2022/12/16胃癌中西醫(yī)治療研究進(jìn)展

南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院張寶南2022/12/14胃癌中西醫(yī)治療研究進(jìn)展南京中醫(yī)藥2022/12/16流行病學(xué)

世界平均上胃癌發(fā)病率約為17.6/10萬(wàn)，高的可超過(guò)100/10萬(wàn)，低的則不足10/10萬(wàn)日本、智利、哥斯達(dá)黎加和匈牙利為高發(fā)地區(qū)非洲、北美洲許多地區(qū)以及印度和印度尼西亞等國(guó)，胃癌的發(fā)病率較低2022/12/14流行病學(xué)世界平均上胃癌2022/12/16流行病學(xué)而胃癌是我國(guó)的第二大常見(jiàn)腫瘤。我國(guó)屬胃癌較高發(fā)病區(qū)中國(guó)胃癌男女人口死亡率男性為20.9/10萬(wàn)，女性為10.2/10萬(wàn)高居各類(lèi)惡性腫瘤之首存在明顯城鄉(xiāng)差異城市：15.3/10萬(wàn)，農(nóng)村：24.4/10萬(wàn)農(nóng)村是城市的1.6倍

2022/12/14流行病學(xué)而胃癌是我國(guó)的第二大常見(jiàn)腫瘤。2022/12/16流行病學(xué)

我國(guó)Ⅲ/Ⅳ期胃癌占總胃癌患者60%以上2022/12/14流行病學(xué)我國(guó)Ⅲ/Ⅳ期胃癌占總胃癌2022/12/16流行病學(xué)中國(guó)胃癌患者預(yù)后-----5年生存率AJCC分期美國(guó)日本中國(guó)ⅠA78%95%93.7%ⅠB58%86%80.2%Ⅱ34%71%65.7%ⅢA20%59%44.8%ⅢB8%35%23.1%Ⅳ7%17%10.8%總計(jì)28%61.4%40%2022/12/14流行病學(xué)中國(guó)胃癌患者預(yù)后-----5年生2022/12/16胃癌現(xiàn)狀

全球每年死于胃癌約有700000例，在我國(guó)，每年約有30萬(wàn)新發(fā)病例，占惡性腫瘤發(fā)病的21.66%，每年有24.4萬(wàn)人死于胃癌，占惡性腫瘤死亡的21.99%，死亡人數(shù)占各種腫瘤之首。2022/12/14胃癌現(xiàn)狀全球每年死于2022/12/16胃癌現(xiàn)狀

胃癌早期診斷率低、根治性切除率低、5年生存率低。如何提高胃癌治愈率、改善晚期胃癌存活，始終困擾著臨床腫瘤醫(yī)師。2022/12/14胃癌現(xiàn)狀胃癌早期診斷2022/12/16發(fā)病病因飲食HP感染種族遺傳癌前狀態(tài)環(huán)境吸煙飲酒病因2022/12/14發(fā)病病因飲食HP感染種族遺傳癌前狀態(tài)環(huán)境2022/12/16發(fā)病病因遺傳因素

胃癌患者的親屬中，一級(jí)親屬患病率>二級(jí)親屬患病率>一般人群患病率。其中一級(jí)親屬的患病率是一般人群的2-3倍。一小部分胃癌（1%-3%）與遺傳性胃癌易感綜合征有關(guān)。據(jù)估計(jì)，25%的常染色體顯性遺傳性彌漫型胃癌易感家族存在上皮鈣粘素突變；這一類(lèi)胃癌被稱為遺傳性彌漫型胃癌。

2022/12/14發(fā)病病因遺傳因素2022/12/16發(fā)病病因

飲食因素

Mirvish的“亞硝酰胺病因?qū)W說(shuō)”，含氮化合物隨膳食、飲水等進(jìn)入胃內(nèi)，在一定條件下發(fā)生亞硝化反應(yīng)，形成致癌性亞硝酰胺化合物，導(dǎo)致胃粘膜癌變。亞硝胺類(lèi)化合物已成功在動(dòng)物體內(nèi)誘導(dǎo)胃癌。腌制、煙熏、烤炙食品及存放過(guò)久的食品（尤其是魚(yú)和肉類(lèi)）與胃癌的危險(xiǎn)性增加有關(guān)。相反，大量新鮮水果和蔬菜的攝入可降低胃癌的危險(xiǎn)性。最近日本和美國(guó)胃癌發(fā)病率的下降都被認(rèn)為與飲食情況的改善密切相關(guān)。2022/12/14發(fā)病病因飲食因素2022/12/16發(fā)病病因環(huán)境因素

移民美國(guó)的日本人從第二代開(kāi)始，胃癌發(fā)病率低于居住在本土的日本人胃癌多發(fā)于高緯度地區(qū)，距離赤道越遠(yuǎn)的國(guó)家，發(fā)病率越高。對(duì)接受放射治療病人的研究發(fā)現(xiàn)，暴露于15-30Gy的照射量可使胃癌危險(xiǎn)性增加2-3倍。可能提示胃癌的發(fā)生與電離輻射有關(guān)。2022/12/14發(fā)病病因環(huán)境因素2022/12/16發(fā)病病因癌前狀態(tài)

胃腺瘤性息肉：＞2cm者有惡變傾向，多發(fā)＞單發(fā)。胃潰瘍：癌變率為5%。萎縮性胃炎：癌變率為10%。重度不典型增生者，約3/4有潛在的胃癌危險(xiǎn)性。殘胃癌：1.3%－8.9%，且與手術(shù)后經(jīng)過(guò)時(shí)間呈正比。2022/12/14發(fā)病病因癌前狀態(tài)2022/12/16發(fā)病病因

吸煙與飲酒據(jù)估計(jì)，全球范圍內(nèi)，11%的胃癌與吸煙密切相關(guān)。吸煙人群戒煙后需要經(jīng)過(guò)20年，其胃癌患病危險(xiǎn)才能降至正常人群的水平。日本研究：通常情況下，喝酒和胃癌是沒(méi)有明顯關(guān)聯(lián)的。

例外的：大量飲用紅酒和伏特加酒與胃癌發(fā)病率升高有關(guān)。

2022/12/14發(fā)病病因吸煙與飲酒2022/12/16發(fā)病病因

胃幽門(mén)螺桿菌（HP）－－重要危險(xiǎn)因子和啟動(dòng)因子之一

HP感染與胃癌發(fā)生有相關(guān)性。在我國(guó)胃癌死亡率低的廣東從化市，Hp感染率為34.5%，而胃癌死亡率高的福建長(zhǎng)樂(lè)市，其Hp感染率為59.4%，西藏喇嘛可以達(dá)到90%。

