放射碘治療甲亢的指南及新進展山東省千佛山醫院王煥君放射碘治療甲亢的指南及新進展山東省千佛山醫院12011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲狀腺毒癥診治指南

甲亢放射碘治療過程中的幾個問題特殊情況的處理總結內容2011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲狀腺毒癥診治指22011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲狀腺毒癥診治指南

甲亢放射碘治療過程中的幾個問題特殊情況的處理總結內容2011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲狀腺毒癥診治指3把研究設計、研究質量、結果的一致性、研究的直接性作為證據質量分級的依據。建議的強度以數字1或2表示。1級表示強烈建議（支持或反對），表示絕大部分患者通常情況下獲益明顯超過風險或負擔（反之亦然）。相反地，2級表示強度較弱的推薦或建議，不一定適用于所有患者，應結合前后情況和患者觀念及偏愛。證據的質量通過研究間的一致性、研究設計、局限性、證據的直接性來評價，以加號來表述，如“+”表示低質量證據，“++”表示中質量證據，“+++”表示高質量證據。推薦和證據的強度分級把研究設計、研究質量、結果的一致性、研究的直接性作為證據質量4Graves’甲狀腺功能亢進癥131I治療適應證的特點

計劃懷孕的女性患者（假如甲狀腺激素水平水平正常，放射碘治療后4-6月）；老年患者；外科手術風險較高患者；既往曾手術治療或頸部外照射治療，無法行甲狀腺大部分切除術患者或有ATD使用禁忌的患者。Graves’甲狀腺功能亢進癥131I治療適應證的特點計劃5Graves’甲狀腺功能亢進癥131I治療禁忌癥的特點

明確的禁忌證包括：妊娠、哺乳期、合并或懷疑甲狀腺癌、不能遵循放射安全指引的患者，計劃在4-6月內懷孕的女性患者。Graves’甲狀腺功能亢進癥131I治療禁忌癥的特點明確6建議5：那些Graves’病患者因甲狀腺功能亢進而令并發癥的風險增加時（如：臨床癥狀極端惡化或游離T4達到正常高限的2-3倍的），在放射碘治療前需使用β受體阻滯劑。1/+131I治療的患者準備

建議5：那些Graves’病患者因甲狀腺功能亢進而令并發癥的7131I治療的患者準備——甲巰咪唑的使用

建議6：那些Graves’病患者因甲狀腺功能亢進而令并發癥的風險增加時（如：臨床癥狀極端惡化或游離T4達到正常高限的2-3倍的），在放射碘治療前需使用甲巰咪唑。2/+專責小組在這方面的意見并不一致，其中有一名專家認為在此類患者不必要使用甲巰咪唑。131I治療的患者準備——甲巰咪唑的使用建議6：那些Gra8如果應用MMI進行預治療，必須在放射碘治療前3到5天停藥，且在放射碘術后3到7天才能再次起用，并在其后4到6周內隨著甲狀腺功能恢復正常而逐漸減量。數十年以來，有某些報道提示使用鋰進行預治療后可減少131I治療Graves病甲狀腺功能亢進癥的用量，且可能減少ATD撤藥后甲狀腺激素反跳，但這種方法并沒有廣泛應用，且缺乏充分的證據。131I治療的患者準備——甲巰咪唑的使用如果應用MMI進行預治療，必須在放射碘治療前3到5天停藥，且9GD131I治療的實施

建議8：Graves’病的放射碘治療應足量(經典劑量為10-15mCi)單次進行。1/++建議9：在生育年齡的婦女在放射碘治療前48小時內應進行妊娠試驗，醫生應掌握該試驗的結果且明確為陰性后方可進行放射碘治療。1/+GD131I治療的實施建議8：Graves’病的放射碘治療10Graves’病的放射碘治療應足量(經典劑量為10-15mCi)單次進行。1/++

固定劑量實施簡便，證據表明10mCi(370MBq)劑量在1年內使69%患者出現甲狀腺功能低下（表示治愈），15mCi(450MBq)劑量6個月的甲狀腺功能低下發生為75%(60)。固定劑量和根據甲狀腺大小和攝碘能力計算的劑量治療后發生甲狀腺功能減退的幾率是一致的。Graves’病的放射碘治療應足量(經典劑量為10-15m11建議10：實施放射碘治療的醫生在治療過程中應提供關于放射安全防范的書面忠告，如果患者不能遵循該安全防范應選擇其他治療方式。1/+治療后應繼續隨訪，相關的咨詢醫生和治療醫生的交流內容進行文字記錄，且應包含治療前的申請和治療后的聲明。GD131I治療的實施

建議10：實施放射碘治療的醫生在治療過程中應提供關于放射安全12患者131I治療后的隨訪

建議11：在放射碘治療后1-2月內的隨訪應包括游離T4和總T3的評估，如患者仍處于甲狀腺功能亢進，生化檢查應該在以后的隨訪中以4-6周的間隔進行監測。1/+大多數患者在接受放射碘治療后4到8周內甲狀腺功能的檢查和臨床癥狀可恢復正常。甲狀腺功能減退癥在治療后4周開始出現，但最常見是發生于2至6月內，應根據甲狀腺功能檢查、臨床癥狀和體格檢查決定甲狀腺激素替代治療的時機。患者131I治療后的隨訪建議11：在放射碘治療后1-2月內13放射碘后持續Graves’甲狀腺功能亢進癥的治療

