省廳《簡化護士書寫的實施意見》第一部分

省廳《簡化護士書寫的實施意見》第一部分1指導思想讓患者得到實惠減輕護士負擔落實床邊護理開展優質服務

患者實惠指導思想減輕護士負擔落實床邊護理開展優質服務患者2《病歷書寫基本規范》規定護理文書（歸檔）包括：體溫單醫囑單病程記錄中的手術清點記錄病重（病危）患者護理記錄

《病歷書寫基本規范》規定護理文書（歸檔）包括：3嚴格控制記錄（教學和質控需要）護理文書（不歸檔）包括：整體護理大病歷護理評估單交接記錄單護理措施（翻身、壓瘡、跌倒評估等）執行記錄單巡視單等嚴格控制記錄（教學和質控需要）護理文書（不歸檔）包括：4醫囑執行記錄（簽名和執行時間）長期醫囑單——由“處理醫囑”的護士簽名和記錄執行時間，涉及長期醫囑每一項執行，不再另設“醫囑執行單”進行記錄臨時醫囑單——由“執行醫囑”的護士直接簽名和記錄執行時間醫囑執行記錄（簽名和執行時間）長期醫囑單——5需要護理記錄病情發生急、危、重情況變化的患者根據醫囑需要記錄的患者

需要護理記錄病情發生急、危、重情況變化的患者6需要護理記錄倡導表格化護理記錄：——記錄形式盡量實行表格化，根據專科特點細化具體項目，力求客觀、簡明、易懂、節時——如有特殊專科不適合采用表格的記錄形式，可延用文字描述，或用表格、文字描述相結合的形式。

需要護理記錄倡導表格化護理記錄：7不需另行書寫護理記錄

病情較輕或者病情穩定的一般患者（其住院期間病情變化及治療護理措施等內容應當與其他病歷資料有機結合）不需另行書寫護理記錄

病情較輕或者病情穩定的一般患者8簡化護理管理文書基本目錄——計劃與總結（年/月）排班記錄護理質控記錄護理查房記錄業務學習記錄績效考核記錄簡化護理管理文書基本目錄——9簡化記錄遵循原則根據患者病情的需要。根據實際情況靈活掌握判斷何時書寫護理記錄，不可機械理解為“只有當醫生下達病危、病重的醫囑之時”。

醫、護記錄互補、統一。護理記錄應當準確、客觀、專業，突出生命體征、出入量、體位、管道護理、病情變化及護理措施等指標或客觀描述，應與醫生的記錄互為補充、保持一致。科學合理設計表格。設計表格要科學、簡明、易懂，要突出重點內容，避免繁復，不可能窮盡原來一般護理記錄的所有文字內容，留有一定的余地，允許醫院根據臨床科室實際，自行補充完善。簡化記錄遵循原則根據患者病情的需要。根據實際情況靈活掌握判斷10簡化書寫注意問題實施“現場管理”質控模式。有效指導護士以患者需求為導向，運用專業知識和技能，實行床邊質量督查，避免管理形式化。密切護患溝通。形式要因人制宜，講究實效。加強醫護協作。倡導“醫護協作無縫隙”的理念，護士要加強病情的動態觀察，掌握患者的心理、家庭、社會狀態，發現問題及時與醫生溝通，同時，加強新理論、新技術的學習，掌握專科護理技能、搶救技能，提高應變能力和實際解決問題的能力，密切醫護配合。行政評價導向。衛生行政部門要將整體護理的內涵質量作為重點納入等級醫院復核評審、大型醫院巡查等各種形式的檢查或評優評獎，給護理記錄以合理導向。簡化書寫注意問題實施“現場管理”質控模式。有效指導護士以患者11貫徹省廳《實施意見》的具體做法第二部分

貫徹省廳《實施意見》的具體做法第二部分12《管理只做三件事》的啟發

做正確的事把事做正確立即去做《管理只做三件事》的啟發

做正確的事13服務的真諦是什么？溫馨、便捷、專業、規范、人文……滿意服務的真諦是什么？溫馨、便捷、專業、規范、人文……滿意14簡化書寫把時間還給護士貼近患者……滿意簡化書寫把時間還給護士貼近患者……滿意15實施步驟

