的關系過程評價與反饋網上提交系統和臨床技能培訓中心總結性評價與反饋對培訓基地和教師的評價培訓評價考核的改革與完善在做好以往出科考79住院醫師培訓網上提交系統為實時管理軟件系統系統分住院醫師、指導教師、科室主任、管理部門四個模塊不同身份擁有不同的責任和權限

網上提交系統住院醫師培訓網上提交系統為實時管理軟件系統網上提交系統80網上提交系統

住院醫師通過網絡填報工作量，填報學術活動、培訓、教學活動內容指導教師通過網絡隨時了解所帶住院醫師近期培訓情況，對住院醫師提交的所有內容進行審核，實時調整和解決存在問題網上提交系統住院醫師通過網絡填報工作量，填報學術活動、培81網上提交系統臨床培訓的記錄全面而具體，既可以作為考核的內容，也可以成為住院醫師培訓的自我回顧總結指導教師及科室主任對住院醫師的評價更加客觀具體網上提交系統臨床培訓的記錄全面而具體，既可以作為考核的內容，82臨床技能培訓住院醫師培訓的重要內容也是重要的評價手段附屬醫院投資幾百萬元建設臨床技能培訓中心，購買先進模擬設備，應用臨床模擬培訓中臨床技能培訓中心臨床技能培訓住院醫師培訓的重要內容也是重要的評價手段臨床技能83住院醫師第一階段考核合格者（三年），進入第二階段培訓并可申請參加碩士學位課程學習，5年后雙向選擇擇優錄用。指導教師評價與晉升、培養、提升相掛鉤

指導教師和住院醫師的激勵住院醫師第一階段考核合格者（三年），進入第二階段培訓并可申請84延伸與推廣本單位醫師為主體地方服務社會招募外單位聯合培養身份的社會銜接延伸與推廣本單位醫師為主體85我國住院醫師規范化培訓改革的方向一、應當由國家層面機構管理與投資二、應當完善我國的住院醫師培訓國家質量標準三、應當完善我國的培訓機構基地的制度建設1.建立住院醫師培訓委員會制度2.建立指導教師制度3.建立住院醫師輪轉制度4.建立科學的住院醫師值班休息制度我國住院醫師規范化培訓改革的方向一、應當由國家層面機構管理與86我國住院醫師規范化培訓改革的方向四、應當健全住院醫師的考核評價制度與方法五、開展多種形式，多層次的教學活動，創造良好的學術環境我國住院醫師規范化培訓改革的方向四、應當健全住院醫師的考核評87ThankYou!ThankYou!88臨床醫學的培養目標是使醫學生成為一個“好醫生”。好醫生的內涵是“學術型的臨床醫生”。科學研究是醫生成長為優秀醫生的必由之路。第五章醫生與科學研究臨床醫學的培養目標是使醫學生成為一個“好醫生”。好醫生的內涵89當醫生有不同的境界“一個醫生會做，只是一個兵；會寫會講，是一個將；會科研，會教學，是一個帥；會組織管理，會前瞻性思考，是一個主帥”－－－－我國著名外科專家夏穗生教授做科研和當醫生有著內在聯系醫生的診斷、治療過程就是臨床研究過程。科學研究能力或潛能是合格醫生的基本素質之一。當醫生有不同的境界“一個醫生會做，只是一個兵；會寫會講，是一90“有無創造性是一流人才和三流人才的分水嶺”科研思維創新能力是21世紀醫生必備的重要素質。第一節科研及創新能力是優秀醫生的必要素質“有無創造性是一流人才和三流人才的分水嶺”第一節科研及創新91一、培養科研意識、科研思維、掌握基本科研方法學校開課：醫學文獻檢索、醫學科研設計和論文寫作、自然辯證法、醫學統計學等。重視循證醫學（evidence-basedmedicine,EBM）,是最好的臨床研究證據與臨床實踐以及患者價值觀的結合。辯證法是研究自然科學的最重要的思維方式。一、培養科研意識、科研思維、掌握基本科研方法學校開課：醫學文92二、培養創新意識、轉變思維模式以問題為基礎的學習（PBL)傳統的教師講授法教學方法改革中國的學校對激勵學生的創新精神上明顯不足朱棣文中國的教育給了我嚴謹，美國的教育給了我創新。楊振寧二、培養創新意識、轉變思維模式教學方法改革中國的學校對激勵學93人的思維有兩種類型：

