剖宮產瘢痕妊娠的診斷與處理山東省立醫院婦產科山東省婦產醫院DiagnosisandManagementofCesareanScarPregnancy王謝桐剖宮產瘢痕妊娠的診斷與處理山東省立醫院婦產科Diagnosi1子宮瘢痕妊娠定義廣義：胚胎或滋養葉組織，因子宮內膜損傷，如剖宮產，人工流產子宮內膜炎造成缺陷或內異癥、子宮肌瘤所致，在子宮肌層任何部位發育。狹義：剖宮產后疤痕部位妊娠。子宮瘢痕妊娠定義廣義：胚胎或滋養葉組織，因子宮內膜損傷，如剖2剖宮產瘢痕妊娠有兩種形式外生性：孕囊種植在子宮瘢痕上，向子宮峽部或宮腔生長，可能生長至活產，但大大增加了植入部位大出血的危險。也就是后來的剖宮產瘢痕部位前置胎盤并植入內生型：孕囊種植在有缺陷的剖宮產切口瘢痕深部，有兩個轉歸孕早期即出現子宮破裂呈高危狀態胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危狀態。剖宮產瘢痕妊娠有兩種形式外生性：3病理學基礎子宮蛻蟆血管生長缺陷是主要原因，多次刮宮可損傷子宮內膜，引起炎性或萎縮性病變，致使子宮蛻膜血管生長缺陷滋養層發育遲緩致受精卵著床延遲，著床于子宮下段子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成此癥的病理學基礎。6.9%-19.4%有瘢痕缺損。子宮肌層瘢痕組織缺氧、底蛻膜缺陷和過多滋養細胞向子宮肌層內浸潤生長相關病理學基礎子宮蛻蟆血管生長缺陷是主要原因，多次刮宮可損傷子宮4高危因素剖宮產、診刮和人工流產、子宮內膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宮內膜炎、宮腔鏡手術、子宮動脈栓塞和宮腔放療子宮切口單層縫合之植入胎盤發生率高于多層縫合，因此剖宮產時應逐層縫合子宮切口和盡量恢復正常子宮內膜層完整性。多次剖宮產后，瘢痕面積增大，子宮前壁由于血供不足，纖維增生及創傷修復而出現缺損6.9%-19.4%有瘢痕缺損多次剖宮產、子宮后屈與瘢痕缺損有關；淋漓出血、痛經和慢性盆腔痛與瘢痕缺損有關。高齡孕產婦則是引起胎盤植入的獨立高危因素。高危因素剖宮產、診刮和人工流產、子宮內膜/息肉/粘膜下肌瘤切5剖宮產瘢痕妊娠診斷與處理課件6CSP診斷病史臨床表現影像學檢查陰道彩超三維B超MRICSP診斷病史7臨床表現：無特異性CSP臨床表現可早至孕5周，晚至孕16周出現。早孕：停經后陰道淋漓出血，可以沒有腹痛39%少量無痛性陰道出血16%輕到中度疼痛9%，少數患者只有腹痛37%沒有癥狀hCG可高可低人工流產或藥物流產時大出血。大出血時的特征子宮下段≥宮體且膨出，陰道前穹窿消失宮頸如乳頭狀，如出血向頸管滲透，宮頸可膨大臨床表現：無特異性CSP臨床表現可早至孕5周，晚至孕16周出8臨床表現：無特異性中孕：子宮自發破裂，膀胱破裂和腹腔出血；腹痛、失血性休克。B超示：宮腔內可有正常胎兒，胎盤部分或大部分于切口處胎盤組織回聲影延伸至切口肌層，甚或達漿膜層至膀胱肌層胎盤基底部有大量多個靜脈血池血流頻譜呈多樣性，如血流表現低阻，高速呈旋渦狀，有動靜脈漏可能，為高風險，也可能血流稀疏，為低風險臨床表現：無特異性中孕：9影像學檢查陰道彩超是診斷CSP的最基本檢查技術，其診斷敏感性為86.4%1997年Godin等提出了如下診斷標準宮腔內無妊娠依據子宮頸管內無妊娠依據子宮峽部前壁見孕囊生長發育孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有凹陷建議聯合經陰道及腹部B超檢查，可以看全貌加用MRI幫助明確診斷，MRI圖像可清楚地顯示孕囊在子宮前壁著床位置。影像學檢查陰道彩超是診斷CSP的最基本檢查技術，其診斷敏感性10早孕超聲檢查宮腔和頸管空虛，孕囊位于子宮前壁剖宮產瘢痕處；膀胱與孕囊之間的肌壁變薄，孕囊周圍的肌壁中斷；孕囊周圍有高速低阻血流臨床醫生提醒B超醫生：有剖宮產史人流前必須確認胎囊位置早孕超聲檢查宮腔和頸管空虛，孕囊位于子宮前壁剖宮產瘢痕處；臨11剖宮產瘢痕妊娠診斷與處理課件12剖宮產瘢痕妊娠的鑒別診斷剖宮產瘢痕妊娠的鑒別診斷13治療方案藥物治療MTX、5-FU、結晶天花粉和米非司酮手術治療保守性手術治療清宮術局部病灶清除子宮動脈栓塞子宮切除治療方案藥物治療14藥物治療適應癥無痛的、血流動力學穩定、未破的、孕周<8周，妊娠物距漿膜層＞3mm的CSP，尤其是血β-HCG<5000mIu/ml。血β-HCG>5000mIu/ml者、突發性大出血或高危型者應采用其他治療藥物

