三叉神經分布區短暫的反復發作性劇痛三叉神經痛分為原發性（特發性）與繼發性概念三叉神經分布區短暫的反復發作性劇痛概念1

特發性病因不明神經變性學說

可能三叉神經脫髓鞘→異位沖動&偽突觸傳遞

感染與神經血管壓迫學說癲癇學說神經末梢性學說病因特發性病因不明病因2

神經節細胞消失神經纖維脫髓鞘&髓鞘增厚軸索變細&消失

部分患者后顱窩異常小血管團壓迫三叉神經根&延髓外側三叉神經感覺根切斷術活檢可見:病理神經節細胞消失部分患者后顱窩異常小血管團三叉神經感覺根切31.中老年多見,>40歲起病(70%~80%),女:男=2~3:1

扳機點(輕觸鼻翼\頰部\舌誘發),

不敢洗臉\進食\講話,面色憔悴

疼痛局限于1&2個分支,

Ⅱ、Ⅲ支常見,多為單側,

面頰\上下頜\舌部明顯

電擊\刀割\撕裂樣劇痛,

數秒至1~2分鐘突發突止,間歇期正常臨床表現1.中老年多見,>40歲起病(70%~80%),女:男42.嚴重病例伴面肌痛性抽搐(ticdouloureux)

可伴面紅\皮溫高\結膜充血&流淚可晝夜發作,夜不成眠臨床表現疼痛性痙攣2.嚴重病例伴面肌痛性抽搐(ticdouloureux)53.病程呈周期性發作期--數日\周\月緩解期--數日~數年

病程愈長,發作愈重,愈頻繁

神經系統檢查無陽性體征臨床表現3.病程呈周期性病程愈長,發作愈重,愈頻繁神經系統6頜面胸腹部疼痛教學課件7射,改善局部血循環,消除神經水腫副作用:惡心\嘔吐\嗜睡等可考慮星狀神經節阻滯或上胸段硬外腔阻滯A型肉毒毒素(botulinumtoxintypeA,BTX)注射5mg,3次/d,p.可能三叉神經脫髓鞘→異位沖動&偽突觸傳遞疼痛部位模糊\深在\彌散鼻唇溝變淺\口角下垂\示齒口角偏向健側未完全明確，與病毒感染、肋軟骨局部營養不良、外傷及勞累有關。thankyouverymuch根據急性起病的周圍性面癱①卡馬西平(carbamazepine).神經系統檢查無陽性體征可治療多種局限性肌張力障礙一或幾個肋間持續性疼痛,陣發性加重神經水腫&脫髓鞘少見,刀割\燒灼\鉆樣劇痛破壞節后無髓鞘痛溫覺Ad&C細纖維起始量5mg,3次/d,p.鼻唇溝變淺\口角下垂\示齒口角偏向健側根據疼痛的部位\性質\扳機點神經系統無陽性體征可確診診斷&鑒別診斷1.診斷射,改善局部血循環,消除神經水腫根據診斷&鑒別診斷1.診8見于多發性硬化(MS)

延髓空洞癥原發性&轉移性顱底腫瘤

出現面部持續疼痛

\感覺減退

\角膜反射遲鈍\聽力減弱常合并其他腦神經麻痹年輕患者典型三叉神經痛特別是雙側性應高度懷疑MS(1)繼發性三叉神經痛診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷見于出現面部持續疼痛年輕患者(1)繼發性三叉神經痛診斷&9牙痛為持續性鈍痛局限于牙齦部進食冷\熱食加劇

X線檢查可鑒別(2)易誤診為牙痛診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷牙痛為(2)易誤診為牙痛診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷10

患側扁桃體&咽部涂地卡因可暫時阻止發作

(3)舌咽神經痛(glosspharyngealneuralgia)

吞咽\講話\哈欠\咳嗽常誘發觸發點(咽喉\舌根\扁桃體窩)

舌咽神經分布區(扁桃體\舌根\咽\耳道深部)

發作性劇痛,頗似三叉神經痛,數秒~1min診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷患側扁桃體&咽部涂地卡因可暫時阻止發作(3)舌咽神經痛11(4)蝶腭神經痛

每日發作數次~數十次每次持續數min~數h

少見,刀割\燒灼\鉆樣劇痛鼻根后方\顴部\上頜\上腭\牙齦,可累及同側眼眶,

向額\顳\枕\耳部放散無扳機點,發作時病側鼻粘膜充血\鼻塞\流淚診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(4)蝶腭神經痛每日發作數次~數十次少見,刀割\12

鼻竇部持續鈍痛可有局部壓痛\發熱\流膿涕\血象白細胞↑鼻腔檢查&X線攝片可確診(5)鼻竇炎診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷鼻竇部持續鈍痛(5)鼻竇炎診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷13

疼痛部位模糊\深在\彌散多為一側下面部,也可雙側無觸痛點情緒可使疼痛加重見于抑郁癥\疑病\人格障礙(6)非典型面痛(atypicalfacialpain)治療抗抑郁藥苯妥英鈉診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷疼痛部位模糊\深在\彌散(6)非典型面痛(atypica14

多在咀嚼時出現疼痛顳頜關節有局部壓痛(7)顳頜關節病診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷多在咀嚼時出現疼痛(7)顳頜關節病診斷&鑒別診斷2.鑒15

特發性三叉神經痛的首選藥物治療三叉神經痛可能是周圍性癲癎樣放電抗癲癎藥治療有效三叉神經痛治療1.藥物治療特發性三叉神經痛的首選藥物治療三叉神經痛可能是抗癲癎藥治療16

有效率約70%,孕婦忌用副作用--頭暈\嗜睡\口干\惡心\消化不良\行走不穩數日后消失\偶有皮疹\白細胞↓,須停藥偶有共濟失調\復視\再障\肝功能障礙,立即停藥①卡馬西平(carbamazepine).首選起始劑量0.1g,3次/d,p.o;常用0.6g/d,最大1.0g/d

疼痛停止后漸減量,用最小有效維持量(0.6~0.8g/d)1.藥物治療(1)抗癲癎藥物有效率約70%,孕婦忌用①卡馬西平(carbamazep17②苯妥英鈉(phenytoin).0.1g,3次/d,p.o

可增量至0.6g/d(1)抗癲癎藥物

卡馬西平&苯妥英鈉單藥無效,合用可能有效1.藥物治療②苯妥英鈉(phenytoin).0.1g,3次/d,18③氯硝西泮(clonazepam).6~8mg/d,p.o

完全控制(40%~50%),明顯緩解(25%)(1)抗癲癎藥物

副作用:嗜睡&步態不穩老年人偶見短暫的精神錯亂,停藥消失用于卡馬西平&苯妥英鈉無效時1.藥物治療③氯硝西泮(clonazepam).6~8mg/d,p.19副作用:惡心\嘔吐\嗜睡等30%的病例不能耐受(2)氯苯氨丁酸(baclofen)起始量5mg,3次/d,p.o常用量30~40mg/d1.藥物治療副作用:惡心\嘔吐\嗜睡等(2)氯苯氨丁酸(baclof20

1000~3000g,i.m,2~3次/w,一療程4~8周(3)維生素B12

副作用:偶有一過性頭暈\全身瘙癢\復視等1.藥物治療1000~3000g,i.m,2~3次/w,一21做皺眉\舉額\閉眼\露齒\鼓腮\吹口哨等滑車\外展\面神經麻痹做皺眉\舉額\閉眼\露齒\鼓腮\吹口哨等胰管梗阻，胰管內壓增高或胰腺組織缺血造成胰液返流，胰酶消化胰腺組織所致，可致休克，危及生命，應及時診斷治療。o,3次/d,7~10d保留有髓鞘觸覺Aa&b粗纖維Bell征(閉眼時露出白色鞏膜)常伴該側中樞性舌癱(皮質核束),偏癱(皮質脊髓束受損)向額\顳\枕\耳部放散6~8mg/d,p.副作用:惡心\嘔吐\嗜睡等相應肋間皮膚感覺過敏&肋骨緣壓痛鼻唇溝變淺\口角下垂\示齒口角偏向健側可伴面紅\皮溫高\結膜充血&流淚（四）膽石癥和膽道感染起始量5mg,3次/d,p.治療：禁食，胃腸減壓，糾正水、電解質失衡、手術。中老年多見,>40歲起病(70%~80%),女:男=2~3:1維生素B1100mgHunt綜合征(帶狀皰疹感染)（三）急性胃十二指腸穿孔

