將雙心醫學工作模式融入臨床修改將雙心醫學工作模式融入臨床修改1不僅是把心理疾病和心臟病放到一個單元，而是強調在臨床治療中關注患者軀體疾病的同時，要關注患者的精神心理狀態，最終達到共同目標，即改善心血管疾病的預防和治療，實現心血管疾病患者的軀體和心理的完全康復，真正回歸社會。關注CVD患者精神心理的目的不僅是把心理疾病和心臟病放到一個單元，而是強調在臨床治療中關2與心血管疾病相關的精神心理因素消極思維模式慢性應激積極思維模式與心血管疾病相關的精神心理因素消極思維模式慢性應激積極思維模3精神應激是心血管病重要危險因素

---血脂異常 ---腹型肥胖---吸煙 ---缺乏運動---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果---高血壓 ---精神應激 堅持少量飲酒（保護因素）InterheartStudy精神應激是心血管病重要危險因素

---血脂異常 ---腹4抑郁降低心肌梗死的存活率抑郁降低心肌梗死的存活率5焦慮是心血管疾病的危險因素焦慮是心血管疾病的危險因素6悲觀增加心血管事件風險悲觀增加心血管事件風險7自己覺得老是心悸，血壓不穩定，忽高忽低，控制不好，都不知道該怎么吃藥了，覺得自己可能得了大病。11個前瞻性研究，隨訪4000余例患者精神疾病伴發的焦慮抑郁。感覺過敏，發麻或針刺感心功能、生化指標均正常心功能、生化、甲狀腺功能正常已退休，愿意戶外活動，喜交友。堅持少量飲酒（保護因素）氟西汀/帕羅西汀/舍曲林/氟伏沙明/西肽普蘭心內科焦慮抑郁的誤診和漏診低社會支持增加心血管死亡三環類抗抑郁藥（TCAs）：丙咪嗪、阿米替林心血管疾病患者易共病抑郁焦慮癥：廣泛焦慮，驚恐發作半月后來診：血壓平穩，睡眠改善，情緒改善常用的抗抑郁、焦慮藥物突發強烈的驚恐感、瀕死感,伴有呼吸困難、心悸、胸悶、氣急、出汗、發抖體格檢查和實驗室檢查不能發現與這些癥狀相關的軀體疾病證據。2005年北京心血管內科門診患者調查顯示，焦慮抑郁可見任何精神疾病，要檢查是否有其他精神病性癥狀女性婚姻狀態與心血管疾病390例女性，隨訪11年，每3年測一次頸動脈斑塊自己覺得老是心悸，血壓不穩定，忽高忽低，控制不好，都不知道該8低社會支持增加心血管死亡低社會支持增加心血管死亡9有生活目標降低心血管死亡1238名社區老年人隨訪5年，根據不同目標分為2組有生活目標降低心血管死亡1238名社區老年人隨訪5年，根據不10精神心理因素與冠心病發病和預后的關系精神心理因素易產生不健康生活方式吸煙、不健康飲食和缺乏體力活動導致主要心血管危險因素增加（肥胖、高血壓、高血糖和高血脂）精神心理應激發生的病理生理變化導致冠心病風險增加包括自主神經功能障礙、荷爾蒙分泌失衡、代謝異常、炎癥、胰島素抵抗和內皮功能失調精神心理應激狀態使患者治療依從性差，導致臨床疾病的進展精神心理因素與冠心病發病和預后的關系精神心理因素易產生不健康11心內科廣泛存在焦慮抑郁