HP感染陽(yáng)性者胃癌發(fā)生率較感染陰性者高3～6倍。2022/12/14發(fā)病病因胃幽門(mén)螺桿菌（HP）2022/12/16幽門(mén)螺旋桿菌與胃癌清除HP感染與預(yù)防胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)2022/12/14幽門(mén)螺旋桿菌與胃癌清除HP感染與預(yù)防胃癌2022/12/16早期診斷■>40歲，尤男性，消化不良、胃痛、嘔血、黑便■有胃癌家族史或慢性胃病、癥狀突然改變或加重■胃潰瘍內(nèi)科治療2個(gè)月、X線檢查潰瘍反而增大■癌前病變，如慢性萎縮性胃炎伴腸化、不典型增生、胃息肉>2cm者■出現(xiàn)惡性腫瘤晚期癥狀■胃切除術(shù)后15年以上2022/12/14早期診斷■>40歲，尤男性，消化不2022/12/16臨床表現(xiàn)（癥狀）早期胃癌

無(wú)特異,類(lèi)似潰瘍病表現(xiàn)進(jìn)展期胃癌

上腹痛和體重減輕為最常見(jiàn)賁門(mén)癌累及食管下端可出現(xiàn)吞咽困難幽門(mén)梗阻時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐癌腫侵及血管可有嘔血及黑便晚期胃癌消瘦、精神差、惡病質(zhì)，有轉(zhuǎn)移部位的相應(yīng)癥狀2022/12/14臨床表現(xiàn)（癥狀）早期胃癌無(wú)特異,類(lèi)似2022/12/16臨床表現(xiàn)（體征）早期：無(wú)明顯體征，偶有上腹部深壓痛進(jìn)展期：上腹部可捫及腫塊轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)腫大肝臟轉(zhuǎn)移：可有肝腫大、腹水直腸前凹種植：直腸指診可摸到腫塊2022/12/14臨床表現(xiàn)（體征）早期：無(wú)明顯體征，偶有上2022/12/16輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大便隱血、胃液分析X線鋇餐檢查：

早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則的龕影進(jìn)展期胃癌的X線表現(xiàn)，診斷率可達(dá)90％以上結(jié)節(jié)型：充盈缺損潰瘍型：胃輪廓內(nèi)龕影，邊緣不齊，周?chē)衬ぐ欞庞兄袛嘟?rùn)型：胃壁僵硬，蠕動(dòng)消失，胃腔狹窄胃鏡+活組織檢查：為目前最可靠的診斷手段

2022/12/14輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大便隱血、胃2022/12/16胃癌預(yù)后好的可能原因？早期診斷

-日韓國(guó)家在≥40歲的人群中每2年開(kāi)展一次全國(guó)性胃癌篩查（如上消化道造影/胃鏡）

-治愈切除患者＞50%為Ⅰ期患者治療差異

-手術(shù)：D2切除術(shù)是東方國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)治療方案

-亞洲人群治療效果佳：年齡輕、體型瘦發(fā)病部位不同

-胃食管交接癌發(fā)病率低2022/12/14胃癌預(yù)后好的可能原因？早期診斷2022/12/16日本胃癌學(xué)會(huì)（JGCA）分期原發(fā)腫瘤（T）

T1腫瘤侵犯粘膜層和/或粘膜肌層（M）和/或粘膜下層（SM）

T2腫瘤侵犯固有肌層（MP）或漿膜下層（SS）?T3腫瘤穿透漿膜（SE）?T4腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（SI）?Tx不明區(qū)域淋巴結(jié)（N）淋巴結(jié)分組分站（見(jiàn)ST-3）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度

N0無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)

N1第一站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，第二、三站淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移

N2第二站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，第三站淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移

N3第三站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估肝轉(zhuǎn)移（H）

H0無(wú)肝轉(zhuǎn)移

H1有肝轉(zhuǎn)移

Hx不清楚腹膜轉(zhuǎn)移（P）

P0無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移

P1有腹膜轉(zhuǎn)移

Px不清楚腹腔細(xì)胞學(xué)（CY）

CY0腹腔細(xì)胞學(xué)良性或無(wú)法確定

CY1腹腔細(xì)胞學(xué)可見(jiàn)癌細(xì)胞

CYx未做其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）§M0腹膜、肝、腹腔細(xì)胞學(xué)外無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1腹膜、肝、腹腔細(xì)胞學(xué)外有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Mx不清楚分期N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡⅢAT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅢBT4ⅢAⅢBⅣ

H1、P1、CY1、M12022/12/14日本胃癌學(xué)會(huì)（JGCA）分期原發(fā)腫瘤（T2022/12/16多學(xué)科治療

胃癌的多學(xué)科治療已經(jīng)被廣大臨床工作者所接受2022/12/14多學(xué)科治療2022/12/16多學(xué)科治療

多學(xué)科治療就是在患者接受治療前，動(dòng)員所有腫瘤相關(guān)專業(yè)人員(特別是腫瘤影像學(xué)、腫瘤病理學(xué)、腫瘤外科學(xué)、腫瘤放射治療學(xué)、腫瘤內(nèi)科學(xué)、腫瘤檢驗(yàn)學(xué)以及腫瘤護(hù)理學(xué)等），為胃癌患者制定和執(zhí)行最佳治療策略，比如何時(shí)手術(shù)切除，何時(shí)化放療等。2022/12/14多學(xué)科治療2022/12/16治療流程（NEW）第四步第三步第二步第一步其他治療輔助治療手術(shù)治療新輔助治療2022/12/14治療流程（NEW）第四步第三步第二步第一2022/12/16多學(xué)科治療有利于加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作提高整體診治水平

使更多的癌癥患者受益2022/12/14多學(xué)科治療有利于加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作提高整體診2022/12/16胃癌的藥物治療一.化療二.靶向治療三.中醫(yī)中藥2022/12/14胃癌的藥物治療一.化療2022/12/16一化療1.藥物

2.方案

3.新輔助化療

4.根治術(shù)后輔助化療

5.晚期胃癌的姑息化療

6.其他2022/12/14一化療2022/12/161化療藥物

氟尿嘧啶類(lèi)：

5-氟尿嘧啶（5-Fu）已應(yīng)用于治療胃癌約40年，是治療胃癌的首選藥物及基本藥物。單藥的有效率約為20%，不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)、骨髓抑制、脫發(fā)和皮膚色素沉著。