MTX、5-FU、結晶天花粉和米非司酮用藥途徑有全身用藥超聲引導孕囊局部注射注射氯化鉀、高滲糖，及天花粉等MTX藥物治療的成功率為71%～80%，6%的患者需切除子宮并發癥：血β-HCG下降緩慢可能發生大出血或子宮破裂再次妊娠可能再次種植藥物治療適應癥15藥物保守治療有效，但時間明顯長于手術治療；患者精神壓力大；有搶救出血的應急措施；藥物種類、劑量、療程、效果等尚需前瞻性大樣本研究來評估。藥物保守治療有效，但時間明顯長于手術治療；16監測保守治療的患者應在治療后密切觀察、隨訪血β-HCG直到正常血β-HCG監測是治療成功與否的重要預測因子持續的胎心搏動或孕囊增大伴血β-HCG升高，表明治療失敗。監測保守治療的患者應在治療后密切觀察、隨訪血β-HCG直到正17手術治療手術治療CSP分兩類保守性手術刮宮術刮宮術并發嚴重出血發生率為76.1%，其中14.2%的患者行子宮切除術CSP是刮宮術的禁忌證，即使簡單的清宮術也會導致大出血。Wang等報道宮腔鏡吸刮術成功治療CSPCSP孕囊并不在宮腔內，絨毛植入在子宮下段剖宮產切口瘢痕內，刮匙無法刮到滋養層組織，此處肌層菲薄，結締組織及血管較豐富，人工流產、清宮時子宮收縮不能有效止血，極易導致子宮大出血及更嚴重的后果。強調不推薦對所有患者均貿然行清宮術，因為對于不恰當的患者選用清宮術，不僅可能反復多次清宮均告失敗，而且會導致致命性的大出血。手術治療手術治療CSP分兩類18子宮楔形切除修補術1978年Larsen等首次報道采用經腹子宮楔形切除修補術成功治療CSP，此后陸續有采用此方法并取得成功的報道即使是孕周較大的CSP，子宮楔形切除仍有效切除舊瘢痕清除了殘留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的微小腔隙，減少了復發腹腔鏡治療已成功用于治療孕<10周的CSPFylstra認為，開腹切開子宮取出孕囊并修補子宮瘢痕是CSP最好的治療選擇。子宮楔形切除修補術1978年Larsen等首次報道采用經腹子19腹腔鏡下子宮瘢痕部位病灶清除術宮腹腔鏡用于CSP的治療，特別是對孕囊向肌壁間和膀胱部位生長者，腹腔鏡下CSP病灶清除術或宮、腹腔鏡監視下清宮術，創傷小、恢復快對于孕囊較大或已在局部形成較大包塊、血管充盈怒張、血流豐富者，無論開腹或腹腔鏡下手術，在打開膀胱反折腹膜、分離粘連過程中，或切開瘢痕部位薄弱的肌層時，會發生子宮血管破裂而致大出血，應小心謹慎，為保證手術的安全，術前分別予以UAE和MTX輔助治療腹腔鏡下子宮瘢痕部位病灶清除術宮腹腔鏡用于CSP的治療，特別20子宮動脈栓塞適應癥陰道大出血需緊急止血的患者與MTX或保守的子宮楔形切除術配合適合血清β-HCG超過10000MIU/mL,尤其切口瘢痕妊娠處局部血流異常豐富、年輕、有生育要求者。子宮動脈栓塞適應癥21子宮動脈栓塞可迅速阻斷血流，加速滋養葉細胞活性喪失，減少陰道大出血發生，避免子宮切除子宮動脈栓塞灌注加化療使子宮下段局部有高濃度的胚胎毒藥物濃度，有利于盡快殺死胚胎及加速滋養葉細胞活性喪失，而患者全身處于較低的藥濃度，降低化療副作用。但子宮動脈栓塞是暫時的，仍有發生大出血而需第二次栓塞或子宮切除可能。并發癥：發熱、腹痛、盆腔感染、膀胱瘺、子宮內膜萎縮導致永久性閉經、卵巢早衰等風險子宮動脈栓塞可迅速阻斷血流，加速滋養葉細胞活性喪失，減少陰道22子宮切除術子宮切除術僅用于無法控制的陰道大出血，保守治療失敗或無生育要求者因此病易出現子宮活動性大出血，應做好子宮切除的準備。子宮切除術子宮切除術僅用于無法控制的陰道大出血，保守治療失敗23CSP大出血搶救流程觀察生命體征，開放靜脈通道，補充血容量，積極搶救失血性休克宮縮劑和止血藥物（部分患者有效）局部壓迫止血Foley尿管壓迫或宮紗填塞止血4把卵園鉗鉗夾宮頸的12、3、6和9點，旋轉90°，暫時阻斷子宮下段血流，爭取時間。雙側子宮動脈栓塞止血；在積極搶救休克的同時，迅速行DSA+UAE，止血效果滿意開腹病灶切除術／全子宮切除術CSP大出血搶救流程觀察生命體征，開放靜脈通道，補充血容量，24前置胎盤并植入前置胎盤并植入25前置胎盤并植入胎盤正常附著在子宮體部的后壁、前壁或側壁，如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。胎盤植入是指絨毛侵入子宮肌層，或穿透子宮肌層侵蝕子宮周圍組織器官。正常胎盤娩出時自子宮內膜海綿層剝離，而種植異常時，胎盤與子宮壁黏連緊密，部分或全部胎盤不能自行剝離。前置胎盤并植入胎盤正常附著在子宮體部的后壁、前壁或側壁，如果26前置胎盤并植入≈兇險型前置胎盤兇險性前置胎盤：Chattopadhyay首先提出既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。ChattopadhyaySK，etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol，1993，52:151-156.前置胎盤并植入≈兇險型前置胎盤兇險性前置胎盤：Chattop27前置胎盤并植入的程度前置胎盤并植入的程度28發生率2002年ACOG估計胎盤植入發生率為1:25002004年Kayem報道，1993-2002年間，31,921例分娩中，33例為植入胎盤，發生率為1.03‰。2005年Martin等報道前置胎盤發生率1:3002006年Stafford等估計胎盤植入發生率達1:210。發生率2002年ACOG估計胎盤植入發生率為1:250029剖宮產次數與植入胎盤風險率 剖宮產次數植入胎盤風險率(%)03.3111240361≥4 67剖宮產次數與植入胎盤風險率 剖宮產次數植入胎盤風險率(%)030剖宮產瘢痕妊娠診斷與處理課件31前置胎盤伴植入的產前診斷

臨床表現

多次人流/藥流或剖宮產史前置胎盤表現前置胎盤伴植入的產前診斷臨床表現32前置胎盤伴植入灰階超聲檢查腹部和陰道灰階超聲所見胎盤后低回聲區消失或者不規則，胎盤和子宮肌層界限不清胎盤侵入子宮前壁肌層和膀胱，附著處肌層菲薄植入部位子宮肌層界面缺失和連續性中斷，局部團塊突向膀胱胎盤中出現瑞士干酪樣低回聲區（血竇和血管湖）陰道超聲檢查優于腹部超聲，兩者診斷植入胎盤的敏感性、特異性分別為77%和96%，陽性和陰性預測值分別為65%和98%。前置胎盤伴植入灰階超聲檢查腹部和陰道灰階超聲所見33▲正常胎盤與膀胱界限清晰和完整△植入胎盤與膀胱界限不清和不完整▲正常胎盤與膀胱界限清晰和完整△植入34圖-5A.前置胎盤，膀胱壁完整B.植入胎盤，膀胱壁不完整和低回聲區圖-5A.前置胎盤，膀胱壁完整B.植入胎盤，膀35OyelesePlacentaPrevia，Accreta，andVasaPreviaObstetGynecol2006箭頭顯示胎盤內“干酪”樣無回聲區OyelesePlacentaPrevia，Accr36三維和彩色多普勒血流圖植入胎盤彩色多普勒血流圖呈現以下特點胎盤內血管異常擴張伴有彌漫性血竇血流膀胱子宮漿膜交界面出現過多血管胎盤周圍血管明顯擴張三維和彩色多普勒血流圖植入胎盤彩色多普勒血流圖呈現以下特點37正常胎盤絨毛與子宮蛻膜間有清晰的界限，而子宮肌層無異常血流或血竇影像植入胎盤內血流豐富，出現異常血竇或血腫由于植入胎盤的血管位于胎盤下方，使胎盤懸浮于擴張的血管和血竇之上，而胎盤下方有明顯的靜脈叢或血流信號區域正常胎盤絨毛與子宮蛻膜間有清晰的界限，而子宮肌層無異常血流或38白色箭頭胎盤后血管侵入子宮肌層導致膀胱漿膜面界限不清黑色箭頭胎盤內異常靜脈血流白色箭頭39剖宮產瘢痕妊娠診斷與處理課件40剖宮產瘢痕妊娠診斷與處理課件41剖宮產瘢痕妊娠診斷與處理課件422005年RCOG指出孕20周時常規超聲篩查明確胎盤位置經陰道超聲檢查是安全的，準確性更高孕20周時胎盤位置不正常應進行影像學隨訪對于前置胎盤患者應注意識別胎盤植入征象前置胎盤伴植入的影像學診斷時機2005年RCOG指出前置胎盤伴植入的影像學診斷時機43磁共振成像植入胎盤呈現的典型的影像在胎盤-子宮肌層界面出現增厚、強回聲結節樣團塊，并在胎盤母體面擴展為增光帶胎盤內增強光團突入子宮肌層胎盤內出現異常T-2增強病灶、大小不等胎盤血管湖或囊腔；胎盤與子宮周圍器官（膀胱、直腸、宮頸、輸尿管等）組織界限不清以上影像診斷植入胎盤的敏感性和特異性分別為88%和100%，陽性和陰性預測值分別為100%和82%釓顯影增強劑可觀測動脈期胎盤與子宮(或膀胱)的關系妊娠期MR檢查是安全的，但應盡量避免于早期妊娠進行磁共振檢查磁共振成像植入胎盤呈現的典型的影像44白色箭頭顯示子宮下段輪廓凸出提示前置胎盤及胎盤植入白色箭頭顯示45剖宮產瘢痕妊娠診斷與處理課件46膀胱鏡觀測胎盤侵蝕膀胱的部位、范圍和程度，為剖宮產或手術治療提供依據。膀胱鏡觀測胎盤侵蝕膀胱的部位、范圍和程度，為剖宮產或手術治療47實驗室檢查AFP和β-hCG植入胎盤時，母體AFP和β-hCG異常升高，母體-胎盤界面異常促進胎盤分泌的激素和蛋白進入母體275例，孕15-20周，胎盤前置狀態的研究