一是發散思維

二是收斂思維

是一種開放性、求異性的形象思維

是一種求同性的邏輯思維。人的思維有兩種類型：

一是發散思維

二是收斂思維

是一種94問題發散思維示意圖同中求異的思維方法事物發展的多種可能性傳統思路的局限性時間的延伸空間的拓展創新思維問題發散思維示意圖同中求事物發展的多種可能性時間的延伸創新思95[案例]洛杉磯成功舉辦奧運會1976年，加拿大的蒙特利爾市承辦第21屆奧運會，花費了35億美元，虧損達10億美元。到第22屆(1980年)時，因耗資巨大面臨著難以繼續辦下去的危機。通過采取改造已有體育場地(盡量少建新館)、利用假期大學生宿舍辦奧運村、選擇贊助廠商、出售轉播權與火炬傳遞接力權、專賣專利商品等節流開源措施，使這屆奧運會不但沒有負債，而且還盈利2億美元，創造了震驚世界的奇跡。后來，尤伯羅斯說。這要歸功于他嘗試運用了發散思維去運籌帷幄。[案例]洛杉磯成功舉辦奧運會96問題收斂思維示意圖殊途同歸創新思維問題收斂思維示意圖殊途同歸創新思維97洗衣機的發明首先圍繞"洗"這個關鍵問題，列出各種各樣的洗滌方法，如洗衣板搓洗、用刷子刷洗、用棒槌敲打、在河中漂洗、用流水沖洗、用腳踩洗等等，然后再進行收斂思維，對各種洗滌方法進行分析和綜合，充分吸收各種方法的優點，結合現有的技術條件，制訂出設計方案，然后再不斷改進，結果成功了。

洗衣機的發明98

人的創新能力，是發散思維與收斂思維協調作用的結果

三、塑造創新人格

創新:是一種精神狀態，

一種人格特征。

人的創新能力，是發散思維與收斂思維協調作用的結果

三、塑99

要培養自己的創新人格，可從以下幾方面入手。

第一，培養獨立人格。

第二，保護個性。

第三，敢于“提問”。

第四，培養對科學探索的興趣。

要培養自己的創新人格，可從以下幾方面入手。

第一，培養獨100臨床科研是一種應用研究

做好臨床科研有必要了解臨床科研的基本模式。

完整的臨床科研模式包括：

選題、立題、查閱文獻、提出假說、實驗設計、實驗實施、數據統計分析、撰寫科研論文等。

考點第二節如何做好臨床科學研究臨床科研是一種應用研究

做好臨床科研有必要了101第三節醫學生科研能力的培養科研方法科研見習課外活動第三節醫學生科研能力的培養科研方法科研見習課外活動102為了做出高質量醫學科研工作，還應不斷塑造以下一些品格和能力。