建議12：Graves’病131I治療后6個月持續甲狀腺功能亢進或在治療后3個月處于治療最低反應，建議重復131I治療。2/+對放射碘治療的反應可通過測定腺體大小、甲狀腺功能和臨床癥狀、體征評估。治療的目標是明確控制甲狀腺功能亢進癥，而使患者出現甲狀腺功能減退。患者出現持續的TSH水平抑制和總T3和游離T4正常情況暫不需重復治療，但需密切監測以明確復發或發展至甲狀腺功能減退。對于小部分患者在多次131I治療后甲狀腺功能亢進仍難以控制，需考慮手術治療。放射碘后持續Graves’甲狀腺功能亢進癥的治療建議12：14由TMNG或TA所致的顯性甲狀腺功能亢進癥的處理

建議31：建議毒性多結節性甲狀腺腫或毒性腺瘤行131I治療或甲狀腺切除術，有時長期低劑量的甲巰咪唑治療也許是適當的。2/++TMNG患者行甲狀腺次全/全切除術治療失敗或重復治療的風險小于1%，相比之下，131I治療重復治療的風險為20%甲狀腺次全/全切除術后甲狀腺功能減退癥和需外源性甲狀腺激素替代的風險為100%。大型的131I治療TMNG研究顯示1年發生甲狀腺功能減退癥為3%，24年后為64%。由TMNG或TA所致的顯性甲狀腺功能亢進癥的處理建議31：15TMNG和TA的治療前準備

建議32：毒性多結節甲狀腺腫或毒性腺瘤患者甲狀腺功能亢進癥的惡化會增加并發癥的風險，對于包括老年、心血管疾病或嚴重甲狀腺功能亢進癥的患者需在放射碘治療前使用β受體阻滯劑治療至甲狀腺功能正常后。1/+TMNG和TA的治療前準備建議32：毒性多結節甲狀腺腫或毒16TMNG的放射碘治療應足量單次進行。1/++

TMNG放射碘治療的劑量是按甲狀腺腫的大小每g組織使用150-200μCi，并根據24小時攝碘量校正，這個劑量通常都會大于用于GD治療的劑量。另外，TMNG放射碘攝取能力較低，以致于需要使用較高的放射碘劑量。TMNG的放射碘治療應足量單次進行。1/++TMNG放射碘17TA的放射碘治療應足量單次進行以減輕甲狀腺功能亢進癥。1/++

放射碘治療TA患者可按固定劑量(約10-20mCi)或根據結節大小計算(150-200μCi/g)和根據24小時攝碘情況調整的131I劑量。TA的放射碘治療應足量單次進行以減輕甲狀腺功能亢進癥。1/+18TMNG或TA131I治療后甲狀腺功能亢進癥持續存在或復發的處理

建議38：如果TMNG或TA131I治療后6個月甲狀腺功能亢進癥持續存在，建議重復放射碘治療。2/+專業備注：TMNG或TA患者嚴重或難以控制的甲狀腺功能亢進癥需考慮手術治療。在某些甲狀腺功能亢進癥較輕的患者放射碘治療后可能會繼續逐步改善，可嚴密的監測下使用MMI控制甲狀腺功能亢進癥至放射碘治療起效。TMNG或TA131I治療后甲狀腺功能亢進癥持續存在或復發的19GD患兒的放射碘治療

59：Graves’病的患兒在1-2年甲巰咪唑治療后不能緩解，需考慮放射碘或甲狀腺切除術治療。1/+

GD患兒的放射碘治療59：Graves’病的患兒在1-2年20GD患兒131I治療前準備

建議60：Graves’病患兒總T4>20ug/dL(260nmol/L)或游離T4>5ng/dL(60pmol/L)在放射碘治療前需甲巰咪唑和β受體阻滯劑預治療至在放射碘治療前總T4和/或游離T4水平降至正常。2/+GD患兒131I治療前準備建議60：Graves’病患兒總21GD患兒131I治療的實施

建議61：兒童的的131I治療應足量單次進行以達到甲狀腺功能減退。1/++雖然有些報道提示兒科患者在131I治療出現甲狀腺功能減退癥后，甲狀腺功能亢進癥仍可能復發，但發生率不高。甲狀腺切除術對幼兒(<5歲)來說是較好的治療。大腺體(>80g)對131I的反應較差，手術是較好的選擇。建議實施甲狀腺次全/全切除術。

GD患兒131I治療的實施建議61：兒童的的131I治222011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲狀腺毒癥診治指南甲亢放射碘治療過程中的幾個問題特殊情況的處理總結內容2011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲狀腺毒癥診治指23放射碘治療前是否該停ATDSteenJoopBonnema,etc.ContinuousMethimazoleTherapyandItsEffectontheCureRateofHyperthyroidismUsingRadioactiveIodine:AnEvaluationbyaRandomizedTrial.TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism,2006,91(8):2946–2951.放射碘治療前是否該停ATDSteenJoopBonnem24雖然持續服用甲巰咪唑對于改善放射碘治療后早期的甲狀腺功能有益，但這種治療使放射碘治療的失敗率增高。因此，他們建議在放射碘治療前幾天停用甲巰咪唑，并且可于放射碘治療后1周左右恢復使用甲巰咪唑，以防止放射碘治療后暫時出現的甲狀腺功能亢進的狀況。放射碘治療前是否該停ATDTheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism,2006,91(8):2946–2951.雖然持續服用甲巰咪唑對于改善放射碘治療后早期的甲狀腺25放射碘治療前選用何種藥物進行前期治療SantosRB,RomaldiniJH,WardLS.PropylthiouracilreducestheeffectivenessofradioiodinetreatmentinhyperthyroidpatientswithGraves'disease.Thyroid.2004Jul;14(7):525-30.入組病人：100例，甲亢臨床表現、甲狀腺彌漫性腫大、受抑制的TSH水平、高T3、T4水平。分為3組。一組30例在放射碘治療前至少6個月不用ATD。其余70例病人在放射碘治療前接受大約1年的ATD治療。其中45例使用MMI,25例使用PTU。放射碘治療前15天停用ATD。所有病人接受10mci放射碘治療。放射碘治療后3,6,9,12個月隨訪。放射碘治療前選用何種藥物進行前期治療SantosRB,R26放射碘治療前選用何種藥物進行前期治療SantosRB,RomaldiniJH,WardLS.PropylthiouracilreducestheeffectivenessofradioiodinetreatmentinhyperthyroidpatientswithGraves'disease.Thyroid.2004Jul;14(7):525-30.