AFP<1MOM值，發生胎盤植入4%AFP>1MOM值，發生胎盤植入16%Kupferminc(1993):45%(9/20)胎盤植入AFP>2MoM建議兇險性前置胎盤可能者做AFP實驗室檢查AFP和β-hCG植入胎盤時，母體AFP和β48實驗室檢查胎兒DNA植入胎盤時，母體血漿中胎兒DNA濃度明顯升高胎盤-mRNA子癇前期、妊娠性滋養細胞腫瘤、植入胎盤和前置胎盤時母血中胎盤mRNA濃度升高母體血漿中胎盤mRNA也可作為評估甲氨喋呤（MTX）治療植入胎盤的療效指標，其濃度升高也可作為選擇手術治療的指標。DNA基因芯片分析DNA基因芯片可進行高通量基因功能分析，用于檢測妊娠滋養細胞增殖和侵襲力相關的多種基因產物，實驗室檢查胎兒DNA植入胎盤時，母體血漿中胎兒DNA濃度49合理期待治療前置胎盤伴植入的期待治療使用宮縮抑制劑抑制宮縮糖皮質激素促進胎肺成熟酌情使用抗生素預防感染改善患者營養狀況、盡力糾正貧血關注胎兒生長發育狀況終止妊娠時機應考慮孕婦及胎兒兩方面利益

合理期待治療前置胎盤伴植入的期待治療50前置胎盤并植入的剖宮產手術前置胎盤并植入的剖宮產手術51充分的術前準備多學科團隊協作，術前會診討論在有良好醫療救護設備的醫院救治安排能勝任復雜子宮切除的醫生上臺，有能力采取各種措施科主任在場，隨時組織搶救加強生命體征檢測建立暢通的靜脈通道準備合適、足夠的血源向孕婦及家屬交待風險，可能子宮切除，進ICU充分的術前準備多學科團隊協作，術前會診討論52胎兒娩出后，將胎盤保留在宮內2004年，Kayem比較不同處理胎盤植入的方法分組

A組1993-1997年，13例，手術時盡量將胎盤取出B組1997-2002年30例，則將胎盤保留在子宮內。保留方法：術前超聲了解胎盤位置，腹部縱切口，為避開胎盤必要時可切至臍上。子宮縱切口切開，取出胎兒后，先靜注5IU縮宮素，并適度的拉胎盤，如胎盤無法自然剝離，則將胎盤保留在子宮內，并給予抗生素10天。結果

↓子宮的切除率A組84.6％，B組10％，p＜0.001↓輸血量A組3230ml，B組1560ml，P＜0.01↓DICA組38.5％，B組5％，P＝0.02敗血癥A組沒有B組3例，P＝0.26結論

處理植入性胎盤如暫時不剝離胎盤，可能避免術中大量出血危險，患者如堅持保留子宮時可採用。保留胎盤有感染的危險。Kayem

G，

etal.Conservativeversusextirpativemanagementincasesof

placenta

accreta.ObstetGynecol.

2004Sep;104(3):531-6.胎兒娩出后，將胎盤保留在宮內2004年，Kayem比較不同處53ChanBC，etal.Conservative

management

of

placentapraevia

withaccreta.HongKongMedJ.2008Dec;14(6):479-84.ChanBC，etal.Conservative

m54預防性內骼動脈氣球栓塞法嚴重植入性胎盤，手術前先將血管球囊骼內動脈，有的在輸尿管內置入支架?？v切開腹及縱切子宮，暫不剝離胎盤，先將球囊膨脹以阻斷骼內動脈，此可減少動脈壓力85％，此時再行全子宮切除，可減少手術時出血術前放置骼內動脈球囊，必須在X線下進行，胎兒雖經保護，仍將遭受輻射影響預防性內骼動脈氣球栓塞法嚴重植入性胎盤，手術前先將血管球囊骼55ShihJC，

etal.Temporaryballoonocclusionofthecommoniliacartery:newapproachtobleedingcontrolduringcesareanhysterectomyfor

placenta

percreta.AmJObstetGynecol.

2005Nov;193(5):1756-8.ShihJC，

etal.Temporaryball56血管介入動脈栓塞對于中期妊娠胎兒不能存活者可以考慮剖宮產子宮全切除手術前，先將髂內動脈或子宮動脈栓塞，可以減少子宮切除時的失血我們：開腹后結扎髂內動脈，安全、可靠。血管介入動脈栓塞對于中期妊娠胎兒不能存活者可以考慮57髂內動脈結扎如手術前已診斷胎盤植入，縱切子宮，娩出胎兒后，暫不剝離胎盤，先將兩側內骼動脈結扎，再行子宮切除（胎盤仍留在子宮內），應是最安全的方法。在子宮切除時如發現子宮下段與膀胱粘連，可由子宮后方入手，即先切斷骶韌帶進入陰道后，再沿陰道周圍向前分離膀胱，出血會較少，亦可分清子宮頸、陰道及膀胱的界線。髂內動脈結扎如手術前已診斷胎盤植入，縱切子宮，娩出胎兒后，暫58修補法49例接受修補法(40例腹壁縱切口，9例Pfannenstiel切口)上段子宮橫切娩出胎兒(19例穿透胎盤)，下推膀胱，在子宮下段3、9和12點縫3針(1號Vicryl)結扎子宮主要血供，并作為牽引然后將子宮下段前壁黏連胎盤的部位做方形切除，以Pulley方法直接縫合子宮肌層，傷口處注射2ml纖維蛋白凝膠，并覆以強生薇喬可吸收網片，網片邊緣縫合固定，覆上速即紗以減少粘連。併發癥：盆腔出血1例、血液凝固異常2例、子宮感染3例、輸尿管誤傷2例、和異物反應2例有10例再妊娠并在36周剖宮產，9例順利，1例因黏連行子宮切除PalaciosJaraquemada

JM，

etal..Anterior

placenta

percreta:surgicalapproach，hemostasisanduterinerepair.ActaObstetGynecolScand.

