腦梗死

姜艷艷

2017.07

目錄1認識腦梗死2腦梗死急救處理流程3溶栓治療4其他治療目錄1認識腦梗死2腦梗死急救處理流程3溶栓治療4其他治療PART1認識腦梗死PART1認識腦梗死定義；

又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血流供應障礙，使局部腦組織發生不可逆性損害,導致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現相應神經功能缺損。定義；病因腦動脈粥樣硬化腦動脈炎其他病因腦動脈粥樣硬化病因血管壁病變血液動力學改變血液成分改變病因血管壁病變血液動力學改變血液成分改變臨床表現：

1、一般特點：中老年患者多見，病前有梗死的危險因素，如高血壓、糖尿病、冠心病及血脂異常等。常在安靜狀態下或睡眠中起病，部分患者有TIA的前驅癥狀如肢體麻木、無力等。根據腦動脈血栓形成部位的不同，相應地出現神經系統局灶性癥狀和體征，多在發病后10余小時或1-2日達到高峰。患者一般意識清楚，在發生基底動脈血栓或大面積腦梗死時，病情嚴重，出現意識障礙，甚至有腦疝形成，最終導致死亡。臨床表現：1、一般特點：中老年患者多見，病前有梗死的危大腦中動脈供血區是缺血性腦血管病最常累及的地方，表現病灶對側偏癱、偏身感覺減退、同向偏盲，優勢半球受累可產生失語。梗死面積大時，病情嚴重者可引起顱內壓增高、昏迷、腦疝，甚至死亡。基底動脈主干閉塞則出現四肢癱瘓、眼肌麻痹、瞳孔縮小，常伴有面神經、展神經、三叉神經、迷走神經及舌下神經的麻痹及小腦癥狀等小腦后下動脈閉塞表現為眩暈，惡心，嘔吐，眼震，同側面部感覺缺失大腦中動脈供血區是缺血性腦血管病最常累及的地方，表現病灶對側PART2腦梗死急救處理流程PART2腦梗死病例

患者男性，張某，60歲主訴：吐詞不清，右側肢體運動障礙，反應遲鈍1小時。病程：患者1小時前在家休息時，無明顯誘因，出現吐詞不清，飲水后嗆咳，右側肢體運動障礙，站立不穩，反應遲鈍。無嘔吐，不伴發熱，畏寒，咳嗽，腹痛，腹瀉等。入院時平車送入病房。體征：T36.5，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。神志模糊，雙側瞳孔等大等圓約0.3cm，對光反射靈敏。全身皮膚無黃染，頭頸部無畸形，口唇無發紺，頸軟，胸廓無畸形。雙肺呼吸音粗未聞及干濕啰音。律齊。

病例患者男性，張某神經系統查體：口角無歪斜，吐詞不清，雙側瞳孔等大能圓約0.3cm，對光反射靈敏，四肢肌張力不高，右側肌力0級，左側肌力4級。右下肢巴氏征（+）。頭顱CT：頭顱CT示左側基底節區小片狀稍低密度影。血常規，大小便常規，電解質,肝腎功,血脂均正常,隨機血糖12.2mmol/L。心電圖(09.5.7)：竇性心律，心電軸左偏，廣泛ST-T低平。尿常規(09.5.8)：尿糖2+，余正常。神經系統查體：口角無歪斜，吐詞不清，雙側瞳孔等大能圓約0.3肌力評定標準