組織培訓，統一思想；梳理記錄，明確取舍；設計表格，審批備案；試點實施，穩步推進；掌握原則，科學記錄。實施步驟組織培訓，統一思想；16設計表格，審批備案——簡潔明了，突出重點&各種評估單（壓瘡、墜床、跌到、心理、疼痛等）有效指導護士以患者需求為導向，運用專業知識和技能，實行床邊質量督查，避免管理形式化。根據醫囑需要記錄的患者監測生命體征等，給予必要的緊急處置，及時記錄設計表格，審批備案；（對有上述高危人群實施安全評估后，主要以預警和落實防范措施為主，如心理、疼痛等有異常問題需動態量化觀察或根據醫囑記錄者，可在體溫單下注明項目，直接填寫數據）（其住院期間病情變化及治療護理措施等內容應當與其他病歷資料有機結合）創溫馨病房展優質服務設計表格，審批備案——簡潔明了，突出重點2）治療前一日觀察體溫、血壓、心理、睡眠等病情，有異常及時匯報、處理、記錄病情發生急、危、重情況變化的患者&不記錄護士就不會主動去做，護理質量、安全難以保障臨床護士通過全面的護理評估后——入院評估要做但無需記錄評估單避免繁瑣記錄：健康教育、巡視、基礎護理、上下對應看的序號等）可將病情觀察、護理內容設計為表格（——醫院護理記錄單）一、各種外傷、食物和藥物中毒等引起突發事件。基礎護理責任轉移（家屬、護工→護士）2）治療前一日觀察體溫、血壓、心理、睡眠等病情，有異常及時匯報、處理、記錄實施步驟一

組織培訓，統一思想——克服“不敢減”的兩大思想誤區

&應對檢查、糾紛等無招（解釋理由：強化循證意識，以衛生部、省廳的護理書寫實施意見為指導）&不記錄護士就不會主動去做，護理質量、安全難以保障（解決辦法：轉移考核重心，加強現場督查，正確引導，與績效掛鉤，實現“以做代寫”的工作轉變）設計表格，審批備案——簡潔明了，突出重點實施步驟一組織培訓17實施步驟二

梳理記錄，明確取舍——對照要求，大膽刪減現有護理記錄建議可刪減：&巡視記錄，如級別護理巡視、監護、吸氧、管道等巡視記錄，（輸液巡視不作強制要求）&翻身記錄卡&醫囑執行記錄單&健康教育執行或評價單&各種評估單（壓瘡、墜床、跌到、心理、疼痛等）（對有上述高危人群實施安全評估后，主要以預警和落實防范措施為主，如心理、疼痛等有異常問題需動態量化觀察或根據醫囑記錄者，可在體溫單下注明項目，直接填寫數據）刪減現有護理記錄

實施步驟二梳理記錄，明確取舍——對照要求，大膽刪減刪減現有18實施步驟三

設計表格，審批備案——簡潔明了，突出重點護理記錄單：種類：“一般護理記錄”和“危重患者記錄”合二為一

（——醫院護理記錄單）原則：科學（嚴謹）、簡明（客觀病情）、易懂（直觀）重點突出：生命體征、出入量、體位、管道護理、病情變化及護理措施等指標或客觀描述專科表格式病歷：專科特色鮮明的科室（產科、新生兒、神經內外科等）可將病情觀察、護理內容設計為表格避免繁瑣記錄：健康教育、巡視、基礎護理、上下對應看的序號等

實施步驟三設計表格，審批備案——簡潔明了，突出重點19實施步驟三

設計表格，審批備案——簡潔明了，突出重點簡化后的護理記錄單：護理記錄單產科護理記錄單兒科護理記錄單ICU護理記錄單實施步驟三設計表格，審批備案——簡潔明了，突出重點20實施步驟四

試點實施，穩步推進——示范病區先行，減輕護士負擔，保障基礎護理落實保障運行“五提醒”：試點病區有代表性（手術、非手術科室）基礎護理責任轉移（家屬、護工→護士）現場指導防止偏差（養成“以做代寫”習慣，及時糾正繁瑣記錄）質量督查重點轉移（記錄→床邊現場督查護理質量護理記錄考核標準修訂基礎護理工作量化考核、通報、評優）不斷總結注重成效（護士記錄時間、家屬和護工陪護是否減少？病人滿意度是否提高？）