一、樹立正確的科學價值觀，弘揚科學精神，恪守科學倫理和道德準則，履行社會責任

二、主動探索，注重團隊，加強合作

三、培養終身學習能力

四、培養“信息素質”，提高信息管理能力

五、敢于置疑，培養批判性思維為了做出高質量醫學科研工作，還應不斷塑造以下一些品格和能力。103日本、美國住院醫師

培訓概況及我校住院醫師

規范化培訓實踐與改革

第六章醫生培養日本、美國住院醫師

培訓概況及我校住院醫師

規范化培訓實踐與104

日本住院醫師培訓模式日本住院醫師培訓模式105日本醫學部大學6年間所受的教育

１－２年：基礎文化?基礎醫學

３－４年：臨床醫學（綜合課程）

５年：

臨床實習（參加臨床實踐）

６年：

選擇專科，進行專科學習日本醫學部大學6年間所受的教育１－２年：基礎文化?106

日本醫學部醫學教育的改革

以問題為基礎的學習（PBL）從2005年起實行臨床實習前統一考試，為以后的臨床工作做準備考試時間為第四學年2月

CBT：國家統一的考試

OSCE：臨床技能考試日本醫學部醫學教育的改革以問題為基礎的學習（PBL）107以計算機為基礎的測試全國出一萬道題為題庫計算機可以顯示結果考察解決問題的能力考察的重點不是單純的記憶題CBT（computerbasedtest）以計算機為基礎的測試CBT（computerbasedt108CBT考試樣題CBT考試樣題109日本、美國住院醫師培訓概括課件110OSCE

（objectivestructuredclinicalexamination）臨床技能考試從多方面評價學生臨床能力有問診、急救處理、頭頸部檢查、胸部檢查、腹部檢查、神經系統檢查等今后要成為國家性考試OSCE

（objectivestructuredcli111日本、美國住院醫師培訓概括課件112日本住院醫師培訓改革從2004年起畢業生要進行2年的臨床住院醫師培訓在日本衛生部指定的醫院培訓無論將來從事什么工作，必須參加醫療工作中常見病況的診療培訓必須培訓的科目有：內科、外科、麻醉、急救、兒科、婦科、精神科、社區醫療日本住院醫師培訓改革從2004年起畢業生要進行2年的臨床住院113日本培訓醫院的選擇學生可以按照志愿選擇受訓醫院在第六學年參加錄取考試考試的內容有：學習能力考試、小論文、面試、英語測試等日本培訓醫院的選擇學生可以按照志愿選擇受訓醫院114日本住院醫師培訓錄用流程A同學B醫院C醫院D醫院第1志愿第２志愿第３志愿●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●定員7名○○○○○○○○定員5名定員5名日本住院醫師培訓錄用流程A同學B醫院C醫院D醫院第1志愿第２115日本培訓醫院構成比例

2004年

2005年

2006年大學醫院一般病院日本培訓醫院構成比例大學醫院一般病院116

日本醫學院住院醫師培訓時間安排內科（6個月）外科（3個月）自選（3個月）急救（２）麻醉科（２）小兒科（２）產科（１）地域保健（1）精神科（1）自選（3個月）第1年第2年日本醫學院住院醫師培訓時間安排內科（6個月）外科自選117日本衛生部住院醫師培訓總目標－－作為醫生的基本能力和職業道德1、醫患關系2、醫療團隊3、解決問題的能力4、安全管理5、總結病例6、社會醫學

日本衛生部住院醫師培訓總目標－－作為醫生的基本能力和職業道德118日本臨床技能目標A.掌握診療疾病方法、檢查與手段1、問診2、基本的檢體、觀察3、基本的臨床查體4、基本技能5、基本的治療6、記錄病例7、制定診療計劃日本臨床技能目標A.掌握診療疾病方法、檢查與手段119日本臨床技能目標B.掌握所診治疾病的癥狀、病情與程度1、高頻率癥狀90％能確診2、急性癥狀90％能確診3、據經驗可確診的癥狀70％能確診4、主管入院患者并診斷、檢查、確定基本的治療方案5、處理門診患者日本臨床技能目標B.掌握所診治疾病的癥狀、病情與程度120日本臨床技能目標C.掌握處理特殊醫療的能力1、急救2、預防醫學3、地方保健與醫療4、圍產期、小兒、發育醫學5、精神心理學6、臨終關懷日本臨床技能目標C.掌握處理特殊醫療的能力121日本住院醫師的評價EPOC（EvaluationsystemofPostgraduateClinicalTraining）是由日本國立大學附屬醫院院長委員會教育研修問題委員會設計。1、網上操作系統2、在評價住院醫師實踐能力的同時，對指導教師和培訓環境也進行相應評價日本住院醫師的評價EPOC（Evaluationsyst122日本醫生培養的過程醫學部6年住院醫師培訓2年專科醫師培訓３年以上日本醫生培養的過程醫學部6年住院醫師培訓2年專科醫師培訓３年123