第12個月末次隨訪，結果顯示未服用ATD組73.3%病人治療成功；MMI組病人77.8%治療成功；PTU組僅32%治療成功。放射碘治療前選用何種藥物進行前期治療SantosRB,R27放射碘治療前選用何種藥物進行前期治療Thyroid.2004Jul;14(7):525-30.進行放射碘治療成功與失敗病人的統計學對照分析，結果顯示放射碘治療結果不受性別、甲狀腺自身抗體、24小時攝碘率、甲狀腺自身抗體、血漿激素水平的影響。放射碘治療前選用何種藥物進行前期治療Thyroid.20028放射碘治療前選用何種藥物進行前期治療Thyroid.2004Jul;14(7):525-30.

logisticregressionanalysis提示PTU的使用與甲狀腺大小是導致放射碘治療失敗有關的變量。放射碘治療前使用PTU導致治療失敗是MMI組與不使用ATD組的5倍。放射碘治療前選用何種藥物進行前期治療Thyroid.20029本研究結果顯示：使用PTU而不是MMI進行預治療，即便是在放射碘治療前15天停用PTU，仍然減少了放射碘治療的成功率。其他的研究提示：放射碘治療前使用丙基硫氧嘧啶(PTU)會增加甲狀腺的輻射抵抗，在抗甲狀腺藥物治療后，增加131I治療劑量可抵消此效應。放射碘治療前選用何種藥物進行前期治療Thyroid.2004Jul;14(7):525-30.本研究結果顯示：使用PTU而不是MMI進行預治療，即便是在放30Graves病再次131I治療時間的選擇資料與方法：48例甲亢患者，所有患者治療前均完成血常規、肝腎功能、FT3、FT4、TSH、24h甲狀腺吸131I率和甲狀腺平面掃描,按Graves病診斷標準確診。131I治療后多數患者停用ATD3個月門診復查,伴甲亢性心臟病及肝腎功能嚴重受損等少數重癥患者,視情況口服抗甲狀腺藥物,第三月門診隨訪時至少停用ATD1周。4次隨訪時間大致對應治療后3、6、10及15月Graves病再次131I治療時間的選擇資料與方法：48例31Graves病再次131I治療時間的選擇單次小劑量131碘治療后(表1)復發率相對較穩定,約占所有Graves病患者的6%。隨時間延長,治愈患者數量減少,甲狀腺功能減退患者數量有所增加,而半年后治愈和甲減患者數量相對穩定,分別維持在27%和66%左右。李飛,司宏偉,岳嶠,等.Graves病再次131I治療時間的選擇，安徽醫藥，2011,15（1）：46-48.

安徽省自然科學基金資助項目Graves病再次131I治療時間的選擇單次小劑量13132Graves病再次131I治療時間的選擇患者第1次隨訪結果在第2、3、4次隨訪時發生變化(表2),無論復發、治愈還是甲減組均在病程中出現復發、治愈和甲減病例,其中第1、2次隨訪時患者病情變化較大,第3、4次隨訪病情則較平穩。第4次隨訪時復發和治愈組雖有甲減病例,但治愈患者(治愈率分別為33.3%和66.7%)比例遠大于甲減組(8.7%)。李飛,司宏偉,岳嶠,等.Graves病再次131I治療時間的選擇，安徽醫藥，2011,15（1）：46-48.

安徽省自然科學基金資助項目Graves病再次131I治療時間的選擇患者第1次隨訪結33Graves病再次131I治療時間的選擇本研究表明:單次小劑量131I治療6個月后,患者整體復發率、治愈率和甲減率均較穩定,且個體甲狀腺激素水平也趨于穩定。雖有學者認為應于上次131I治療3個月后再次治療,但該研究表明:治療3個月后患者病情還不完全穩定,先前復發患者甚至出現甲減或治愈,因此再次治療時間應該在6個月左右,這與國內多數醫院131I治療常規相吻合。李飛,司宏偉,岳嶠,等.Graves病再次131I治療時間的選擇，安徽醫藥，2011,15（1）：46-48.

安徽省自然科學基金資助項目Graves病再次131I治療時間的選擇本研究表明:單次小34Graves病再次131I治療時間的選擇結論：對于治療3個月后甲狀腺激素水平略高于正常者,也應慎重給予第二次治療;而且,對于早期甲減患者應慎重給予甲狀腺激素替代治療,甲減癥狀明顯的患者,替代治療的劑量最好使TSH保持較高的水平,以利于甲狀腺濾泡細胞的修復,減少晚期甲減的發生。李飛,司宏偉,岳嶠,等.Graves病再次131I治療時間的選擇，安徽醫藥，2011,15（1）：46-48.