實施步驟四試點實施，穩步推進——示范病區先行，減輕護士負擔21創溫馨病房展優質服務創溫馨病房展優質服務22創溫馨病房展優質服務創溫馨病房展優質服務23創溫馨病房展優質服務創溫馨病房展優質服務24實施步驟五掌握原則，科學記錄——靈活把握標準，不機械最大的困惑？判斷哪些病情變化需要記錄？答案在哪里？主觀分析題，不存在標準答案！取決于護士：評判性思維病情觀察及時、準確性對病情危害程度預見性實施步驟五掌握原則，科學記錄——靈活把握標準，不機械25實施步驟五掌握原則，科學記錄——靈活把握標準，不機械列舉分析住院患者幾種情況記錄（僅供參考）實施步驟五掌握原則，科學記錄——靈活把握標準，不機械26（對有上述高危人群實施安全評估后，主要以預警和落實防范措施為主，如心理、疼痛等有異常問題需動態量化觀察或根據醫囑記錄者，可在體溫單下注明項目，直接填寫數據）動態轉變過程組織培訓，統一思想——克服“不敢減”的兩大思想誤區）可將病情觀察、護理內容設計為表格避免繁瑣記錄：健康教育、巡視、基礎護理、上下對應看的序號等2）治療前一日觀察體溫、血壓、心理、睡眠等病情，有異常及時匯報、處理、記錄現場指導防止偏差（養成“以做代寫”習慣，及時糾正繁瑣記錄）簡化護理記錄后，在病情觀察、處理上醫護配合更加密切，流程：&各種評估單（壓瘡、墜床、跌到、心理、疼痛等）醫囑，包括心電監護，監測生命體征、血糖等醫囑，根據醫囑記錄一、各種外傷、食物和藥物中毒等引起突發事件。病重（病危）患者護理記錄原則：科學（嚴謹）、簡明（客觀病情）、易懂（直觀）4、入院宣教、健康指導等不需記錄省廳《簡化護士書寫的實施意見》（解決辦法：轉移考核重心，加強現場督查，正確引導，與績效掛鉤，實現“以做代寫”的工作轉變）入院時存在陽性問題（護理相關性強）經過治療護理后的效果，如壓瘡等。2）如非危重病人、無特殊病情變化（見后），落實專科護理常規，提供與級別護理相符的基礎護理，可不作記錄有效指導護士以患者需求為導向，運用專業知識和技能，實行床邊質量督查，避免管理形式化。基礎護理工作量化考核、通報、評優）實施步驟五一、入院當日新病人：臨床護士通過全面的護理評估后——入院評估要做但無需記錄評估單1、急、危、重病人需要及時、準確記錄相關的病情及措施2、病情較輕或平穩的二、三級護理病人可以不需記錄，一級護理患者視病情和患者綜合情況，如年老、體弱、診斷不明、有心肺腦血管夾雜病、生命體征不平穩或有潛在改變可能等患者，建議記錄相關病情3、患者存在安全隱患，如墜床、跌倒、壓瘡等，給予安全警示標識及防護措施，不需記錄4、入院宣教、健康指導等不需記錄（對有上述高危人群實施安全評估后，主要以預警和落實防范措施為27實施步驟五二、特殊檢查、治療患者（手術、放化療等）：1、手術、放化療前：1）臨床護士根據專科護理常規進行術前準備，健康教育、用藥指導

——不必記錄2）治療前一日觀察體溫、血壓、心理、睡眠等病情，有異常及時匯報、處理、記錄2、手術、放化療后：1）根據醫囑記錄病情觀察2）如非危重病人、無特殊病情變化（見后），落實專科護理常規，提供與級別護理相符的基礎護理，可不作記錄實施步驟五二、特殊檢查、治療患者（手術、放化療等）：28實施步驟五三、轉科、出院患者：1、急、危、重病人簡要記錄——入院時存在陽性問題（護理相關性強）經過治療護理后的效果，如壓瘡等。現存主要問題及注意事項，包括生命體征、管道、治療等情況，客觀記錄，便于下一步治療交接。2、病情平穩或較輕患者可不作記錄，但需做出院指導。實施步驟五三、轉科、出院患者：29實施步驟五四、病情發生急、危、重的情況變化時：如何理解病情變化需要記錄？靈活掌握原則主要指：有潛在或已經發生生命體征變化的病情舉例說明如下……實施步驟五四、病情發生急、危、重的情況變化時：30實施步驟五舉例說明常見急、危、重病情變化：一、各種外傷、食物和藥物中毒等引起突發事件。二、手術后出現引流液色和量、尿量、高熱、心率、血壓、脈氧等異常變化。三、其他主要內科情況變化：1、神經系統：突發神志、意識、瞳孔、肌力等異常變化2、循環系統：頭暈、頭疼、胸悶、心慌、胸痛、咳粉紅色泡沫痰、少尿等3、呼吸系統：呼吸節律頻率改變、咯血、咳痰無力、窒息、脈氧異常等4、消化系統：嘔血、便血等5、血液系統：重度骨髓抑制，重度貧血，有暈厥、跌到、感染、出血危險6、內環境監測：血鉀、血氣、血糖、血氨、肝腎功能等明顯異常

…….

實施步驟五舉例說明常見急、危、重病情變化：31實施步驟五簡化護理記錄后，在病情觀察、處理上醫護配合更加密切，流程：發生急、危、重病情變化

監測生命體征等，給予必要的緊急處置，及時記錄

匯報醫生，協助處理，觀察效果，記錄

督促醫生及時更改醫囑，如護理級別、病危、病重等與病情相符的醫囑，包括心電監護，監測生命體征、血糖等醫囑，根據醫囑記錄實施步驟五簡化護理記錄后，在病情觀察、處理上醫護配合更加密切32實施步驟五避免兩種執行《簡化書寫實施意見》的極端做法：其一：護理記錄只有病危、病重病人需要記其二：二、三級護理病人一律不需要記錄病情變化：沒有明確界限動態轉變過程

危重二、三級護理一級護理一級護理實施步驟五避免兩種執行《簡化書寫實施意見》的極端做法：危重二33護理管理臺帳護理管理文書目前可以減少：1、季度計劃、總結：2、護理查房、病例討論：按時→按需組織注重實效，根據病情需要組織危重病人護理查房或討論，避免形式化，各家醫院可自定3、不良事件分析本：根據上級考核要求而定，如質量萬里行、患者安全目標檢查等，需要有不良事件分析本，繼續保持；如沒有明確要求，可歸并到質量控制分析內容實施步驟五護理管理臺帳護理管理文書目前可以減少：實施步驟五34成效五個滿意

