第十三章利尿藥（Diuretics）選擇性作用于腎臟，增加水和電解質的排泄，使尿量增加的藥物。主要用于各種原因引起的水腫，也可用于某些非水腫性疾病，如高血壓、腎結石、高鈣血癥等。利尿藥（Diuretics）一、利尿藥作用的生理學基礎尿液的生成：①腎小球的濾過②腎小管和集合管的重吸收③腎小管和集合管的分泌

一.利尿藥作用的生理學基礎：尿生成環節和利尿藥作用部位

(一)

腎小球濾過除血細胞和蛋白質以外----原尿180L，終尿1-2L1.腎血流量

2.有效濾過壓強心苷心肌收縮力多巴胺

原尿，但因有球-管平衡調節機制，終尿量增加不明顯。

腎血管擴張腎血流量和腎小球濾過率（二）腎小管重吸收及分泌

1.近曲小管：

尿液間質-血液乙酰唑胺Na+重吸收60～70%，方式：Na+→H+交換子（1：1）H++HCO3→H2CO3→H2O+CO2碳酸酐酶（CA）H+的來源:H2CO3→H++HCO3-

乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶影響Na+—H+交換，作用于近曲小管，作用弱2.髓袢降支細段：只重吸收水--高滲髓袢Na+2Cl-K+H2ONa+Mg2+Ca2+NaClNaClNaHCO3K+H+NaClCa2+H2O近曲小管遠曲小管集合管皮質髓質①尿液間質-血液再循環323.髓袢升支粗段：重吸收Na+35%，重吸收方式：Na+-K+-2Cl-共同轉運子高效能利尿藥尿液的稀釋：髓袢升支粗段對水不通透，隨著NaCl的重吸收，小管液被稀釋。尿液的濃縮：重吸收的NaCl轉運至髓質間質，形成高滲狀態，尿液流經集合管+抗利尿激素--大量水重吸收小管液被濃縮。高效利尿藥：抑制髓袢升支粗段NaCl重吸收，影響腎臟稀釋、濃縮功能，排出大量近似于等滲的尿液--強大利尿作用。對水不通透，對尿液的濃縮和稀釋都有重要意義！4.遠曲小管遠曲小管近端：經Na+-Cl-共同轉運，重吸收10%NaCl，不通透水，小管液繼續被稀釋。中效利尿藥：在此抑制NaCl重吸收，僅影響稀釋功能中效能利尿藥小管液組織間液及血液遠曲小管近段ATPNa+Cl-Cl-Na+K+Ca2+Ca2+Na+5.集合管重吸收NaCl2-5%；重吸收方式:K+-Na+(醛固酮調節)低效利尿藥：抑制K+-Na+交換，排鈉保鉀、利尿。遠曲小管末端集合管K+Na+ATPNa+K+主細胞小管液組織間液醛固酮螺內酯-腎單位結構示意圖髓袢Na+2Cl-K+H2ONa+Mg2+Ca2+NaClNaClNaHCO3K+H+NaClCa2+H2O近曲小管遠曲小管集合管皮質髓質①②③④據其作用部位和效能分為三類：1.高效能利尿藥（highefficacydiuretics）主要作用于髓袢升支粗段，如呋塞米等2.中效能利尿藥（moderateefficacydiuretics）主要作用于遠曲小管近端，如氫氯噻嗪等3.低效能利尿藥（lowefficacydiuretics）主要作用于遠曲小管遠端和集合管，如螺內酯等常用利尿藥的分類及代表藥

二、常用的利尿藥（一）高效能利尿藥又稱為袢利尿藥(loopdiuretics)