美國住院醫師培訓模式美國住院醫師培訓模式124GME（畢業后醫學教育）培養執業醫師正規教育的第二階段ACGME（AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation）畢業后醫學教育認證委員會GME（畢業后醫學教育）125ACGME現共包括26個專科委員會（RRC－ResidencyReviewCommittee），負責撰寫和修訂專業項目要求委員會成員是全國公認的醫學專家和醫學教育家一年要舉行2～3次項目會議和現場考察ACGMEACGME現共包括26個專科委員會（RRCACGME126

ACGME對住院醫師培訓計劃的實施進度

200120062011

階段I&II:通過研究有效的方法培養住院醫師達到所要求的基本素質和基本能力，評價醫師通過培訓所取得的業績和成效階段III&IV:使用通過培訓和臨床實踐所取得的成果促使醫師更好的自我提升，并且最終提高對疾病的診療水平，使患者的滿意度有所提高ACGME對住院醫師培訓計劃的實施進度階段I&II127美國住院醫師培訓標準更新為六大核心能力

美國畢業后醫學教育認證委員會(ACGME)為了提高醫師培養質量，近幾年對住院醫師培訓標準進行改革，在充分科學論證基礎上，公布了基于能力的培訓目標，要求住院醫師培訓后達到6項核心職業能力。美國住院醫師培訓標準更新為六大核心能力1286項核心職業能力一級標準為：醫療(patientcare)；醫學知識(medicalknowledge)；人際溝通能力(interpersonal&communicationskills)；職業素養(professionalism)；基于實踐的學習與改進(practice-basedlearningandimprovement)；基于大系統的實踐(system-basedpractice)。6項核心職業能力一級標準為：129一、醫療PatientCare1.尊重病人與家屬，并與之有效交流。2.采集重要而且準確的病史。3.咨詢并教育病人與家屬。4.及時通知病人與家屬有關病情診療決定，及時跟上科學證據(evidence)與進展。5.有效利用信息技術來幫助診治與患者教育。6.熟練掌握醫療和介入等基本操作技能。7.提供預防保健和健康維持的衛生服務。8.與相關醫療科室協調合作。一、醫療PatientCare1.尊重病人與家屬，并與130二、醫學知識MedicalKnowledge1.針對臨床問題進行探索性和分析性思維方式。2.熟練掌握學科有關基礎與臨床知識，并將之應用于臨床實踐中。二、醫學知識MedicalKnowledge1.針對臨131三、人際溝通能力Interpersonal&CommunicationSkills1.保持良好的與患者的醫療和倫理的關系。2.有效的傾聽技能，認真聽取意見和建議，非口頭和書寫能力以有效提供建議3.他團隊和醫護人員有效合作。三、人際溝通能力Interpersonal&Commu132四、職業素養Professionalism1．對待病人表現出尊敬，同情與誠實的態度；放棄個人利益滿足病人和社會的需求；對病人，社會，和職業共同負責；堅持追求卓越，連續不斷的職業發展．2．在提供與撤消醫療時堅持表現倫理原則，確保病人隱私及知情權．3．對患者年齡，性別，文化及生理缺陷表現理解與慎重態度．四、職業素養Professionalism1．對待病人表133五、基于實踐的學習與改進Practice-basedLearning&Improvement1.在臨床實踐中分析問題并應用系統方法學指導自我提高。2．針對臨床醫療實踐中具體問題去尋找、收集、評價與理解相關科研文獻證據，并將之應用于診治中去(循證醫學)。3.有效獲得和利用患者群體及大樣本人群最新的信息。4.對臨床研究與信息，應用科研設計和統計方法分析，以保證診斷治療的有效性。5.應用信息技術，在線醫學信息學習，幫助自我學習提高。6.促進與醫學生和其他醫務人員互相學習，共同提高。五、基于實踐的學習與改進Practice-basedLe134六、基于大系統的實踐System-basedPractice1.理解本科室醫療活動及其他專業實踐怎樣影響其他衛生保健職業，衛生組織系統乃至整個社會；同時也理解大系統的這些因素怎樣影響他們的醫療實踐。2.了解醫療實踐和衛生服務系統有怎樣的不同類型，包括衛生保健費用控制和資源分配。3.衛生經濟效益與資源分配不應當影響醫療質量。4.為醫療質量著想，幫助病人應付社保系統的復雜問題。5.知道怎樣和衛生系統管理人員合作，共同評定，協調，改善醫療保健質量。六、基于大系統的實踐System-basedPract135醫師培養不同階段培訓的側重點