護士

病人

醫生

領導

社會成效五個滿意護士病35簡化護士書寫的具體做法公開課課件36設計表格，審批備案——簡潔明了，突出重點監測生命體征等，給予必要的緊急處置，及時記錄有效指導護士以患者需求為導向，運用專業知識和技能，實行床邊質量督查，避免管理形式化。簡化書寫把時間還給護士溫馨、便捷、專業、規范、人文……醫生監測生命體征等，給予必要的緊急處置，及時記錄形式要因人制宜，講究實效。簡化書寫把時間還給護士設計表格要科學、簡明、易懂，要突出重點內容，避免繁復，不可能窮盡原來一般護理記錄的所有文字內容，留有一定的余地，允許醫院根據臨床科室實際，自行補充完善。護士有效指導護士以患者需求為導向，運用專業知識和技能，實行床邊質量督查，避免管理形式化。現有護理記錄建議可刪減：創溫馨病房展優質服務病人滿意度是否提高？）發生急、危、重病情變化試點實施，穩步推進——示范病區先行，減輕護士負擔，護理措施（翻身、壓瘡、跌倒評估等）執行記錄單護理記錄考核標準修訂病情變化：沒有明確界限設計表格，審批備案——簡潔明了，突出重點37省廳《簡化護士書寫的實施意見》第一部分

省廳《簡化護士書寫的實施意見》第一部分38《病歷書寫基本規范》規定護理文書（歸檔）包括：體溫單醫囑單病程記錄中的手術清點記錄病重（病危）患者護理記錄

《病歷書寫基本規范》規定護理文書（歸檔）包括：39創溫馨病房展優質服務創溫馨病房展優質服務40實施步驟五一、入院當日新病人：臨床護士通過全面的護理評估后——入院評估要做但無需記錄評估單1、急、危、重病人需要及時、準確記錄相關的病情及措施2、病情較輕或平穩的二、三級護理病人可以不需記錄，一級護理患者視病情和患者綜合情況，如年老、體弱、診斷不明、有心肺腦血管夾雜病、生命體征不平穩或有潛在改變可能等患者，建議記錄相關病情3、患者存在安全隱患，如墜床、跌倒、壓瘡等，給予安全警示標識及防護措施，不需記錄4、入院宣教、健康指導等不需記錄實施步驟五一、入院當日新病人：41實施步驟五二、特殊檢查、治療患者（手術、放化療等）：1、手術、放化療前：1）臨床護士根據專科護理常規進行術前準備，健康教育、用藥指導

——不必記錄2）治療前一日觀察體溫、血壓、心理、睡眠等病情，有異常及時匯報、處理、記錄2、手術、放化療后：1）根據醫囑記錄病情觀察2）如非危重病人、無特殊病情變化（見后），落實專科護理常規，提供與級別護理相符的基礎護理，可不作記錄實施步驟五二、特殊檢查、治療患者（手術、放化療等）：422）治療前一日觀察體溫、血壓、心理、睡眠等病情，有異常及時匯報、處理、記錄（解決辦法：轉移考核重心，加強現場督查，正確引導，與績效掛鉤，實現“以做代寫”的工作轉變）有效指導護士以患者需求為導向，運用專業知識和技能，實行床邊質量督查，避免管理形式化。發生急、危、重病情變化基礎護理工作量化考核、通報、評優）由“處理醫囑”的護士簽名和記錄執行時間，涉及長期醫囑每一項執行，不再另設“醫囑執行單”進行記錄1、急、危、重病人需要及時、準確記錄相關的病情及措施基礎護理責任轉移（家屬、護工→護士）入院時存在陽性問題（護理相關性強）經過治療護理后的效果，如壓瘡等。2、病情平穩或較輕患者可不作記錄，但需做出院指導。有效指導護士以患者需求為導向，運用專業知識和技能，實行床邊質量督查，避免管理形式化。病程記錄中的手術清點記錄根據上級考核要求而定，如質量萬里行、患者安全目標檢查等，需要有不良事件分析本，繼續保持；2）治療前一日觀察體溫、血壓、心理、睡眠等病情，有異常及時匯報、處理、記錄簡化書寫把時間還給護士2）治療前一日觀察體溫、血壓、心理、睡眠等病情，有異常及時匯報、處理、記錄1）根據醫囑記錄病情觀察不需另行書寫護理記錄不需另行書寫護理記錄不需另行書寫護理記錄創溫馨病房展優質服務貫徹省廳《實施意見》的具體做法省廳《簡化護士書寫的實施意見》臨床護士通過全面的護理評估后——入院評估要做但無需記錄評估單二、特殊檢查、治療患者（手術、放化療等）：發生急、危、重病情變化（——醫院護理記錄單）簡化書寫把時間還給護士2、病情平穩或較輕患者可不作記錄，但需做出院指導。&各種評估單（壓瘡、墜床、跌到、心理、疼痛等）護士匯報醫生，協助處理，觀察效果，記錄護理文書（不歸檔）包括：2）治療前一日觀察體溫、血壓、心理、睡眠等病情，有異常及時匯報、處理、記錄病程記錄中的手術清點記錄——記錄形式盡量實行表格化，根據專科特點細化具體項目，力求客觀、簡明、易懂、節時臨床護士通過全面的護理評估后——入院評估要做但無需記錄評估單2）治療前一日觀察體溫、血壓、心理、睡眠等病情，有異常及時匯報、處理、記錄病程記錄中的手術清點記錄實施“現場管理”質控模式。&各種評估單（壓瘡、墜床、跌到、心理、疼痛等）3、呼吸系統：呼吸節律頻率改變、咯血、咳痰無力、窒息、脈氧異常等專科表格式病歷：專科特色鮮明的科室（產科、新生兒、神經內外科等形式要因人制宜，講究實效。實施“現場管理”質控模式。設計表格，審批備案——簡潔明了，突出重點病程記錄中的手術清點記錄溫馨、便捷、專業、規范、人文……創溫馨病房展優質服務&健康教育執行或評價單&不記錄護士就不會主動去做，護理質量、安全難以保障病重（病危）患者護理記錄設計表格，審批備案——簡潔明了，突出重點省廳《簡化護士書寫的實施意見》1、急、危、重病人簡要記錄——4、入院宣教、健康指導等不需記錄試點實施，穩步推進——示范病區先行，減輕護士負擔，貫徹省廳《實施意見》的具體做法四、病情發生急、危、重的情況變化時：護理措施（翻身、壓瘡、跌倒評估等）執行記錄單實施步驟五簡化護理記錄后，在病情觀察、處理上醫護配合更加密切，流程：發生急、危、重病情變化