替加氟(FT-207)、氟鐵龍(5′-DFUR)、希羅達(dá)(xeloda)、替吉奧（S-1），均是在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為5-Fu而發(fā)揮作用，目前替吉奧被熱力推崇，其有效率為27.3~46.5%，是迄今為止單藥治療胃癌有效率最高的藥物。2022/12/141化療藥物氟尿嘧啶類(lèi)：2022/12/162化療藥物

鉑類(lèi)化合物：順鉑（CDDP）卡鉑(GBP)

奧沙利鉑(L-OHP)，主要副作用有耳毒性、神經(jīng)毒性、腎毒性、骨髓抑制等，其中奧沙利鉑(L-OHP)臨床上多見(jiàn)，為第三代鉑類(lèi)抗癌藥，無(wú)腎臟毒性作用，但可出現(xiàn)可逆性、劑量累積性神經(jīng)毒性，遇冷刺激加重。2022/12/142化療藥物鉑類(lèi)化合物：順鉑（CDDP2022/12/163化療藥物

蒽環(huán)類(lèi)抗生素：

阿霉素（AND）：大劑量對(duì)心肌有損害，嚴(yán)重可造成心力衰竭，

表阿霉素(EPI)：是阿霉素的立位異構(gòu)體，作用相似，但對(duì)心肌毒性作用較輕，絲裂霉素(MMC)：為常見(jiàn)的周期非特異藥物，單藥有效率為24~37%，抗癌作用迅速，但毒性明顯，主要是抑制造血系統(tǒng)，尤其是白細(xì)胞，因該藥刺激大，故不可漏于血管外。2022/12/143化療藥物蒽環(huán)類(lèi)抗生素：2022/12/164化療藥物

足葉乙苷（VP-16）：其主要機(jī)制為通過(guò)穩(wěn)定脫氧核糖核酸斷裂復(fù)合物，引起脫氧核糖核酸和拓?fù)洚悩?gòu)酶II的雙線斷裂，主要作用于S期及G2期，快速靜點(diǎn)可出現(xiàn)體位性低血壓、喉痙攣等過(guò)敏反應(yīng)。2022/12/144化療藥物足葉乙苷（VP-16）2022/12/165化療最新藥物卡培他濱希羅達(dá)?奧沙利鉑樂(lè)沙定?紫杉醇泰素?依立替康開(kāi)普拓?多西紫杉醇泰索帝?2022/12/145化療最新藥物奧沙利鉑紫杉醇依立替康2022/12/16新輔助化療3.1臨床分期準(zhǔn)確的臨床分期十分重要。臨床至少需要做：胃鏡檢查活檢病理診斷

(聯(lián)合免疫組化檢測(cè)及基因檢測(cè)更佳)

胸部腹部盆腔增強(qiáng)CT掃描外周血CEA、CA199、CA724檢測(cè)。

2022/12/14新輔助化療3.1臨床分期2022/12/16新輔助化療

需強(qiáng)調(diào):

胃癌盆腔轉(zhuǎn)移及女性胃癌卵巢轉(zhuǎn)移并不少見(jiàn)，不同治療方法預(yù)后各異，相應(yīng)的檢查必不可少;PET/CT檢查對(duì)腹部盆腔小淋巴結(jié)等病變?cè)\斷具有局限性，目前尚不能作為常規(guī)檢查。其他如腹腔鏡檢查、腔內(nèi)超聲檢查可作為輔助診斷手段。2022/12/14新輔助化療需強(qiáng)調(diào):2022/12/16新輔助化療3.2適應(yīng)證胃癌新輔助化療的適應(yīng)證目前尚不明確已知Ⅲ期胃癌5年生存率不足20%(ⅢA期19.8%，ⅢB期14.0%，ⅢC期9.2%，UICC2010)

2022/12/14新輔助化療3.2適應(yīng)證2022/12/16新輔助化療

最近有作者分析胃癌新輔助化療對(duì)不同分期患者存活的影響，結(jié)果新輔助化療明顯改善局部晚期病變胃癌患者的存活(5年生存率30%vs．64%，P=0.02)，而對(duì)僅有局限期病變患者的存活影響不大(P=0.36，ASCO2011)。2022/12/14新輔助化療最近有作2022/12/16新輔助化療NCCN胃癌指南據(jù)一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果推薦：

含卡培他濱聯(lián)合化療方案作為

可手術(shù)胃癌的新輔助化療2022/12/14新輔助化療2022/12/16新輔助化療

新輔助化療的主要目的:

盡可能降期以達(dá)到R0切除

(選擇近期療效肯定、患者可耐受的較新的化療藥物和方案。)2022/12/14新輔助化療2022/12/16新輔助化療

對(duì)ECOG0～1、無(wú)嚴(yán)重合并癥、化療后有可能獲得根治性切除的局部晚期(Ⅲ期)胃癌患者，可予三藥聯(lián)合化療方案

EOX(表阿霉素+奧沙利鉑+卡培他濱三周方案）

DOF(多西他賽+奧沙利鉑+5-Fu持續(xù)靜脈泵入，雙周方案)

2022/12/14新輔助化療對(duì)ECOG02022/12/16新輔助化療

為了足量、按時(shí)完成新輔助化療，最大限度發(fā)揮新輔助化療的降期作用，應(yīng)及時(shí)預(yù)防和處理化療相關(guān)不良反應(yīng)。2022/12/14新輔助化療為2022/12/16新輔助化療

建議在新輔助化療完成1個(gè)月后

(雙周方案2～3個(gè)周期，三周方案2個(gè)周期)應(yīng)及時(shí)與外科醫(yī)師討論，以便選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī).2022/12/14新輔助化療建議在2022/12/164根治術(shù)后輔助化療NCCN胃癌指南中文版指出，中國(guó)專家推薦：

Ⅱ/Ⅲ期胃癌D2根治術(shù)后予輔助化療

2022/12/144根治術(shù)后輔助化療2022/12/16根治術(shù)后輔助化療

胃癌術(shù)后輔助化療對(duì)存活的益處有限近有薈萃分析結(jié)果提示：

輔助化療提高5年生存率僅5%左右2022/12/14根治術(shù)后輔助化療胃癌2022/12/16根治術(shù)后輔助化療

有必要開(kāi)展多中心協(xié)作研究明確較新的輔助化療藥物及方案對(duì)術(shù)后不同分期胃癌患者的存活益處。同晚期胃癌的姑息化療一樣，目前胃癌術(shù)后輔助化療同樣缺乏標(biāo)準(zhǔn)化療方案，考慮到多數(shù)胃癌術(shù)后患者體力狀況欠佳，輔助化療首先需要選擇耐受性較好者。2022/12/14根治術(shù)后輔助化療2022/12/16根治術(shù)后輔助化療