2004Aug;83(8):738-44.修補法49例接受修補法(40例腹壁縱切口，9例Pfannen59膀胱侵犯的處理剖宮產時子宮與膀胱粘連嚴重，可切開膀胱。必要時尚可利用膀胱切口，放入輸尿管支架，預防子宮切除時輸尿管受傷。病例：33歲妊娠16周，曾有2次CS，檢查發現有前置胎盤，因血尿做膀胱鏡檢查，見膀胱后壁充血和出血，以電燒止血成功20周時再發血，膀胱發現膀胱后壁突起，隱見黏膜血管潰爛出血。電燒后發生大出血，經緊急剖腹探查，發現腹腔內有1000ml積血，子宮下段與膀胱嚴重粘連，并滿佈彎曲血管胎兒經縱切子宮取出，在剝離胎盤時又產生大出血，緊急做次全子宮切除和部份膀胱切除因持續出血，結扎了兩側內骼動脈，但DIC已發生，紗布條壓迫骨盤止血，僅先縫數針帶上腹壁，48小時后，確定已無出血，拿掉壓迫止血之紗條才縫合腹壁。共輸紅血球22單位，新鮮冰凍血漿10單位和血小板10單位。AbbasF,etal：Placentapercretawithbladderinvasionasacauseoflifethreateninghemorrhage.JUrol2000；164：1270-1274.膀胱侵犯的處理剖宮產時子宮與膀胱粘連嚴重，可切開膀胱。必要時60膀胱侵犯的處理凡有顯微鏡下的血尿，疼痛性產前出血和下尿道癥狀時，均應想到胎盤侵犯的可能，膀胱鏡檢要很小心，尤其膀胱后壁異常，應避免電燒和活檢切片剖腹時如見膀胱與子宮嚴重粘連并佈滿血管時，不宜直接嘗試分開。最好避開該處，即使切除部份膀胱亦在所不惜。膀胱侵犯的處理凡有顯微鏡下的血尿，疼痛性產前出血和下尿道癥狀61子宮外移法術前超聲仔細評估胎盤位置，若子宮前壁大部分是胎盤，并診斷為植入性胎盤，可將切口延伸至臍上，把子宮移出腹外，由子宮底垂直切開至子宮后部，取出嬰兒后，再切除子宮和部份膀胱，此法可以避免切到胎盤，可減少出血。以橡皮管將子宮下段扎緊，然后切除子宮，可以減少子宮切除時的出血量。子宮外移法術前超聲仔細評估胎盤位置，若子宮前壁大部分是胎盤，62前置胎盤的胎兒娩出穿透胎盤要求速度快，可能出現明顯胎兒血液丟失找到胎盤邊緣，在胎盤上緣或下緣破膜可能導致胎兒娩出延遲要求術前超聲檢查胎盤位置，結合術中探查情況前置胎盤的胎兒娩出穿透胎盤63前置胎盤并植入的并發癥產時出血：快速，大面積涌血產后出血：甚至晚期切口潰瘍子宮切除產褥感染休克DIC前置胎盤并植入的并發癥產時出血：快速，大面積涌血64術中可能遇到胎盤打洞致大出血子宮切口外延撕裂傷及子宮大血管可導致噴血輸尿管及膀胱，可導致膀胱后血腫子宮頸內口縫閉胎兒娩出困難，胎兒損傷術中可能遇到胎盤打洞致大出血65前置胎盤并植入創面出血明顯切口部位粗大血管前置胎盤附著處盆底血管充盈疤痕使子宮下段平滑肌更缺少，致胎盤床血竇收縮和縮復不完全子宮下段狹小，疤痕，切口兩角撕裂裂傷及血管前置胎盤并植入創面出血明顯切口部位粗大血管66保留子宮的止血部分植入者可行楔形切除后重新縫合肌層胎盤剝離而出血，"8”字縫合，縫合不宜過密裂傷延及闊韌帶，先打開闊韌帶，將輸尿管自裂傷附近游離后，再縫扎出血點肌注前列腺素對術中出血的病人有效出血基本控制時，快速縫合了宮，保持子宮連續性、完整性結扎了宮動脈上行支或髂內動脈結扎術采用宮腔填塞B-lynch處理無效或胎盤大而積植入者果斷行了宮切除術保留子宮的止血部分植入者可行楔形切除后重新縫合肌層67產后出血搶救產后出血搶救68植入性胎盤的臨床處置

臺灣長庚醫院產科主任鄭博仁教授植入性胎盤的臨床處置

臺灣長庚醫院產科主任鄭博仁教授69植入性胎盤AdherentPlacenta(placentalaccrete;

placentalincreta;placentalpercreta)成因：

前置胎盤

-75%前胎剖宮產

-66%既往胎盤植入既往子宮肌瘤摘除術、人工胎盤取出術、子宮搔刮術、子宮角切除術、子宮內膜炎既往子宮鏡手術既往骨盆放射線治療與子宮無連接之殘角子宮植入性胎盤AdherentPlacenta(placen70植入性胎盤的超聲波特征

胎盤后明亮區帶（retroplacentalclearspace）缺損子宮肌層厚度<1mm血管貫穿胎盤/子宮邊緣胎盤/子宮壁交界破損血管穿透胎盤/子宮壁交界破損區域植入性胎盤的超聲波特征

胎盤后明亮區帶（retroplace71跨科團隊合作

手術室（OR）專家和血庫（BloodBank）專家麻醉團隊泌尿科團隊血管外科團隊/婦癌科團隊介入性放射線科團隊新生兒科及新生兒科加護病房團隊跨科團隊合作

手術室（OR）專家和血庫（BloodBank72產前衛教事項與前置胎盤類同避免性行為限制行動/方便連絡/禁忌旅游/有出血狀況立即求醫妊娠24-34周給予促肺成熟之類固醇藥物，妊娠32周之前有生產跡象給予腦維護之硫酸鎂MgSO4forcerebralprotection妊娠32周后，建議住院，6單位血液備用產前衛教事項與前置胎盤類同73術前處置胎兒/新生兒觀點穩定狀態下于35-37周分娩準備新生兒加護病房應付失血的術前準備產前維生素，鐵劑，鐵劑針劑（或合并）紅血球生成素（iron-dextran,EPO）同源血液制品（homologousbloodproduct)備用必要時于手術前輸血-<30%合成活化第七凝血因子（NovoSeven,factorVIIa）備用術前處置胎兒/新生兒觀點74合成活化第七凝血因子血管受傷區域第七因子會和組織因子(tissuefactor)結合產生活化第七因子(FVIIa)，跟著活化第十因子(FX)，第十因子將前凝血酶(prothrombin)轉換成凝血酶

(thrombin)，而凝血酶會增強血小板(Platelet)、第五因子(FV)、第八因子(FVIII)、第九因子(FIX)活性，外源性的第七因子(FVIIa)可增強此循環。合成活化的第七因子能改善凝血異常，對大量失血病患是有幫助的，可有效的降低輸血量及穩定出血量。BolusIVof60-90ug/Kg.NovoSeven?(rFVIIa):(NovoNordiskPharmaceuticals.Denmark)合成活化第七凝血因子血管受傷區域第七因子會和組織因子(tis75手術室的術前準備

孕婦的準備建立有效的靜脈通道，IVaccess,A-line,centralline四套管全身氣管內插管麻醉+/-脊椎麻醉（術后止痛）預防深層靜脈血栓DVT("plexipulse")-腿部墊高依休克性創傷輸血流程備用控制好手術室室溫及孕婦體溫

手術中應付失血的準備動脈栓塞導管（選擇性血管栓塞SAE較合宜，不建議使用氣囊balloons血管栓塞）自體輸血-血液回收機（cellsaver）骨盆壓迫止血套組血管手術器械及其他特殊器械手術室的術前準備孕婦的準備76血管栓塞術的前置作業

介入性放射線科及血管外科團隊的一份子所需的器械及要求的姿勢

--Carm透視型X光血管攝影監控，液體灌注及泵浦設備血栓清除導管（embolectomycatheters；

Fogarty）備用擬定預防、檢視、及處理血管栓塞術并發癥的備案措施

--血管都卜勒監測血流狀況

--腿部缺血、腎臟缺血、腸壞死血管栓塞術的前置作業介入性放射線科及血管外科77手術前膀胱鏡檢及輸尿管支架置放手術前膀胱鏡檢及輸尿管支架置放78剖腹產手術技巧手術前膀胱鏡檢及輸尿管支架置放孕婦采取改良式截石仰臥姿勢足夠的手術視野-中線或側中線畫刀子宮底部或后部切開（FundalorposteriorCSapproach）留置胎盤欣母沛（Hemabate250ug/mL）宮體肌肉注射及橡皮管止血帶子宮切除前陰道紗布塞填（Pelosi1999）剖腹產手術技巧手術前膀胱鏡檢及輸尿管支架置放79子宮切除手術技巧分離膀胱及子宮界面前，先處理子宮/髂動脈及供應膀胱的側支血管有必要時，切開膀胱，直觀下仔細剝離子宮膀胱交界面

