重癥肺炎抗生素選擇原則綿陽市第三人民醫院呼吸內科

精品重癥肺炎抗生素選擇原則精品1重癥肺炎類型重癥肺炎界定標準重癥肺炎抗生素選擇精品重癥肺炎類型精品2重癥肺炎---臨床醫生經常遇到的難題重癥肺炎是嚴重膿毒癥的一種類型,病死率高。重癥肺炎是發生ARDS的危險因素，其ARDS的發生率約12％。與一般肺炎抗生素使用策略不同。診斷與治療均困難。精品重癥肺炎---臨床醫生經常遇到的難題3重癥肺炎類型社區獲得性(CAP)醫院獲得性(HAP)呼吸機相關肺炎(VAP)醫療護理相關性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎等精品重癥肺炎類型社區獲得性(CAP)精品4重癥ＣＡＰ診斷標準（IDSA/ATS）次要標準：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250雙肺或多肺葉浸潤意識障礙尿毒癥血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休克需要大量靜脈補液主要標準：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要氣管插管/機械通氣腎衰？肺炎快速發展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)精品重癥ＣＡＰ診斷標準（IDSA/ATS）次要標準：35重癥HAP診斷標準(ATS)與CAP標準相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU（1995年）ATS/IDSA2005年HAP指南未強調重癥HAP，而強調MDR！精品重癥HAP診斷標準(ATS)與CAP標準相同，但呼吸頻率改6

呼吸機相關肺炎(VAP)

(Ventilator-associatedPneumonia)氣管插管或開始機械通氣48小時以后發生是ICU中最常見的感染，感染率為6-52%呼吸道插管病人發生率比無插管病人高6-21倍氣管插管和機械通氣后發生肺炎的危險性每天增加1-3%死亡率比非VAP病人高10倍精品呼吸機相關肺炎(VAP)

(Ventil7重癥VAP診斷標準1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量

<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺順應性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發現非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤48h內擴大>50%1.過高熱（≥39℃）或體溫不升（≤36℃）2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒細胞≥0.5x109/L3.雙肺或多葉病變4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害（排除基礎肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標準或2條次要標準主要標準次要標準（中華醫學會呼吸病學分會感染學組,參考Niederman,待發表）精品重癥VAP診斷標準1.意識障礙1.過高熱（≥39℃）8

我國中華醫學會呼吸病學分會對重癥肺炎提出了明確的診斷標準:①意識障礙②呼吸頻率＞30次/min③Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300，需行機械通氣治療;④動脈收縮壓<90mmHg;⑤并發膿毒性休克;⑥X線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大＞50%;⑦少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療上述出現1項或以上者即可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時收住ICU(RICU)精品我國中華醫學會呼吸病學分會對重癥肺炎提出了明確9重癥肺炎抗生素選擇

精品重癥肺炎抗生素選擇

精品10重癥肺炎治療方案選擇“升級治療”—已不適合重癥肺部感染“重拳猛擊，降階梯治療"---是重癥感染治療策略的一大進展.

"先開槍，后瞄準“精品重癥肺炎治療方案選擇“升級治療”—已不適合重癥肺部感染精品11重拳猛擊和降階梯治療的具體措施

降階梯治療包括兩方面的內容：⒈初始經驗性抗生素選擇(重錘猛擊，Hittinghard)2.后續有針對性的序貫治療(目標治療，Target）精品重拳猛擊和降階梯治療的具體措施降階梯治療包括兩方面的內容：12

初始經驗性抗生素的選擇:要求在治療初始即選用最佳的廣譜抗生素，以覆蓋革蘭陽性和陰性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染，即采用抗生素“一步到位，重錘猛擊”的原則。

重拳猛擊和降階梯治療的具體措施精品初始經驗性抗生素的選擇:要求在治療初始即選用最13初始抗生素的選擇注意點1---時間早

美國ATS和感染病協會(IDSA)的指南均要求患者人院4h或感染發生4h內即開始正確的經驗性抗生素治療。當然，治療前應盡可能采集標本行病原學檢查。精品初始抗生素的選擇注意點1---時間早美國A14初始抗生素的選擇注意點2---覆蓋廣.沒有MDR菌危險因素、早發性的HAP,VAP患者，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和對抗生素敏感的腸桿菌科細菌，初始經驗性抗生素可選擇頭抱曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星、環丙沙星，或氨芐西林/舒巴坦，或美羅培南。精品初始抗生素的選擇注意點2---覆蓋廣.沒有MDR菌危險因素15