安徽省自然科學基金資助項目Graves病再次131I治療時間的選擇結論：李飛,司宏偉,35放射碘治療與Graves眼病1990年代，兩個隨機對照研究提示放射碘治療甲亢是Graves眼病（GO）的明確的輕微的危險因素。抗甲狀腺藥物與甲狀腺切除與hTRAb水平的逐漸下降有關。而放射碘治療卻可導致hTRAb水平升高。數據似乎表明GO多于放射碘治療后6個月發生，但GO可以在放射碘治療后任何時刻發生（1-24個月）。最近的系統回顧和相關研究確證了放射碘治療可以加重GO。其他的已確認的放射碘治療后可以加重GO的危險因素包括吸煙，治療前嚴重的甲亢表現為T3≥5nmol/l，或者放射碘治療導致的甲減未治療。放射碘治療后加重的TAO（甲狀腺相關性眼病）可以被糖皮質激素阻止，糖皮質激素也可以減輕已經存在的TAO。放射碘治療與Graves眼病1990年代，兩個隨機對照研究提36放射碘治療與Graves眼病2003-2005年研究中心763例Graves病患者實施放射碘治療。所有病人在放射碘治療前接受了3-12個月的甲巰咪唑治療，并于放射碘治療前7天停用。其中31例女性，8例男性表現為GO。此39例病人進行GO治療后觀察12個月。在此以后隨訪的12個月中，使所有病人的甲功維持正常，并給予甲強龍沖擊療法和放射治療(2.0g每周，連續使用四周）。在此以后隨訪的12個月中，GO的嚴重程度和活動度以NOSPECS分級進行評估。AgataBa?dys-Waligórska1,FilipGo?kowski1,BeataKusnierz-Cabala.Graves’ophthalmopathyinpatientstreatedwithradioiodine131-I，PolishJournalofEndocrinology，2011,62（3）：214-219.放射碘治療與Graves眼病2003-2005年研究中心7637放射碘治療與Graves眼病PolishJournalofEndocrinology，2011,62（3）：214-219.放射碘治療與Graves眼病PolishJournalo38放射碘治療與Graves眼病放射碘治療后加重的TAO（甲狀腺相關性眼病）可以被糖皮質激素阻止或減輕。PolishJournalofEndocrinology，2011,62（3）：214-219.放射碘治療與Graves眼病放射碘治療后加重的TAO（甲狀腺39131I治療甲亢后甲低的發生率作者例數131I治療用量甲低發現率（%）隨訪時間（年）報道文獻張鳴曉80平均6.7mci3.25中華內科雜志1963；11：351盧倜章80平均6.7mci2.43.5天津醫藥1965；7：52上海中山醫院753～39.5mci2.710中華內科雜志1977；2：221首都醫院211155.4～210.1μci/gm5.216中華內科雜志1977；2：228高友恭903.5～40.1mci5.613中華內科雜志1977；2：241王友真90149μci/gm5.19.6青海醫學通訊1979；1：58趙佩琴507120μci/gm6.9中華核醫學雜志1981;1:109徐競英24532.223中華核醫學雜志1982;2:193常御飆947100μci/gm25.913中華核醫學雜志1983;3:114董惟譽37180～100μci/gm5.95中華核醫學雜志1984;4:6WernerSC5256mci14.810BullNewYorkAcadMed1957;33:783ShelingGE431120μci/gm17平均2ArthIntMed1959;103:924SegalRL1603100μci/gm712AmJMed1964;31:354GreenM925平均700rad28.812BritMedJ1964;1:1005DunnJT1391彌漫性165μci/gm結節性201μci/gm26～4318NewEnglJMed1964;271:1037CevallosJL1023580μci/gm160μci/gm23.545.766NewEnglJMed1974;290:141HolmLE44736000～10000rad7226BritMedJ1982;1:63劉元慶141115.4924中華核醫學雜志，1988，8(1):177131I治療甲亢后甲低的發生率作者例數131I治療用量甲低發40治療后時間隨訪病例數甲低病例數甲低發現率累積甲低病例數累積發現率1～3個月94790.9590.953～6個月937101.07192.06～9個月92590.97283.09個月～1年91120.22303.21～2年902131.44434.52～3年876111.26545.73～4年815131.60677.14～5年641111.72788.25～6年408184.419610.16～7年26562.2610210.87～8年17931.6810511.18～9年11432.6310811.49～10年7411.3510911.510～11年5911.6911011.611～12年5223.8511211.812～13年3912.5611311.9131I治療甲亢后甲低的發生率治療后時間隨訪病例數甲低病例數甲低發現率累積甲低病例數累積發412011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲狀腺毒癥診治指南甲亢放射碘治療過程中的幾個問題特殊情況的處理總結內容2011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲狀腺毒癥診治指42特殊情況的處理肝功能損傷選擇131I治療的理由：①不引起肝臟的輻射損傷；②抗甲狀腺藥物治療會加重肝功能損害；③一次性口服131I，依從性會更好些；④甲亢合并肝功能損害時手術風險增大⑤只要在131I治療時密切觀察，積極預防或治療甲亢危象，會取得良好效果。甲亢合并肝臟損害的治療原則：