藥物無效可阻滯三叉神經分支&半月神經節

用無水酒精\甘油使之變性,注射區面部感覺缺失2.三叉神經阻滯治療做皺眉\舉額\閉眼\露齒\鼓腮\吹口哨等藥物無效可阻滯三叉22并發癥:

面部感覺異常\角膜炎\咀嚼無力\復視\帶狀皰疹影像導向射頻電極針經皮插入半月神經節通電加熱至65oC~75oC(1min)

破壞節后無髓鞘痛溫覺Ad&C細纖維保留有髓鞘觸覺Aa&b粗纖維療效90%以上

復發率--21%~28%,重復應用仍有效3.經皮半月神經節射頻電凝療法并發癥:影像導向射頻電極針經皮插入半月神經節復發率--2123

近年推薦微血管減壓術解除神經受壓,近期療效80%↑

并發癥--

聽力減退&喪失面部感覺減退滑車\外展\面神經麻痹

傳統方法--三叉神經感覺根部分切斷術

g-刀&X-刀治療可能有效

4.手術治療近年推薦微血管減壓術傳統方法--三叉神經感覺根部分切斷術24第二節舌咽神經痛第二節、舌咽神經痛GlossopharyngealNeuralgia第二節舌咽神經痛第二節、舌咽神經痛25一、病因與病理血管對神經的壓迫顱內、外腫瘤\蛛網膜炎\附近組織炎癥，莖突過長刺激、壓迫神經。神經中樞運動性沖動下行時，在損傷部位形成運動-感覺假突觸，所以咽部運動如吞咽、咳嗽、說話可觸發疼痛。一、病因與病理血管對神經的壓迫神經中樞運動性沖動下行時，在損26

舌咽神經經頸靜脈孔入顱，其部分傳入沖動可通過孤束到達迷走神經背核，有纖維終止于三叉神經脊髓束核，所以，舌咽神經神經痛可能累及迷走神經和三叉神經。舌咽神經經頸靜脈孔入顱，其部分傳入沖動可通過孤束到達迷走神27臨床表現二、臨床表現疼痛部位：舌底部、咽部、扁桃體窩，放射到耳、下頜角和上頸部。

發作特點：突然發病，每次發作持續數秒至幾分鐘，輕者每年發作數次，重者一天可發作數十次。

疼痛性質：劇烈疼痛，電擊樣、針刺樣、燒灼樣，為典型的神經痛。臨床表現二、臨床表現疼痛部位：舌底部、咽部、扁桃體窩，放射到28多為雙側性周圍性面癱抗精神病藥引起面肌運動障礙(facialdyskinesia)行舌咽神經阻滯時，要做好應急搶救準備。三叉神經痛分為原發性（特發性）與繼發性破壞節后無髓鞘痛溫覺Ad&C細纖維鼻腔檢查&X線攝片可確診影像導向射頻電極針經皮插入半月神經節滑車\外展\面神經麻痹部分患者后顱窩異常小血管團少數伴有面部輕度疼痛\肌無力、萎縮、癱瘓1g,3次/d,p.CSF蛋白-細胞分離復發率--21%~28%,重復應用仍有效急性期(莖乳孔附近)超短波透熱療法\紅外線照瞼痙攣-口下頜肌張力障礙綜合征未完全明確，與病毒感染、肋軟骨局部營養不良、外傷及勞累有關。原發性&轉移性顱底腫瘤破壞節后無髓鞘痛溫覺Ad&C細纖維舌咽神經經頸靜脈孔入顱，其部分傳入沖動可通過孤束到達迷走神經背核，有纖維終止于三叉神經脊髓束核，所以，舌咽神經神經痛可能累及迷走神經和三叉神經。第一節肋間神經痛(Intercostalneuralgia)誘因\觸發點:吞咽、呵欠、說話、咳嗽可觸發疼痛。舌根\軟腭\咽部及外耳道可能是觸發帶或觸發點，觸發帶均位于病變的同側。而觸摸顏面皮膚不會觸發疼痛。

伴隨癥狀:對心率和血壓有一定影響，可出現暈厥\心律不齊\心動過緩\心臟停搏及癲癇發作。自主神經功能改變，如低血壓、唾液及淚液分泌增多、局部充血、出汗、咳嗽。多為雙側性周圍性面癱誘因\觸發點:吞咽、呵欠、說話、咳嗽可29頜面胸腹部疼痛教學課件30

根據疼痛性質、部位、發作特點、誘發因素及觸發點和伴隨癥狀，典型病例不難診斷。在扁桃體、舌根、外耳道常有扳機點。三、診斷與鑒別診斷非典型病例可行可卡因試驗：用10%可卡因溶液噴涂在扁桃體及咽部，疼痛停止并維持1~2小時，做正常飲食、吞咽不再觸發疼痛發作為可卡因試驗陽性。舌咽神經痛病人此試驗陽性率高達90%。根據疼痛性質、部位、發作特點、誘發因素及觸發點和伴隨31繼發性舌咽神經痛：注意鼻咽癌侵及顱底、轉移瘤及局部腫瘤壓迫引起的舌咽神經痛，患者除了有舌咽神經痛外，還有其他的神經受損的表現。繼發性舌咽神經痛：注意鼻咽癌侵及顱底、轉移瘤及局部腫瘤壓迫引32治療藥物治療：與治療三叉神經痛的藥物相同，主要有：卡馬西平和苯妥英鈉。三、治療舌咽神經阻滯：用于原發性和繼發性的舌咽神經痛。舌咽神經破壞要慎重。行舌咽神經阻滯時，要做好應急搶救準備。治療藥物治療：與治療三叉神經痛的藥物相同，主要有：卡馬西平和33外科方法：1、微血管減壓；2、內切斷舌咽神經及迷走神經分支，效果最好。術后可能存在不同程度吞咽困難，甚至有因術后并發癥死亡的報道。射頻熱凝術尚有進一步評價。三、治療外科方法：1、微血管減壓；2、內切斷舌咽神經及迷走神經分支，34瞼痙攣-口下頜肌張力障礙綜合征thankyouverymuch影像導向射頻電極針經皮插入半月神經節第一節肋間神經痛(Intercostalneuralgia)手術療法(病后2年未恢復可行)不完全性面癱1~2個月可望痊愈減輕面神經水腫\緩解神經受壓破壞節后無髓鞘痛溫覺Ad&C細纖維氯苯氨丁酸(baclofen)三叉神經痛分為原發性（特發性）與繼發性2、內切斷舌咽神經及迷走神經分支，效果最好。可能為面神經異位興奮&偽突觸傳導所致鼻唇溝變淺\口角下垂\示齒口角偏向健側②苯妥英鈉(phenytoin).面神經-副神經吻合術滑車\外展\面神經麻痹胰管梗阻，胰管內壓增高或胰腺組織缺血造成胰液返流，胰酶消化胰腺組織所致，可致休克，危及生命，應及時診斷治療。心絞痛是心肌急性一過性缺血、缺氧導致的臨床癥狀自主神經功能改變，如低血壓、唾液及淚液分泌增多、局部充血、出汗、咳嗽。面部感覺異常\角膜炎\咀嚼無力\復視\帶狀皰疹第三節、面神經麻痹FacialParalysis瞼痙攣-口下頜肌張力障礙綜合征第三節、面神經麻痹35中樞性面神經麻痹原因是腦腫瘤、腦血管意外周圍性面神經麻痹特發性面神經麻痹（Bellpalsy)原因不明患側額紋變淺或消失口角低垂,鼻唇溝變淺皺額\閉目\鼓頰&露齒均不能(圖2-9)周圍性麻痹中樞性面神經麻痹原因是腦腫瘤、腦血管意外患側額紋變淺36