對(duì)于體力狀況較好(ECOG0～1)、局部病變較晚(N3或T4)的年輕者可選三藥方案，其他患者可酌情選擇兩藥方案。2022/12/14根治術(shù)后輔助化療2022/12/16根治術(shù)后輔助化療

推薦術(shù)后3～4周

全面復(fù)查

(至少胸部腹部盆腔增強(qiáng)CT掃描聯(lián)合外周血CEA、CA199、CA724等標(biāo)志物檢測(cè)，以及常規(guī)血生化檢測(cè)等，有相關(guān)癥狀如腦部癥狀、局部骨痛等應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)，明確胃癌術(shù)后患者處于無(wú)腫瘤狀態(tài)，抑或已有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象)2022/12/14根治術(shù)后輔助化療2022/12/16根治術(shù)后輔助化療

根據(jù)患者術(shù)后TNM分期和體力狀況及時(shí)選擇三藥或兩藥方案完成術(shù)后輔助化療總共4～6個(gè)月2022/12/14根治術(shù)后輔助化療2022/12/16根治術(shù)后輔助化療

目前沒(méi)有證據(jù)表明術(shù)后2年內(nèi)間斷反復(fù)給予輔助化療能為胃癌根治術(shù)患者提供生存益處，不推薦總數(shù)超過(guò)6個(gè)月以上的術(shù)后輔助化療。2022/12/14根治術(shù)后輔助化療目前2022/12/16根治術(shù)后輔助化療

單藥口服氟尿嘧啶僅用于R0/D2切除術(shù)后、較早期的胃癌患者。2022/12/14根治術(shù)后輔助化療單藥2022/12/16晚期胃癌的姑息化療

化療可減輕晚期胃癌患者癥狀、改善存活已經(jīng)成為共識(shí)。2022/12/14晚期胃癌的姑息化療2022/12/16晚期胃癌的姑息化療

推薦方案

NCCN為晚期胃癌化療推薦三個(gè)Ⅰ類(lèi)方案：

DCF（多西他賽/順鉑/5-Fu)ECF(表阿霉素/順鉑/5-Fu)ECF改良方案(表阿霉素/順鉑/替吉奧或希羅達(dá))2022/12/14晚期胃癌的姑息化療推薦方案2022/12/16晚期胃癌的姑息化療ESMO胃癌指南指出：鉑類(lèi)聯(lián)合氟尿嘧啶最常用，三藥聯(lián)合方案有爭(zhēng)論。對(duì)于一般狀況較好(ECOC0～1)、可耐受較強(qiáng)化療的晚期胃癌患者，應(yīng)首選三藥聯(lián)合化療方案。2022/12/14晚期胃癌的姑息化療2022/12/16晚期胃癌的姑息化療REAL-2試驗(yàn)證實(shí):

奧沙利鉑與順鉑療效相當(dāng)，卡培他濱與5-Fuciv療效相當(dāng)

REAL-2試驗(yàn)和ML17032試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果進(jìn)一步證實(shí):

在存活獲益方面卡培他濱優(yōu)于5-Fuciv。另有分析V325研究，多西他賽聯(lián)合順鉑/5-Fu明顯減輕晚期胃癌患者癥狀，改善生活質(zhì)量。2022/12/14晚期胃癌的姑息化療2022/12/16晚期胃癌的姑息化療

一線化療方案推薦:

多西紫杉醇+奧沙利鉑+卡培他濱或TS-1聯(lián)合化療方案DOX或

DOT作為ECOG0～1的晚期胃癌的一線化療方案。2022/12/14晚期胃癌的姑息化療2022/12/16晚期胃癌的姑息化療

口服氟尿嘧啶如卡培他濱或TS-1，

不但與5-Fu持續(xù)靜脈泵入療效相當(dāng)，

而且還可避免由于長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管留置的并發(fā)癥及定期護(hù)理給胃癌患者帶來(lái)的許多問(wèn)題。2022/12/14晚期胃癌的姑息化療2022/12/16晚期胃癌的姑息化療ECF方案從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和其他方面考慮(表阿霉素/順鉑/5-Fu)2022/12/14晚期胃癌的姑息化療2022/12/16

晚期胃癌的姑息化療

姑息化療兩藥方案：

ECOG2的晚期胃癌，如果患者及親屬要求姑息化療，可選擇耐受性較好的兩藥方案：奧沙利鉑+卡培他濱奧沙利鉑+S-12022/12/14晚期胃癌的姑息化療姑息化2022/12/16晚期胃癌的姑息化療

需要注意:

紫杉類(lèi)和鉑類(lèi)治療晚期胃癌雖有指南推薦，但藥品說(shuō)明書(shū)及醫(yī)?；踞t(yī)療目錄均無(wú)胃癌適應(yīng)證，治療前必須取得患者及親屬的知情同意。2022/12/14晚期胃癌的姑息化療2022/12/16晚期胃癌的姑息化療

借鑒晚期非小細(xì)胞肺癌維持化療的經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)有關(guān)試驗(yàn)的結(jié)果對(duì)于化療4～6個(gè)周期后病變無(wú)進(jìn)展、一般狀況較好的晚期胃癌患者推薦:

口服氟尿嘧啶維持化療直至病變進(jìn)展。2022/12/14晚期胃癌的姑息化療借鑒晚期2022/12/16晚期胃癌的姑息化療

目前

NCCN（美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）晚期胃癌治療推薦尚無(wú)二線化療的概念但是ESMO（歐洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)）有關(guān)胃癌臨床推薦認(rèn)為伊立替康作為晚期胃癌的二線化療可改善存活。2022/12/14晚期胃癌的姑息化療2022/12/16晚期胃癌的姑息化療