監測生命體征等，給予必要的緊急處置，及時記錄

匯報醫生，協助處理，觀察效果，記錄

督促醫生及時更改醫囑，如護理級別、病危、病重等與病情相符的醫囑，包括心電監護，監測生命體征、血糖等醫囑，根據醫囑記錄2）治療前一日觀察體溫、血壓、心理、睡眠等病情，有異常及時匯43省廳《簡化護士書寫的實施意見》第一部分

省廳《簡化護士書寫的實施意見》第一部分44指導思想讓患者得到實惠減輕護士負擔落實床邊護理開展優質服務

患者實惠指導思想減輕護士負擔落實床邊護理開展優質服務患者45《病歷書寫基本規范》規定護理文書（歸檔）包括：體溫單醫囑單病程記錄中的手術清點記錄病重（病危）患者護理記錄

《病歷書寫基本規范》規定護理文書（歸檔）包括：46嚴格控制記錄（教學和質控需要）護理文書（不歸檔）包括：整體護理大病歷護理評估單交接記錄單護理措施（翻身、壓瘡、跌倒評估等）執行記錄單巡視單等嚴格控制記錄（教學和質控需要）護理文書（不歸檔）包括：47醫囑執行記錄（簽名和執行時間）長期醫囑單——由“處理醫囑”的護士簽名和記錄執行時間，涉及長期醫囑每一項執行，不再另設“醫囑執行單”進行記錄臨時醫囑單——由“執行醫囑”的護士直接簽名和記錄執行時間醫囑執行記錄（簽名和執行時間）長期醫囑單——48需要護理記錄病情發生急、危、重情況變化的患者根據醫囑需要記錄的患者

需要護理記錄病情發生急、危、重情況變化的患者49需要護理記錄倡導表格化護理記錄：——記錄形式盡量實行表格化，根據專科特點細化具體項目，力求客觀、簡明、易懂、節時——如有特殊專科不適合采用表格的記錄形式，可延用文字描述，或用表格、文字描述相結合的形式。

需要護理記錄倡導表格化護理記錄：50不需另行書寫護理記錄

病情較輕或者病情穩定的一般患者（其住院期間病情變化及治療護理措施等內容應當與其他病歷資料有機結合）不需另行書寫護理記錄

病情較輕或者病情穩定的一般患者51簡化護理管理文書基本目錄——計劃與總結（年/月）排班記錄護理質控記錄護理查房記錄業務學習記錄績效考核記錄簡化護理管理文書基本目錄——52簡化記錄遵循原則根據患者病情的需要。根據實際情況靈活掌握判斷何時書寫護理記錄，不可機械理解為“只有當醫生下達病危、病重的醫囑之時”。