1.心血管癥狀：胸悶、胸痛、氣急、頭暈、惡心、失眠2.急性心臟病癥狀：突發強烈的驚恐感、瀕死感,伴有呼吸困難、心悸、胸悶、氣急、出汗、發抖3.情緒和軀體癥狀：疲勞、精力減退、喪失興趣、失眠、緊張和驚恐伴有尿頻、尿急、功能性消化不良和腸易激4.求醫行為：反復主訴其癥狀,反復求醫，反復檢查無陽性結果JHerz,2000,25(2):107～113JHumanStress,2000,26(2):17～27上海預防醫學雜志2002年第14卷第1期46－47主要表現為軀體癥狀心內科廣泛存在焦慮抑郁1.心血管癥狀：JHer12心血管疾病患者易共病抑郁DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002Ziegelsteinetal,JAMA,200111個前瞻性研究，隨訪4000余例患者平均隨訪12個月（6－12個月，其中一項研究平均隨訪時間為7.9年）20％心肌梗死后：抑郁癥發病率:16%-20%抑郁“癥狀”發病率：17%-47%15-23%16-20%14-36%15-20%10%20%30%40%冠心病心肌梗死慢性心力衰竭不穩定性心絞痛普通人群：7%心血管疾病患者易共病抑郁DepressionandHea13我國冠心病患者焦慮抑郁患病率2004年Wang等發現住院冠心病患者抑郁癥狀達46.6%重癥抑郁為13.4%焦慮癥狀達54%共病達38%2005年北京心血管內科門診患者調查顯示，焦慮發生率為42.5%抑郁發生率為7.1%我國冠心病患者焦慮抑郁患病率2004年Wang等發現住院冠心14心內科門診患者精神障礙患病率劉梅顏，胡大一.中華內科雜志，2008，47（4）心內科門診患者精神障礙患病率劉梅顏，胡大一.中華內科雜志，215心內科焦慮抑郁的誤診和漏診國內：84％心血管內科單獨／合并抑郁、焦慮的患者未獲診治楊菊賢.蔡文瑋,陳啟稚.焦慮及驚恐發作與心血管疾病的相關性.上海預防醫學,2000,12(11):531.au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.pdf99%的心內科抑郁焦慮患者因軀體癥狀就醫心內科焦慮抑郁的誤診和漏診國內：84％心血管內科單獨／合并16因器質性心臟病合并精神心理問題患者對自身病情不了解，所以擔驚受怕高血壓冠心病心肌梗死心房顫動長期患病或手術后患者期望值過高或缺乏了解，出現失望情緒或恐懼擔心PCI術后起搏器植入術后ICD植入術后心力衰竭心內科常見的精神心理問題因器質性心臟病合并精神心理問題心內科常見的精神心理問題17心臟功能性早搏引發不適感導致焦慮抑郁如單純早搏、二尖瓣脫垂（醫生不解釋或錯誤解釋）家屬對患者產生的影響，造成精神心理壓力單純的精神心理問題常因軀體癥狀，首先到心內科就診例如驚恐發作的常見癥狀為胸悶、胸痛、氣急精神心理問題合并心血管疾病，癥狀混淆由于心理打擊引發的心血管疾病心內科常見的精神心理問題心臟功能性早搏引發不適感導致焦慮抑郁心內科常見的精神心理問題18心內科常見精神障礙心境障礙抑郁發作惡劣心境神經癥焦慮癥：廣泛焦慮，驚恐發作疑病癥軀體感覺障礙癔癥神經衰弱心內科常見精神障礙心境障礙19抑郁的診斷——萬變不離其宗主要癥狀1心境低落

2興趣和愉快感喪失

3導致勞累感增加和活動減少的精力降低

其他癥狀（a）集中注意和注意的能力降低（b）自我評價和自信降低（c）自罪觀念和無價值感（d）認為前途暗淡悲觀（e）自傷或自殺的觀念或行為（f）睡眠障礙；晝重夜輕（g）食欲下降時間：一般2周抑郁的診斷——萬變不離其宗主要癥狀1心境低落20抑郁患者的心血管癥狀癥狀乏力、頭暈、心悸、頭暈全身不適舉例：老年女性，因心悸就診伴乏力，睡眠障礙Holter示偶發房性早搏心功能、生化指標均正常高興不起來抑郁患者的心血管癥狀癥狀21抑郁的診斷——萬變不離其宗其它障礙--如焦慮癥、疑病癥、恐懼癥、強迫癥、驚恐障礙、創傷后應激障礙等焦慮抑郁可見任何精神疾病，要檢查是否有其他精神病性癥狀表現內心緊張不安、預感將要發生某種不利事情，而有難于應對的不愉快情緒感覺自己有不治之癥，精神壓力大精神心理應激發生的病理生理變化導致冠心病風險增加心血管疾病患者相關精神障礙治療注意事項家屬對患者產生的影響，造成精神心理壓力如單純早搏、二尖瓣脫垂（醫生不解釋或錯誤解釋）與心血管疾病相關的精神心理因素低社會支持增加心血管死亡癥狀可涉及身體任何系統和器官。回答1個“是”為可疑，回答2個“是”為高度可疑常用的抗抑郁、焦慮藥物突然發作，癥狀迅速達到高峰（≤10分鐘）由于心理打擊引發的心血管疾病（c）自罪觀念和無價值感家屬對患者產生的影響，造成精神心理壓力（f）睡眠障礙；長效：艾司唑侖、安定、氯硝安定（從1/4片開始）歷時很短，一般5～20分鐘，很少超過1小時什么是焦慮障礙抑郁的診斷——萬變不離其宗什么是焦慮障礙22焦慮障礙定義：無原因、以焦慮情緒伴自主神經紊亂為主要表現表現內心緊張不安、預感將要發生某種不利事情，而有難于應對的不愉快情緒常伴頭痛、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運動不安等包括急性焦慮和慢性焦慮臨床相急性焦慮又稱驚恐發作慢性焦慮稱廣泛性焦慮舉例：因心悸就診的老年女性