--可降低盲目剝離損傷輸尿管及膀胱三角區（trigone）的可能

--導尿管留置7-10天若于膀胱剝離之前無法處理子宮動脈，可嗜試由子宮后方入手（posteriorapproach）--切斷子宮薦骨韌帶，進入陰道，沿陰道子宮頸交界周圍向前切開剝離膀胱--小心輸尿管（輸尿管支架）子宮切除手術技巧分離膀胱及子宮界面前，先處理子宮/髂動脈及供80

手術中失血的處置（大量輸血策略）預估輸血超過8單位凝血機能不良的最壞打算1：1PRBC/FFP--及早準備記?。豪鋬鲅褐破芳s需45分鐘解凍使用血液制品及FFP時機及條件可放寬合成活化第七凝血因子（NovoSeven,factorVIIa）備用目標：血小板＞5萬；fibrinogen＞100；Hct＞21%

手術中失血的處置（大量輸血策略）81

手術中失血的處置（避免稀釋性的凝血機能不良）每十五分鐘檢測Hct/血小板/PT/APTT/fib/ABG避免酸中毒（重碳酸塩備用）和低溫大量失血時及早輸血、FFP和血小板使用合成活化第七凝血因子時機不要遲疑不要過度使用回收血液（cellsaverblood）情況許可下，停止手術，等待凝血機能不良狀況改善--骨盆壓迫，動脈阻斷，紗布塞填手術中失血的處置（避免稀釋性的凝血機能不良）每十五分鐘檢82子宮切除手術技巧

（胎盤侵犯至子宮旁結締組織parametrium）

采改良式廣泛性子宮切除術可能需擴及腸道和血管手術某些狀況下，最好擺著不動或使用止血縫合器（stapledevice）小心分離切除部分子宮(注意敗血癥及DIC的長期并發癥）子宮切除手術技巧

（胎盤侵犯至子宮旁結締組織parametr83子宮切除手術技巧

（大量出血）

骨盆血液循環孤立/動脈阻斷骨盆塞填壓迫/充氣填塞裝置（balloontamponadedevice）子宮切除手術技巧

（大量出血）

骨盆血液循環孤立/動脈阻斷84子宮動脈栓塞的并發癥持續出血（內髂動脈栓塞無法阻斷卵巢動脈及其側支血液循環）組織壞死導致膀胱-陰道廔管栓塞制品（gelfoam）移位至其他血管外髂動脈阻塞導致下肢壞死及嚴重的肢體腔室癥候群（compartmentsyndrome）肝臟缺血壞死子宮動脈栓塞的并發癥持續出血（內髂動脈栓塞無法阻斷卵巢動脈及85感謝諸位感謝諸位86剖宮產瘢痕妊娠的診斷與處理山東省立醫院婦產科山東省婦產醫院DiagnosisandManagementofCesareanScarPregnancy王謝桐剖宮產瘢痕妊娠的診斷與處理山東省立醫院婦產科Diagnosi87子宮瘢痕妊娠定義廣義：胚胎或滋養葉組織，因子宮內膜損傷，如剖宮產，人工流產子宮內膜炎造成缺陷或內異癥、子宮肌瘤所致，在子宮肌層任何部位發育。狹義：剖宮產后疤痕部位妊娠。子宮瘢痕妊娠定義廣義：胚胎或滋養葉組織，因子宮內膜損傷，如剖88剖宮產瘢痕妊娠有兩種形式外生性：孕囊種植在子宮瘢痕上，向子宮峽部或宮腔生長，可能生長至活產，但大大增加了植入部位大出血的危險。也就是后來的剖宮產瘢痕部位前置胎盤并植入內生型：孕囊種植在有缺陷的剖宮產切口瘢痕深部，有兩個轉歸孕早期即出現子宮破裂呈高危狀態胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危狀態。剖宮產瘢痕妊娠有兩種形式外生性：89病理學基礎子宮蛻蟆血管生長缺陷是主要原因，多次刮宮可損傷子宮內膜，引起炎性或萎縮性病變，致使子宮蛻膜血管生長缺陷滋養層發育遲緩致受精卵著床延遲，著床于子宮下段子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成此癥的病理學基礎。6.9%-19.4%有瘢痕缺損。子宮肌層瘢痕組織缺氧、底蛻膜缺陷和過多滋養細胞向子宮肌層內浸潤生長相關病理學基礎子宮蛻蟆血管生長缺陷是主要原因，多次刮宮可損傷子宮90高危因素剖宮產、診刮和人工流產、子宮內膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宮內膜炎、宮腔鏡手術、子宮動脈栓塞和宮腔放療子宮切口單層縫合之植入胎盤發生率高于多層縫合，因此剖宮產時應逐層縫合子宮切口和盡量恢復正常子宮內膜層完整性。多次剖宮產后，瘢痕面積增大，子宮前壁由于血供不足，纖維增生及創傷修復而出現缺損6.9%-19.4%有瘢痕缺損多次剖宮產、子宮后屈與瘢痕缺損有關；淋漓出血、痛經和慢性盆腔痛與瘢痕缺損有關。高齡孕產婦則是引起胎盤植入的獨立高危因素。高危因素剖宮產、診刮和人工流產、子宮內膜/息肉/粘膜下肌瘤切91剖宮產瘢痕妊娠診斷與處理課件92CSP診斷病史臨床表現影像學檢查陰道彩超三維B超MRICSP診斷病史93臨床表現：無特異性CSP臨床表現可早至孕5周，晚至孕16周出現。早孕：停經后陰道淋漓出血，可以沒有腹痛39%少量無痛性陰道出血16%輕到中度疼痛9%，少數患者只有腹痛37%沒有癥狀hCG可高可低人工流產或藥物流產時大出血。大出血時的特征子宮下段≥宮體且膨出，陰道前穹窿消失宮頸如乳頭狀，如出血向頸管滲透，宮頸可膨大臨床表現：無特異性CSP臨床表現可早至孕5周，晚至孕16周出94臨床表現：無特異性中孕：子宮自發破裂，膀胱破裂和腹腔出血；腹痛、失血性休克。B超示：宮腔內可有正常胎兒，胎盤部分或大部分于切口處胎盤組織回聲影延伸至切口肌層，甚或達漿膜層至膀胱肌層胎盤基底部有大量多個靜脈血池血流頻譜呈多樣性，如血流表現低阻，高速呈旋渦狀，有動靜脈漏可能，為高風險，也可能血流稀疏，為低風險臨床表現：無特異性中孕：95影像學檢查陰道彩超是診斷CSP的最基本檢查技術，其診斷敏感性為86.4%1997年Godin等提出了如下診斷標準宮腔內無妊娠依據子宮頸管內無妊娠依據子宮峽部前壁見孕囊生長發育孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有凹陷建議聯合經陰道及腹部B超檢查，可以看全貌加用MRI幫助明確診斷，MRI圖像可清楚地顯示孕囊在子宮前壁著床位置。影像學檢查陰道彩超是診斷CSP的最基本檢查技術，其診斷敏感性96早孕超聲檢查宮腔和頸管空虛，孕囊位于子宮前壁剖宮產瘢痕處；膀胱與孕囊之間的肌壁變薄，孕囊周圍的肌壁中斷；孕囊周圍有高速低阻血流臨床醫生提醒B超醫生：有剖宮產史人流前必須確認胎囊位置早孕超聲檢查宮腔和頸管空虛，孕囊位于子宮前壁剖宮產瘢痕處；臨97剖宮產瘢痕妊娠診斷與處理課件98剖宮產瘢痕妊娠的鑒別診斷剖宮產瘢痕妊娠的鑒別診斷99治療方案藥物治療MTX、5-FU、結晶天花粉和米非司酮手術治療保守性手術治療清宮術局部病灶清除子宮動脈栓塞子宮切除治療方案藥物治療100藥物治療適應癥無痛的、血流動力學穩定、未破的、孕周<8周，妊娠物距漿膜層＞3mm的CSP，尤其是血β-HCG<5000mIu/ml。血β-HCG>5000mIu/ml者、突發性大出血或高危型者應采用其他治療藥物