影響晚期胃癌二線化療療效的因素很多

有必要選擇患者：

一般狀況較好(ECOG0～1)Hbg＞10g/dl

無(wú)明顯體重減輕既往化療PFS＞5個(gè)月2022/12/14晚期胃癌的姑息化療2022/12/16晚期胃癌的姑息化療

有報(bào)告晚期胃癌二線化療中出現(xiàn)中－重度粒細(xì)胞減少，有可能轉(zhuǎn)換成生存獲益。盡管如此，晚期胃癌二線化療中更應(yīng)注意患者的耐受性，避免出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，推薦含口服氟尿嘧啶的兩藥化療方案或單藥化療。2022/12/14晚期胃癌的姑息化療2022/12/16晚期胃癌的姑息化療

最近有報(bào)告：依維莫司（mTOR抑制劑）二線治療晚期胃癌總生存時(shí)間(OS)超過(guò)7個(gè)月，

FOLFIRI聯(lián)合西妥昔單抗二線治療晚期胃癌OS超過(guò)10個(gè)月，結(jié)果令人鼓舞。2022/12/14晚期胃癌的姑息化療最近有2022/12/16晚期胃癌的姑息化療

老年晚期胃癌化療問(wèn)題有研究提示：老年晚期胃癌同樣可從化療中獲益，且耐受較好。由于老年胃癌患者多同時(shí)伴有呼吸系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)慢性疾患，臟器功能儲(chǔ)備欠佳，在開(kāi)始化療前應(yīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)，選擇化療藥物和方案應(yīng)在最佳療效和不良反應(yīng)中尋找平衡點(diǎn)，避免化療相關(guān)死亡。為避免心臟不良反應(yīng)，老年胃癌患者亦應(yīng)盡量避免應(yīng)用含蒽環(huán)類(lèi)化療方案。2022/12/14晚期胃癌的姑息化療老年2022/12/16

其他

腹腔灌注化療:

雖然使用該方法治療胃癌已有40余年的歷史，但直到最近幾年才被真正認(rèn)識(shí)到其價(jià)值。其作用機(jī)制就是增加藥物與腹膜的接觸面，形成全身的低濃度和局部的高濃度，延長(zhǎng)了藥物的作用時(shí)間，從而提高了療效，減少了全身毒副作用，目前臨床上可以單獨(dú)腹腔給藥的有CDDP,5-Fu，MMC,AADM等，以CDDP最為常見(jiàn)。2022/12/14其他2022/12/16其他

動(dòng)脈導(dǎo)管灌注化療

即經(jīng)導(dǎo)管向腹腔動(dòng)脈-胃動(dòng)脈內(nèi)注入化療藥物，此方法可以明顯提高胃癌供瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈內(nèi)的藥物濃度，因而具有較好療效，同時(shí)能降低藥物的全身毒副反應(yīng)。2022/12/14其他動(dòng)脈導(dǎo)管灌注化療2022/12/16二靶向治療

晚期胃癌的靶向治療仍在探索中

NCCN晚期胃癌內(nèi)科治療推薦的最后一項(xiàng)為曲妥珠單抗。

一方面晚期胃癌患者僅20%有HER2表達(dá)

另一方面不少晚期胃癌患者無(wú)法取得組織學(xué)標(biāo)本檢測(cè)HER2，再加上藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等原因，僅有少數(shù)胃癌患者能從中獲益。2022/12/14二靶向治療晚期胃癌2022/12/16靶向治療

英國(guó)NICE（英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所）推薦赫賽汀

用于HER23+

或HER-22+/FISH+的晚期胃癌患者

值得我們借鑒2022/12/14靶向治療2022/12/16靶向治療

其他靶向治療藥物：

1表皮生長(zhǎng)因子受體抑制物（EGFR）西妥昔單抗

2血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)貝伐單抗

3成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）抑制劑成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體2(FGF-R2)的K-sam-II基因擴(kuò)增有關(guān)，所以目前正在進(jìn)行FGF抑制劑治療胃癌的II期試驗(yàn)。

4c-Met抑制劑有文獻(xiàn)報(bào)道:c-Met的高表達(dá)與胃癌的預(yù)后有直接聯(lián)系。雖然抑制c-Met信號(hào)傳導(dǎo)途徑的方法很多，但目前有關(guān)胃癌患者的臨床資料很少。2022/12/14靶向治療其他靶向治療藥物：2022/12/16靶向治療

由于目前臨床上無(wú)法準(zhǔn)確檢測(cè)相關(guān)靶點(diǎn)變化來(lái)提供胃癌預(yù)后相關(guān)的具體相關(guān)定量或定性數(shù)據(jù)有報(bào)告胃癌患者血清VEGF高水平與腫瘤分化和分期顯著相關(guān)，血清VEGF高水平和外周血小板高濃度患者的OS和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間明顯縮短。2022/12/14靶向治療由于目前臨床2022/12/16靶向治療

另有報(bào)告應(yīng)用西妥昔單抗聯(lián)合化療治療晚期胃癌，HARS基因突變與近期療效相關(guān)，和無(wú)進(jìn)展存活及總存活無(wú)關(guān)亦有報(bào)告西妥昔單抗相關(guān)特異性皮疹與存活相關(guān)2022/12/14靶向治療另有報(bào)告應(yīng)用西妥昔單抗聯(lián)合2022/12/16最佳支持治療（姑息療法）目的：預(yù)防、降低和減輕患者痛苦并改善生活質(zhì)量，提高健康感知程度及總體生存質(zhì)量。最佳支持治療的選擇取決于患者的癥狀。

梗阻：對(duì)食管梗阻的晚期胃癌患者，內(nèi)窺鏡下放置自擴(kuò)性金屬支架是安全、有效及微創(chuàng)的姑息性治療方法

出血：手術(shù)或外照射和/或內(nèi)鏡治療對(duì)出血患者可能有效

營(yíng)養(yǎng)：需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者，可以經(jīng)皮放置進(jìn)食導(dǎo)管。

疼痛：疼痛控制可使用放療和鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物。2022/12/14最佳支持治療（姑息療法）目的：預(yù)防、降低2022/12/16三.中醫(yī)中藥

辨證論治是中醫(yī)的特色之一，現(xiàn)在越來(lái)越注重辨證論治的應(yīng)用，通過(guò)辨證論治與手術(shù)、化療、放療、生物免疫治療等相結(jié)合，提高胃癌患者的療效。目前，中醫(yī)臨床對(duì)胃癌的治療主要采取辨證分型、基本方加減、專方專藥等方法為主。2022/12/14三.中醫(yī)中藥辨證2022/12/16中醫(yī)中藥治療中醫(yī)學(xué)對(duì)胃癌的認(rèn)識(shí)基于胃癌臨床癥狀表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“噎膈”“、反胃”、“翻胃”“、積聚”“、伏梁”“、胃脘痛”等范疇。聯(lián)合治療優(yōu)勢(shì)中藥配合化療提高抗癌療效中藥配合化療減輕毒副反應(yīng)，提高生活質(zhì)量中西醫(yī)結(jié)合治療延長(zhǎng)生存期中西醫(yī)結(jié)合治療減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