2.遲發性、有MDR菌危險因素的HAP,VAP和HCAP，由于常見病原體為銅綠假單胞菌、產ESBLs的肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬等細菌，初始經驗性抗生素應選用抗假單胞菌頭抱菌素(頭孢吡肟，頭孢他啶)、碳青霉烯類(亞胺培南，美羅培南)，或β一內酞胺酶抑制劑(哌拉西林一他唑巴坦)聯合一種抗假單胞菌喹諾酮類(環丙沙星或左氧氟沙星)，或氨基糖苷類(阿米卡星，慶大霉素，或妥布霉素）初始抗生素的選擇注意點2---覆蓋廣精品2.遲發性、有MDR菌危險因素的HAP,VAP16初始抗生素的選擇注意點2---覆蓋廣

3.如懷疑甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)可加用利奈唑胺或萬古霉素;如疑為嗜肺軍團菌，可加用大環內酯類，或氟喹諾酮類。對MDR病原菌，初始必須接受聯合治療，以保證廣譜覆蓋和減少不適當初始經驗性抗生素治療可能性。但應當注意，如果患者新近曾使用過一種抗生素治療，經驗性治療時應避免使用同一種抗生素，否則易產生對同類抗生素的耐藥性。所有治療都必須根據當地抗生素的耐藥情況來選擇藥物。

精品初始抗生素的選擇注意點2---覆蓋廣3.如懷疑17初始抗生素的選擇注意點3---劑量足

需要使用合理的劑量、療程和正確的給藥途徑。嚴重HAP或VAP患者必須使用充足劑量的抗生素以保證最大的療效。如：ATS推薦，對于腎功能正常的成年患者來說，常用抗生素的劑量如下:頭孢吡肟和頭抱他啶的充分治療劑量是2g/8h;而美羅培南的治療劑量(1-2g/8h)通常要略大于亞胺培南(0.5g/6h，或Ig/8h);哌拉西林/他唑巴坦的劑量不僅每次用藥至少要4.5g，而且每日用藥次數為4次;在氨基糖苷類藥物中，阿米卡星的每日劑量為20mg/kg;而喹諾酮類中環丙沙星為400mg/8h，左氧氟沙星為750mg/qd。提醒：1.臨床實踐中可能存在治療劑量不足的情況;2.劑量是否適合我國的具體國情，尚需要我們自己的高等級循證醫學證據來支持。精品初始抗生素的選擇注意點3---劑量足需要使用18后續目標治療（抗生素替換/干預策略）

后續目標治療:在用藥48-72h后，應密切觀察患者對治療的反應，一旦獲得血或呼吸道分泌物培養結果，或患者對治療無反應，就應該對經驗性抗生素治療進行調整。如果沒有發現MDR病原菌(例如銅綠假單胞菌或不動桿菌屬)，或分離到的病原菌至少對一種比初始方案中使用的藥物不太廣譜的抗生素敏感，就應該采用降階梯治療。精品后續目標治療（抗生素替換/干預策略）后續目標治19后續目標治療--微生物培養結果的意義①定量或半定量細菌培養的重要性。如果經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本作半定量培養獲得的病原菌濃度)105cfu/ML，支氣管肺泡灌洗液(BALF)標本}>104cfu/mL、防污染毛刷標本(PSB)}>103cfu/mL，可確定為致病菌。②合格痰標本培養優勢菌中度以上生長，或合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結果一致(肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌);或入院3d內多次培養獲得相同的細菌，可視為有意義的致病菌。精品后續目標治療--微生物培養結果的意義①定量或半20后續目標治療—療程要短