早期臨床見習臨床實習住院醫師知識

技能角色和責任醫師培養不同階段培訓的側重點早期臨床見習臨床實習住院醫師知136美國住院醫師的招募國家住院醫師實習調配項目（NRMP－NationalResidencyMatchingProgram）

電子住院醫師申請服務（ERAS－ElectronicResidencyApplicationService）每年接近三萬人參與住院醫師的申請美國住院醫師的招募國家住院醫師實習調配項目（NRMP－Nat137實習醫生格蕾

實習醫生格蕾

實習醫生格蕾實習醫生格蕾138美國醫生執照申請對于一個醫生來說，“行醫美國”，概括而言就是一個三步曲的過程：住院醫生申請及培訓(Residency)通過USMLE考試(Certification)申請醫生執照(MedicalLicense)美國醫生執照申請對于一個醫生來說，“行醫美國”，概括而言就是139USMLE（UnitedStatesMedicalLicensingExamination）

USMLE（UnitedStatesMedicalLicensingExamination）是美國的一種醫學考試,考試的組織者和管理者是NBME、FSMB和ECFMG。通過USMLE的考試,可以獲得在美國行醫的執照。國際上其它一些醫學組織也承認此項考試。一般只有醫學院校的學生或者畢業生，得到美國醫學組織的批準，才有資格參加該考試。

USMLE考試一般分成三步：STEP1,STEP2和STEP3。除美國本土可以提供STEP3的考試以外，全球的PrometricTechnologyCenter--PTC只提供STEP1和STEP2考試。中國地區，目前北京、上海、廣州三個城市可以提供此項考試服務。

開始日期：

中國地區已于1999年8月23日開始STEP1和STEP2的考試。USMLE（UnitedStatesMedicalLi140考試結構：

USMLE考試分成三步。STEP1一般為8小時，STEP2一般為9小時，STEP3一般要進行兩天。考生如果想重新參加某一步考試，至少要在上一次考試之后60天，并且一年內最多只能考三次。USMLE考試主要包括二個方面：

1.基礎臨床醫學筆試USMLEStep1-BasicMedicineUSMLEStep2-ClinicalKnowledge(Step2CK)

2.臨床操作技能面試USMLEStep2-ClinicalSkills(Step2CS)USMLE（UnitedStatesMedicalLicensingExamination）考試結構：

USMLE考試分成三步。STEP1一般為8小時，141ApplyingforaResidencyintheUSA一旦考取ECFMG證書，下一步就是申請住院醫生培訓(ResidencyApplication)。這實際上是一個雙向選擇的過程，主要包括：臨床專業選擇(Specialty)

培訓醫院查找(ResidencyProgram)報名參加ERAS

申請材料準備及提交

住院醫生面試

(Interview)

RankOrderListMatchDayPost-MatchScrambleApplyingforaResidencyinth142住院醫師培訓過程實行專科培訓項目計劃臨床輪轉－－多學科交替學術活動接受多層次培訓－－社區教學－－指導實習接受指導住院醫師培訓過程實行專科培訓項目計劃143ATypicalDayintheLifeoftheGeneralSurgeryResident