---腸梗阻、腸粘連、消化不良2022/12/14中醫(yī)中藥治療中醫(yī)學(xué)對(duì)胃癌的認(rèn)識(shí)基于胃癌臨2022/12/16中醫(yī)中藥

1臨床辨證分型臨床上常見(jiàn)的有6大證型肝胃不和脾胃虛寒瘀毒內(nèi)阻胃熱傷陰痰濕凝結(jié)氣血雙虧2022/12/14中醫(yī)中藥1臨床辨證分型臨床上2022/12/16中醫(yī)中藥臨床辨證分型

本病證情復(fù)雜，典型的單一證型并不多見(jiàn)，往往是兼夾為病，故辨證應(yīng)分主次，具體情況具體分析。晚期胃癌以脾腎陽(yáng)虛較為多見(jiàn)。2022/12/14中醫(yī)中藥臨床辨證分型2022/12/16中醫(yī)中藥臨床辨證分型

張鏡人教授診治胃癌時(shí)，辨證用藥立足于“邪正盛衰”既不能專攻邪毒之實(shí)又不宜峻補(bǔ)正氣之虛攻邪勿忘顧其正氣，扶正尚需祛其邪毒不同階段，各有取舍

2022/12/14中醫(yī)中藥臨床辨證分型2022/12/16中醫(yī)中藥臨床辨證分型

吳良村[9]認(rèn)為:腫瘤患者在

手術(shù)前屬痰瘀互結(jié)，予以化痰散結(jié)

手術(shù)后多氣血兩虛，予以益氣補(bǔ)血放化療術(shù)中耗傷胃氣，予以益氣和胃降逆放化療后傷陰耗氣，予以益氣滋陰放化療間歇期多正虛邪實(shí)，可加重祛邪抗癌藥

晚期﹑全身衰竭者多氣虛伴腎虛，予以益氣補(bǔ)腎。2022/12/14中醫(yī)中藥臨床辨證分型吳良村2022/12/16中醫(yī)中藥臨床辨證分型

錢(qián)心蘭等將113例胃癌分為7型脾胃氣虛——異功散、香砂六君湯胃陰不足——沙參麥門(mén)冬湯、益胃湯、增液湯肝胃不和——香砂寬中湯、五膈寬中散痰濕凝聚——平胃散、二陳湯、海藻玉壺湯痰血內(nèi)阻——桃紅四物湯、三棱丸熱毒蘊(yùn)結(jié)——五味消毒飲等加減脾腎陽(yáng)虛——附子理中湯、金匱腎氣丸等加減

2022/12/14中醫(yī)中藥臨床辨證分型錢(qián)心蘭等2022/12/16

中醫(yī)中藥

2基本方加減

邱佳信認(rèn)為，胃癌的本質(zhì)是脾虛，脾虛在胃癌形成、發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵作用，故提出以健脾法為主治療胃癌。2022/12/14中醫(yī)中藥2基本方2022/12/16中醫(yī)中藥基本方加減以四君子湯為主為基本方隨證加減為治:1肝郁氣滯加川楝子、延胡索2元?dú)獠蛔悖幯澨摚狱S芪、當(dāng)歸3心虛肝郁而夜眠不安，加浮小麥、甘草、大棗4胃氣虛弱，痰濁內(nèi)阻，噫氣不除者，加旋復(fù)花、代赭石2022/12/14中醫(yī)中藥基本方加減以四君子湯為主2022/12/16

中醫(yī)中藥基本方加減

楊繼泉等中藥治療中晚期胃癌69例，以溫寒化瘀、健脾降胃、解毒抗癌為基本治法，2022/12/14中醫(yī)中藥基本方加減2022/12/16中醫(yī)中藥基本方加減

用基本方(黃藥子、肉桂、干姜、生黃芪、黨參、川斷、沙苑子、陳皮、代赭石、藤梨根、白花蛇舌草、檳榔、莪術(shù)、生姜、大棗)隨證加減。結(jié)果69例中生存期超0.5年47例、1年42例、3年31例、5年25例，中位生存期為2.45年。2022/12/14中醫(yī)中藥基本方加減2022/12/16中醫(yī)中藥基本方加減

魏品康運(yùn)用消痰散結(jié)方(由天南星、半夏、全蝎、白芥子、雞內(nèi)金、川貝母、陳皮等組成)隨證加減治療271例晚期胃癌，胃絡(luò)瘀滯加桃紅、當(dāng)歸、蜈蚣等祛瘀散結(jié);情志抑郁加柴胡、香附、橘絡(luò)等解郁散結(jié)；氣血虧虛加黃芪、黨參、當(dāng)歸、阿膠、女貞子等扶正散結(jié)；胃失和降加炒枳殼、枳實(shí)、制大黃等導(dǎo)滯散結(jié)。2022/12/14中醫(yī)中藥基本方加減2022/12/16中醫(yī)中藥基本方加減

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該方對(duì)消除癥狀、改善體質(zhì)、提高生存質(zhì)量大有裨益。其中對(duì)中期胃癌87例生存率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，3年生存率達(dá)78%，其中7例生存已達(dá)10年以上，最長(zhǎng)18年，其中姑息性手術(shù)各有1例，分別生存2、3、10年。2022/12/14中醫(yī)中藥基本方加減2022/12/16

中醫(yī)中藥

3專病專方

專藥有鴉膽子油、華蟾素、艾迪、康艾注射液、巖舒、消癌平、西黃膠囊、肝復(fù)樂(lè)、復(fù)方天仙膠囊、抗癌平、康萊特、回生口服液、參苓丸、參芪扶正注射液、生脈膠囊、平消膠囊、參芪片、貞芪扶正顆粒、中匯川黃液、芪珍膠囊、復(fù)康生等。這些藥均有抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、抗炎、鎮(zhèn)痛、提高人體免疫功能、減輕放、化療的毒副反應(yīng)并提高其療效的作用。2022/12/14中醫(yī)中藥3專病專方2022/12/16中醫(yī)中藥