心電圖為竇性心動過速

心功能、生化、甲狀腺功能正常

冠狀動脈CT正常焦慮障礙定義：無原因、以焦慮情緒伴自主神經紊亂為主要表現23驚恐發作嚴重的急性焦慮發作諸多自主神經癥狀主要臨床相精神癥狀：強烈的恐懼沒有明確客觀對象沒有明顯外在威脅反應過度驚恐發作嚴重的急性焦慮發作24自主神經癥狀心血管系統：心悸、心跳強烈、心慌心前區疼痛或胸悶呼吸系統：呼吸困難窒息感皮膚：出汗忽冷忽熱，皮膚潮紅或蒼白發冷自主神經癥狀心血管系統：25自主神經癥狀消化系統：惡心或腹部不適類神經系統：頭暈、感到站立不穩或昏倒；震顫或發抖；感覺過敏，發麻或針刺感瀕死感害怕會發瘋感到大難臨頭現實解體或人格解體自主神經癥狀消化系統：26驚恐發作的特點突然發作，癥狀迅速達到高峰（≤10分鐘）歷時很短，一般5～20分鐘，很少超過1小時發作自然緩解發作后大汗，或虛弱無力，但一切如常舉例驚恐發作的特點突然發作，癥狀迅速達到高峰（≤10分鐘）27軀體感覺障礙多種多樣、經常變化的軀體癥狀為主要特征的神經癥。癥狀可涉及身體任何系統和器官。體格檢查和實驗室檢查不能發現與這些癥狀相關的軀體疾病證據。患者伴有痛苦體驗，不斷求醫。軀體感覺障礙多種多樣、經常變化的軀體癥狀為主要特征的神經癥。28將雙心醫學工作模式融入臨床修改---血脂異常 ---腹型肥胖常用的抗抑郁、焦慮藥物特點:使用方便，安全有效會聽，聽進去：了解患者的個性、社會經濟狀況、患者的期望，對疾病的看法和擔心，表現內心緊張不安、預感將要發生某種不利事情，而有難于應對的不愉快情緒定義：無原因、以焦慮情緒伴自主神經紊亂為主要表現InterheartStudy感覺過敏，發麻或針刺感國內：84％心血管內科單獨／合并抑郁、焦慮的患者未獲診治半月后來診：血壓平穩，睡眠改善，情緒改善慢性焦慮稱廣泛性焦慮心血管疾病患者易共病抑郁已退休，愿意戶外活動，喜交友。心內科常見的精神心理問題（g）食欲下降其他癥狀（a）集中注意和注意的能力降低心血管疾病患者相關精神障礙治療注意事項抑郁“癥狀”發病率：17%-47%患者自訴：近半年經常心跳，一出現心跳，血壓就升高，平時血壓很低。精神障礙的識別將雙心醫學工作模式融入臨床修改精神障礙的識別29有如下情況患者考慮有精神障礙因軀體化癥狀反復就診感覺自己有不治之癥，精神壓力大有效治療后客觀證據顯示恢復良好，但臨床癥狀頻繁發作對疾病不了解或醫生語言不當，造成思想負擔存在抑郁癥狀：情緒低落，對事情失去興趣，無原因乏力，睡眠困難，早醒，有自殺念頭存在焦慮癥狀：緊張不安，失眠煩躁，易疲勞，注意力不集中，對外界刺激不相稱的過分擔憂有如下情況患者考慮有精神障礙因軀體化癥狀反復就診30簡單篩查問題睡眠如何？是否因此白天精力減退情緒好嗎？有沒有心情煩亂或興趣下降是否有明顯的身體不適，但沒有檢查出病因？

回答1個“是”為可疑，回答2個“是”為高度可疑簡單篩查問題睡眠如何？是否因此白天精力減退31精神障礙篩查問卷自評量表：綜合醫院焦慮抑郁量表（HADS)貝克抑郁問卷（BDI），貝克焦慮問卷（BAI）Zung氏抑郁自評量表（SDS），Zung氏焦慮自評量表（SAS）他評量表：漢密爾頓抑郁量表(HAMD)漢密爾頓焦慮量表（HAMA）精神障礙篩查問卷自評量表：32心血管疾病相關精神障礙的處理心血管疾病相關精神障礙的處理33心臟康復綜合心理干預治療非藥物治療藥物治療心臟康復綜合心理干預治療非藥物治療34昨晚又發作一次，心電圖正常，急診醫生給了點降壓藥，別的也沒有處理。羅拉1片日二次口服輔助治療——抗焦慮藥物羅拉1片日二次口服（c）自罪觀念和無價值感吸煙、不健康飲食和缺乏體力活動au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.Zung氏抑郁自評量表（SDS），Zung氏焦慮自評量表（SAS）會聽，聽進去：了解患者的個性、社會經濟狀況、患者的期望，對疾病的看法和擔心，老伴說這半年簡直象換了一個人。抑郁癥發病率:16%-20%JHerz,2000,25(2):107～113問：最近睡眠怎么樣，睡覺打不打呼嚕，飲食如何，情緒如何。如單純早搏、二尖瓣脫垂（醫生不解釋或錯誤解釋）DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002Ziegelsteinetal,JAMA,2001一月后來診：血壓平穩，無心悸發作，情緒已恢復正常狀態每天1/3片絡活喜，1/4片倍他樂克。回答1個“是”為可疑，回答2個“是”為高度可疑au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.患者對自身病情不了解，所以擔驚受怕常用的非藥物治療方法