一般小于7d循證醫學證據表明，對重癥HAP的治療如果有效，通常在前6d就可以看到臨床明顯改善。此時延長治療至14d或更長時間，反而容易導致新的細菌寄植。因此，如果患者接受了適當的初始抗生素方案，只要病原菌不是銅綠假單胞菌，患者有良好的臨床反應，感染的臨床表現緩解。應努力將抗生素的療程從傳統的14-21d縮短為7-8d，如果患者采用的聯合治療方案中包括了氨基糖昔類，只要患者有反應，可以在5一7d后停用氨基糖昔類。但如果致病菌是銅綠假單胞菌或不動桿菌屬，應特別謹慎，因為短程治療的復發率更高。精品后續目標治療—療程要短一般小于7d循證醫學21降階梯治療療效差怎么辦？----細菌感染？

如果療效差，應注意判斷是否存在感染。“肺炎”并不是一個單純感染性的疾病，細菌性肺炎只是肺炎病因的一部分，我們必須認識到還有支原體、衣原體、病毒、真菌等細菌以外的病原體感染導致肺炎，它們也是早期干預治療不可或缺的一部分。另外還有非感染性的肺炎，如放射性肺炎、類脂性肺炎、隱源性肺泡炎等，尤其抗生素治療無效而且病原菌培養始終陰性時要注意鑒別。精品降階梯治療療效差怎么辦？----細菌感染？如果22降階梯治療療效差怎么辦？----診斷不全﹡并發癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶）﹡宿主免疫低下精品降階梯治療療效差怎么辦？----診斷不全﹡并發癥（膿胸、敗血23“重拳猛擊、降級治療效差”---細菌耐藥（不恰當治療用藥）

抗生素治療中的抗生素耐藥是一個全球性問題。耐藥病菌的出現和傳播并不僅限于住院患者，也可能發生在門診患者。抗生素應用不當，尤其是青霉素、頭抱菌素和氟哇諾酮等少數藥物過度使用，是導致細菌耐藥的重要因素精品“重拳猛擊、降級治療效差”---細菌耐藥（不恰當治療用藥24“重拳猛擊、降級治療效差”---細菌耐藥（不恰當治療用藥）

MDR銅綠假單胞菌菌株定義為對以下四種一線單藥治療用藥的抗生素合并耐藥或中度敏感:哌拉西林、頭抱他啶、亞胺培南和環丙沙星如果需要使用具抗革蘭陰菌活性的抗生素治療，那么首選藥物是對假單胞菌抗菌活性低的抗生素，而不是抗假單胞菌特性的藥物。這樣可以限制MDR銅綠假單胞菌的產生。精品“重拳猛擊、降級治療效差”---細菌耐藥（不恰當治療用藥）25面對MDR病原菌----臨床醫生怎么辦？

MDR—臨床醫生無藥可用？--（試用新藥：替加環素）

需要聯合其他辦法---基礎疾病治療、并發癥處理、支持療法、加強痰液引流、暢通呼吸道（支氣管鏡氣道管理）精品面對MDR病原菌----臨床醫生怎么辦？

MDR—臨床醫生無26小結1.早期充分覆蓋治療是重癥肺炎抗生素選擇的關鍵。2.“重拳猛擊，降階梯治療"---是重癥感染治療策略。3.“重拳猛擊、降級治療效差”要注意細菌耐藥（MDR)。4.重癥肺炎需要抗生素，同時要重視并發癥，不能忽視痰液的引流等。精品小結1.早期充分覆蓋治療是重癥肺炎抗生素選擇的關鍵。27Thank尼加拉瓜大瀑布精品Thank尼加拉瓜大瀑布精品28重癥肺炎抗生素選擇原則綿陽市第三人民醫院呼吸內科