0級完全癱瘓，肌力完全喪失。Ⅰ級可見到或觸摸到肌肉輕微的收縮，但無肢體運動。Ⅱ級肢體可在床上移動，但不能抬起。Ⅲ級肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。Ⅳ級能作對抗阻力的運動，但肌力減弱。Ⅴ級肌力正常肌力評定標準腦梗死急救處理流程腦梗死急救處理流程431265若患者突然出現以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能：雙眼向一側凝視，意識障礙或抽搐，說話不清或理解語言困難一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木一側面部麻木或口角歪斜既往少見的嚴重頭痛、嘔吐/眩暈伴嘔吐一側或雙眼視力喪失或模糊中華醫學會神經病學分會、中華醫學會神經病學分會腦血管病學組《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》右側肢體運動障礙，站立不穩。右側肌力0級，左側肌力4級吐詞不清，飲水后嗆咳反應遲鈍，神志模糊431265若患者突然出現以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能：腦梗死急救處理流程腦梗死急救處理流程醫生護士病史及查體；NIHSS評分(住院醫師初評)；意識障礙：Glasgow評分（15分鐘內完成）入院告知：簽署各種告知書入院評估（意識狀態；生活自理能力；壓瘡、跌倒、墜床評估）生命體征監測；GCS評分；心電監護，吸氧建立靜脈通道醫生護士病史及查體；入院告知：簽署各種告知書腦梗死急救處理流程頭顱CT示左側基底節區小片狀稍低密度影腦梗死急救處理流程頭顱CT示左側基底節區小片狀稍低密度影評估與診斷對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT/MRI檢查（Ⅰ級推薦）。在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內出血（Ⅰ級推薦）。——《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》評估與診斷對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT/MRI檢查缺血性卒中的初步診斷出血？缺血？缺血性卒中的初步診斷出血？神經小組腦梗死課件腦梗死急救處理流程腦梗死急救處理流程PART3溶栓治療PART3溶栓治療溶栓治療對缺血性腦卒中發病3h內（Ⅰ級推薦，A級證據）和3-4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據）的患者，應根據適應證和禁忌癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。——《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》0－3小時：靜脈溶栓0－4.5小時：靜脈溶栓0－6小時：動脈溶栓0－8小時：介入治療8－12小時：NeuroFlo溶栓治療對缺血性腦卒中發病3h內（Ⅰ級推薦，A級證據）和3-

溶栓中時間窗的概念

缺血性腦卒中可進行有效治療的時間稱為治療時間窗。

溶栓中時間窗的概念缺血性腦卒中可進行有效治療的再灌注治療的目的早期恢復供血縮短缺血損害的時間縮小梗死體積使可逆性損害的缺血組織恢復改善神經損害TIMEISBRAIN再灌注治療的目的TIMEISBRAIN

溶栓的適應癥對缺血性腦卒中發病3h內（Ⅰ級推薦，A級證據）和3-4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據）的患者（rtPA)，或6小時內（尿激酶）（Ⅱ級推薦，B級證據）。腦功能損害的體征持續存在超過1小時，且比較嚴重，NIHSS評分4-25分。頭部CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變。18—80歲。患者或者家屬簽署知情同意書。

溶栓的適應癥溶栓的禁忌癥不可用于有高危出血傾向者已知出血體質；口服抗凝血藥，INR大于1.5；目前或近期有嚴重的或危險的出血；已知有顱內出血史或疑有顱內出血；疑有蛛網膜下腔出血或處于因動脈瘤而導致蛛網膜下腔出血狀態；近3個月內有腦梗死或心肌梗死病史。最近（10天內）曾進行有創的心外按壓、分娩或非壓力性血管穿刺；嚴重的未得到控制的動脈高血壓；細菌性心內膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3個月有胃腸潰瘍史、食管靜脈曲張、動脈瘤或動脈/靜脈畸形史；出血傾向的腫瘤；嚴重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓（食管靜脈曲張）及活動性肝炎；最近3個月內有嚴重的創傷或大手術。溶栓的禁忌癥不可用于有高危出血傾向者在使用rtPA之前，患者應做那些檢查？血糖電解質肝腎功能凝血四項血常規血型與交叉配血在使用rtPA之前，患者應做那些檢查？溶栓藥物的選擇；重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA)------愛通力（規格：20mg/50mg)(藥品應放冰箱冷藏、避光保存、藥液應現配現用）溶栓藥物的選擇；溶栓藥物及用法；rtPA0．9mg／ks(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內靜脈其余持續滴注1h用藥期間及用藥24h內應嚴密監護患者(1級推薦，A級證據)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152尿激酶100萬—150萬IU，溶于生理鹽水100—200m1，持續靜脈滴注30[nih，用藥期間應嚴密監護患者(Ⅱ級推薦，B級證據)溶栓藥物及用法；rtPA0．9mg／ks中華神經科雜志，溶栓過程的護理體位：取頭低位，注意對頭顱的保護，減少震動，可用冰帽或冰袋降溫以縮小梗死范圍，降低腦血管再損傷的發生。嚴密觀察意識、瞳孔和肢體的活動變化：