①及時有效地控制甲亢為主，同時輔以保肝治療。

②甲亢伴肝損害時，應首選131I作決定性治療。即使是肝臟損害嚴重者，在加強護肝保肝、拮抗應激、抑制免疫的同時，仍然值得考慮用131I治療。特殊情況的處理肝功能損傷43血細胞、粒細胞或血小板減少選擇131I治療的理由：①部分患者ATD治療，可使白細胞、粒細胞或血小板進一步下降；②甲亢癥狀未控制者不宜手術治療；③131I治療不會導致白細胞下降；④盡早治愈甲亢有利于患者白細胞、粒細胞或血小板計數的穩定；⑤報道表明131I治療甲亢合并白細胞、粒細胞或血小板減少療效較好，可作為首選。治療的時機與處理原則：

①對于白細胞、粒細胞或血小板減少的甲亢病人，應積極進行131I治療，同時給予對癥、支持、升白治療，定期檢查血常規；

②減少較嚴重的患者，先給予對癥、支持、升白治療，待WBC升高并穩定后再行131I治療；

③有明確的WBC減少的因素，應同時針對病因治療；

④由于普通公眾對射線的恐懼及誤解，對WBC進行性下降的病人，同時請血液內科醫師會診。特殊情況的處理血細胞、粒細胞或血小板減少特殊情況的處理44甲亢性心臟病甲亢性心臟病的治療關鍵在于控制甲亢，國內外多主張首選131I作決定性治療，甲亢性心臟病隨甲亢治愈而痊愈或好轉，總有效率90％以上。甲狀腺腫大越明顯，病程越長，甲亢性心臟病131I治療的療效越差。因而，甲亢性心臟病確診后應盡早采取131I治療。131I治療甲亢性心臟病前不一定要用ATD使甲狀腺功能正常。對伴有心衰者，在糾正心衰后可立即進行131I治療。特殊情況的處理甲亢性心臟病特殊情況的處理45總結放射碘治療甲亢，禁忌癥少，治療方便，治愈率高。值得進一步推廣。放射碘治療過程中許多問題需要進一步研究。注意防治放射碘治療的不良反應。總結放射碘治療甲亢，禁忌癥少，治療方便，治愈率高。值得進46謝謝大家傾聽謝謝大家傾聽47放射碘治療甲亢的指南及新進展山東省千佛山醫院王煥君放射碘治療甲亢的指南及新進展山東省千佛山醫院482011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲狀腺毒癥診治指南

甲亢放射碘治療過程中的幾個問題特殊情況的處理總結內容2011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲狀腺毒癥診治指492011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲狀腺毒癥診治指南

甲亢放射碘治療過程中的幾個問題特殊情況的處理總結內容2011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲狀腺毒癥診治指50把研究設計、研究質量、結果的一致性、研究的直接性作為證據質量分級的依據。建議的強度以數字1或2表示。1級表示強烈建議（支持或反對），表示絕大部分患者通常情況下獲益明顯超過風險或負擔（反之亦然）。相反地，2級表示強度較弱的推薦或建議，不一定適用于所有患者，應結合前后情況和患者觀念及偏愛。證據的質量通過研究間的一致性、研究設計、局限性、證據的直接性來評價，以加號來表述，如“+”表示低質量證據，“++”表示中質量證據，“+++”表示高質量證據。推薦和證據的強度分級把研究設計、研究質量、結果的一致性、研究的直接性作為證據質量51Graves’甲狀腺功能亢進癥131I治療適應證的特點

計劃懷孕的女性患者（假如甲狀腺激素水平水平正常，放射碘治療后4-6月）；老年患者；外科手術風險較高患者；既往曾手術治療或頸部外照射治療，無法行甲狀腺大部分切除術患者或有ATD使用禁忌的患者。Graves’甲狀腺功能亢進癥131I治療適應證的特點計劃52Graves’甲狀腺功能亢進癥131I治療禁忌癥的特點

明確的禁忌證包括：妊娠、哺乳期、合并或懷疑甲狀腺癌、不能遵循放射安全指引的患者，計劃在4-6月內懷孕的女性患者。Graves’甲狀腺功能亢進癥131I治療禁忌癥的特點明確53建議5：那些Graves’病患者因甲狀腺功能亢進而令并發癥的風險增加時（如：臨床癥狀極端惡化或游離T4達到正常高限的2-3倍的），在放射碘治療前需使用β受體阻滯劑。1/+131I治療的患者準備

建議5：那些Graves’病患者因甲狀腺功能亢進而令并發癥的54131I治療的患者準備——甲巰咪唑的使用

建議6：那些Graves’病患者因甲狀腺功能亢進而令并發癥的風險增加時（如：臨床癥狀極端惡化或游離T4達到正常高限的2-3倍的），在放射碘治療前需使用甲巰咪唑。2/+專責小組在這方面的意見并不一致，其中有一名專家認為在此類患者不必要使用甲巰咪唑。131I治療的患者準備——甲巰咪唑的使用建議6：那些Gra55如果應用MMI進行預治療，必須在放射碘治療前3到5天停藥，且在放射碘術后3到7天才能再次起用，并在其后4到6周內隨著甲狀腺功能恢復正常而逐漸減量。數十年以來，有某些報道提示使用鋰進行預治療后可減少131I治療Graves病甲狀腺功能亢進癥的用量，且可能減少ATD撤藥后甲狀腺激素反跳，但這種方法并沒有廣泛應用，且缺乏充分的證據。131I治療的患者準備——甲巰咪唑的使用如果應用MMI進行預治療，必須在放射碘治療前3到5天停藥，且56GD131I治療的實施