精品重癥肺炎抗生素選擇原則精品29重癥肺炎類型重癥肺炎界定標準重癥肺炎抗生素選擇精品重癥肺炎類型精品30重癥肺炎---臨床醫生經常遇到的難題重癥肺炎是嚴重膿毒癥的一種類型,病死率高。重癥肺炎是發生ARDS的危險因素，其ARDS的發生率約12％。與一般肺炎抗生素使用策略不同。診斷與治療均困難。精品重癥肺炎---臨床醫生經常遇到的難題31重癥肺炎類型社區獲得性(CAP)醫院獲得性(HAP)呼吸機相關肺炎(VAP)醫療護理相關性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎等精品重癥肺炎類型社區獲得性(CAP)精品32重癥ＣＡＰ診斷標準（IDSA/ATS）次要標準：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250雙肺或多肺葉浸潤意識障礙尿毒癥血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休克需要大量靜脈補液主要標準：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要氣管插管/機械通氣腎衰？肺炎快速發展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)精品重癥ＣＡＰ診斷標準（IDSA/ATS）次要標準：333重癥HAP診斷標準(ATS)與CAP標準相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU（1995年）ATS/IDSA2005年HAP指南未強調重癥HAP，而強調MDR！精品重癥HAP診斷標準(ATS)與CAP標準相同，但呼吸頻率改34

呼吸機相關肺炎(VAP)

(Ventilator-associatedPneumonia)氣管插管或開始機械通氣48小時以后發生是ICU中最常見的感染，感染率為6-52%呼吸道插管病人發生率比無插管病人高6-21倍氣管插管和機械通氣后發生肺炎的危險性每天增加1-3%死亡率比非VAP病人高10倍精品呼吸機相關肺炎(VAP)

(Ventil35重癥VAP診斷標準1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量

<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺順應性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發現非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤48h內擴大>50%1.過高熱（≥39℃）或體溫不升（≤36℃）2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒細胞≥0.5x109/L3.雙肺或多葉病變4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害（排除基礎肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標準或2條次要標準主要標準次要標準（中華醫學會呼吸病學分會感染學組,參考Niederman,待發表）精品重癥VAP診斷標準1.意識障礙1.過高熱（≥39℃）36

我國中華醫學會呼吸病學分會對重癥肺炎提出了明確的診斷標準:①意識障礙②呼吸頻率＞30次/min③Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300，需行機械通氣治療;④動脈收縮壓<90mmHg;⑤并發膿毒性休克;⑥X線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大＞50%;⑦少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療上述出現1項或以上者即可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時收住ICU(RICU)精品我國中華醫學會呼吸病學分會對重癥肺炎提出了明確37重癥肺炎抗生素選擇

精品重癥肺炎抗生素選擇

精品38重癥肺炎治療方案選擇“升級治療”—已不適合重癥肺部感染“重拳猛擊，降階梯治療"---是重癥感染治療策略的一大進展.

"先開槍，后瞄準“精品重癥肺炎治療方案選擇“升級治療”—已不適合重癥肺部感染精品39重拳猛擊和降階梯治療的具體措施

降階梯治療包括兩方面的內容：⒈初始經驗性抗生素選擇(重錘猛擊，Hittinghard)2.后續有針對性的序貫治療(目標治療，Target）精品重拳猛擊和降階梯治療的具體措施降階梯治療包括兩方面的內容：40

初始經驗性抗生素的選擇:要求在治療初始即選用最佳的廣譜抗生素，以覆蓋革蘭陽性和陰性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染，即采用抗生素“一步到位，重錘猛擊”的原則。

重拳猛擊和降階梯治療的具體措施精品初始經驗性抗生素的選擇:要求在治療初始即選用最41初始抗生素的選擇注意點1---時間早

美國ATS和感染病協會(IDSA)的指南均要求患者人院4h或感染發生4h內即開始正確的經驗性抗生素治療。當然，治療前應盡可能采集標本行病原學檢查。精品初始抗生素的選擇注意點1---時間早美國A42初始抗生素的選擇注意點2---覆蓋廣.沒有MDR菌危險因素、早發性的HAP,VAP患者，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和對抗生素敏感的腸桿菌科細菌，初始經驗性抗生素可選擇頭抱曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星、環丙沙星，或氨芐西林/舒巴坦，或美羅培南。精品初始抗生素的選擇注意點2---覆蓋廣.沒有MDR菌危險因素43