中樞性麻痹

一側皮質核束損害,病變對側眼裂以下面癱,

常伴該側中樞性舌癱(皮質核束),偏癱(皮質脊髓束受損)

見于腦血管病\腫瘤等(圖2-9)中樞性麻痹一側皮質核束損害,病變對側眼裂以下面癱,37Bell麻痹(Bellpalsy)---周圍性面癱莖乳孔內面神經的非特異性炎癥特發性面神經麻痹(IdiopathicFacialPalsy)概念Bell麻痹(Bellpalsy)---周圍性面癱特發38病因未明風寒病毒感染(帶狀皰疹)

自主神經功能不穩

Guillain-Barré綜合征脫髓鞘病變也可引起

局部神經營養血管痙攣神經缺血水腫面神經在骨性面神經管受壓病因&病理病因病因未明Guillain-Barré綜合征脫髓鞘病變也可引39

嚴重者軸索變性

早期—

神經水腫&脫髓鞘病因&病理病理嚴重者軸索變性早期—病因&病理病理401.任何年齡都可發生,男性略多急性起病,癥狀數h&1~3d達高峰病初可伴麻痹側乳突區\耳內或下頜角疼痛臨床表現1.任何年齡都可發生,男性略多臨床表現412.患側表情肌癱瘓額紋消失\不能皺額蹙眉眼裂變大\不能閉合&閉合不全

Bell征(閉眼時露出白色鞏膜)

鼻唇溝變淺\口角下垂\示齒口角偏向健側鼓腮&吹口哨漏氣(口輪匝肌癱瘓)

食物滯留病側齒頰間(頰肌癱瘓)

雙側見于Guillain-Barré綜合征臨床表現2.患側表情肌癱瘓雙側見于Guillain-Barré綜42

鐙骨肌支前受損:舌前2/3味覺喪失&聽覺過敏3.鼓索以上面神經病變:同側舌前2/3味覺喪失臨床表現膝狀神經節病變(Hunt綜合征)

周圍性面癱舌前2/3味覺障礙聽覺過敏患側乳突部疼痛耳廓&外耳道感覺減退外耳道&鼓膜皰疹(圖2-8)鐙骨肌支前受損:舌前2/3味覺喪失&聽覺過敏3.鼓索以43

中樞性麻痹面肌麻痹-分型&臨床表現周圍性麻痹中樞性麻痹面肌麻痹-分型&臨床表現周圍性麻痹44起始量5mg,3次/d,p.經皮半月神經節射頻電凝療法少見,刀割\燒灼\鉆樣劇痛無扳機點,發作時病側鼻粘膜充血\鼻塞\流淚2、內切斷舌咽神經及迷走神經分支，效果最好。病史、體征及心電圖、冠脈造影等可協診三叉神經感覺根切斷術活檢可見:數日后消失\偶有皮疹\白細胞↓,須停藥神經中樞運動性沖動下行時，在損傷部位形成運動-感覺假突觸，所以咽部運動如吞咽、咳嗽、說話可觸發疼痛。可伴面紅\皮溫高\結膜充血&流淚舌咽神經分布區(扁桃體\舌根\咽\耳道深部)消化道出血者補充血容量\輸血。可晝夜發作,夜不成眠A型肉毒毒素(botulinumtoxintypeA,BTX)注射陣發性胸骨后、心前區壓榨性疼痛，可向左上肢或神經系統檢查無陽性體征觸發點(咽喉\舌根\扁桃體窩)A型肉毒毒素(botulinumtoxintypeA,BTX)注射受累軟骨上、下緣局部阻滯。手術療法(病后2年未恢復可行)

根據急性起病的周圍性面癱1.診斷診斷&鑒別診斷起始量5mg,3次/d,p.根據急性起病的周圍性面癱145

多為雙側性周圍性面癱四肢對稱性癱

CSF蛋白-細胞分離2.鑒別診斷(1)Guillain-Barré綜合征診斷&鑒別診斷多為雙側性周圍性面癱2.鑒別診斷(1)Guillain46

腮腺炎\腫瘤\化膿性下頜淋巴結炎原發病史&特殊癥狀(2)耳源性面神經麻痹(中耳炎\迷路炎\乳突炎)2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷腮腺炎\腫瘤\化膿性下頜淋巴結炎(2)耳源性面神經麻痹47

無環鳥苷(acyclovir)5mg/kg,p.o,3次/d,7~10dHunt綜合征(帶狀皰疹感染)1.潑尼松30mg/d頓服,連續5d,7~10d逐漸減量地塞米松10~15mg/d,i.v滴注,7~10d

減輕面神經水腫\緩解神經受壓治療急性期無環鳥苷(acyclovir)5mg/kg,p.o,3482.維生素B1100mg

維生素B12500μgi.m,1次/d

促進神經髓鞘恢復治療3.氯苯氨丁酸(baclofen)5mg,3次/d,p.o,可逐漸增量至30~40mg/d

減低肌張力改善局部血循環副作用--惡心\嘔吐\嗜睡等2.維生素B1100mg治療3.氯苯氨丁酸(baclo494.理療急性期(莖乳孔附近)超短波透熱療法\紅外線照射,改善局部血循環,消除神經水腫

恢復期:碘離子透入療法\針刺或電針治療

治療4.理療恢復期:碘離子透入療法\針刺或電針治療治療505.康復治療盡早功能訓練做皺眉\舉額\閉眼\露齒\鼓腮\吹口哨等輔以面肌按摩,每d數次,每次數min治療5.康復治療治療516.手術療法(病后2年未恢復可行)

面神經-副神經吻合術面神經-舌下神經吻合術面神經-膈神經吻合術療效不確定,嚴重病例可試用治療6.手術療法(病后2年未恢復可行)治療527.預防眼部合并癥眼罩防護眼藥水\眼膏治療7.預防眼部合并癥治療53

不完全性面癱1~2個月可望痊愈年輕患者預后好,輕度面癱痊愈率達92%以上老年患者發病時伴乳突疼痛,合并糖尿病\高血壓\動脈硬化\心絞痛&心肌梗死者預后差預后不完全性面癱1~2個月可望痊愈預后54第四節、面肌痙攣facialspasm第四節、面肌痙攣55

多為特發性病例（原因不明）特發性面神經麻痹的暫時&永久后遺癥

一側面部不自主、不規則、陣發性抽動概念多為特發性病例（原因不明）一側面部不自主、不規則、陣發性56

病因不明可能為面神經異位興奮&偽突觸傳導所致

面神經入腦干處微血管袢壓迫-減壓術可治愈腦橋小腦角腫瘤&椎動脈瘤病因病因不明面神經入腦干處微血管袢壓迫-減壓術可治愈病因57

多中年以后發病,女性較多眼輪匝肌顫搐→(波及)口角肌→頸闊肌緊張\疲勞\自主運動加劇,入睡后停止少數伴有面部輕度疼痛\肌無力、萎縮、癱瘓無神經系統陽性體征臨床表現多中年以后發病,女性較多臨床表現58頜面胸腹部疼痛教學課件59

主要根據本病的臨床表現診斷診斷&鑒別診斷主要根據本病的臨床表現診斷診斷&鑒別診斷60

老年婦女多見,常為雙側,下部面肌無抽搐

鑒別診斷1.功能性瞼痙攣診斷&鑒別診斷老年婦女多見,常為雙側,下部面肌無抽搐鑒別診斷1.61

兩側瞼痙攣,伴口舌\面肌\下頜\喉\頸肌肌張力障礙老年婦女多發

2.Meige綜合征

瞼痙攣-口下頜肌張力障礙綜合征鑒別診斷診斷&鑒別診斷兩側瞼痙攣,伴口舌\面肌\下頜\喉\頸肌肌張力2.Me62一般無發熱及血象改變，通常有鏡下血尿，有時可出現肉眼血尿。急性期有病毒感染者行抗病毒治療。根據急性起病的周圍性面癱o,可逐漸增量至30~40mg/d地塞米松10~15mg/d,i.副作用:惡心\嘔吐\嗜睡等第十一章胸、腹部疼痛第一節肋間神經痛(Intercostalneuralgia)鼻腔檢查&X線攝片可確診第三節心絞痛(anginapectoris)②苯妥英鈉(phenytoin).第一節肋間神經痛(Intercostalneuralgia)鼓索以上面神經病變:同側舌前2/3味覺喪失胃粘膜急性炎癥。三叉神經感覺根切斷術活檢可見:地塞米松10~15mg/d,i.第三節心絞痛(anginapectoris)輔以面肌按摩,每d數次,每次數min疼痛停止后漸減量,用最小有效維持量(0.副作用:惡心\嘔吐\嗜睡等疼痛為持續痛，陣發性加劇，伴有惡心、嘔吐。