4常用中草藥補(bǔ)氣藥：黃芪、黨參、白術(shù)、甘草、人參等補(bǔ)血藥：當(dāng)歸、白芍、熟地黃等補(bǔ)陰藥：天冬、麥冬、石斛、枸杞子等溫化藥：半夏、干姜等活血止痛藥：川芎、延胡索、五靈脂等消食藥：神曲、谷麥芽、雞內(nèi)金等利水消腫藥：茯苓、薏苡仁等理氣藥：陳皮、木香、元胡等清熱解毒藥：半枝蓮、蛇舌草、土茯苓、白英、龍葵、重樓等2022/12/14中醫(yī)中藥4常用中草藥補(bǔ)氣藥：2022/12/16中醫(yī)中藥

5有效單方驗(yàn)方①三根湯:藤梨根、水楊梅根、虎杖各30g，煎湯服。②復(fù)方狼毒湯:狼毒6g，半枝蓮、雞血藤、薏苡仁各30g，煎服。③經(jīng)驗(yàn)方:烏梢蛇、土鱉蟲(chóng)、炒山甲、山慈菇、紫草、功勞葉、黃柏各10g，蜈蚣2條、丹參、生薏苡仁、黨參各30g，白術(shù)、青黛各6g，水煎服，每日1劑。2022/12/14中醫(yī)中藥5有效單方驗(yàn)方①三2022/12/16

中醫(yī)藥在胃癌治療上取得了可喜的進(jìn)展，中藥在提高患者免疫力，增強(qiáng)放、化療敏感性，減輕放、化療不良反應(yīng)與提高患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期等方面發(fā)揮著重要作用，具有良好的前景與巨大潛力。2022/12/14中醫(yī)藥在胃癌治療上2022/12/16結(jié)語(yǔ)

有關(guān)胃癌研究，多由專家經(jīng)驗(yàn)及以往臨床研究中總結(jié)、提煉而出，但證候標(biāo)準(zhǔn)、觀察方法等信息不全，影響了最后結(jié)果的可信度。結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)手段，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，使證型統(tǒng)一、診療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化將是今后中醫(yī)治療胃癌研究工作中值得重視的問(wèn)題。2022/12/14結(jié)語(yǔ)有關(guān)胃癌研究，2022/12/16謝謝2022/12/14謝謝2022/12/16胃癌中西醫(yī)治療研究進(jìn)展

南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院張寶南2022/12/14胃癌中西醫(yī)治療研究進(jìn)展南京中醫(yī)藥2022/12/16流行病學(xué)

世界平均上胃癌發(fā)病率約為17.6/10萬(wàn)，高的可超過(guò)100/10萬(wàn)，低的則不足10/10萬(wàn)日本、智利、哥斯達(dá)黎加和匈牙利為高發(fā)地區(qū)非洲、北美洲許多地區(qū)以及印度和印度尼西亞等國(guó)，胃癌的發(fā)病率較低2022/12/14流行病學(xué)世界平均上胃癌2022/12/16流行病學(xué)而胃癌是我國(guó)的第二大常見(jiàn)腫瘤。我國(guó)屬胃癌較高發(fā)病區(qū)中國(guó)胃癌男女人口死亡率男性為20.9/10萬(wàn)，女性為10.2/10萬(wàn)高居各類(lèi)惡性腫瘤之首存在明顯城鄉(xiāng)差異城市：15.3/10萬(wàn)，農(nóng)村：24.4/10萬(wàn)農(nóng)村是城市的1.6倍

2022/12/14流行病學(xué)而胃癌是我國(guó)的第二大常見(jiàn)腫瘤。2022/12/16流行病學(xué)

我國(guó)Ⅲ/Ⅳ期胃癌占總胃癌患者60%以上2022/12/14流行病學(xué)我國(guó)Ⅲ/Ⅳ期胃癌占總胃癌2022/12/16流行病學(xué)中國(guó)胃癌患者預(yù)后-----5年生存率AJCC分期美國(guó)日本中國(guó)ⅠA78%95%93.7%ⅠB58%86%80.2%Ⅱ34%71%65.7%ⅢA20%59%44.8%ⅢB8%35%23.1%Ⅳ7%17%10.8%總計(jì)28%61.4%40%2022/12/14流行病學(xué)中國(guó)胃癌患者預(yù)后-----5年生2022/12/16胃癌現(xiàn)狀

全球每年死于胃癌約有700000例，在我國(guó)，每年約有30萬(wàn)新發(fā)病例，占惡性腫瘤發(fā)病的21.66%，每年有24.4萬(wàn)人死于胃癌，占惡性腫瘤死亡的21.99%，死亡人數(shù)占各種腫瘤之首。2022/12/14胃癌現(xiàn)狀全球每年死于2022/12/16胃癌現(xiàn)狀

胃癌早期診斷率低、根治性切除率低、5年生存率低。如何提高胃癌治愈率、改善晚期胃癌存活，始終困擾著臨床腫瘤醫(yī)師。2022/12/14胃癌現(xiàn)狀胃癌早期診斷2022/12/16發(fā)病病因飲食HP感染種族遺傳癌前狀態(tài)環(huán)境吸煙飲酒病因2022/12/14發(fā)病病因飲食HP感染種族遺傳癌前狀態(tài)環(huán)境2022/12/16發(fā)病病因遺傳因素

胃癌患者的親屬中，一級(jí)親屬患病率>二級(jí)親屬患病率>一般人群患病率。其中一級(jí)親屬的患病率是一般人群的2-3倍。一小部分胃癌（1%-3%）與遺傳性胃癌易感綜合征有關(guān)。據(jù)估計(jì)，25%的常染色體顯性遺傳性彌漫型胃癌易感家族存在上皮鈣粘素突變；這一類(lèi)胃癌被稱為遺傳性彌漫型胃癌。

2022/12/14發(fā)病病因遺傳因素2022/12/16發(fā)病病因

飲食因素

Mirvish的“亞硝酰胺病因?qū)W說(shuō)”，含氮化合物隨膳食、飲水等進(jìn)入胃內(nèi)，在一定條件下發(fā)生亞硝化反應(yīng)，形成致癌性亞硝酰胺化合物，導(dǎo)致胃粘膜癌變。亞硝胺類(lèi)化合物已成功在動(dòng)物體內(nèi)誘導(dǎo)胃癌。腌制、煙熏、烤炙食品及存放過(guò)久的食品（尤其是魚(yú)和肉類(lèi)）與胃癌的危險(xiǎn)性增加有關(guān)。相反，大量新鮮水果和蔬菜的攝入可降低胃癌的危險(xiǎn)性。最近日本和美國(guó)胃癌發(fā)病率的下降都被認(rèn)為與飲食情況的改善密切相關(guān)。2022/12/14發(fā)病病因飲食因素2022/12/16發(fā)病病因環(huán)境因素