MTX、5-FU、結晶天花粉和米非司酮用藥途徑有全身用藥超聲引導孕囊局部注射注射氯化鉀、高滲糖，及天花粉等MTX藥物治療的成功率為71%～80%，6%的患者需切除子宮并發癥：血β-HCG下降緩慢可能發生大出血或子宮破裂再次妊娠可能再次種植藥物治療適應癥101藥物保守治療有效，但時間明顯長于手術治療；患者精神壓力大；有搶救出血的應急措施；藥物種類、劑量、療程、效果等尚需前瞻性大樣本研究來評估。藥物保守治療有效，但時間明顯長于手術治療；102監測保守治療的患者應在治療后密切觀察、隨訪血β-HCG直到正常血β-HCG監測是治療成功與否的重要預測因子持續的胎心搏動或孕囊增大伴血β-HCG升高，表明治療失敗。監測保守治療的患者應在治療后密切觀察、隨訪血β-HCG直到正103手術治療手術治療CSP分兩類保守性手術刮宮術刮宮術并發嚴重出血發生率為76.1%，其中14.2%的患者行子宮切除術CSP是刮宮術的禁忌證，即使簡單的清宮術也會導致大出血。Wang等報道宮腔鏡吸刮術成功治療CSPCSP孕囊并不在宮腔內，絨毛植入在子宮下段剖宮產切口瘢痕內，刮匙無法刮到滋養層組織，此處肌層菲薄，結締組織及血管較豐富，人工流產、清宮時子宮收縮不能有效止血，極易導致子宮大出血及更嚴重的后果。強調不推薦對所有患者均貿然行清宮術，因為對于不恰當的患者選用清宮術，不僅可能反復多次清宮均告失敗，而且會導致致命性的大出血。手術治療手術治療CSP分兩類104子宮楔形切除修補術1978年Larsen等首次報道采用經腹子宮楔形切除修補術成功治療CSP，此后陸續有采用此方法并取得成功的報道即使是孕周較大的CSP，子宮楔形切除仍有效切除舊瘢痕清除了殘留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的微小腔隙，減少了復發腹腔鏡治療已成功用于治療孕<10周的CSPFylstra認為，開腹切開子宮取出孕囊并修補子宮瘢痕是CSP最好的治療選擇。子宮楔形切除修補術1978年Larsen等首次報道采用經腹子105腹腔鏡下子宮瘢痕部位病灶清除術宮腹腔鏡用于CSP的治療，特別是對孕囊向肌壁間和膀胱部位生長者，腹腔鏡下CSP病灶清除術或宮、腹腔鏡監視下清宮術，創傷小、恢復快對于孕囊較大或已在局部形成較大包塊、血管充盈怒張、血流豐富者，無論開腹或腹腔鏡下手術，在打開膀胱反折腹膜、分離粘連過程中，或切開瘢痕部位薄弱的肌層時，會發生子宮血管破裂而致大出血，應小心謹慎，為保證手術的安全，術前分別予以UAE和MTX輔助治療腹腔鏡下子宮瘢痕部位病灶清除術宮腹腔鏡用于CSP的治療，特別106子宮動脈栓塞適應癥陰道大出血需緊急止血的患者與MTX或保守的子宮楔形切除術配合適合血清β-HCG超過10000MIU/mL,尤其切口瘢痕妊娠處局部血流異常豐富、年輕、有生育要求者。子宮動脈栓塞適應癥107子宮動脈栓塞可迅速阻斷血流，加速滋養葉細胞活性喪失，減少陰道大出血發生，避免子宮切除子宮動脈栓塞灌注加化療使子宮下段局部有高濃度的胚胎毒藥物濃度，有利于盡快殺死胚胎及加速滋養葉細胞活性喪失，而患者全身處于較低的藥濃度，降低化療副作用。但子宮動脈栓塞是暫時的，仍有發生大出血而需第二次栓塞或子宮切除可能。并發癥：發熱、腹痛、盆腔感染、膀胱瘺、子宮內膜萎縮導致永久性閉經、卵巢早衰等風險子宮動脈栓塞可迅速阻斷血流，加速滋養葉細胞活性喪失，減少陰道108子宮切除術子宮切除術僅用于無法控制的陰道大出血，保守治療失敗或無生育要求者因此病易出現子宮活動性大出血，應做好子宮切除的準備。子宮切除術子宮切除術僅用于無法控制的陰道大出血，保守治療失敗109CSP大出血搶救流程觀察生命體征，開放靜脈通道，補充血容量，積極搶救失血性休克宮縮劑和止血藥物（部分患者有效）局部壓迫止血Foley尿管壓迫或宮紗填塞止血4把卵園鉗鉗夾宮頸的12、3、6和9點，旋轉90°，暫時阻斷子宮下段血流，爭取時間。雙側子宮動脈栓塞止血；在積極搶救休克的同時，迅速行DSA+UAE，止血效果滿意開腹病灶切除術／全子宮切除術CSP大出血搶救流程觀察生命體征，開放靜脈通道，補充血容量，110前置胎盤并植入前置胎盤并植入111前置胎盤并植入胎盤正常附著在子宮體部的后壁、前壁或側壁，如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。胎盤植入是指絨毛侵入子宮肌層，或穿透子宮肌層侵蝕子宮周圍組織器官。正常胎盤娩出時自子宮內膜海綿層剝離，而種植異常時，胎盤與子宮壁黏連緊密，部分或全部胎盤不能自行剝離。前置胎盤并植入胎盤正常附著在子宮體部的后壁、前壁或側壁，如果112前置胎盤并植入≈兇險型前置胎盤兇險性前置胎盤：Chattopadhyay首先提出既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。ChattopadhyaySK，etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol，1993，52:151-156.前置胎盤并植入≈兇險型前置胎盤兇險性前置胎盤：Chattop113前置胎盤并植入的程度前置胎盤并植入的程度114發生率2002年ACOG估計胎盤植入發生率為1:25002004年Kayem報道，1993-2002年間，31,921例分娩中，33例為植入胎盤，發生率為1.03‰。2005年Martin等報道前置胎盤發生率1:3002006年Stafford等估計胎盤植入發生率達1:210。發生率2002年ACOG估計胎盤植入發生率為1:2500115剖宮產次數與植入胎盤風險率 剖宮產次數植入胎盤風險率(%)03.3111240361≥4 67剖宮產次數與植入胎盤風險率 剖宮產次數植入胎盤風險率(%)0116剖宮產瘢痕妊娠診斷與處理課件117前置胎盤伴植入的產前診斷