較明顯的肌收縮,與精神因素有關兒童&青年多見3.習慣性抽動癥

鑒別診斷診斷&鑒別診斷一般無發熱及血象改變，通常有鏡下血尿，有時可出現肉眼血尿。63

近期服用奮乃靜\三氟拉嗪\氟哌啶醇\胃復安等口強迫性張大&閉合不隨意伸舌&卷縮4.抗精神病藥引起面肌運動障礙(facialdyskinesia)鑒別診斷診斷&鑒別診斷近期服用奮乃靜\三氟拉嗪\氟哌啶醇\胃復安等4.抗精神病64

部分運動性發作：局限于一側肢體或口角、眼瞼、手指和足趾的抽動，也可從局部開始，沿腦皮質運動區的分布擴展到同側或對側，稱Jackson癲癇。病灶在對側運動區。腦電圖有癲癇波。5.Jackson癲癇鑒別診斷診斷&鑒別診斷部分運動性發作：局限于一側肢體或口角、眼瞼、手指和足趾的抽651.A型肉毒毒素(botulinumtoxintypeA,BTX)注射目前首選療法,安全有效,簡便易行可治療多種局限性肌張力障礙治療1.A型肉毒毒素(botulinumtoxintype66BTX--單一多肽鏈組成可裂解→重鏈(H)&輕鏈(L)

抑制ACh囊泡量子性釋放1.A型肉毒毒素(botulinumtoxintypeA,BTX)注射

痙攣肌注射微量BTX→麻痹效應(消除痙攣)

療效3~6mon,復發后再注射有效

副作用--短暫瞼下垂,數日消退治療BTX--單一多肽鏈組成1.A型肉毒毒素(botulin672.試用鎮靜藥\安定藥試用抗癲癎藥卡馬西平0.1g,2次/d,逐漸增量至0.6g/d

苯妥英鈉0.1~0.2g,3次/d治療2.試用鎮靜藥\安定藥試用抗癲癎藥治療68

顱后窩微血管減壓術可產生面癱&復發3.面神經阻滯術治療4.星狀神經節阻滯術5.物理治療6.手術治療顱后窩微血管減壓術可產生面癱&復發3.面神經阻滯術治療469第十一章胸、腹部疼痛第十一章胸、腹部疼痛70

肋間神經支配區疼痛綜合征第一節肋間神經痛(Intercostalneuralgia)

胸椎\肋骨外傷→骨痂形成&骨膜炎胸椎\肋骨腫瘤&畸形胸髓腫瘤&炎癥胸部帶狀皰疹

多為繼發性--胸膜炎\肺炎\主動脈瘤等胸腔疾病以及病因概念肋間神經支配區疼痛綜合征第一節肋間神經痛(Interc71

一或幾個肋間持續性疼痛,陣發性加重呼吸\咳嗽\噴嚏可加劇

相應肋間皮膚感覺過敏&肋骨緣壓痛臨床表現一或幾個肋間持續性疼痛,陣發性加重相應肋間皮膚感覺過敏72

止痛劑&鎮靜劑維生素B族嚴重者--肋間神經封閉

腫瘤--切除術帶狀皰疹--無環鳥苷(acyclovir)p.o&i.v滴注病因治療對癥治療治療止痛劑&鎮靜劑腫瘤--切除術病因治療對癥治療治療73

又名泰齊病，由于肋骨病變引起以局部疼痛為主的常見病，青年人多見。第二節肋軟骨骨炎（costalchondritis）

未完全明確，與病毒感染、肋軟骨局部營養不良、外傷及勞累有關。病因概念又名泰齊病，由于肋骨病變引起以局部疼痛為主的常見病，青年人74一般好發于一側第2、3、4肋軟骨部，雙側少見，疼痛部位常常局限于胸骨旁，性質多為鈍痛、脹痛、胸悶感，一般為持續性，時輕時重，咳嗽、轉體、患側上肢活動時疼痛加重，一般病程較長。

局部肋軟骨呈梭形腫脹，有壓痛，局部皮膚無異常表現，病人可有低熱，胸部X線檢查無明顯異常。臨床表現一般好發于一側第2、3、4肋軟骨部，雙側少見，疼痛部位常常局75治療

受累軟骨上、下緣局部阻滯。肋間神經阻滯。局部物理治療。口服非甾體抗炎藥。急性期有病毒感染者行抗病毒治療。適當休息。治療受累軟骨上、下緣局部阻滯。76

第三節心絞痛(anginapectoris)第三節心絞痛(anginapectoris)771、臨床特點心絞痛是心肌急性一過性缺血、缺氧導致的臨床癥狀陣發性胸骨后、心前區壓榨性疼痛，可向左上肢或右上肢或雙上肢、上腹部、肩胛區、頸部放射。持續數分鐘或數十分鐘，因勞累嚴重精神壓力誘發，使用硝酸甘油及休息可減輕或緩解疼痛。病史、體征及心電圖、冠脈造影等可協診1、臨床特點心絞痛是心肌急性一過性缺血、缺氧導致的臨床癥狀陣782、治療專科治療可考慮星狀神經節阻滯或上胸段硬外腔阻滯2、治療專科治療可考慮星狀神經節阻滯或上胸段硬外腔阻滯79第四節腹腔臟器疾病急性疼痛

(abdominalacutepain)第四節80（一）急性胃炎

胃粘膜急性炎癥。臨床表現：上腹不適\飽脹\針刺樣痛或絞痛，伴噯氣\惡心\嘔吐。治療：除病因\休息\清淡流質飲食\禁食。嘔吐、腹瀉糾正水電解質和酸堿平衡紊亂，

細菌感染應用抗生素，腹痛阿托品\山莨膽堿，消化道出血者補充血容量\輸血。常見急腹痛（一）急性胃炎常見急腹痛81（二）急性胃擴張

指短期內大量氣體和液體積聚，胃和十二指腸上段高度擴張而致的一種綜合征。常見原因：胃扭轉、手術、創傷、麻醉不當、短時間進食過多等。臨床表現：腹脹、腹痛、嘔吐大量咖啡色胃內容物，脫水、酸堿失衡，休克。治療：禁食，胃腸減壓，糾正水、電解質失衡、手術。（二）急性胃擴張82（三）急性胃十二指腸穿孔

消化性潰瘍的嚴重并發癥。大量有刺激性胃容物\膽汁流入腹腔，導致腹膜炎。臨床表現：劍突下、上腹部劇烈疼痛，呈撕裂樣或刀割樣，難忍受，伴嘔吐、惡心，面色蒼白，冷汗。體征：被動屈曲體位，板狀腹，壓痛、反跳痛。可并發休克。X線檢查：膈下游離氣體。治療：手術和非手術治療。在診斷未明確之前一般不用鎮痛藥物治療。（三）急性胃十二指腸穿孔83（四）膽石癥和膽道感染

膽結石發生急性感染并梗阻時，出現劇烈的膽絞痛。疼痛部位以右上腹為中心，可向右肩背部反射。疼痛為持續痛，陣發性加劇，伴有惡心、嘔吐。結石阻塞膽管并繼發感染時，常出現腹痛、寒戰\高熱、黃疸，可引起敗血癥及感染中毒性休克。治療：手術治療為主，消炎利膽，解痙，鎮痛。（四）膽石癥和膽道感染84（五）急性胰腺炎