建議8：Graves’病的放射碘治療應足量(經典劑量為10-15mCi)單次進行。1/++建議9：在生育年齡的婦女在放射碘治療前48小時內應進行妊娠試驗，醫生應掌握該試驗的結果且明確為陰性后方可進行放射碘治療。1/+GD131I治療的實施建議8：Graves’病的放射碘治療57Graves’病的放射碘治療應足量(經典劑量為10-15mCi)單次進行。1/++

固定劑量實施簡便，證據表明10mCi(370MBq)劑量在1年內使69%患者出現甲狀腺功能低下（表示治愈），15mCi(450MBq)劑量6個月的甲狀腺功能低下發生為75%(60)。固定劑量和根據甲狀腺大小和攝碘能力計算的劑量治療后發生甲狀腺功能減退的幾率是一致的。Graves’病的放射碘治療應足量(經典劑量為10-15m58建議10：實施放射碘治療的醫生在治療過程中應提供關于放射安全防范的書面忠告，如果患者不能遵循該安全防范應選擇其他治療方式。1/+治療后應繼續隨訪，相關的咨詢醫生和治療醫生的交流內容進行文字記錄，且應包含治療前的申請和治療后的聲明。GD131I治療的實施

建議10：實施放射碘治療的醫生在治療過程中應提供關于放射安全59患者131I治療后的隨訪

建議11：在放射碘治療后1-2月內的隨訪應包括游離T4和總T3的評估，如患者仍處于甲狀腺功能亢進，生化檢查應該在以后的隨訪中以4-6周的間隔進行監測。1/+大多數患者在接受放射碘治療后4到8周內甲狀腺功能的檢查和臨床癥狀可恢復正常。甲狀腺功能減退癥在治療后4周開始出現，但最常見是發生于2至6月內，應根據甲狀腺功能檢查、臨床癥狀和體格檢查決定甲狀腺激素替代治療的時機。患者131I治療后的隨訪建議11：在放射碘治療后1-2月內60放射碘后持續Graves’甲狀腺功能亢進癥的治療

建議12：Graves’病131I治療后6個月持續甲狀腺功能亢進或在治療后3個月處于治療最低反應，建議重復131I治療。2/+對放射碘治療的反應可通過測定腺體大小、甲狀腺功能和臨床癥狀、體征評估。治療的目標是明確控制甲狀腺功能亢進癥，而使患者出現甲狀腺功能減退。患者出現持續的TSH水平抑制和總T3和游離T4正常情況暫不需重復治療，但需密切監測以明確復發或發展至甲狀腺功能減退。對于小部分患者在多次131I治療后甲狀腺功能亢進仍難以控制，需考慮手術治療。放射碘后持續Graves’甲狀腺功能亢進癥的治療建議12：61由TMNG或TA所致的顯性甲狀腺功能亢進癥的處理

建議31：建議毒性多結節性甲狀腺腫或毒性腺瘤行131I治療或甲狀腺切除術，有時長期低劑量的甲巰咪唑治療也許是適當的。2/++TMNG患者行甲狀腺次全/全切除術治療失敗或重復治療的風險小于1%，相比之下，131I治療重復治療的風險為20%甲狀腺次全/全切除術后甲狀腺功能減退癥和需外源性甲狀腺激素替代的風險為100%。大型的131I治療TMNG研究顯示1年發生甲狀腺功能減退癥為3%，24年后為64%。由TMNG或TA所致的顯性甲狀腺功能亢進癥的處理建議31：62TMNG和TA的治療前準備

建議32：毒性多結節甲狀腺腫或毒性腺瘤患者甲狀腺功能亢進癥的惡化會增加并發癥的風險，對于包括老年、心血管疾病或嚴重甲狀腺功能亢進癥的患者需在放射碘治療前使用β受體阻滯劑治療至甲狀腺功能正常后。1/+TMNG和TA的治療前準備建議32：毒性多結節甲狀腺腫或毒63TMNG的放射碘治療應足量單次進行。1/++

TMNG放射碘治療的劑量是按甲狀腺腫的大小每g組織使用150-200μCi，并根據24小時攝碘量校正，這個劑量通常都會大于用于GD治療的劑量。另外，TMNG放射碘攝取能力較低，以致于需要使用較高的放射碘劑量。TMNG的放射碘治療應足量單次進行。1/++TMNG放射碘64TA的放射碘治療應足量單次進行以減輕甲狀腺功能亢進癥。1/++

放射碘治療TA患者可按固定劑量(約10-20mCi)或根據結節大小計算(150-200μCi/g)和根據24小時攝碘情況調整的131I劑量。TA的放射碘治療應足量單次進行以減輕甲狀腺功能亢進癥。1/+65TMNG或TA131I治療后甲狀腺功能亢進癥持續存在或復發的處理

建議38：如果TMNG或TA131I治療后6個月甲狀腺功能亢進癥持續存在，建議重復放射碘治療。2/+專業備注：TMNG或TA患者嚴重或難以控制的甲狀腺功能亢進癥需考慮手術治療。在某些甲狀腺功能亢進癥較輕的患者放射碘治療后可能會繼續逐步改善，可嚴密的監測下使用MMI控制甲狀腺功能亢進癥至放射碘治療起效。TMNG或TA131I治療后甲狀腺功能亢進癥持續存在或復發的66GD患兒的放射碘治療