臨床表現

多次人流/藥流或剖宮產史前置胎盤表現前置胎盤伴植入的產前診斷臨床表現118前置胎盤伴植入灰階超聲檢查腹部和陰道灰階超聲所見胎盤后低回聲區消失或者不規則，胎盤和子宮肌層界限不清胎盤侵入子宮前壁肌層和膀胱，附著處肌層菲薄植入部位子宮肌層界面缺失和連續性中斷，局部團塊突向膀胱胎盤中出現瑞士干酪樣低回聲區（血竇和血管湖）陰道超聲檢查優于腹部超聲，兩者診斷植入胎盤的敏感性、特異性分別為77%和96%，陽性和陰性預測值分別為65%和98%。前置胎盤伴植入灰階超聲檢查腹部和陰道灰階超聲所見119▲正常胎盤與膀胱界限清晰和完整△植入胎盤與膀胱界限不清和不完整▲正常胎盤與膀胱界限清晰和完整△植入120圖-5A.前置胎盤，膀胱壁完整B.植入胎盤，膀胱壁不完整和低回聲區圖-5A.前置胎盤，膀胱壁完整B.植入胎盤，膀121OyelesePlacentaPrevia，Accreta，andVasaPreviaObstetGynecol2006箭頭顯示胎盤內“干酪”樣無回聲區OyelesePlacentaPrevia，Accr122三維和彩色多普勒血流圖植入胎盤彩色多普勒血流圖呈現以下特點胎盤內血管異常擴張伴有彌漫性血竇血流膀胱子宮漿膜交界面出現過多血管胎盤周圍血管明顯擴張三維和彩色多普勒血流圖植入胎盤彩色多普勒血流圖呈現以下特點123正常胎盤絨毛與子宮蛻膜間有清晰的界限，而子宮肌層無異常血流或血竇影像植入胎盤內血流豐富，出現異常血竇或血腫由于植入胎盤的血管位于胎盤下方，使胎盤懸浮于擴張的血管和血竇之上，而胎盤下方有明顯的靜脈叢或血流信號區域正常胎盤絨毛與子宮蛻膜間有清晰的界限，而子宮肌層無異常血流或124白色箭頭胎盤后血管侵入子宮肌層導致膀胱漿膜面界限不清黑色箭頭胎盤內異常靜脈血流白色箭頭125剖宮產瘢痕妊娠診斷與處理課件126剖宮產瘢痕妊娠診斷與處理課件127剖宮產瘢痕妊娠診斷與處理課件1282005年RCOG指出孕20周時常規超聲篩查明確胎盤位置經陰道超聲檢查是安全的，準確性更高孕20周時胎盤位置不正常應進行影像學隨訪對于前置胎盤患者應注意識別胎盤植入征象前置胎盤伴植入的影像學診斷時機2005年RCOG指出前置胎盤伴植入的影像學診斷時機129磁共振成像植入胎盤呈現的典型的影像在胎盤-子宮肌層界面出現增厚、強回聲結節樣團塊，并在胎盤母體面擴展為增光帶胎盤內增強光團突入子宮肌層胎盤內出現異常T-2增強病灶、大小不等胎盤血管湖或囊腔；胎盤與子宮周圍器官（膀胱、直腸、宮頸、輸尿管等）組織界限不清以上影像診斷植入胎盤的敏感性和特異性分別為88%和100%，陽性和陰性預測值分別為100%和82%釓顯影增強劑可觀測動脈期胎盤與子宮(或膀胱)的關系妊娠期MR檢查是安全的，但應盡量避免于早期妊娠進行磁共振檢查磁共振成像植入胎盤呈現的典型的影像130白色箭頭顯示子宮下段輪廓凸出提示前置胎盤及胎盤植入白色箭頭顯示131剖宮產瘢痕妊娠診斷與處理課件132膀胱鏡觀測胎盤侵蝕膀胱的部位、范圍和程度，為剖宮產或手術治療提供依據。膀胱鏡觀測胎盤侵蝕膀胱的部位、范圍和程度，為剖宮產或手術治療133實驗室檢查AFP和β-hCG植入胎盤時，母體AFP和β-hCG異常升高，母體-胎盤界面異常促進胎盤分泌的激素和蛋白進入母體275例，孕15-20周，胎盤前置狀態的研究

AFP<1MOM值，發生胎盤植入4%AFP>1MOM值，發生胎盤植入16%Kupferminc(1993):45%(9/20)胎盤植入AFP>2MoM建議兇險性前置胎盤可能者做AFP實驗室檢查AFP和β-hCG植入胎盤時，母體AFP和β134實驗室檢查胎兒DNA植入胎盤時，母體血漿中胎兒DNA濃度明顯升高胎盤-mRNA子癇前期、妊娠性滋養細胞腫瘤、植入胎盤和前置胎盤時母血中胎盤mRNA濃度升高母體血漿中胎盤mRNA也可作為評估甲氨喋呤（MTX）治療植入胎盤的療效指標，其濃度升高也可作為選擇手術治療的指標。DNA基因芯片分析DNA基因芯片可進行高通量基因功能分析，用于檢測妊娠滋養細胞增殖和侵襲力相關的多種基因產物，實驗室檢查胎兒DNA植入胎盤時，母體血漿中胎兒DNA濃度135合理期待治療前置胎盤伴植入的期待治療使用宮縮抑制劑抑制宮縮糖皮質激素促進胎肺成熟酌情使用抗生素預防感染改善患者營養狀況、盡力糾正貧血關注胎兒生長發育狀況終止妊娠時機應考慮孕婦及胎兒兩方面利益

合理期待治療前置胎盤伴植入的期待治療136前置胎盤并植入的剖宮產手術前置胎盤并植入的剖宮產手術137充分的術前準備多學科團隊協作，術前會診討論在有良好醫療救護設備的醫院救治安排能勝任復雜子宮切除的醫生上臺，有能力采取各種措施科主任在場，隨時組織搶救加強生命體征檢測建立暢通的靜脈通道準備合適、足夠的血源向孕婦及家屬交待風險，可能子宮切除，進ICU充分的術前準備多學科團隊協作，術前會診討論138胎兒娩出后，將胎盤保留在宮內2004年，Kayem比較不同處理胎盤植入的方法分組

A組1993-1997年，13例，手術時盡量將胎盤取出B組1997-2002年30例，則將胎盤保留在子宮內。保留方法：術前超聲了解胎盤位置，腹部縱切口，為避開胎盤必要時可切至臍上。子宮縱切口切開，取出胎兒后，先靜注5IU縮宮素，并適度的拉胎盤，如胎盤無法自然剝離，則將胎盤保留在子宮內，并給予抗生素10天。結果

↓子宮的切除率A組84.6％，B組10％，p＜0.001↓輸血量A組3230ml，B組1560ml，P＜0.01↓DICA組38.5％，B組5％，P＝0.02敗血癥A組沒有B組3例，P＝0.26結論

處理植入性胎盤如暫時不剝離胎盤，可能避免術中大量出血危險，患者如堅持保留子宮時可採用。保留胎盤有感染的危險。Kayem

G，

etal.Conservativeversusextirpativemanagementincasesof

placenta

accreta.ObstetGynecol.

2004Sep;104(3):531-6.胎兒娩出后，將胎盤保留在宮內2004年，Kayem比較不同處139ChanBC，etal.Conservative

management

of

placentapraevia

withaccreta.HongKongMedJ.2008Dec;14(6):479-84.ChanBC，etal.Conservative

m140預防性內骼動脈氣球栓塞法嚴重植入性胎盤，手術前先將血管球囊骼內動脈，有的在輸尿管內置入支架?？v切開腹及縱切子宮，暫不剝離胎盤，先將球囊膨脹以阻斷骼內動脈，此可減少動脈壓力85％，此時再行全子宮切除，可減少手術時出血術前放置骼內動脈球囊，必須在X線下進行，胎兒雖經保護，仍將遭受輻射影響預防性內骼動脈氣球栓塞法嚴重植入性胎盤，手術前先將血管球囊骼141ShihJC，

etal.Temporaryballoonocclusionofthecommoniliacartery:newapproachtobleedingcontrolduringcesareanhysterectomyfor

placenta

percreta.AmJObstetGynecol.