出血性轉化是早期溶栓治療最主要的并發癥，另外再閉塞等。溶栓過程的護理3、監測生命體征：

血壓控制在180∕105mmhg以下4、觀察有無出血傾向：

開始溶栓后2小時及之后視需要每6小時進行1次有關凝血及纖溶系統各項血標本采集和送檢。注意有出血傾向。3、監測生命體征：1、生命體征的檢測密切觀察意識、瞳孔、肢體肌力、語言，以判斷溶栓效果及病情進展血壓發病12h內每15-30分鐘測1次，24h內每1h測1次，48h內每2h測1次，48小時后病情穩定者每4h測1次每4h測量體溫1次，一旦體溫增高，立即采取降溫措施溶栓后的觀察及護理1、生命體征的檢測溶栓后的觀察及護理高血壓處理；降壓：首選靜脈藥物拉貝洛爾或艾司洛爾(betablockers)尼卡地平(calciumchannelblocker)依那普利(ACEinhibitor)最好避免硝普鈉：因能同時增加ICP(顱內壓)，降低MAP,嚴重降低CPP（腦灌注壓）（CPP=MAP-ICP）高血壓處理；降壓：首選靜脈藥物最好避免硝普鈉：因能同時增加I溶栓后的觀察及護理2、病情的變化檢測NIHSS評分（用于評價患者神經功能指標）詳細觀察并記錄患者的意識、肌力、語言等神經系統的體征變化，若臨床體征加重或減輕，意識由清醒轉為昏迷，說明病情有變化，應立即通知醫生。仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）溶栓后的觀察及護理2、病情的變化檢測溶栓后的觀察及護理3、觀察出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血消化道系統：胃出血、便血等泌尿系統：血尿顱內出血：意識障礙加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時后復查）溶栓后的觀察及護理3、觀察出血征象溶栓后的觀察及護理4、防止損傷及出血避免不必要的觸及病人，24小時內絕對臥床，避免插胃管，用藥30分鐘內盡量避免插導尿管盡量減少肌肉、動靜脈注射次數，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，觀察注射部位有無發紅、疼痛，如有應及時處理。

溶栓后的觀察及護理注意避免插管禁用阿司匹林和潘生丁/氯吡格雷禁用肝素（甚至沒有預防性劑量）禁用華法林避免中心靜脈和動脈穿刺避免剃須注意

5、良好溝通：將溶栓后未能達到的效果如實告知，針對病情做好治療和預后的配合。6、合理飲食：溶栓后給予合理的飲食指導，低鹽低脂飲食，防止誤吸。7、為降低患者的致殘率，提高生活質量，應制定適合患者的康復計劃，并協助患者有效的執行。溶栓后的觀察及護理