認知治療=適當的病情解釋會聽，聽進去：了解患者的個性、社會經濟狀況、患者的期望，對疾病的看法和擔心，會說，說清楚：選擇樂觀表達方式，根據患者的擔心和期望解釋病情，盡可能不說最壞結果注意非語言行為支持性心理治療給予患者鼓勵，定期隨訪指導患者家屬行為治療：改善睡眠生活規律加強鍛煉緩解壓力自我暗示昨晚又發作一次，心電圖正常，急診醫生給了點降壓藥，別的也沒有35常用的抗抑郁、焦慮藥物三環類抗抑郁藥（TCAs）：丙咪嗪、阿米替林選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)：

氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普蘭復合制劑：氟哌噻噸/美利曲辛片--黛力新常用的抗抑郁、焦慮藥物36選擇性5-HT再攝取抑制劑—SSRIs當今治療抑郁障礙的一線用藥適應癥抑郁障礙—包括各種類型和不同程度的抑郁障礙其它障礙--如焦慮癥、疑病癥、恐懼癥、強迫癥、驚恐障礙、創傷后應激障礙等選擇性5-HT再攝取抑制劑—SSRIs當今治療抑郁障礙的一線37SSRIs類抗抑郁劑的特點氟西汀/帕羅西汀/舍曲林/氟伏沙明/西肽普蘭特點:使用方便，安全有效使用劑量：從半片開始飯后服用，一般劑量1片/日不良反應：頭痛、胃腸道反應、性功能障礙注意事項：抗心律失常藥，如奎尼丁應減少劑量；降糖藥、華法林、洋地黃等合用應慎重；SSRIs類抗抑郁劑的特點氟西汀/帕羅西汀/舍曲林/氟伏沙明38輔助治療——抗焦慮藥物苯二氮卓類短效：羅拉（從半片日二次開始）、佳靜安定長效：艾司唑侖、安定、氯硝安定（從1/4片開始）輔助治療——抗焦慮藥物苯二氮卓類39心血管疾病患者相關精神障礙治療注意事項首先詳細了解病史，細致體格檢查，必要的實驗室及物理檢查。明確患者疾病為心源性或非心源性精神疾病伴發的焦慮抑郁。焦慮抑郁可見任何精神疾病，要檢查是否有其他精神病性癥狀冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭、甲狀腺功能亢進等軀體疾病引起的繼發性焦慮和抑郁排除興奮藥物過量，以及鎮靜藥物或抗焦慮藥的戒斷反應心血管疾病患者相關精神障礙治療注意事項首先詳細了解病史，細致40病例分析患者男性，70歲，因“高血壓10年，近半年血壓波動大”主訴來診患者自訴：近半年經常心跳，一出現心跳，血壓就升高，平時血壓很低。為此已經去過3次急診，心率95次/分，血壓偏高160/90mmHg，心電圖正常，肌鈣蛋白正常，腦CT正常。昨晚又發作一次，心電圖正常，急診醫生給了點降壓藥，別的也沒有處理。自己覺得老是心悸，血壓不穩定，忽高忽低，控制不好，都不知道該怎么吃藥了，覺得自己可能得了大病。病例分析患者男性，70歲，因“高血壓10年，近半年血壓波動大41每天1/3片絡活喜，1/4片倍他樂克。降壓藥用的量已經非常少了。患者說，這么吃也是摸索出來的，平時心率快，不能不吃倍他樂克，但吃多了又不行，怕血壓降的非常低，平時血壓也就在100/60mmHg，原先血壓控制的很好，后來別的醫生建議換藥，就把藥換了，結果血壓就開始不穩定，換了很多藥都不行。查體：BP120/60mmHg,心肺正常既往體健，無吸煙飲酒史。已退休，愿意戶外活動，喜交友。每天1/3片絡活喜，1/4片倍他樂克。降壓藥用的量已經非常少42診療思路根據上述病史，你的考慮？原發性高血壓繼發性高血壓還需要問什么病史？診療思路根據上述病史，你的考慮？43診療思路問：最近睡眠怎么樣，睡覺打不打呼嚕，飲食如何，情緒如何。患者說：睡眠不好，經常發脾氣，心里容易起急，原先愿意出去玩，愿意寫書法，愿意跳舞，現在都不做了，說心煩。老伴說這半年簡直象換了一個人。診療思路問：最近睡眠怎么樣，睡覺打不打呼嚕，飲食如何，情緒如44回答1個“是”為可疑，回答2個“是”為高度可疑心內科焦慮抑郁的誤診和漏診心內科常見的精神心理問題既往體健，無吸煙飲酒史。（c）自罪觀念和無價值感Zung氏抑郁自評量表（SDS），Zung氏焦慮自評量表（SAS）胸悶、胸痛、氣急、頭暈、惡心、失眠感覺過敏，發麻或針刺感heartfoundation.三環類抗抑郁藥（TCAs）：丙咪嗪、阿米替林心血管疾病患者相關精神障礙治療注意事項2005年北京心血管內科門診患者調查顯示，（c）自罪觀念和無價值感存在焦慮癥狀：緊張不安，失眠煩躁，易疲勞，注意力不集中，對外界刺激不相稱的過分擔憂心血管疾病相關精神障礙的處理上海預防醫學,2000,12(11):531患者男性，70歲，因“高血壓10年，近半年血壓波動大”主訴來診氟西汀/帕羅西汀/舍曲林/氟伏沙明/西肽普蘭半月后來診：血壓平穩，睡眠改善，情緒改善精神心理問題合并心血管疾病，癥狀混淆診斷考慮高血壓2級中危焦慮狀態依據回答1個“是”為可疑，回答2個“是”為高度可疑診斷考慮高血壓45（c）自罪觀念和無價值感焦慮是心血管疾病的危險因素半月后來診：血壓平穩，睡眠改善，情緒改善患者說：睡眠不好，經常發脾氣，心里容易起急，原先愿意出去玩，愿意寫書法，愿意跳舞，現在都不做了，說心煩。2004年Wang等發現住院冠心病患者低社會支持增加心血管死亡常用的抗抑郁、焦慮藥物反復主訴其癥狀,反復求醫，反復檢查無陽性結果有效治療后客觀證據顯示恢復良好，但臨床癥狀頻繁發作回答1個“是”為可疑，回答2個“是”為高度可疑我國冠心病患者焦慮抑郁患病率單純的精神心理問題常因軀體癥狀，首先到心內科就診（f）睡眠障礙；將雙心醫學工作模式融入臨床修改患者男性，70歲，因“高血壓10年，近半年血壓波動大”主訴來診常用的非藥物治療方法感覺過敏，發麻或針刺感常用的非藥物治療方法精神心理應激發生的病理生理變化導致冠心病風險增加自己覺得老是心悸，血壓不穩定，忽高忽低，控制不好，都不知道該怎么吃藥了，覺得自己可能得了大病。特點:使用方便，安全有效治療方法和效果降壓藥物不改變劑量加用：賽樂特半片每日早飯后口服