呋塞米(furosemide),又稱速尿

布美他尼(bumetanide)依他尼酸(etcrynicacid)【臨床應用】1.左心衰伴急性肺水腫(acutepulmonaryedema)：首選，

iv.20-40mg

擴張容量血管→↓前負荷利尿→↓血容量→↓前負荷→↓左心衰引起的肺水腫。

心、肝、腎等病變引起的各類水腫；利尿作用強大，不作首選。2.其它嚴重水腫（severeedema）【臨床應用】其他利尿藥無效的嚴重水腫病人4.高鈣血癥（hypercalcemia）【臨床應用】抑制Ca2+的重吸收,↓血鈣。危象：iv.40-80mg。5.加速排毒強迫利尿排毒(24h＞5L)；巴必妥類、水楊酸類、氟化物等中毒。1.水電解質平衡失調（Waterandelectrolyteimbalance

）【不良反應】過度利尿時出現五低：低血容量低血K+

低血Na+

低氯性堿中毒低血Mg2+4.其他胃腸反應：惡心、嘔吐、大劑量胃腸出血。血液系統：WBC↓，PLT↓過敏反應：皮疹、嗜酸性粒細胞↑【不良反應】

目前最強利尿藥，效能高，效價強度大。呋塞米代用品

用于頑固性水腫及呋塞米無效者。

耳毒性極小。布美他尼(bumetanide,丁苯氧酸)依他尼酸（etacrynicacid,利尿酸）耳毒性發生率較高，可引起永久性耳聾。少用。（二）中效利尿藥噻嗪類(thiazides)：

氫氯噻嗪

(hydrochlorothiazide)

口服利尿藥，應用廣泛；效能相同，效價不同，效價強度比較：

氫氯噻嗪<氫氟噻嗪<芐氟噻嗪<環戊甲噻嗪(最強)。【臨床應用】

①水腫:心性水腫：慢性心衰主要治療藥物之一。腎性水腫：肝硬化腹水：宜與螺內酯合用。②高血壓病③腎性尿崩癥及加壓素無效的垂體性尿崩癥；④高尿鈣伴腎結石：促進Ca2+的重吸收，減少Ca2+在腎小管腔沉積。氫氯噻嗪不良反應：四低四高①電解質紊亂：低血鉀，低血鈉，低血鎂、低氯性堿中毒，高血鈣②高尿酸血癥：利尿→細胞外液血容量→近曲小管對尿酸再吸收→誘發或加重痛風發作，停藥可恢復，痛風病人慎用。③高血糖：抑制胰島素釋放及對葡萄糖的利用→糖尿病人慎用。④高血脂：血清甘油三脂及低密度脂蛋白,膽固醇,高密度脂蛋白→高血脂癥者慎用。氫氯噻嗪（三）低效利尿藥兩類：保鉀利尿藥和碳酸酐酶抑制藥保鉀利尿藥：螺內酯和氨苯蝶啶碳酸酐酶抑制藥：乙酰唑胺螺內酯,又名安體舒通【藥理作用】部位：遠曲小管和集合管

機制：醛固酮的競爭性拮抗藥；抑制Na+-K+交換，產生排Na+保K+的作用誘導蛋白醛固酮RRDNAmRNAK+Na+K+管腔膜管周膜螺內酯,又名安體舒通【臨床應用】利尿作用弱，起效慢①醛固酮升高有關的水腫：肝硬化和腎病綜合征②充血性心衰【不良反應】

①高血鉀：最常見。

②性激素樣作用氨苯蝶啶阿米洛利藥理作用抑制遠曲小管末端和集合管對Na+的重吸收，減少K+的排泄。利尿作用弱臨床應用合用治療頑固性水腫不良反應：高血鉀遠曲小管末端集合管管腔K+Na+三、滲透性利尿藥又稱脫水藥，包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。特點：

1.不易通過毛細血管進入組織；

2.易經腎小球濾過而不易被腎小管再吸收；

3.在體內不被代謝；

4.無毒性、無抗原性。【藥理作用】1.脫水作用靜注后血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉移2.利尿作用