胰管梗阻，胰管內壓增高或胰腺組織缺血造成胰液返流，胰酶消化胰腺組織所致，可致休克，危及生命，應及時診斷治療。臨床表現：上腹部劇烈疼痛，影響到兩側腰背部，呈持續性痛，陣發性加劇，性質多樣，伴有腹脹、惡心、嘔吐，早期有局限腹膜炎體征，嚴重者有中毒性休克表現。實驗室檢查：血中淀粉酶顯著升高。治療：包括手術和非手術治療，對診斷明確者早期可以用解痙、止痛。（五）急性胰腺炎85（六）腎或輸尿管結石主要表現：與活動有關的血尿與疼痛，疼痛劇烈難忍，典型的發作是絞痛、刀割樣痛，陣發性，病人輾轉不安、大汗、惡心、嘔吐，疼痛部位在病變一側脊肋角、肋部、下腹部，向腹股溝放射。一般無發熱及血象改變，通常有鏡下血尿，有時可出現肉眼血尿。治療：除原發病治療外，腎絞痛的治療解痙\止痛\輸液\針灸\鈣通道阻滯藥\消炎痛。（六）腎或輸尿管結石86thankyouverymuchthankyouverymuch87牙痛為持續性鈍痛局限于牙齦部進食冷\熱食加劇

X線檢查可鑒別(2)易誤診為牙痛診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷牙痛為(2)易誤診為牙痛診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷88

疼痛部位模糊\深在\彌散多為一側下面部,也可雙側無觸痛點情緒可使疼痛加重見于抑郁癥\疑病\人格障礙(6)非典型面痛(atypicalfacialpain)治療抗抑郁藥苯妥英鈉診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷疼痛部位模糊\深在\彌散(6)非典型面痛(atypica892.患側表情肌癱瘓額紋消失\不能皺額蹙眉眼裂變大\不能閉合&閉合不全

Bell征(閉眼時露出白色鞏膜)

鼻唇溝變淺\口角下垂\示齒口角偏向健側鼓腮&吹口哨漏氣(口輪匝肌癱瘓)

食物滯留病側齒頰間(頰肌癱瘓)

雙側見于Guillain-Barré綜合征臨床表現2.患側表情肌癱瘓雙側見于Guillain-Barré綜906.手術療法(病后2年未恢復可行)

面神經-副神經吻合術面神經-舌下神經吻合術面神經-膈神經吻合術療效不確定,嚴重病例可試用治療6.手術療法(病后2年未恢復可行)治療91

主要根據本病的臨床表現診斷診斷&鑒別診斷主要根據本病的臨床表現診斷診斷&鑒別診斷92

部分運動性發作：局限于一側肢體或口角、眼瞼、手指和足趾的抽動，也可從局部開始，沿腦皮質運動區的分布擴展到同側或對側，稱Jackson癲癇。病灶在對側運動區。腦電圖有癲癇波。5.Jackson癲癇鑒別診斷診斷&鑒別診斷部分運動性發作：局限于一側肢體或口角、眼瞼、手指和足趾的抽93治療

受累軟骨上、下緣局部阻滯。肋間神經阻滯。局部物理治療。口服非甾體抗炎藥。急性期有病毒感染者行抗病毒治療。適當休息。治療受累軟骨上、下緣局部阻滯。94（五）急性胰腺炎

胰管梗阻，胰管內壓增高或胰腺組織缺血造成胰液返流，胰酶消化胰腺組織所致，可致休克，危及生命，應及時診斷治療。臨床表現：上腹部劇烈疼痛，影響到兩側腰背部，呈持續性痛，陣發性加劇，性質多樣，伴有腹脹、惡心、嘔吐，早期有局限腹膜炎體征，嚴重者有中毒性休克表現。實驗室檢查：血中淀粉酶顯著升高。治療：包括手術和非手術治療，對診斷明確者早期可以用解痙、止痛。（五）急性胰腺炎95

三叉神經分布區短暫的反復發作性劇痛三叉神經痛分為原發性（特發性）與繼發性概念三叉神經分布區短暫的反復發作性劇痛概念96

特發性病因不明神經變性學說

可能三叉神經脫髓鞘→異位沖動&偽突觸傳遞

感染與神經血管壓迫學說癲癇學說神經末梢性學說病因特發性病因不明病因97

神經節細胞消失神經纖維脫髓鞘&髓鞘增厚軸索變細&消失

部分患者后顱窩異常小血管團壓迫三叉神經根&延髓外側三叉神經感覺根切斷術活檢可見:病理神經節細胞消失部分患者后顱窩異常小血管團三叉神經感覺根切981.中老年多見,>40歲起病(70%~80%),女:男=2~3:1

扳機點(輕觸鼻翼\頰部\舌誘發),

不敢洗臉\進食\講話,面色憔悴

疼痛局限于1&2個分支,

Ⅱ、Ⅲ支常見,多為單側,

面頰\上下頜\舌部明顯

電擊\刀割\撕裂樣劇痛,

數秒至1~2分鐘突發突止,間歇期正常臨床表現1.中老年多見,>40歲起病(70%~80%),女:男992.嚴重病例伴面肌痛性抽搐(ticdouloureux)

可伴面紅\皮溫高\結膜充血&流淚可晝夜發作,夜不成眠臨床表現疼痛性痙攣2.嚴重病例伴面肌痛性抽搐(ticdouloureux)1003.病程呈周期性發作期--數日\周\月緩解期--數日~數年

病程愈長,發作愈重,愈頻繁

神經系統檢查無陽性體征臨床表現3.病程呈周期性病程愈長,發作愈重,愈頻繁神經系統101頜面胸腹部疼痛教學課件102射,改善局部血循環,消除神經水腫副作用:惡心\嘔吐\嗜睡等可考慮星狀神經節阻滯或上胸段硬外腔阻滯A型肉毒毒素(botulinumtoxintypeA,BTX)注射5mg,3次/d,p.可能三叉神經脫髓鞘→異位沖動&偽突觸傳遞疼痛部位模糊\深在\彌散鼻唇溝變淺\口角下垂\示齒口角偏向健側未完全明確，與病毒感染、肋軟骨局部營養不良、外傷及勞累有關。thankyouverymuch根據急性起病的周圍性面癱①卡馬西平(carbamazepine).神經系統檢查無陽性體征可治療多種局限性肌張力障礙一或幾個肋間持續性疼痛,陣發性加重神經水腫&脫髓鞘少見,刀割\燒灼\鉆樣劇痛破壞節后無髓鞘痛溫覺Ad&C細纖維起始量5mg,3次/d,p.鼻唇溝變淺\口角下垂\示齒口角偏向健側根據疼痛的部位\性質\扳機點神經系統無陽性體征可確診診斷&鑒別診斷1.診斷射,改善局部血循環,消除神經水腫根據診斷&鑒別診斷1.診103見于多發性硬化(MS)

延髓空洞癥原發性&轉移性顱底腫瘤

出現面部持續疼痛

\感覺減退

\角膜反射遲鈍\聽力減弱常合并其他腦神經麻痹年輕患者典型三叉神經痛特別是雙側性應高度懷疑MS(1)繼發性三叉神經痛診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷見于出現面部持續疼痛年輕患者(1)繼發性三叉神經痛診斷&104牙痛為持續性鈍痛局限于牙齦部進食冷\熱食加劇

X線檢查可鑒別(2)易誤診為牙痛診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷牙痛為(2)易誤診為牙痛診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷105

患側扁桃體&咽部涂地卡因可暫時阻止發作

(3)舌咽神經痛(glosspharyngealneuralgia)

吞咽\講話\哈欠\咳嗽常誘發觸發點(咽喉\舌根\扁桃體窩)

舌咽神經分布區(扁桃體\舌根\咽\耳道深部)

發作性劇痛,頗似三叉神經痛,數秒~1min診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷患側扁桃體&咽部涂地卡因可暫時阻止發作(3)舌咽神經痛106(4)蝶腭神經痛

每日發作數次~數十次每次持續數min~數h

少見,刀割\燒灼\鉆樣劇痛鼻根后方\顴部\上頜\上腭\牙齦,可累及同側眼眶,

向額\顳\枕\耳部放散無扳機點,發作時病側鼻粘膜充血\鼻塞\流淚診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(4)蝶腭神經痛每日發作數次~數十次少見,刀割\107