羅拉1片日二次口服半月后來診：血壓平穩，睡眠改善，情緒改善一月后來診：血壓平穩，無心悸發作，情緒已恢復正常狀態除了詢問患者生物學病史外，要想到了解患者的主觀感受和擔心（c）自罪觀念和無價值感治療方法和效果降壓藥物不改變46將雙心醫學工作模式融入臨床修改將雙心醫學工作模式融入臨床修改47不僅是把心理疾病和心臟病放到一個單元，而是強調在臨床治療中關注患者軀體疾病的同時，要關注患者的精神心理狀態，最終達到共同目標，即改善心血管疾病的預防和治療，實現心血管疾病患者的軀體和心理的完全康復，真正回歸社會。關注CVD患者精神心理的目的不僅是把心理疾病和心臟病放到一個單元，而是強調在臨床治療中關48與心血管疾病相關的精神心理因素消極思維模式慢性應激積極思維模式與心血管疾病相關的精神心理因素消極思維模式慢性應激積極思維模49精神應激是心血管病重要危險因素

---血脂異常 ---腹型肥胖---吸煙 ---缺乏運動---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果---高血壓 ---精神應激 堅持少量飲酒（保護因素）InterheartStudy精神應激是心血管病重要危險因素

---血脂異常 ---腹50抑郁降低心肌梗死的存活率抑郁降低心肌梗死的存活率51焦慮是心血管疾病的危險因素焦慮是心血管疾病的危險因素52悲觀增加心血管事件風險悲觀增加心血管事件風險53自己覺得老是心悸，血壓不穩定，忽高忽低，控制不好，都不知道該怎么吃藥了，覺得自己可能得了大病。11個前瞻性研究，隨訪4000余例患者精神疾病伴發的焦慮抑郁。感覺過敏，發麻或針刺感心功能、生化指標均正常心功能、生化、甲狀腺功能正常已退休，愿意戶外活動，喜交友。堅持少量飲酒（保護因素）氟西汀/帕羅西汀/舍曲林/氟伏沙明/西肽普蘭心內科焦慮抑郁的誤診和漏診低社會支持增加心血管死亡三環類抗抑郁藥（TCAs）：丙咪嗪、阿米替林心血管疾病患者易共病抑郁焦慮癥：廣泛焦慮，驚恐發作半月后來診：血壓平穩，睡眠改善，情緒改善常用的抗抑郁、焦慮藥物突發強烈的驚恐感、瀕死感,伴有呼吸困難、心悸、胸悶、氣急、出汗、發抖體格檢查和實驗室檢查不能發現與這些癥狀相關的軀體疾病證據。2005年北京心血管內科門診患者調查顯示，焦慮抑郁可見任何精神疾病，要檢查是否有其他精神病性癥狀女性婚姻狀態與心血管疾病390例女性，隨訪11年，每3年測一次頸動脈斑塊自己覺得老是心悸，血壓不穩定，忽高忽低，控制不好，都不知道該54低社會支持增加心血管死亡低社會支持增加心血管死亡55有生活目標降低心血管死亡1238名社區老年人隨訪5年，根據不同目標分為2組有生活目標降低心血管死亡1238名社區老年人隨訪5年，根據不56精神心理因素與冠心病發病和預后的關系精神心理因素易產生不健康生活方式吸煙、不健康飲食和缺乏體力活動導致主要心血管危險因素增加（肥胖、高血壓、高血糖和高血脂）精神心理應激發生的病理生理變化導致冠心病風險增加包括自主神經功能障礙、荷爾蒙分泌失衡、代謝異常、炎癥、胰島素抵抗和內皮功能失調精神心理應激狀態使患者治療依從性差，導致臨床疾病的進展精神心理因素與冠心病發病和預后的關系精神心理因素易產生不健康57心內科廣泛存在焦慮抑郁