5、良好溝通：將溶栓后未能達到的溶栓后的觀察及護理溶栓并發癥顱內出血（腦實質血腫、梗死灶繼發性出血）身體其他部位出血致命性再灌注損傷和腦水腫溶栓后再閉塞藥物過敏溶栓并發癥溶栓并發癥-出血（24h內出現）危險因素預防措施溶栓治療距發病時間超過6~12小時對缺血性腦卒中發病3h內(1級推薦，A級證據)和3～4．5h(1級推薦，B級證據)的患者，應根據適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療溶栓治療前CT已經顯示大片腦梗塞根據適應證嚴格篩選患者未控制的高血壓（BP>180~200/100mmHg）1.減少可能使血壓增高的因素。2.溶栓治療前、后應每10-30min測量血壓一次，并詳細記錄，6h后每1小時測血壓一次。如果收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg應增加測量血壓的頻率，按醫囑給予降壓藥物。溶栓藥劑量過大1.根據醫囑按0.9mg/kg總劑量2.時間大于1分鐘靜脈推注完10%的劑量，余液加入100ml建立靜脈通道3.rt-PA的半衰期為2O～30分鐘，做到藥液現用現配。溶栓并發癥-出血（24h內出現）危險因素預防措施溶栓治療距發溶栓并發癥-出血（24h內出現）表現對策顱內出血頭痛、嘔吐或出現進行性意識障礙，雙側瞳孔不等大，對光反應遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現新的肢體癱瘓體征停止用藥緊急復查CT或MRI確認顱內出血和病人及家屬協商轉入神經外科治療保守治療顱外出血癥狀：腹部疼痛或不適，惡心，明顯的出血體征：鼻粘膜、牙齦出血，穿刺部位滲血，血尿，皮膚瘀斑，嘔血或咯血等。

局部止血處理管理血壓血容量管理病情觀察：BP、HR、R、面色、意識、皮膚色澤外科處理溶栓并發癥-出血（24h內出現）表現對策顱內出血頭痛溶栓并發癥--再灌注損傷原因：急性腦梗死早期先出現細胞性腦水腫，若缺血缺氧時間超過數小時，既可導致血管內皮細胞和血腦屏障損害，而導致血管源性腦水腫形成顱內高壓。表現：患者出現困倦、凝視麻痹、瞳孔不對稱、周期性呼吸、頭痛和嘔吐、眼球外展麻痹和視乳頭水腫對策：立即報告醫生予降顱壓治療。溶栓并發癥--再灌注損傷溶栓并發癥--過敏反應表現：突發面色蒼白、意識淡漠、血壓下降、皮疹、瘙癢、煩躁、生命體征改變對策：停止輸液，腎上腺素、氫化可的松緩解過敏癥狀，保持氣道通暢，維持足夠的氧合，需要插管的立即電話聯系溶栓并發癥--過敏反應PART4其他治療護理PART4其他治療護理選擇性動脈內溶栓治療動脈內溶栓是指通過數字減影血管造影（DSA）介入技術，選擇性插管將導管末端置于閉塞血管內（非接觸性溶栓）或直接與栓子接觸（接觸性溶栓），注入溶栓藥使其直接到達栓塞局部，或直接進入血栓內部進行溶栓。動脈溶栓具有用藥量小、溶栓效率高選擇性動脈內溶栓治療動脈內溶栓是指通過數字減影血管造影（DS動脈溶栓適應癥1.急性持續性神經功能損害，表現為顱內外大血管阻塞2.發病時間在6小時以內，椎基底動脈系統可適當延長3.CT排除腦出血或腦血管畸形動脈溶栓適應癥1.急性持續性神經功能損害，表現為顱內外大血管動脈溶栓總量25萬～75萬U，造影時間小于1.5小時動脈溶栓總量25萬～75萬U，造影時間小于1.5小時動脈內取栓動脈內取栓取栓方法Merci裝置：病死率高penumbra裝置：操作復雜，價格昂貴Solitaire支架取栓：新技術，小樣本效果佳在美國FDA已經批準臨床應用，但在我國沒有獲得許可！取栓方法Merci裝置：病死率高penumbra裝置：操作復神經小組腦梗死課件神經小組腦梗死課件以solitaire支架置于血栓遠端完全釋放，同時回撤支架和微導管，反復取栓,一般最多三次。如果考慮反復取栓造成栓子移位或者局部血管內膜損傷，可于導引導管或微導管內注射替羅非班。以solitaire支架置于血栓遠端完全釋放，同時回撤支架和神經小組腦梗死課件Solitaire支架所取血栓Solitaire支架所取血栓謝謝！謝謝！