2.遲發性、有MDR菌危險因素的HAP,VAP和HCAP，由于常見病原體為銅綠假單胞菌、產ESBLs的肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬等細菌，初始經驗性抗生素應選用抗假單胞菌頭抱菌素(頭孢吡肟，頭孢他啶)、碳青霉烯類(亞胺培南，美羅培南)，或β一內酞胺酶抑制劑(哌拉西林一他唑巴坦)聯合一種抗假單胞菌喹諾酮類(環丙沙星或左氧氟沙星)，或氨基糖苷類(阿米卡星，慶大霉素，或妥布霉素）初始抗生素的選擇注意點2---覆蓋廣精品2.遲發性、有MDR菌危險因素的HAP,VAP44初始抗生素的選擇注意點2---覆蓋廣

3.如懷疑甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)可加用利奈唑胺或萬古霉素;如疑為嗜肺軍團菌，可加用大環內酯類，或氟喹諾酮類。對MDR病原菌，初始必須接受聯合治療，以保證廣譜覆蓋和減少不適當初始經驗性抗生素治療可能性。但應當注意，如果患者新近曾使用過一種抗生素治療，經驗性治療時應避免使用同一種抗生素，否則易產生對同類抗生素的耐藥性。所有治療都必須根據當地抗生素的耐藥情況來選擇藥物。

精品初始抗生素的選擇注意點2---覆蓋廣3.如懷疑45初始抗生素的選擇注意點3---劑量足

需要使用合理的劑量、療程和正確的給藥途徑。嚴重HAP或VAP患者必須使用充足劑量的抗生素以保證最大的療效。如：ATS推薦，對于腎功能正常的成年患者來說，常用抗生素的劑量如下:頭孢吡肟和頭抱他啶的充分治療劑量是2g/8h;而美羅培南的治療劑量(1-2g/8h)通常要略大于亞胺培南(0.5g/6h，或Ig/8h);哌拉西林/他唑巴坦的劑量不僅每次用藥至少要4.5g，而且每日用藥次數為4次;在氨基糖苷類藥物中，阿米卡星的每日劑量為20mg/kg;而喹諾酮類中環丙沙星為400mg/8h，左氧氟沙星為750mg/qd。提醒：1.臨床實踐中可能存在治療劑量不足的情況;2.劑量是否適合我國的具體國情，尚需要我們自己的高等級循證醫學證據來支持。精品初始抗生素的選擇注意點3---劑量足需要使用46后續目標治療（抗生素替換/干預策略）

后續目標治療:在用藥48-72h后，應密切觀察患者對治療的反應，一旦獲得血或呼吸道分泌物培養結果，或患者對治療無反應，就應該對經驗性抗生素治療進行調整。如果沒有發現MDR病原菌(例如銅綠假單胞菌或不動桿菌屬)，或分離到的病原菌至少對一種比初始方案中使用的藥物不太廣譜的抗生素敏感，就應該采用降階梯治療。精品后續目標治療（抗生素替換/干預策略）后續目標治47后續目標治療--微生物培養結果的意義①定量或半定量細菌培養的重要性。如果經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本作半定量培養獲得的病原菌濃度)105cfu/ML，支氣管肺泡灌洗液(BALF)標本}>104cfu/mL、防污染毛刷標本(PSB)}>103cfu/mL，可確定為致病菌。②合格痰標本培養優勢菌中度以上生長，或合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結果一致(肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌);或入院3d內多次培養獲得相同的細菌，可視為有意義的致病菌。精品后續目標治療--微生物培養結果的意義①定量或半48后續目標治療—療程要短

一般小于7d循證醫學證據表明，對重癥HAP的治療如果有效，通常在前6d就可以看到臨床明顯改善。此時延長治療至14d或更長時間，反而容易導致新的細菌寄植。因此，如果患者接受了適當的初始抗生素方案，只要病原菌不是銅綠假單胞菌，患者有良好的臨床反應，感染的臨床表現緩解。應努力將抗生素的療程從傳統的14-21d縮短為7-8d，如果患者采用的聯合治療方案中包括了氨基糖昔類，只要患者有反應，可以在5一7d后停用氨基糖昔類。但如果致病菌是銅綠假單胞菌或不動桿菌屬，應特別謹慎，因為短程治療的復發率更高。精品后續目標治療—療