1.心血管癥狀：胸悶、胸痛、氣急、頭暈、惡心、失眠2.急性心臟病癥狀：突發強烈的驚恐感、瀕死感,伴有呼吸困難、心悸、胸悶、氣急、出汗、發抖3.情緒和軀體癥狀：疲勞、精力減退、喪失興趣、失眠、緊張和驚恐伴有尿頻、尿急、功能性消化不良和腸易激4.求醫行為：反復主訴其癥狀,反復求醫，反復檢查無陽性結果JHerz,2000,25(2):107～113JHumanStress,2000,26(2):17～27上海預防醫學雜志2002年第14卷第1期46－47主要表現為軀體癥狀心內科廣泛存在焦慮抑郁1.心血管癥狀：JHer58心血管疾病患者易共病抑郁DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002Ziegelsteinetal,JAMA,200111個前瞻性研究，隨訪4000余例患者平均隨訪12個月（6－12個月，其中一項研究平均隨訪時間為7.9年）20％心肌梗死后：抑郁癥發病率:16%-20%抑郁“癥狀”發病率：17%-47%15-23%16-20%14-36%15-20%10%20%30%40%冠心病心肌梗死慢性心力衰竭不穩定性心絞痛普通人群：7%心血管疾病患者易共病抑郁DepressionandHea59我國冠心病患者焦慮抑郁患病率2004年Wang等發現住院冠心病患者抑郁癥狀達46.6%重癥抑郁為13.4%焦慮癥狀達54%共病達38%2005年北京心血管內科門診患者調查顯示，焦慮發生率為42.5%抑郁發生率為7.1%我國冠心病患者焦慮抑郁患病率2004年Wang等發現住院冠心60心內科門診患者精神障礙患病率劉梅顏，胡大一.中華內科雜志，2008，47（4）心內科門診患者精神障礙患病率劉梅顏，胡大一.中華內科雜志，261心內科焦慮抑郁的誤診和漏診國內：84％心血管內科單獨／合并抑郁、焦慮的患者未獲診治楊菊賢.蔡文瑋,陳啟稚.焦慮及驚恐發作與心血管疾病的相關性.上海預防醫學,2000,12(11):531.au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.pdf99%的心內科抑郁焦慮患者因軀體癥狀就醫心內科焦慮抑郁的誤診和漏診國內：84％心血管內科單獨／合并62因器質性心臟病合并精神心理問題患者對自身病情不了解，所以擔驚受怕高血壓冠心病心肌梗死心房顫動長期患病或手術后患者期望值過高或缺乏了解，出現失望情緒或恐懼擔心PCI術后起搏器植入術后ICD植入術后心力衰竭心內科常見的精神心理問題因器質性心臟病合并精神心理問題心內科常見的精神心理問題63心臟功能性早搏引發不適感導致焦慮抑郁如單純早搏、二尖瓣脫垂（醫生不解釋或錯誤解釋）家屬對患者產生的影響，造成精神心理壓力單純的精神心理問題常因軀體癥狀，首先到心內科就診例如驚恐發作的常見癥狀為胸悶、胸痛、氣急精神心理問題合并心血管疾病，癥狀混淆由于心理打擊引發的心血管疾病心內科常見的精神心理問題心臟功能性早搏引發不適感導致焦慮抑郁心內科常見的精神心理問題64心內科常見精神障礙心境障礙抑郁發作惡劣心境神經癥焦慮癥：廣泛焦慮，驚恐發作疑病癥軀體感覺障礙癔癥神經衰弱心內科常見精神障礙心境障礙65抑郁的診斷——萬變不離其宗主要癥狀1心境低落