腦梗死

姜艷艷

2017.07

目錄1認識腦梗死2腦梗死急救處理流程3溶栓治療4其他治療目錄1認識腦梗死2腦梗死急救處理流程3溶栓治療4其他治療PART1認識腦梗死PART1認識腦梗死定義；

又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血流供應障礙，使局部腦組織發生不可逆性損害,導致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現相應神經功能缺損。定義；病因腦動脈粥樣硬化腦動脈炎其他病因腦動脈粥樣硬化病因血管壁病變血液動力學改變血液成分改變病因血管壁病變血液動力學改變血液成分改變臨床表現：

1、一般特點：中老年患者多見，病前有梗死的危險因素，如高血壓、糖尿病、冠心病及血脂異常等。常在安靜狀態下或睡眠中起病，部分患者有TIA的前驅癥狀如肢體麻木、無力等。根據腦動脈血栓形成部位的不同，相應地出現神經系統局灶性癥狀和體征，多在發病后10余小時或1-2日達到高峰。患者一般意識清楚，在發生基底動脈血栓或大面積腦梗死時，病情嚴重，出現意識障礙，甚至有腦疝形成，最終導致死亡。臨床表現：1、一般特點：中老年患者多見，病前有梗死的危大腦中動脈供血區是缺血性腦血管病最常累及的地方，表現病灶對側偏癱、偏身感覺減退、同向偏盲，優勢半球受累可產生失語。梗死面積大時，病情嚴重者可引起顱內壓增高、昏迷、腦疝，甚至死亡。基底動脈主干閉塞則出現四肢癱瘓、眼肌麻痹、瞳孔縮小，常伴有面神經、展神經、三叉神經、迷走神經及舌下神經的麻痹及小腦癥狀等小腦后下動脈閉塞表現為眩暈，惡心，嘔吐，眼震，同側面部感覺缺失大腦中動脈供血區是缺血性腦血管病最常累及的地方，表現病灶對側PART2腦梗死急救處理流程PART2腦梗死病例

患者男性，張某，60歲主訴：吐詞不清，右側肢體運動障礙，反應遲鈍1小時。病程：患者1小時前在家休息時，無明顯誘因，出現吐詞不清，飲水后嗆咳，右側肢體運動障礙，站立不穩，反應遲鈍。無嘔吐，不伴發熱，畏寒，咳嗽，腹痛，腹瀉等。入院時平車送入病房。體征：T36.5，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。神志模糊，雙側瞳孔等大等圓約0.3cm，對光反射靈敏。全身皮膚無黃染，頭頸部無畸形，口唇無發紺，頸軟，胸廓無畸形。雙肺呼吸音粗未聞及干濕啰音。律齊。

病例患者男性，張某神經系統查體：口角無歪斜，吐詞不清，雙側瞳孔等大能圓約0.3cm，對光反射靈敏，四肢肌張力不高，右側肌力0級，左側肌力4級。右下肢巴氏征（+）。頭顱CT：頭顱CT示左側基底節區小片狀稍低密度影。血常規，大小便常規，電解質,肝腎功,血脂均正常,隨機血糖12.2mmol/L。心電圖(09.5.7)：竇性心律，心電軸左偏，廣泛ST-T低平。尿常規(09.5.8)：尿糖2+，余正常。神經系統查體：口角無歪斜，吐詞不清，雙側瞳孔等大能圓約0.3肌力評定標準