59：Graves’病的患兒在1-2年甲巰咪唑治療后不能緩解，需考慮放射碘或甲狀腺切除術治療。1/+

GD患兒的放射碘治療59：Graves’病的患兒在1-2年67GD患兒131I治療前準備

建議60：Graves’病患兒總T4>20ug/dL(260nmol/L)或游離T4>5ng/dL(60pmol/L)在放射碘治療前需甲巰咪唑和β受體阻滯劑預治療至在放射碘治療前總T4和/或游離T4水平降至正常。2/+GD患兒131I治療前準備建議60：Graves’病患兒總68GD患兒131I治療的實施

建議61：兒童的的131I治療應足量單次進行以達到甲狀腺功能減退。1/++雖然有些報道提示兒科患者在131I治療出現甲狀腺功能減退癥后，甲狀腺功能亢進癥仍可能復發，但發生率不高。甲狀腺切除術對幼兒(<5歲)來說是較好的治療。大腺體(>80g)對131I的反應較差，手術是較好的選擇。建議實施甲狀腺次全/全切除術。

GD患兒131I治療的實施建議61：兒童的的131I治692011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲狀腺毒癥診治指南甲亢放射碘治療過程中的幾個問題特殊情況的處理總結內容2011ATA/AACE甲亢和其他原因引起的甲狀腺毒癥診治指70放射碘治療前是否該停ATDSteenJoopBonnema,etc.ContinuousMethimazoleTherapyandItsEffectontheCureRateofHyperthyroidismUsingRadioactiveIodine:AnEvaluationbyaRandomizedTrial.TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism,2006,91(8):2946–2951.放射碘治療前是否該停ATDSteenJoopBonnem71雖然持續服用甲巰咪唑對于改善放射碘治療后早期的甲狀腺功能有益，但這種治療使放射碘治療的失敗率增高。因此，他們建議在放射碘治療前幾天停用甲巰咪唑，并且可于放射碘治療后1周左右恢復使用甲巰咪唑，以防止放射碘治療后暫時出現的甲狀腺功能亢進的狀況。放射碘治療前是否該停ATDTheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism,2006,91(8):2946–2951.雖然持續服用甲巰咪唑對于改善放射碘治療后早期的甲狀腺72放射碘治療前選用何種藥物進行前期治療SantosRB,RomaldiniJH,WardLS.PropylthiouracilreducestheeffectivenessofradioiodinetreatmentinhyperthyroidpatientswithGraves'disease.Thyroid.2004Jul;14(7):525-30.入組病人：100例，甲亢臨床表現、甲狀腺彌漫性腫大、受抑制的TSH水平、高T3、T4水平。分為3組。一組30例在放射碘治療前至少6個月不用ATD。其余70例病人在放射碘治療前接受大約1年的ATD治療。其中45例使用MMI,25例使用PTU。放射碘治療前15天停用ATD。所有病人接受10mci放射碘治療。放射碘治療后3,6,9,12個月隨訪。放射碘治療前選用何種藥物進行前期治療SantosRB,R73放射碘治療前選用何種藥物進行前期治療SantosRB,RomaldiniJH,WardLS.PropylthiouracilreducestheeffectivenessofradioiodinetreatmentinhyperthyroidpatientswithGraves'disease.Thyroid.2004Jul;14(7):525-30.

第12個月末次隨訪，結果顯示未服用ATD組73.3%病人治療成功；MMI組病人77.8%治療成功；PTU組僅32%治療成功。放射碘治療前選用何種藥物進行前期治療SantosRB,R74放射碘治療前選用何種藥物進行前期治療Thyroid.2004Jul;14(7):525-30.進行放射碘治療成功與失敗病人的統計學對照分析，結果顯示放射碘治療結果不受性別、甲狀腺自身抗體、24小時攝碘率、甲狀腺自身抗體、血漿激素水平的影響。放射碘治療前選用何種藥物進行前期治療Thyroid.20075放射碘治療前選用何種藥物進行前期治療Thyroid.2004Jul;14(7):525-30.

logisticregressionanalysis提示PTU的使用與甲狀腺大小是導致放射碘治療失敗有關的變量。放射碘治療前使用PTU導致治療失敗是MMI組與不使用ATD組的5倍。放射碘治療前選用何種藥物進行前期治療Thyroid.20076本研究結果顯示：使用PTU而不是MMI進行預治療，即便是在放射碘治療前15天停用PTU，仍然減少了放射碘治療的成功率。其他的研究提示：放射碘治療前使用丙基硫氧嘧啶(PTU)會增加甲狀腺的輻射抵抗，在抗甲狀腺藥物治療后，增加131I治療劑量可抵消此效應。放射碘治療前選用何種藥物進行前期治療Thyroid.2004Jul;14(7):525-30.本研究結果顯示：使用PTU而不是MMI進行預治療，即便是在放77Graves病再次131I治療時間的選擇資料與方法：48例甲亢患者，所有患者治療前均完成血常規、肝腎功能、FT3、FT4、TSH、24h甲狀腺吸131I率和甲狀腺平面掃描,按Graves病診斷標準確診。131I治療后多數患者停用ATD3個月門診復查,伴甲亢性心臟病及肝腎功能嚴重受損等少數重癥患者,視情況口服抗甲狀腺藥物,第三月門診隨訪時至少停用ATD1周。4次隨訪時間大致對應治療后3、6、10及15月Graves病再次131I治療時間的選擇資料與方法：48例78Graves病再次131I治療時間的選擇單次小劑量131碘治療后(表1)復發率相對較穩定,約占所有Graves病患者的6%。隨時間延長,治愈患者數量減少,甲狀腺功能減退患者數量有所增加,而半年后治愈和甲減患者數量相對穩定,分別維持在27%和66%左右。李飛,司宏偉,岳嶠,等.Graves病再次131I治療時間的選擇，安徽醫藥，2011,15（1）：46-48.