①組織脫水→血容量及腎小球濾過率↑

②在腎小管中幾乎不吸收→原尿滲透壓↑→使近曲小管和髓袢降支細段對水的重吸收↓③抑制髓袢升支再吸收Na+→髓質高滲區的滲透壓↓→抑制集合管對水的再吸收。甘露醇：20%的高滲溶液【臨床應用】腦水腫：降低顱內壓首選青光眼預防急性腎功能衰竭脫水可減輕腎間質水腫；阻滯水分在腎小管的再吸收，維持足夠的尿量，稀釋有害物質，保護腎小管免于壞死。甘露醇：20%的高滲溶液山梨醇Sorbitol是甘露醇的同分異構體。作用相似甘露醇，但較弱。價格便宜故常被選用。葡萄糖Glucose50%高滲溶液易被代謝，作用弱而不持久。主要用于腦水腫和急性肺水腫的搶救。一般與甘露醇合用。利尿藥作用部位示意圖髓袢Na+2Cl-K+H2ONa+Mg2+Ca2+NaClNaClNaHCO3K+H+NaClCa2+H2O①②④③近曲小管遠曲小管集合管皮質髓質ThankYou!練習題-單選1.關于利尿藥的作用部位，下列哪項是錯誤的？呋塞米作用于髓袢升支粗段氫氯噻嗪作用于遠曲小管近端布美他尼作用于髓袢升支粗段皮質部和遠曲小管近端D.氨苯蝶啶作用于遠曲小管和集合管E.乙酰唑胺作用于近曲小管2.有關噻嗪類利尿藥的敘述，錯誤的是

具有降壓作用B.可升高血脂C.使尿酸排出增加D.可升高血糖E.可促進遠曲小管對鈣離子的重吸收3.下列哪種利尿藥的作用強度和腎上腺皮質功能有關？

A.呋塞米

B.螺內酯

C.氨苯蝶啶

D.阿米洛利

E.氫氯噻嗪4.慢性心功能不全應禁用下列哪種藥物？

A.呋塞米

B.氫氯噻嗪

C.螺內酯

D.氨苯蝶啶

E.甘露醇練習題-單選5.治療特發性高尿鈣癥伴尿結石可選用

A.呋塞米B.氫氯噻嗪C.螺內酯

D.甘露醇E.氨苯蝶啶6.通過競爭醛固酮受體而發揮利尿作用的藥物是

A.氨苯蝶啶B.乙酰唑胺C．阿米洛利

D.布美他尼E.螺內酯7.長期應用可能升高血鉀的藥物是

A．乙酰唑胺

B．阿米洛利

C．布美他尼D．甘露醇

E．氯噻酮

8.下列哪種利尿藥不宜與卡那霉素合用？

A．乙酰唑胺

B．阿米洛利

C．呋塞米D．甘露醇

E．氯噻酮9.對于各種原因引起的腦水腫應首選

A．氫氯噻嗪B．乙酰唑胺C．呋噻米

D．布美他尼E．甘露醇10.下列何藥可減弱呋塞米的利尿作用？

A．慶大霉素B．吲哚美辛C．阿司匹林

D．阿米洛利E．地高辛練習題-單選11.對聽力有缺陷及急性腎衰的患者宜選用的高效利尿藥是

A．氫氯噻嗪B．布美他尼C．依他尼酸

D．阿米洛利E．呋塞米12.治療醛固酮增多癥的水腫病人，合理的聯合用藥為

A．氫氯噻嗪+呋塞米

B．布美他尼+螺內酯

C．依他尼酸+氨苯蝶啶

D．螺內酯+氫氯噻嗪

E．螺內酯+氨苯蝶啶練習題-單選1.有關脫水藥的特點，下列說法正確的是A．不易從血管進入到組織中去

B．容易經過腎小球濾過

C．不易被腎小管再吸收

D．在體內不被代謝成其他物質E．必須靜脈注射給藥發揮脫水作用2．呋塞米的不良反應包括A．高尿酸血癥

B．高血鈣癥

C．聽力下降D．低鉀血癥

E．耳毒性3．下列哪項是氫氯噻嗪的臨床適應證？A．尿崩癥

B．高血壓

C．