醫、護記錄互補、統一。護理記錄應當準確、客觀、專業，突出生命體征、出入量、體位、管道護理、病情變化及護理措施等指標或客觀描述，應與醫生的記錄互為補充、保持一致。科學合理設計表格。設計表格要科學、簡明、易懂，要突出重點內容，避免繁復，不可能窮盡原來一般護理記錄的所有文字內容，留有一定的余地，允許醫院根據臨床科室實際，自行補充完善。簡化記錄遵循原則根據患者病情的需要。根據實際情況靈活掌握判斷53簡化書寫注意問題實施“現場管理”質控模式。有效指導護士以患者需求為導向，運用專業知識和技能，實行床邊質量督查，避免管理形式化。密切護患溝通。形式要因人制宜，講究實效。加強醫護協作。倡導“醫護協作無縫隙”的理念，護士要加強病情的動態觀察，掌握患者的心理、家庭、社會狀態，發現問題及時與醫生溝通，同時，加強新理論、新技術的學習，掌握專科護理技能、搶救技能，提高應變能力和實際解決問題的能力，密切醫護配合。行政評價導向。衛生行政部門要將整體護理的內涵質量作為重點納入等級醫院復核評審、大型醫院巡查等各種形式的檢查或評優評獎，給護理記錄以合理導向。簡化書寫注意問題實施“現場管理”質控模式。有效指導護士以患者54貫徹省廳《實施意見》的具體做法第二部分

貫徹省廳《實施意見》的具體做法第二部分55《管理只做三件事》的啟發

做正確的事把事做正確立即去做《管理只做三件事》的啟發

做正確的事56服務的真諦是什么？溫馨、便捷、專業、規范、人文……滿意服務的真諦是什么？溫馨、便捷、專業、規范、人文……滿意57簡化書寫把時間還給護士貼近患者……滿意簡化書寫把時間還給護士貼近患者……滿意58實施步驟

組織培訓，統一思想；梳理記錄，明確取舍；設計表格，審批備案；試點實施，穩步推進；掌握原則，科學記錄。實施步驟組織培訓，統一思想；59設計表格，審批備案——簡潔明了，突出重點&各種評估單（壓瘡、墜床、跌到、心理、疼痛等）有效指導護士以患者需求為導向，運用專業知識和技能，實行床邊質量督查，避免管理形式化。根據醫囑需要記錄的患者監測生命體征等，給予必要的緊急處置，及時記錄設計表格，審批備案；（對有上述高危人群實施安全評估后，主要以預警和落實防范措施為主，如心理、疼痛等有異常問題需動態量化觀察或根據醫囑記錄者，可在體溫單下注明項目，直接填寫數據）（其住院期間病情變化及治療護理措施等內容應當與其他病歷資料有機結合）創溫馨病房展優質服務設計表格，審批備案——簡潔明了，突出重點2）治療前一日觀察體溫、血壓、心理、睡眠等病情，有異常及時匯報、處理、記錄病情發生急、危、重情況變化的患者&不記錄護士就不會主動去做，護理質量、安全難以保障臨床護士通過全面的護理評估后——入院評估要做但無需記錄評估單避免繁瑣記錄：健康教育、巡視、基礎護理、上下對應看的序號等）可將病情觀察、護理內容設計為表格（——醫院護理記錄單）一、各種外傷、食物和藥物中毒等引起突發事件。基礎護理責任轉移（家屬、護工→護士）2）治療前一日觀察體溫、血壓、心理、睡眠等病情，有異常及時匯報、處理、記錄實施步驟一

組織培訓，統一思想——克服“不敢減”的兩大思想誤區

&應對檢查、糾紛等無招（解釋理由：強化循證意識，以衛生部、省廳的護理書寫實施意見為指導）&不記錄護士就不會主動去做，護理質量、安全難以保障（解決辦法：轉移考核重心，加強現場督查，正確引導，與績效掛鉤，實現“以做代寫”的工作轉變）設計表格，審批備案——簡潔明了，突出重點實施步驟一組織培訓60實施步驟二

梳理記錄，明確取舍——對照要求，大膽刪減現有護理記錄建議可刪減：&巡視記錄，如級別護理巡視、監護、吸氧、管道等巡視記錄，（輸液巡視不作強制要求）&翻身記錄卡&醫囑執行記錄單&健康教育執行或評價單&各種評估單（壓瘡、墜床、跌到、心理、疼痛等）（對有上述高危人群實施安全評估后，主要以預警和落實防范措施為主，如心理、疼痛等有異常問題需動態量化觀察或根據醫囑記錄者，可在體溫單下注明項目，直接填寫數據）刪減現有護理記錄

實施步驟二梳理記錄，明確取舍——對照要求，大膽刪減刪減現有61實施步驟三

設計表格，審批備案——簡潔明了，突出重點護理記錄單：種類：“一般護理記錄”和“危重患者記錄”合二為一

（——醫院護理記錄單）原則：科學（嚴謹）、簡明（客觀病情）、易懂（直觀）重點突出：生命體征、出入量、體位、管道護理、病情變化及護理措施等指標或客觀描述專科表格式病歷：專科特色鮮明的科室（產科、新生兒、神經內外科等）可將病情觀察、護理內容設計為表格避免繁瑣記錄：健康教育、巡視、基礎護理、上下對應看的序號等