安徽省自然科學基金資助項目Graves病再次131I治療時間的選擇單次小劑量13179Graves病再次131I治療時間的選擇患者第1次隨訪結果在第2、3、4次隨訪時發生變化(表2),無論復發、治愈還是甲減組均在病程中出現復發、治愈和甲減病例,其中第1、2次隨訪時患者病情變化較大,第3、4次隨訪病情則較平穩。第4次隨訪時復發和治愈組雖有甲減病例,但治愈患者(治愈率分別為33.3%和66.7%)比例遠大于甲減組(8.7%)。李飛,司宏偉,岳嶠,等.Graves病再次131I治療時間的選擇，安徽醫藥，2011,15（1）：46-48.

安徽省自然科學基金資助項目Graves病再次131I治療時間的選擇患者第1次隨訪結80Graves病再次131I治療時間的選擇本研究表明:單次小劑量131I治療6個月后,患者整體復發率、治愈率和甲減率均較穩定,且個體甲狀腺激素水平也趨于穩定。雖有學者認為應于上次131I治療3個月后再次治療,但該研究表明:治療3個月后患者病情還不完全穩定,先前復發患者甚至出現甲減或治愈,因此再次治療時間應該在6個月左右,這與國內多數醫院131I治療常規相吻合。李飛,司宏偉,岳嶠,等.Graves病再次131I治療時間的選擇，安徽醫藥，2011,15（1）：46-48.

安徽省自然科學基金資助項目Graves病再次131I治療時間的選擇本研究表明:單次小81Graves病再次131I治療時間的選擇結論：對于治療3個月后甲狀腺激素水平略高于正常者,也應慎重給予第二次治療;而且,對于早期甲減患者應慎重給予甲狀腺激素替代治療,甲減癥狀明顯的患者,替代治療的劑量最好使TSH保持較高的水平,以利于甲狀腺濾泡細胞的修復,減少晚期甲減的發生。李飛,司宏偉,岳嶠,等.Graves病再次131I治療時間的選擇，安徽醫藥，2011,15（1）：46-48.

安徽省自然科學基金資助項目Graves病再次131I治療時間的選擇結論：李飛,司宏偉,82放射碘治療與Graves眼病1990年代，兩個隨機對照研究提示放射碘治療甲亢是Graves眼病（GO）的明確的輕微的危險因素。抗甲狀腺藥物與甲狀腺切除與hTRAb水平的逐漸下降有關。而放射碘治療卻可導致hTRAb水平升高。數據似乎表明GO多于放射碘治療后6個月發生，但GO可以在放射碘治療后任何時刻發生（1-24個月）。最近的系統回顧和相關研究確證了放射碘治療可以加重GO。其他的已確認的放射碘治療后可以加重GO的危險因素包括吸煙，治療前嚴重的甲亢表現為T3≥5nmol/l，或者放射碘治療導致的甲減未治療。放射碘治療后加重的TAO（甲狀腺相關性眼病）可以被糖皮質激素阻止，糖皮質激素也可以減輕已經存在的TAO。放射碘治療與Graves眼病1990年代，兩個隨機對照研究提83放射碘治療與Graves眼病2003-2005年研究中心763例Graves病患者實施放射碘治療。所有病人在放射碘治療前接受了3-12個月的甲巰咪唑治療，并于放射碘治療前7天停用。其中31例女性，8例男性表現為GO。此39例病人進行GO治療后觀察12個月。在此以后隨訪的12個月中，使所有病人的甲功維持正常，并給予甲強龍沖擊療法和放射治療(2.0g每周，連續使用四周）。在此以后隨訪的12個月中，GO的嚴重程度和活動度以NOSPECS分級進行評估。AgataBa?dys-Waligórska1,FilipGo?kowski1,BeataKusnierz-Cabala.Graves’ophthalmopathyinpatientstreatedwithradioiodine131-I，PolishJournalofEndocrinology，2011,62（3）：214-219.放射碘治療與Graves眼病2003-2005年研究中心7684放射碘治療與Graves眼病PolishJournalofEndocrinology，2011,62（3）：214-219.放射碘治療與Graves眼病PolishJournalo85放射碘治療與Graves眼病放射碘治療后加重的TAO（甲狀腺相關性眼病）可以被糖皮質激素阻止或減輕。PolishJournalofEndocrinology，2011,62（3）：214-219.放射碘治療與Graves眼病放射碘治療后加重的TAO（甲狀腺86131I治療甲亢后甲低的發生率作者例數131I治療用量甲低發現率（%）隨訪時間（年）報道文獻張鳴曉80平均6.7mci3.25中華內科雜志1963；11：351盧倜章80平均6.7mci2.43.5天津醫藥1965；7：52上海中山醫院753～39.5mci2.710中華內科雜志1977；2：221首都醫院211155.4～210.1μci/gm5.216中華內科雜志1977；2：228高友恭903.5～40.1mci5.613中華內科雜志1977；2：241王友真90149μci/gm5.19.6青海醫學通訊1979；1：58趙佩琴507120μci/gm6.9中華核醫學雜志1981;1:109徐競英24532.223中華核醫學雜志1982;2:193常御飆947100μci/gm25.913中華核醫學雜志