美國外科住院醫師的典型一天

0530-0600h Arriveathospital,gatherpatientvitals(“pre-round”)5：30-6：00到達醫院，收集病人的生命體征（查房前）0600-0715h Roundonallpatientsontheserviceinthehospital6：00-7：15對醫院內管轄的病人進行查房0715-0730h Helpgetfirstpatientofthedayintooperatingroom7：15-7：30幫助第一個病人進入手術室0730-1700h Casesintheoperatingroom,orClinic/Conferences7：30-17：00手術室內進行手術，或者臨床/會議1700-1800h EveningRounds17：00-18：00晚查房1800-1900h Finishworkandleavehospital18：00-19：00結束工作，離開醫院ATypicalDayintheLifeoft144美國住院醫師培訓的評價過程記錄面談總結報告360o評估住院醫師對工作人員的評估住院醫師對項目的評估美國住院醫師培訓的評價過程記錄145

住院醫師工作年度總結

2005-06

評分等級：不能勝任(1-3)表現不合格，指導無效，不能達到培養目標。基本勝任(4)可見差錯，需要指導而且可以成功或預期成功地完成，顯示出可以勝任的能力或可能通過指導達到要求。可以勝任(5-6)未見差錯，住院醫師顯示出適當的培訓技能和知識水平的提高，偶爾超過培養目標。完全勝任(7-9)未見缺陷，通過整年的觀察住院醫師實踐始終超過培養目標。

平均分數病人保健（醫療能力） 醫學知識 基于執業的學習和改進 人際關系和溝通能力 職業作風 基于系統的學習 教育態度 領導能力 總體臨床能力

住院醫師工作年度總結146華盛頓大學醫學系 流動輪轉評估診所/地點:日期：

年級：R1

R2

R3等級：T

S

B

P請認真填寫下表。完成后交到住院醫師辦公室356421信箱。你的評分和評價將每季度送到服務部主管和部門主管，并且每年向員工公開一次。感謝你的寶貴意見。評分等級：5-非常好，4-很好，3-好，2-一般，1-差，n/a–不適合環境：整體氣氛n/a病人人群類型n/a新老病人的混雜情況n/a工作量適度n/a參與工作的機會n/a指導教師：是否好找n/a教學質量n/a病例討論的時間長短和難易程度n/a反饋的質量和所需時間長短n/a華盛頓大學醫學系 147延伸－ACGME:階段III&IV結果應用住院醫師培訓表現評價執業執照職業生涯教師表現評價提升、發展項目質量獲得ACGME認證提升患者安全其他方面延伸－ACGME:階段III&IV結148美國醫生培養的學習過程公共學習4年醫學院學習4年亞專科醫師培訓３－5年專科住院醫師培訓３年以上美國醫生培養的學習過程公共學習4年醫學院學習4年亞專科醫師培149主要差別在于進入住院醫師培訓采用的方式不同日本－2年通科培訓（8個必修科目）美國－相應的二級專科培訓培訓設計、標準、目標、過程基本一致，相比較，美國更加規范、細致、詳盡。日本、美國模式的差別主要差別在于進入住院醫師培訓采用的方式不同日本、美國模式的差150

對比與借鑒

151經費來源－－多渠道資助基地認證－－專門認證委員會制度保障－－執照、配置實施范圍－－全國性總體目標培訓指標評價考核綜合管理經費來源－－多渠道資助152中國醫科大學實施住院醫師規范化培訓概況

1996年開始實行

是全國第一批在附屬醫院開展此項工作的醫學院校至今已連續開展14年中國醫科大學實施住院醫師規范化培訓概況1996年開始實行153

中國醫科大學住院醫師規范化培訓委員會，校長任主任委員。委員會下設18個學科小組38名專家委員組織修訂住院醫師培訓的相關政策審定住院醫師培訓合格資格組織對住院醫師培訓的質量評估督促檢查培訓計劃、培訓考核執行情況

中國醫科大學住院醫師規范化培訓委員會，校長任主任委員。154各附屬醫院成立住院醫師培訓領導小組，院長擔任組長。辦公室設在人力資源部，醫務部、教務科、科研科、研究生科共同管理

各專業住院醫師培訓工作實行科主任負責制，組成培訓指導小組，負責實施培訓工作

日本、美國住院醫師培訓概括課件155住院醫師培訓細則1995年衛生部住院醫師規范化培訓大綱1999年中國醫科大學住院醫師規范化培訓實施細則2004年結合專業研究生培養方案重新修訂實施細