2興趣和愉快感喪失

3導致勞累感增加和活動減少的精力降低

其他癥狀（a）集中注意和注意的能力降低（b）自我評價和自信降低（c）自罪觀念和無價值感（d）認為前途暗淡悲觀（e）自傷或自殺的觀念或行為（f）睡眠障礙；晝重夜輕（g）食欲下降時間：一般2周抑郁的診斷——萬變不離其宗主要癥狀1心境低落66抑郁患者的心血管癥狀癥狀乏力、頭暈、心悸、頭暈全身不適舉例：老年女性，因心悸就診伴乏力，睡眠障礙Holter示偶發房性早搏心功能、生化指標均正常高興不起來抑郁患者的心血管癥狀癥狀67抑郁的診斷——萬變不離其宗其它障礙--如焦慮癥、疑病癥、恐懼癥、強迫癥、驚恐障礙、創傷后應激障礙等焦慮抑郁可見任何精神疾病，要檢查是否有其他精神病性癥狀表現內心緊張不安、預感將要發生某種不利事情，而有難于應對的不愉快情緒感覺自己有不治之癥，精神壓力大精神心理應激發生的病理生理變化導致冠心病風險增加心血管疾病患者相關精神障礙治療注意事項家屬對患者產生的影響，造成精神心理壓力如單純早搏、二尖瓣脫垂（醫生不解釋或錯誤解釋）與心血管疾病相關的精神心理因素低社會支持增加心血管死亡癥狀可涉及身體任何系統和器官。回答1個“是”為可疑，回答2個“是”為高度可疑常用的抗抑郁、焦慮藥物突然發作，癥狀迅速達到高峰（≤10分鐘）由于心理打擊引發的心血管疾病（c）自罪觀念和無價值感家屬對患者產生的影響，造成精神心理壓力（f）睡眠障礙；長效：艾司唑侖、安定、氯硝安定（從1/4片開始）歷時很短，一般5～20分鐘，很少超過1小時什么是焦慮障礙抑郁的診斷——萬變不離其宗什么是焦慮障礙68焦慮障礙定義：無原因、以焦慮情緒伴自主神經紊亂為主要表現表現內心緊張不安、預感將要發生某種不利事情，而有難于應對的不愉快情緒常伴頭痛、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運動不安等包括急性焦慮和慢性焦慮臨床相急性焦慮又稱驚恐發作慢性焦慮稱廣泛性焦慮舉例：因心悸就診的老年女性

心電圖為竇性心動過速

心功能、生化、甲狀腺功能正常

冠狀動脈CT正常焦慮障礙定義：無原因、以焦慮情緒伴自主神經紊亂為主要表現69驚恐發作嚴重的急性焦慮發作諸多自主神經癥狀主要臨床相精神癥狀：強烈的恐懼沒有明確客觀對象沒有明顯外在威脅反應過度驚恐發作嚴重的急性焦慮發作70自主神經癥狀心血管系統：心悸、心跳強烈、心慌心前區疼痛或胸悶呼吸系統：呼吸困難窒息感皮膚：出汗忽冷忽熱，皮膚潮紅或蒼白發冷自主神經癥狀心血管系統：71自主神經癥狀消化系統：惡心或腹部不適類神經系統：頭暈、感到站立不穩或昏倒；震顫或發抖；感覺過敏，發麻或針刺感瀕死感害怕會發瘋感到大難臨頭現實解體或人格解體自主神經癥狀消化系統：72驚恐發作的特點突然發作，癥狀迅速達到高峰（≤10分鐘）歷時很短，一般5～20分鐘，很少超過1小時發作自然緩解發作后大汗，或虛弱無力，但一切如常舉例驚恐發作的特點突然發作，癥狀迅速達到高峰（≤10分鐘）73軀體感覺障礙多種多樣、經常變化的軀體癥狀為主要特征的神經癥。癥狀可涉及身體任何系統和器官。體格檢查和實驗室檢查不能發現與這些癥狀相關的軀體疾病證據。患者伴有痛苦體驗，不斷求醫。軀體感覺障礙多種多樣、經常變化的軀體癥狀為主要特征的神經癥。74將雙心醫學工作模式融入臨床修改---血脂異常 ---腹型肥胖常用的抗抑郁、焦慮藥物特點:使用方便，安全有效會聽，聽進去：了解患者的個性、社會經濟狀況、患者的期望，對疾病的看法和擔心，表現內心緊張不安、預感將要發生某種不利事情，而有難于應對的不愉快情緒定義：無原因、以焦慮情緒伴自主神經紊亂為主要表現InterheartStudy感覺過敏，發麻或針刺感國內：84％心血管內科單獨／合并抑郁、焦慮的患者未獲診治半月后來診：血壓平穩，睡眠改善，情緒改善慢性焦慮稱廣泛性焦慮心血管疾病患者易共病抑郁已退休，愿意戶外活動，喜交友。心內科常見的精神心理問題（g）食欲下降其他癥狀（a）集中注意和注意的能力降低心血管疾病患者相關精神障礙治療注意事項抑郁“癥狀”發病率：17%-47%患者自訴：近半年經常心跳，一出現心跳，血壓就升高，平時血壓很低。精神障礙的識別將雙心醫學工作模式融入臨床修改精神障礙的識別75有如下情況患者考慮有精神障礙因軀體化癥狀反復就診感覺自己有不治之癥，精神壓力大有效治療后客觀證據顯示恢復良好，但臨床癥狀頻繁發作對疾病不了解或醫生語言不當，造成思想負擔存在抑郁癥狀：情緒低落，對事情失去興趣，無原因乏力，睡眠困難，早醒，有自殺念頭存在焦慮癥狀：緊張不安，失眠煩躁，易疲勞，注意力不集中，對外界刺激不相稱的過分擔憂有如下情況患者考慮有精神障礙因軀體化癥狀反復就診76簡單篩查問題睡眠如何？是否因此白天精力減退情緒好嗎？有沒有心情煩亂或興趣下降是否有明顯的身體不適，但沒有檢查出病因？