實施步驟三設計表格，審批備案——簡潔明了，突出重點62實施步驟三

設計表格，審批備案——簡潔明了，突出重點簡化后的護理記錄單：護理記錄單產科護理記錄單兒科護理記錄單ICU護理記錄單實施步驟三設計表格，審批備案——簡潔明了，突出重點63實施步驟四

試點實施，穩步推進——示范病區先行，減輕護士負擔，保障基礎護理落實保障運行“五提醒”：試點病區有代表性（手術、非手術科室）基礎護理責任轉移（家屬、護工→護士）現場指導防止偏差（養成“以做代寫”習慣，及時糾正繁瑣記錄）質量督查重點轉移（記錄→床邊現場督查護理質量護理記錄考核標準修訂基礎護理工作量化考核、通報、評優）不斷總結注重成效（護士記錄時間、家屬和護工陪護是否減少？病人滿意度是否提高？）

實施步驟四試點實施，穩步推進——示范病區先行，減輕護士負擔64創溫馨病房展優質服務創溫馨病房展優質服務65創溫馨病房展優質服務創溫馨病房展優質服務66創溫馨病房展優質服務創溫馨病房展優質服務67實施步驟五掌握原則，科學記錄——靈活把握標準，不機械最大的困惑？判斷哪些病情變化需要記錄？答案在哪里？主觀分析題，不存在標準答案！取決于護士：評判性思維病情觀察及時、準確性對病情危害程度預見性實施步驟五掌握原則，科學記錄——靈活把握標準，不機械68實施步驟五掌握原則，科學記錄——靈活把握標準，不機械列舉分析住院患者幾種情況記錄（僅供參考）實施步驟五掌握原則，科學記錄——靈活把握標準，不機械69（對有上述高危人群實施安全評估后，主要以預警和落實防范措施為主，如心理、疼痛等有異常問題需動態量化觀察或根據醫囑記錄者，可在體溫單下注明項目，直接填寫數據）動態轉變過程組織培訓，統一思想——克服“不敢減”的兩大思想誤區）可將病情觀察、護理內容設計為表格避免繁瑣記錄：健康教育、巡視、基礎護理、上下對應看的序號等2）治療前一日觀察體溫、血壓、心理、睡眠等病情，有異常及時匯報、處理、記錄現場指導防止偏差（養成“以做代寫”習慣，及時糾正繁瑣記錄）簡化護理記錄后，在病情觀察、處理上醫護配合更加密切，流程：&各種評估單（壓瘡、墜床、跌到、心理、疼痛等）醫囑，包括心電監護，監測生命體征、血糖等醫囑，根據醫囑記錄一、各種外傷、食物和藥物中毒等引起突發事件。病重（病危）患者護理記錄原則：科學（嚴謹）、簡明（客觀病情）、易懂（直觀）4、入院宣教、健康指導等不需記錄省廳《簡化護士書寫的實施意見》（解決辦法：轉移考核重心，加強現場督查，正確引導，與績效掛鉤，實現“以做代寫”的工作轉變）入院時存在陽性問題（護理相關性強）經過治療護理后的效果，如壓瘡等。2）如非危重病人、無特殊病情變化（見后），落實專科護理常規，提供與級別護理相符的基礎護理，可不作記錄有效指導護士以患者需求為導向，運用專業知識和技能，實行床邊質量督查，避免管理形式化。基礎護理工作量化考核、通報、評優）實施步驟五一、入院當日新病人：臨床護士通過全面的護理評估后——入院評估要做但無需記錄評估單1、急、危、重病人需要及時、準確記錄相關的病情及措施2、病情較輕或平穩的二、三級護理病人可以不需記錄，一級護理患者視病情和患者綜合情況，如年老、體弱、診斷不明、有心肺腦血管夾雜病、生命體征不平穩或有潛在改變可能等患者，建議記錄相關病情3、患者存在安全隱患，如墜床、跌倒、壓瘡等，給予安全警示標識及防護措施，不需記錄4、入院宣教、健康指導等不需記錄（對有上述高危人群實施安全評估后，主要以預警和落實防范措施為70實施步驟五二、特殊檢查、治療患者（手術、放化療等）：1、手術、放化療前：1）臨床護士根據專科護理常規進行術前準備，健康教育、用藥指導