0級完全癱瘓，肌力完全喪失。Ⅰ級可見到或觸摸到肌肉輕微的收縮，但無肢體運動。Ⅱ級肢體可在床上移動，但不能抬起。Ⅲ級肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。Ⅳ級能作對抗阻力的運動，但肌力減弱。Ⅴ級肌力正常肌力評定標準腦梗死急救處理流程腦梗死急救處理流程431265若患者突然出現以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能：雙眼向一側凝視，意識障礙或抽搐，說話不清或理解語言困難一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木一側面部麻木或口角歪斜既往少見的嚴重頭痛、嘔吐/眩暈伴嘔吐一側或雙眼視力喪失或模糊中華醫學會神經病學分會、中華醫學會神經病學分會腦血管病學組《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》右側肢體運動障礙，站立不穩。右側肌力0級，左側肌力4級吐詞不清，飲水后嗆咳反應遲鈍，神志模糊431265若患者突然出現以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能：腦梗死急救處理流程腦梗死急救處理流程醫生護士病史及查體；NIHSS評分(住院醫師初評)；意識障礙：Glasgow評分（15分鐘內完成）入院告知：簽署各種告知書入院評估（意識狀態；生活自理能力；壓瘡、跌倒、墜床評估）生命體征監測；GCS評分；心電監護，吸氧建立靜脈通道醫生護士病史及查體；入院告知：簽署各種告知書腦梗死急救處理流程頭顱CT示左側基底節區小片狀稍低密度影腦梗死急救處理流程頭顱CT示左側基底節區小片狀稍低密度影評估與診斷對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT/MRI檢查（Ⅰ級推薦）。在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內出血（Ⅰ級推薦）。——《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》評估與診斷對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT/MRI檢查缺血性卒中的初步診斷出血？缺血？缺血性卒中的初步診斷出血？神經小組腦梗死課件腦梗死急救處理流程腦梗死急救處理流程PART3溶栓治療PART3溶栓治療溶栓治療對缺血性腦卒中發病3h內（Ⅰ級推薦，A級證據）和3-4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據）的患者，應根據適應證和禁忌癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。——《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》0－3小時：靜脈溶栓0－4.5小時：靜脈溶栓0－6小時：動脈溶栓0－8小時：介入治療8－12小時：NeuroFlo溶栓治療對缺血性腦卒中發病3h內（Ⅰ級推薦，A級證據）和3-

溶栓中時間窗的概念

缺血性腦卒中可進行有效治療的時間稱為治療時間窗。

溶栓中時間窗的概念缺血性腦卒中可進行有效治療的再灌注治療的目的早期恢復供血縮短缺血損害的時間縮小梗死體積使可逆性損害的缺血組織恢復改善神經損害TIMEISBRAIN再灌注治療的目的TIMEISBRAIN

溶栓的適應癥對缺血性腦卒中發病3h內（Ⅰ級推薦，A級證據）和3-4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據）的患者（rtPA)，或6小時內（尿激酶）（Ⅱ級推薦，B級證據）。腦功能損害的體征持續存在超過1小時，且比較嚴重，NIHSS評分4-25分。頭部CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變。18—80歲。患者或者家屬簽署知情同意書。

溶栓的適應癥溶栓的禁忌癥不可用于有高危出血傾向者已知出血體質；口服抗凝血藥，INR大于1.5；目前或近期有嚴重的或危險的出血；已知有顱內出血史或疑有顱內出血；疑有蛛網膜下腔出血或處于因動脈瘤而導致蛛網膜下腔出血狀態；近3個月內有腦梗死或心肌梗死病史。最近（10天內）曾進行有創的心外按壓、分娩或非壓力性血管穿刺；嚴重的未得到控制的動脈高血壓；細菌性心內膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3個月有胃腸潰瘍史、食管靜脈曲張、動脈瘤或動脈/靜脈畸形史；出血傾向的腫瘤；嚴重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓（食管靜脈曲張）及活動性肝炎；最近3個月內有嚴重的創傷或大手術。溶栓的禁忌癥不可用于有高危出血傾向者在使用rtPA之前，患者應做那些檢查？血糖電解質肝腎功能凝血四項血常規血型與交叉配血在使用rtPA之前，患者應做那些檢查？溶栓藥物的選擇；重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA)------愛通力（規格：20mg/50mg)(藥品應放冰箱冷藏、避光保存、藥液應現配現用）溶栓藥物的選擇；溶栓藥物及用法；rtPA0．9mg／ks(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內靜脈其余持續滴注1h用藥期間及用藥24h內應嚴密監護患者(1級推薦，A級證據)中華神經科雜志，2010，43（2）146-152尿激酶100萬—150萬IU，溶于生理鹽水100—200m1，持續靜脈滴注30[nih，用藥期間應嚴密監護患者(Ⅱ級推薦，B級證據)溶栓藥物及用法；rtPA0．9mg／ks中華神經科雜志，溶栓過程的護理體位：取頭低位，注意對頭顱的保護，減少震動，可用冰帽或冰袋降溫以縮小梗死范圍，降低腦血管再損傷的發生。嚴密觀察意識、瞳孔和肢體的活動變化：