鼻竇部持續鈍痛可有局部壓痛\發熱\流膿涕\血象白細胞↑鼻腔檢查&X線攝片可確診(5)鼻竇炎診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷鼻竇部持續鈍痛(5)鼻竇炎診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷108

疼痛部位模糊\深在\彌散多為一側下面部,也可雙側無觸痛點情緒可使疼痛加重見于抑郁癥\疑病\人格障礙(6)非典型面痛(atypicalfacialpain)治療抗抑郁藥苯妥英鈉診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷疼痛部位模糊\深在\彌散(6)非典型面痛(atypica109

多在咀嚼時出現疼痛顳頜關節有局部壓痛(7)顳頜關節病診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷多在咀嚼時出現疼痛(7)顳頜關節病診斷&鑒別診斷2.鑒110

特發性三叉神經痛的首選藥物治療三叉神經痛可能是周圍性癲癎樣放電抗癲癎藥治療有效三叉神經痛治療1.藥物治療特發性三叉神經痛的首選藥物治療三叉神經痛可能是抗癲癎藥治療111

有效率約70%,孕婦忌用副作用--頭暈\嗜睡\口干\惡心\消化不良\行走不穩數日后消失\偶有皮疹\白細胞↓,須停藥偶有共濟失調\復視\再障\肝功能障礙,立即停藥①卡馬西平(carbamazepine).首選起始劑量0.1g,3次/d,p.o;常用0.6g/d,最大1.0g/d

疼痛停止后漸減量,用最小有效維持量(0.6~0.8g/d)1.藥物治療(1)抗癲癎藥物有效率約70%,孕婦忌用①卡馬西平(carbamazep112②苯妥英鈉(phenytoin).0.1g,3次/d,p.o

可增量至0.6g/d(1)抗癲癎藥物

卡馬西平&苯妥英鈉單藥無效,合用可能有效1.藥物治療②苯妥英鈉(phenytoin).0.1g,3次/d,113③氯硝西泮(clonazepam).6~8mg/d,p.o

完全控制(40%~50%),明顯緩解(25%)(1)抗癲癎藥物

副作用:嗜睡&步態不穩老年人偶見短暫的精神錯亂,停藥消失用于卡馬西平&苯妥英鈉無效時1.藥物治療③氯硝西泮(clonazepam).6~8mg/d,p.114副作用:惡心\嘔吐\嗜睡等30%的病例不能耐受(2)氯苯氨丁酸(baclofen)起始量5mg,3次/d,p.o常用量30~40mg/d1.藥物治療副作用:惡心\嘔吐\嗜睡等(2)氯苯氨丁酸(baclof115

1000~3000g,i.m,2~3次/w,一療程4~8周(3)維生素B12

副作用:偶有一過性頭暈\全身瘙癢\復視等1.藥物治療1000~3000g,i.m,2~3次/w,一116做皺眉\舉額\閉眼\露齒\鼓腮\吹口哨等滑車\外展\面神經麻痹做皺眉\舉額\閉眼\露齒\鼓腮\吹口哨等胰管梗阻，胰管內壓增高或胰腺組織缺血造成胰液返流，胰酶消化胰腺組織所致，可致休克，危及生命，應及時診斷治療。o,3次/d,7~10d保留有髓鞘觸覺Aa&b粗纖維Bell征(閉眼時露出白色鞏膜)常伴該側中樞性舌癱(皮質核束),偏癱(皮質脊髓束受損)向額\顳\枕\耳部放散6~8mg/d,p.副作用:惡心\嘔吐\嗜睡等相應肋間皮膚感覺過敏&肋骨緣壓痛鼻唇溝變淺\口角下垂\示齒口角偏向健側可伴面紅\皮溫高\結膜充血&流淚（四）膽石癥和膽道感染起始量5mg,3次/d,p.治療：禁食，胃腸減壓，糾正水、電解質失衡、手術。中老年多見,>40歲起病(70%~80%),女:男=2~3:1維生素B1100mgHunt綜合征(帶狀皰疹感染)（三）急性胃十二指腸穿孔

藥物無效可阻滯三叉神經分支&半月神經節

用無水酒精\甘油使之變性,注射區面部感覺缺失2.三叉神經阻滯治療做皺眉\舉額\閉眼\露齒\鼓腮\吹口哨等藥物無效可阻滯三叉117并發癥:

面部感覺異常\角膜炎\咀嚼無力\復視\帶狀皰疹影像導向射頻電極針經皮插入半月神經節通電加熱至65oC~75oC(1min)

破壞節后無髓鞘痛溫覺Ad&C細纖維保留有髓鞘觸覺Aa&b粗纖維療效90%以上

復發率--21%~28%,重復應用仍有效3.經皮半月神經節射頻電凝療法并發癥:影像導向射頻電極針經皮插入半月神經節復發率--21118

近年推薦微血管減壓術解除神經受壓,近期療效80%↑

并發癥--

聽力減退&喪失面部感覺減退滑車\外展\面神經麻痹

傳統方法--三叉神經感覺根部分切斷術

g-刀&X-刀治療可能有效

4.手術治療近年推薦微血管減壓術傳統方法--三叉神經感覺根部分切斷術119第二節舌咽神經痛第二節、舌咽神經痛GlossopharyngealNeuralgia第二節舌咽神經痛第二節、舌咽神經痛120一、病因與病理血管對神經的壓迫顱內、外腫瘤\蛛網膜炎\附近組織炎癥，莖突過長刺激、壓迫神經。神經中樞運動性沖動下行時，在損傷部位形成運動-感覺假突觸，所以咽部運動如吞咽、咳嗽、說話可觸發疼痛。一、病因與病理血管對神經的壓迫神經中樞運動性沖動下行時，在損121

舌咽神經經頸靜脈孔入顱，其部分傳入沖動可通過孤束到達迷走神經背核，有纖維終止于三叉神經脊髓束核，所以，舌咽神經神經痛可能累及迷走神經和三叉神經。舌咽神經經頸靜脈孔入顱，其部分傳入沖動可通過孤束到達迷走神122臨床表現二、臨床表現疼痛部位：舌底部、咽部、扁桃體窩，放射到耳、下頜角和上頸部。

發作特點：突然發病，每次發作持續數秒至幾分鐘，輕者每年發作數次，重者一天可發作數十次。

疼痛性質：劇烈疼痛，電擊樣、針刺樣、燒灼樣，為典型的神經痛。臨床表現二、臨床表現疼痛部位：舌底部、咽部、扁桃體窩，放射到123多為雙側性周圍性面癱抗精神病藥引起面肌運動障礙(facialdyskinesia)行舌咽神經阻滯時，要做好應急搶救準備。三叉神經痛分為原發性（特發性）與繼發性破壞節后無髓鞘痛溫覺Ad&C細纖維鼻腔檢查&X線攝片可確診影像導向射頻電極針經皮插入半月神經節滑車\外展\面神經麻痹部分患者后顱窩異常小血管團少數伴有面部輕度疼痛\肌無力、萎縮、癱瘓1g,3次/d,p.CSF蛋白-細胞分離復發率--21%~28%,重復應用仍有效急性期(莖乳孔附近)超短波透熱療法\紅外線照瞼痙攣-口下頜肌張力障礙綜合征未完全明確，與病毒感染、肋軟骨局部營養不良、外傷及勞累有關。原發性&轉移性顱底腫瘤破壞節后無髓鞘痛溫覺Ad&C細纖維舌咽神經經頸靜脈孔入顱，其部分傳入沖動可通過孤束到達迷走神經背核，有纖維終止于三叉神經脊髓束核，所以，舌咽神經神經痛可能累及迷走神經和三叉神經。第一節肋間神經痛(Intercostalneuralgia)誘因\觸發點:吞咽、呵欠、說話、咳嗽可觸發疼痛。舌根\軟腭\咽部及外耳道可能是觸發帶或觸發點，觸發帶均位于病變的同側。而觸摸顏面皮膚不會觸發疼痛。