——不必記錄2）治療前一日觀察體溫、血壓、心理、睡眠等病情，有異常及時匯報、處理、記錄2、手術、放化療后：1）根據醫囑記錄病情觀察2）如非危重病人、無特殊病情變化（見后），落實專科護理常規，提供與級別護理相符的基礎護理，可不作記錄實施步驟五二、特殊檢查、治療患者（手術、放化療等）：71實施步驟五三、轉科、出院患者：1、急、危、重病人簡要記錄——入院時存在陽性問題（護理相關性強）經過治療護理后的效果，如壓瘡等。現存主要問題及注意事項，包括生命體征、管道、治療等情況，客觀記錄，便于下一步治療交接。2、病情平穩或較輕患者可不作記錄，但需做出院指導。實施步驟五三、轉科、出院患者：72實施步驟五四、病情發生急、危、重的情況變化時：如何理解病情變化需要記錄？靈活掌握原則主要指：有潛在或已經發生生命體征變化的病情舉例說明如下……實施步驟五四、病情發生急、危、重的情況變化時：73實施步驟五舉例說明常見急、危、重病情變化：一、各種外傷、食物和藥物中毒等引起突發事件。二、手術后出現引流液色和量、尿量、高熱、心率、血壓、脈氧等異常變化。三、其他主要內科情況變化：1、神經系統：突發神志、意識、瞳孔、肌力等異常變化2、循環系統：頭暈、頭疼、胸悶、心慌、胸痛、咳粉紅色泡沫痰、少尿等3、呼吸系統：呼吸節律頻率改變、咯血、咳痰無力、窒息、脈氧異常等4、消化系統：嘔血、便血等5、血液系統：重度骨髓抑制，重度貧血，有暈厥、跌到、感染、出血危險6、內環境監測：血鉀、血氣、血糖、血氨、肝腎功能等明顯異常

…….

實施步驟五舉例說明常見急、危、重病情變化：74實施步驟五簡化護理記錄后，在病情觀察、處理上醫護配合更加密切，流程：發生急、危、重病情變化

監測生命體征等，給予必要的緊急處置，及時記錄

匯報醫生，協助處理，觀察效果，記錄

督促醫生及時更改醫囑，如護理級別、病危、病重等與病情相符的醫囑，包括心電監護，監測生命體征、血糖等醫囑，根據醫囑記錄實施步驟五簡化護理記錄后，在病情觀察、處理上醫護配合更加密切75實施步驟五避免兩種執行《簡化書寫實施意見》的極端做法：其一：護理記錄只有病危、病重病人需要記其二：二、三級護理病人一律不需要記錄病情變化：沒有明確界限動態轉變過程

危重二、三級護理一級護理一級護理實施步驟五避免兩種執行《簡化書寫實施意見》的極端做法：危重二76護理管理臺帳護理管理文書目前可以減少：1、季度計劃、總結：2、護理查房、病例討論：按時→按需組織注重實效，根據病情需要組織危重病人護理查房或討論，避免形式化，各家醫院可自定3、不良事件分析本：根據上級考核要求而定，如質量萬里行、患者安全目標檢查等，需要有不良事件分析本，繼續保持；如沒有明確要求，可歸并到質量控制分析內容實施步驟五護理管理臺帳護理管理文書目前可以減少：實施步驟五77成效五個滿意

護士

病人

醫生

領導

社會成效五個滿意護士病78簡化護士書寫的具體做法公開課課件79設計表格，審批備案——簡潔明了，突出重點監測生命體征等，給予必要的緊急處置，及時記錄有效指導護士以患者需求為導向，運用專業知識和技能，實行床邊質量督查，避免管理形式化。簡化書寫把時間還給護士溫馨、便捷、專業、規范、人文……醫生監測生命體征等，給予必要的緊急處置，及時記錄形式要因人制宜，講究實效。簡化書寫把時間還給護士設計表格要科學、簡明、易懂，要突出重點內容，避免繁復，不可能窮盡原來一般護理記錄的所有文字內容，留有一定的余地，允許醫院根據臨床科室實際，自行補充完善。護士有效指導護士以患者需求為導向，運用專業知識和技能，實行床邊質量督查，避免管理形式化。現有護理記錄建議可刪減：創溫馨病房展優質服務病人滿意度是否提高？）發生急、危、重病情變化試點實施，穩步推進——示范病區先行，減輕護士負擔，護理措施（翻身、壓瘡、跌倒評估等）執行記錄單護理記錄考核標準修訂病情變化：沒有明確界限設計表格，審批備案——簡潔明了，突出重點80省廳《簡化護士書寫的實施意見》第一部分

省廳《簡化護士書寫的實施意見》第一部分81《病歷書寫基本規范》規定護理文書（歸檔）包括：體溫單醫囑單病程記錄中的手術清點記錄病重（病危）患者護理記錄

《病歷書寫基本規范》規定護理文書（歸檔）包括：82創溫馨病房展優質服務創溫馨病房展優質服務83實施步驟五一、入院當日新病人：臨床護士通過全面的護理評估后——入院評估要做但無需記錄評估單1、急、危、重病人需要及時、準確記錄相關的病情及措施2、病情較輕或平穩的二、三級護理病人可以不需記錄，一級護理患者視病情和患者綜合情況，如年老、體弱、診斷不明、有心肺腦血管夾雜病、生命體征不平穩或有潛在改變可能等患者，建議記錄相關病情3、患者存在安全隱患，如墜床、跌倒、壓瘡等，給予安全警示標識及防護措施，不需記錄4、入院宣教、健康指導等不需記錄實施步驟五一、入院當日新病人