出血性轉化是早期溶栓治療最主要的并發癥，另外再閉塞等。溶栓過程的護理3、監測生命體征：

血壓控制在180∕105mmhg以下4、觀察有無出血傾向：

開始溶栓后2小時及之后視需要每6小時進行1次有關凝血及纖溶系統各項血標本采集和送檢。注意有出血傾向。3、監測生命體征：1、生命體征的檢測密切觀察意識、瞳孔、肢體肌力、語言，以判斷溶栓效果及病情進展血壓發病12h內每15-30分鐘測1次，24h內每1h測1次，48h內每2h測1次，48小時后病情穩定者每4h測1次每4h測量體溫1次，一旦體溫增高，立即采取降溫措施溶栓后的觀察及護理1、生命體征的檢測溶栓后的觀察及護理高血壓處理；降壓：首選靜脈藥物拉貝洛爾或艾司洛爾(betablockers)尼卡地平(calciumchannelblocker)依那普利(ACEinhibitor)最好避免硝普鈉：因能同時增加ICP(顱內壓)，降低MAP,嚴重降低CPP（腦灌注壓）（CPP=MAP-ICP）高血壓處理；降壓：首選靜脈藥物最好避免硝普鈉：因能同時增加I溶栓后的觀察及護理2、病情的變化檢測NIHSS評分（用于評價患者神經功能指標）詳細觀察并記錄患者的意識、肌力、語言等神經系統的體征變化，若臨床體征加重或減輕，意識由清醒轉為昏迷，說明病情有變化，應立即通知醫生。仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）溶栓后的觀察及護理2、病情的變化檢測溶栓后的觀察及護理3、觀察出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血消化道系統：胃出血、便血等泌尿系統：血尿顱內出血：意識障礙加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時后復查）溶栓后的觀察及護理3、觀察出血征象溶栓后的觀察及護理4、防止損傷及出血避免不必要的觸及病人，24小時內絕對臥床，避免插胃管，用藥30分鐘內盡量避免插導尿管盡量減少肌肉、動靜脈注射次數，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，觀察注射部位有無發紅、疼痛，如有應及時處理。

溶栓后的觀察及護理注意避免插管禁用阿司匹林和潘生丁/氯吡格雷禁用肝素（甚至沒有預防性劑量）禁用華法林避免中心靜脈和動脈穿刺避免剃須注意

5、良好溝通：將溶栓后未能達到的效果如實告知，針對病情做好治療和預后的配合。6、合理飲食：溶栓后給予合理的飲食指導，低鹽低脂飲食，防止誤吸。7、為降低患者的致殘率，提高生活質量，應制定適合患者的康復計劃，并協助患者有效的執行。溶栓后的觀察及護理

5、良好溝通：將溶栓后未能達到的溶栓后的觀察及護理溶栓并發癥顱內出血（腦實質血腫、梗死灶繼發性出血）身體其他部位出血致命性再灌注損傷和腦水腫溶栓后再閉塞藥物過敏溶栓并發癥溶栓并發癥-出血（24h內出現）危險因素預防措施溶栓治療距發病時間超過6~12小時對缺血性腦卒中發病3h內(1級推薦，A級證據)和3～4．5h(1級推薦，B級證據)的患者，應根據適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療溶栓治療前CT已經顯示大片腦梗塞根據適應證嚴格篩選患者未控制的高血壓（BP>180~200/100mmHg）1.減少可能使血壓增高的因素。2.溶栓治療前、后應每10-30min測量血壓一次，并詳細記錄，6h后每1小時測血壓一次。如果收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg應增加測量血壓的頻率，按醫囑給予降壓藥物。溶栓藥劑量過大1.根據醫