伴隨癥狀:對心率和血壓有一定影響，可出現暈厥\心律不齊\心動過緩\心臟停搏及癲癇發作。自主神經功能改變，如低血壓、唾液及淚液分泌增多、局部充血、出汗、咳嗽。多為雙側性周圍性面癱誘因\觸發點:吞咽、呵欠、說話、咳嗽可124頜面胸腹部疼痛教學課件125

根據疼痛性質、部位、發作特點、誘發因素及觸發點和伴隨癥狀，典型病例不難診斷。在扁桃體、舌根、外耳道常有扳機點。三、診斷與鑒別診斷非典型病例可行可卡因試驗：用10%可卡因溶液噴涂在扁桃體及咽部，疼痛停止并維持1~2小時，做正常飲食、吞咽不再觸發疼痛發作為可卡因試驗陽性。舌咽神經痛病人此試驗陽性率高達90%。根據疼痛性質、部位、發作特點、誘發因素及觸發點和伴隨126繼發性舌咽神經痛：注意鼻咽癌侵及顱底、轉移瘤及局部腫瘤壓迫引起的舌咽神經痛，患者除了有舌咽神經痛外，還有其他的神經受損的表現。繼發性舌咽神經痛：注意鼻咽癌侵及顱底、轉移瘤及局部腫瘤壓迫引127治療藥物治療：與治療三叉神經痛的藥物相同，主要有：卡馬西平和苯妥英鈉。三、治療舌咽神經阻滯：用于原發性和繼發性的舌咽神經痛。舌咽神經破壞要慎重。行舌咽神經阻滯時，要做好應急搶救準備。治療藥物治療：與治療三叉神經痛的藥物相同，主要有：卡馬西平和128外科方法：1、微血管減壓；2、內切斷舌咽神經及迷走神經分支，效果最好。術后可能存在不同程度吞咽困難，甚至有因術后并發癥死亡的報道。射頻熱凝術尚有進一步評價。三、治療外科方法：1、微血管減壓；2、內切斷舌咽神經及迷走神經分支，129瞼痙攣-口下頜肌張力障礙綜合征thankyouverymuch影像導向射頻電極針經皮插入半月神經節第一節肋間神經痛(Intercostalneuralgia)手術療法(病后2年未恢復可行)不完全性面癱1~2個月可望痊愈減輕面神經水腫\緩解神經受壓破壞節后無髓鞘痛溫覺Ad&C細纖維氯苯氨丁酸(baclofen)三叉神經痛分為原發性（特發性）與繼發性2、內切斷舌咽神經及迷走神經分支，效果最好。可能為面神經異位興奮&偽突觸傳導所致鼻唇溝變淺\口角下垂\示齒口角偏向健側②苯妥英鈉(phenytoin).面神經-副神經吻合術滑車\外展\面神經麻痹胰管梗阻，胰管內壓增高或胰腺組織缺血造成胰液返流，胰酶消化胰腺組織所致，可致休克，危及生命，應及時診斷治療。心絞痛是心肌急性一過性缺血、缺氧導致的臨床癥狀自主神經功能改變，如低血壓、唾液及淚液分泌增多、局部充血、出汗、咳嗽。面部感覺異常\角膜炎\咀嚼無力\復視\帶狀皰疹第三節、面神經麻痹FacialParalysis瞼痙攣-口下頜肌張力障礙綜合征第三節、面神經麻痹130中樞性面神經麻痹原因是腦腫瘤、腦血管意外周圍性面神經麻痹特發性面神經麻痹（Bellpalsy)原因不明患側額紋變淺或消失口角低垂,鼻唇溝變淺皺額\閉目\鼓頰&露齒均不能(圖2-9)周圍性麻痹中樞性面神經麻痹原因是腦腫瘤、腦血管意外患側額紋變淺131

中樞性麻痹

一側皮質核束損害,病變對側眼裂以下面癱,

常伴該側中樞性舌癱(皮質核束),偏癱(皮質脊髓束受損)

見于腦血管病\腫瘤等(圖2-9)中樞性麻痹一側皮質核束損害,病變對側眼裂以下面癱,132Bell麻痹(Bellpalsy)---周圍性面癱莖乳孔內面神經的非特異性炎癥特發性面神經麻痹(IdiopathicFacialPalsy)概念Bell麻痹(Bellpalsy)---周圍性面癱特發133病因未明風寒病毒感染(帶狀皰疹)

自主神經功能不穩

Guillain-Barré綜合征脫髓鞘病變也可引起

局部神經營養血管痙攣神經缺血水腫面神經在骨性面神經管受壓病因&病理病因病因未明Guillain-Barré綜合征脫髓鞘病變也可引134

嚴重者軸索變性

早期—

神經水腫&脫髓鞘病因&病理病理嚴重者軸索變性早期—病因&病理病理1351.任何年齡都可發生,男性略多急性起病,癥狀數h&1~3d達高峰病初可伴麻痹側乳突區\耳內或下頜角疼痛臨床表現1.任何年齡都可發生,男性略多臨床表現1362.患側表情肌癱瘓額紋消失\不能皺額蹙眉眼裂變大\不能閉合&閉合不全

Bell征(閉眼時露出白色鞏膜)

鼻唇溝變淺\口角下垂\示齒口角偏向健側鼓腮&吹口哨漏氣(口輪匝肌癱瘓)

食物滯留病側齒頰間(頰肌癱瘓)

雙側見于Guillain-Barré綜合征臨床表現2.患側表情肌癱瘓雙側見于Guillain-Barré綜137

鐙骨肌支前受損:舌前2/3味覺喪失&聽覺過敏3.鼓索以上面神經病變:同側舌前2/3味覺喪失臨床表現膝狀神經節病變(Hunt綜合征)

周圍性面癱舌前2/3味覺障礙聽覺過敏患側乳突部疼痛耳廓&外耳道感覺減退外耳道&鼓膜皰疹(圖2-8)鐙骨肌支前受損:舌前2/3味覺喪失&聽覺過敏3.鼓索以138

中樞性麻痹面肌麻痹-分型&臨床表現周圍性麻痹中樞性麻痹面肌麻痹-分型&臨床表現周圍性麻痹139起始量5mg,3次/d,p.經皮半月神經節射頻電凝療法少見,刀割\燒灼\鉆樣劇痛無扳機點,發作時病側鼻粘膜充血\鼻塞\流淚2、內切斷舌咽神經及迷走神經分支，效果最好。病史、體征及心電圖、冠脈造影等可協診三叉神經感覺根切斷術活檢可見:數日后消失\偶有皮疹\白細胞↓,須停藥神經中樞運動性沖動下行時，在損傷部位形成運動-感覺假突觸，所以咽部運動如吞咽、咳嗽、說話可觸發疼痛。可伴面紅\皮溫高\結膜充血&流淚舌咽神經分布區(扁桃體\舌根\咽\耳道深部)消化道出血者補充血容量\輸血。可晝夜發作,夜不成眠A型肉毒毒素(botulinumtoxintypeA,BTX)注射陣發性胸骨后、心前區壓榨性疼痛，可向左上肢或神經系統檢查無陽性體征觸發點(咽喉\舌根\扁桃體窩)A型肉毒毒素(botulinumtoxintypeA,BTX)注射受累軟骨上、下緣局部阻滯。手術療法(病后2年未恢復可行)

根據急性起病的周圍性面癱1.診斷診斷&鑒別診斷起始量5mg,3次/d,p.根據急性起病的周圍性面癱1140

多為雙側性周圍性面癱四肢對稱性癱

CSF蛋白-細胞分離2.鑒別診斷(1)Guillain-Barré綜合征診斷&鑒別診斷多為雙側性周圍性面癱2.鑒別診斷(1)Guillain141

腮腺炎\腫瘤\化膿性下頜淋巴結炎原發病史&特殊癥狀(2)耳源性面神經麻痹(中耳炎\迷路炎\乳突炎)2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷腮腺炎\腫瘤\化膿性下頜淋巴結炎(2)耳源性面神經麻痹142