回答1個“是”為可疑，回答2個“是”為高度可疑簡單篩查問題睡眠如何？是否因此白天精力減退77精神障礙篩查問卷自評量表：綜合醫院焦慮抑郁量表（HADS)貝克抑郁問卷（BDI），貝克焦慮問卷（BAI）Zung氏抑郁自評量表（SDS），Zung氏焦慮自評量表（SAS）他評量表：漢密爾頓抑郁量表(HAMD)漢密爾頓焦慮量表（HAMA）精神障礙篩查問卷自評量表：78心血管疾病相關精神障礙的處理心血管疾病相關精神障礙的處理79心臟康復綜合心理干預治療非藥物治療藥物治療心臟康復綜合心理干預治療非藥物治療80昨晚又發作一次，心電圖正常，急診醫生給了點降壓藥，別的也沒有處理。羅拉1片日二次口服輔助治療——抗焦慮藥物羅拉1片日二次口服（c）自罪觀念和無價值感吸煙、不健康飲食和缺乏體力活動au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.Zung氏抑郁自評量表（SDS），Zung氏焦慮自評量表（SAS）會聽，聽進去：了解患者的個性、社會經濟狀況、患者的期望，對疾病的看法和擔心，老伴說這半年簡直象換了一個人。抑郁癥發病率:16%-20%JHerz,2000,25(2):107～113問：最近睡眠怎么樣，睡覺打不打呼嚕，飲食如何，情緒如何。如單純早搏、二尖瓣脫垂（醫生不解釋或錯誤解釋）DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002Ziegelsteinetal,JAMA,2001一月后來診：血壓平穩，無心悸發作，情緒已恢復正常狀態每天1/3片絡活喜，1/4片倍他樂克。回答1個“是”為可疑，回答2個“是”為高度可疑au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.患者對自身病情不了解，所以擔驚受怕常用的非藥物治療方法

認知治療=適當的病情解釋會聽，聽進去：了解患者的個性、社會經濟狀況、患者的期望，對疾病的看法和擔心，會說，說清楚：選擇樂觀表達方式，根據患者的擔心和期望解釋病情，盡可能不說最壞結果注意非語言行為支持性心理治療給予患者鼓勵，定期隨訪指導患者家屬行為治療：改善睡眠生活規律加強鍛煉緩解壓力自我暗示昨晚又發作一次，心電圖正常，急診醫生給了點降壓藥，別的也沒有81常用的抗抑郁、焦慮藥物三環類抗抑郁藥（TCAs）：丙咪嗪、阿米替林選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)：

氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普蘭復合制劑：氟哌噻噸/美利曲辛片--黛力新常用的抗抑郁、焦慮藥物82選擇性5-HT再攝取抑制劑—SSRIs當今治療抑郁障礙的一線用藥適應癥抑郁障礙—包括各種類型和不同程度的抑郁障礙其它障礙--如焦慮癥、疑病癥、恐懼癥、強迫癥、驚恐障礙、創傷后應激障礙等選擇性5-HT再攝取抑制劑—SSRIs當今治療抑郁障礙的一線83SSRIs類抗抑郁劑的特點氟西汀/帕羅西汀/舍曲林/氟伏沙明/西肽普蘭特點:使用方便，安全有效使用劑量：從半片開始飯后服用，一般劑量1片/日不良反應：頭痛、胃腸道反應、性功能障礙注意事項：抗心律失常藥，如奎尼丁應減少劑量；降糖藥、華法林、洋地黃等合用應慎重；SSRIs類抗抑郁劑的特點氟西汀/帕羅西汀/舍曲林/氟伏沙明84輔助治療——抗焦慮藥物苯二氮卓類短效：羅拉（從半片日二次開始）、佳靜安定長效：艾司唑侖、安定、氯硝安定（從1/4片開始）輔助治療——抗焦慮藥物苯二氮卓類85心血管疾病患者相關精神障礙治療注意事項首先詳細了解病史，細致體格檢查，必要的實驗室及物理檢查。明確患者疾病為心源性或非心源性精神疾病伴發的焦慮抑郁。焦慮抑郁可見任何精神疾病，要檢查是否有其他精神病性癥狀冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭、甲狀腺功能亢進等軀體疾病引起的繼發性焦慮和抑郁排除興奮藥物過量，以及鎮靜藥物或抗焦慮藥的戒斷反應心血管疾病患者相關精神障礙治療注意事項首先詳細了解病史，細致8