2005Nov;193(5):1756-8.ShihJC，

etal.Temporaryball142血管介入動脈栓塞對于中期妊娠胎兒不能存活者可以考慮剖宮產子宮全切除手術前，先將髂內動脈或子宮動脈栓塞，可以減少子宮切除時的失血我們：開腹后結扎髂內動脈，安全、可靠。血管介入動脈栓塞對于中期妊娠胎兒不能存活者可以考慮143髂內動脈結扎如手術前已診斷胎盤植入，縱切子宮，娩出胎兒后，暫不剝離胎盤，先將兩側內骼動脈結扎，再行子宮切除（胎盤仍留在子宮內），應是最安全的方法。在子宮切除時如發現子宮下段與膀胱粘連，可由子宮后方入手，即先切斷骶韌帶進入陰道后，再沿陰道周圍向前分離膀胱，出血會較少，亦可分清子宮頸、陰道及膀胱的界線。髂內動脈結扎如手術前已診斷胎盤植入，縱切子宮，娩出胎兒后，暫144修補法49例接受修補法(40例腹壁縱切口，9例Pfannenstiel切口)上段子宮橫切娩出胎兒(19例穿透胎盤)，下推膀胱，在子宮下段3、9和12點縫3針(1號Vicryl)結扎子宮主要血供，并作為牽引然后將子宮下段前壁黏連胎盤的部位做方形切除，以Pulley方法直接縫合子宮肌層，傷口處注射2ml纖維蛋白凝膠，并覆以強生薇喬可吸收網片，網片邊緣縫合固定，覆上速即紗以減少粘連。併發癥：盆腔出血1例、血液凝固異常2例、子宮感染3例、輸尿管誤傷2例、和異物反應2例有10例再妊娠并在36周剖宮產，9例順利，1例因黏連行子宮切除PalaciosJaraquemada

JM，

etal..Anterior

placenta

percreta:surgicalapproach，hemostasisanduterinerepair.ActaObstetGynecolScand.

2004Aug;83(8):738-44.修補法49例接受修補法(40例腹壁縱切口，9例Pfannen145膀胱侵犯的處理剖宮產時子宮與膀胱粘連嚴重，可切開膀胱。必要時尚可利用膀胱切口，放入輸尿管支架，預防子宮切除時輸尿管受傷。病例：33歲妊娠16周，曾有2次CS，檢查發現有前置胎盤，因血尿做膀胱鏡檢查，見膀胱后壁充血和出血，以電燒止血成功20周時再發血，膀胱發現膀胱后壁突起，隱見黏膜血管潰爛出血。電燒后發生大出血，經緊急剖腹探查，發現腹腔內有1000ml積血，子宮下段與膀胱嚴重粘連，并滿佈彎曲血管胎兒經縱切子宮取出，在剝離胎盤時又產生大出血，緊急做次全子宮切除和部份膀胱切除因持續出血，結扎了兩側內骼動脈，但DIC已發生，紗布條壓迫骨盤止血，僅先縫數針帶上腹壁，48小時后，確定已無出血，拿掉壓迫止血之紗條才縫合腹壁。共輸紅血球22單位，新鮮冰凍血漿10單位和血小板10單位。AbbasF,etal：Placentapercretawithbladderinvasionasacauseoflifethreateninghemorrhage.JUrol2000；164：1270-1274.膀胱侵犯的處理剖宮產時子宮與膀胱粘連嚴重，可切開膀胱。必要時146膀胱侵犯的處理凡有顯微鏡下的血尿，疼痛性產前出血和下尿道癥狀時，均應想到胎盤侵犯的可能，膀胱鏡檢要很小心，尤其膀胱后壁異常，應避免電燒和活檢切片剖腹時如見膀胱與子宮嚴重粘連并佈滿血管時，不宜直接嘗試分開。最好避開該處，即使切除部份膀胱亦在所不惜。膀胱侵犯的處理凡有顯微鏡下的血尿，疼痛性產前出血和下尿道癥狀147子宮外移法術前超聲仔細評估胎盤位置，若子宮前壁大部分是胎盤，并診斷為植入性胎盤，可將切口延伸至臍上，把子宮移出腹外，由子宮底垂直切開至子宮后部，取出嬰兒后，再切除子宮和部份膀胱，此法可以避免切到胎盤，可減少出血。以橡皮管將子宮下段扎緊，然后切除子宮，可以減少子宮切除時的出血量。子宮外移法術前超聲仔細評估胎盤位置，若子宮前壁大部分是胎盤，148前置胎盤的胎兒娩出穿透胎盤要求速度快，可能出現明顯胎兒血液丟失找到胎盤邊緣，在胎盤上緣或下緣破膜可能導致胎兒娩出延遲要求術前超聲檢查胎盤位置，結合術中探查情況前置胎盤的胎兒娩出穿透胎盤149前置胎盤并植入的并發癥產時出血：快速，大面積涌血產后出血：甚至晚期切口潰瘍子宮切除產褥感染休克DIC前置胎盤并植入的并發癥產時出血：快速，大面積涌血150術中可能遇到胎盤打洞致大出血子宮切口外延撕裂傷及子宮大血管可導致噴血輸尿管及膀胱，可導致膀胱后血腫子宮頸內口縫閉胎兒娩出困難，胎兒損傷術中可能遇到胎盤打洞致大出血151前置胎盤并植入創面出血明顯切口部位粗大血管前置胎盤附著處盆底血管充盈疤痕使子宮下段平滑肌更缺少，致胎盤床血竇收縮和縮復不完全子宮下段狹小，疤痕，切口兩角撕裂裂傷及血管前置胎盤并植入創面出血明顯切口部位粗大血管152保留子宮的止血部分植入者可行楔形切除后重新縫合肌層胎盤剝離而出血，"8”字縫合，縫合不宜過密裂傷延及闊韌帶，先打開闊韌帶，將輸尿管自裂傷附近游離后，再縫扎出血點肌注前列腺素對術中出血的病人有效出血基本控制時，快速縫合了宮，保持子宮連續性、完整性結扎了宮動脈上行支或髂內動脈結扎術采用宮腔填塞B-lynch處理無效或胎盤大而積植入者果斷行了宮切除術保留子宮的止血部分植入者可行楔形切除后重新縫合肌層153產后出血搶救產后出血搶救154植入性胎盤的臨床處置

臺灣長庚醫院產科主任鄭博仁教授植入性胎盤的臨床處置

臺灣長庚醫院產科主任鄭博仁教授155植入性胎盤AdherentPlacenta(placentalaccrete;

placentalincreta;placentalpercreta)成因：

前置胎盤

-75%前胎剖宮產

-66%既往胎盤植入既往子宮肌瘤摘除術、人工胎盤取出術、子宮搔刮術、子宮角切除術、子宮內膜炎既往子宮鏡手術既往骨盆放射線治療與子宮無連接之殘角子宮植入性胎盤AdherentPlacenta(placen156植入性胎盤的超聲波特征

胎盤后明亮區帶（retroplacentalclearspace）缺損子宮肌層厚度<1mm血管貫穿胎盤/子宮邊緣胎盤/子宮壁交界破損血管穿透胎盤/子宮壁交界破損區域植入性胎盤的超聲波特征

胎盤后明亮區帶（retroplace157跨科團隊合作

手術室（OR）專家和血庫（BloodBank）專家麻醉團隊泌尿科團隊血管外科團隊/婦癌科團隊介入性放射線科團隊新生兒科及新生兒科加護病房團隊跨