無環鳥苷(acyclovir)5mg/kg,p.o,3次/d,7~10dHunt綜合征(帶狀皰疹感染)1.潑尼松30mg/d頓服,連續5d,7~10d逐漸減量地塞米松10~15mg/d,i.v滴注,7~10d

減輕面神經水腫\緩解神經受壓治療急性期無環鳥苷(acyclovir)5mg/kg,p.o,31432.維生素B1100mg

維生素B12500μgi.m,1次/d

促進神經髓鞘恢復治療3.氯苯氨丁酸(baclofen)5mg,3次/d,p.o,可逐漸增量至30~40mg/d

減低肌張力改善局部血循環副作用--惡心\嘔吐\嗜睡等2.維生素B1100mg治療3.氯苯氨丁酸(baclo1444.理療急性期(莖乳孔附近)超短波透熱療法\紅外線照射,改善局部血循環,消除神經水腫

恢復期:碘離子透入療法\針刺或電針治療

治療4.理療恢復期:碘離子透入療法\針刺或電針治療治療1455.康復治療盡早功能訓練做皺眉\舉額\閉眼\露齒\鼓腮\吹口哨等輔以面肌按摩,每d數次,每次數min治療5.康復治療治療1466.手術療法(病后2年未恢復可行)

面神經-副神經吻合術面神經-舌下神經吻合術面神經-膈神經吻合術療效不確定,嚴重病例可試用治療6.手術療法(病后2年未恢復可行)治療1477.預防眼部合并癥眼罩防護眼藥水\眼膏治療7.預防眼部合并癥治療148

不完全性面癱1~2個月可望痊愈年輕患者預后好,輕度面癱痊愈率達92%以上老年患者發病時伴乳突疼痛,合并糖尿病\高血壓\動脈硬化\心絞痛&心肌梗死者預后差預后不完全性面癱1~2個月可望痊愈預后149第四節、面肌痙攣facialspasm第四節、面肌痙攣150

多為特發性病例（原因不明）特發性面神經麻痹的暫時&永久后遺癥

一側面部不自主、不規則、陣發性抽動概念多為特發性病例（原因不明）一側面部不自主、不規則、陣發性151

病因不明可能為面神經異位興奮&偽突觸傳導所致

面神經入腦干處微血管袢壓迫-減壓術可治愈腦橋小腦角腫瘤&椎動脈瘤病因病因不明面神經入腦干處微血管袢壓迫-減壓術可治愈病因152

多中年以后發病,女性較多眼輪匝肌顫搐→(波及)口角肌→頸闊肌緊張\疲勞\自主運動加劇,入睡后停止少數伴有面部輕度疼痛\肌無力、萎縮、癱瘓無神經系統陽性體征臨床表現多中年以后發病,女性較多臨床表現153頜面胸腹部疼痛教學課件154

主要根據本病的臨床表現診斷診斷&鑒別診斷主要根據本病的臨床表現診斷診斷&鑒別診斷155

老年婦女多見,常為雙側,下部面肌無抽搐

鑒別診斷1.功能性瞼痙攣診斷&鑒別診斷老年婦女多見,常為雙側,下部面肌無抽搐鑒別診斷1.156

兩側瞼痙攣,伴口舌\面肌\下頜\喉\頸肌肌張力障礙老年婦女多發

2.Meige綜合征

瞼痙攣-口下頜肌張力障礙綜合征鑒別診斷診斷&鑒別診斷兩側瞼痙攣,伴口舌\面肌\下頜\喉\頸肌肌張力2.Me157一般無發熱及血象改變，通常有鏡下血尿，有時可出現肉眼血尿。急性期有病毒感染者行抗病毒治療。根據急性起病的周圍性面癱o,可逐漸增量至30~40mg/d地塞米松10~15mg/d,i.副作用:惡心\嘔吐\嗜睡等第十一章胸、腹部疼痛第一節肋間神經痛(Intercostalneuralgia)鼻腔檢查&X線攝片可確診第三節心絞痛(anginapectoris)②苯妥英鈉(phenytoin).第一節肋間神經痛(Intercostalneuralgia)鼓索以上面神經病變:同側舌前2/3味覺喪失胃粘膜急性炎癥。三叉神經感覺根切斷術活檢可見:地塞米松10~15mg/d,i.第三節心絞痛(anginapectoris)輔以面肌按摩,每d數次,每次數min疼痛停止后漸減量,用最小有效維持量(0.副作用:惡心\嘔吐\嗜睡等疼痛為持續痛，陣發性加劇，伴有惡心、嘔吐。

較明顯的肌收縮,與精神因素有關兒童&青年多見3.習慣性抽動癥

鑒別診斷診斷&鑒別診斷一般無發熱及血象改變，通常有鏡下血尿，有時可出現肉眼血尿。158

近期服用奮乃靜\三氟拉嗪\氟哌啶醇\胃復安等口強迫性張大&閉合不隨意伸舌&卷縮4.抗精神病藥引起面肌運動障礙(facialdyskinesia)鑒別診斷診斷&鑒別診斷近期服用奮乃靜\三氟拉嗪\氟哌啶醇\胃復安等4.抗精神病159

部分運動性發作：局限于一側肢體或口角、眼瞼、手指和足趾的抽動，也可從局部開始，沿腦皮質運動區的分布擴展到同側或對側，稱Jackson癲癇。病灶在對側運動區。腦電圖有癲癇波。5.Jackson癲癇鑒別診斷診斷&鑒別診斷部分運動性發作：局限于一側肢體或口角、眼瞼、手指和足趾的抽1601.A型肉毒毒素(botulinumtoxintypeA,BTX)注射目前首選療法,安全有效,簡便易行可治療多種局限性肌張力障礙治療1.A型肉毒毒素(botulinumtoxintype161BTX--單一多肽鏈組成可裂解→重鏈(H)&輕鏈(L)

抑制ACh囊泡量子性釋放1.A型肉毒毒素(botulinumtoxintypeA,BTX)注射

痙攣肌注射微量BTX→麻痹效應(消除痙攣)

療效3~6mon,復發后再注射有效

副作用--短暫瞼下垂,數日消退治療BTX--單一多肽鏈組成1.A型肉毒毒素(botulin1622.試用鎮靜藥\安定藥試用抗癲癎藥卡馬西平0.1g,2次/d,逐漸增量至0.6g/d

苯妥英鈉0.1~0.2g,3次/d治療2.試用鎮靜藥\安定藥試用抗癲癎藥治療163

顱后窩微血管減壓術可產生面癱&復發3.面神經阻滯術治療4.星狀神經節阻滯術5.物理治療6.手術治療顱后窩微血管減壓術可產生面癱&復發3.面神經阻滯術治療4164第十一章胸、腹部疼痛第十一章胸、腹部疼痛165

肋間神經支配區疼痛綜合征第一節肋間神經痛(Intercostalneuralgia)

胸椎\肋骨外傷→骨痂形成&骨膜炎胸椎\肋骨腫瘤&畸形胸髓腫瘤&炎癥胸部帶狀皰疹

多為繼發性--胸膜炎\肺炎\主動脈瘤等胸腔疾病以及病因概念肋間神經支配區疼痛綜合征第一節肋間神經痛(Interc166

一或幾個肋間持續性疼痛,陣發性加重呼吸\咳嗽\噴嚏可加劇

相應肋間皮膚感覺過敏&肋骨緣壓痛臨床表現一或幾個肋間持續性疼痛,陣發性加重相應肋間皮膚感覺過敏167

止痛劑&鎮靜劑維生素B族嚴重者--肋間神經封閉

腫瘤--切除術帶狀皰疹--無環鳥苷(acyclovir)p.o&i.v滴注病因治療對癥治療治療止痛劑&鎮靜劑腫瘤--切除術病因治療對癥治療治療168

又名泰齊病，由于肋骨病變引起以局部疼痛為主的常見病，青年人多見。第二節肋軟骨骨炎（costalchondritis）

未完全明確，與病毒感染、肋軟骨局部營養不良、外傷及勞累有關。病因概念又名泰齊病，由于肋骨病變引起以局部疼痛為主的常見病，青年人169一般好發于一側第2、3、4肋軟骨部，