移民美國(guó)的日本人從第二代開(kāi)始，胃癌發(fā)病率低于居住在本土的日本人胃癌多發(fā)于高緯度地區(qū)，距離赤道越遠(yuǎn)的國(guó)家，發(fā)病率越高。對(duì)接受放射治療病人的研究發(fā)現(xiàn)，暴露于15-30Gy的照射量可使胃癌危險(xiǎn)性增加2-3倍。可能提示胃癌的發(fā)生與電離輻射有關(guān)。2022/12/14發(fā)病病因環(huán)境因素2022/12/16發(fā)病病因癌前狀態(tài)

胃腺瘤性息肉：＞2cm者有惡變傾向，多發(fā)＞單發(fā)。胃潰瘍：癌變率為5%。萎縮性胃炎：癌變率為10%。重度不典型增生者，約3/4有潛在的胃癌危險(xiǎn)性。殘胃癌：1.3%－8.9%，且與手術(shù)后經(jīng)過(guò)時(shí)間呈正比。2022/12/14發(fā)病病因癌前狀態(tài)2022/12/16發(fā)病病因

吸煙與飲酒據(jù)估計(jì)，全球范圍內(nèi)，11%的胃癌與吸煙密切相關(guān)。吸煙人群戒煙后需要經(jīng)過(guò)20年，其胃癌患病危險(xiǎn)才能降至正常人群的水平。日本研究：通常情況下，喝酒和胃癌是沒(méi)有明顯關(guān)聯(lián)的。

例外的：大量飲用紅酒和伏特加酒與胃癌發(fā)病率升高有關(guān)。

2022/12/14發(fā)病病因吸煙與飲酒2022/12/16發(fā)病病因

胃幽門(mén)螺桿菌（HP）－－重要危險(xiǎn)因子和啟動(dòng)因子之一

HP感染與胃癌發(fā)生有相關(guān)性。在我國(guó)胃癌死亡率低的廣東從化市，Hp感染率為34.5%，而胃癌死亡率高的福建長(zhǎng)樂(lè)市，其Hp感染率為59.4%，西藏喇嘛可以達(dá)到90%。

HP感染陽(yáng)性者胃癌發(fā)生率較感染陰性者高3～6倍。2022/12/14發(fā)病病因胃幽門(mén)螺桿菌（HP）2022/12/16幽門(mén)螺旋桿菌與胃癌清除HP感染與預(yù)防胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)2022/12/14幽門(mén)螺旋桿菌與胃癌清除HP感染與預(yù)防胃癌2022/12/16早期診斷■>40歲，尤男性，消化不良、胃痛、嘔血、黑便■有胃癌家族史或慢性胃病、癥狀突然改變或加重■胃潰瘍內(nèi)科治療2個(gè)月、X線檢查潰瘍反而增大■癌前病變，如慢性萎縮性胃炎伴腸化、不典型增生、胃息肉>2cm者■出現(xiàn)惡性腫瘤晚期癥狀■胃切除術(shù)后15年以上2022/12/14早期診斷■>40歲，尤男性，消化不2022/12/16臨床表現(xiàn)（癥狀）早期胃癌

無(wú)特異,類(lèi)似潰瘍病表現(xiàn)進(jìn)展期胃癌

上腹痛和體重減輕為最常見(jiàn)賁門(mén)癌累及食管下端可出現(xiàn)吞咽困難幽門(mén)梗阻時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐癌腫侵及血管可有嘔血及黑便晚期胃癌消瘦、精神差、惡病質(zhì)，有轉(zhuǎn)移部位的相應(yīng)癥狀2022/12/14臨床表現(xiàn)（癥狀）早期胃癌無(wú)特異,類(lèi)似2022/12/16臨床表現(xiàn)（體征）早期：無(wú)明顯體征，偶有上腹部深壓痛進(jìn)展期：上腹部可捫及腫塊轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)腫大肝臟轉(zhuǎn)移：可有肝腫大、腹水直腸前凹種植：直腸指診可摸到腫塊2022/12/14臨床表現(xiàn)（體征）早期：無(wú)明顯體征，偶有上2022/12/16輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大便隱血、胃液分析X線鋇餐檢查：

早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則的龕影進(jìn)展期胃癌的X線表現(xiàn)，診斷率可達(dá)90％以上結(jié)節(jié)型：充盈缺損潰瘍型：胃輪廓內(nèi)龕影，邊緣不齊，周?chē)衬ぐ欞庞兄袛嘟?rùn)型：胃壁僵硬，蠕動(dòng)消失，胃腔狹窄胃鏡+活組織檢查：為目前最可靠的診斷手段

2022/12/14輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大便隱血、胃2022/12/16胃癌預(yù)后好的可能原因？早期診斷

-日韓國(guó)家在≥40歲的人群中每2年開(kāi)展一次全國(guó)性胃癌篩查（如上消化道造影/胃鏡）

-治愈切除患者＞50%為Ⅰ期患者治療差異

-手術(shù)：D2切除術(shù)是東方國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)治療方案

-亞洲人群治療效果佳：年齡輕、體型瘦發(fā)病部位不同

-胃食管交接癌發(fā)病率低2022/12/14胃癌預(yù)后好的可能原因？早期診斷2022/12/16日本胃癌學(xué)會(huì)（JGCA）分期原發(fā)腫瘤（T）

T1腫瘤侵犯粘膜層和/或粘膜肌層（M）和/或粘膜下層（SM）

T2腫瘤侵犯固有肌層（MP）或漿膜下層（SS）?T3腫瘤穿透漿膜（SE）?T4腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（SI）?Tx不明區(qū)域淋巴結(jié)（N）淋巴結(jié)分組分站（見(jiàn)ST-3）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度

N0無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)

N1第一站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，第二、三站淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移

N2第二站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，第三站淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移

N3第三站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估肝轉(zhuǎn)移（H）

H0無(wú)肝轉(zhuǎn)移

H1有肝轉(zhuǎn)移

Hx不清楚腹膜轉(zhuǎn)移（P）

P0無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移

P1有腹膜轉(zhuǎn)移

Px不清楚腹腔細(xì)胞學(xué)（CY）

CY0腹腔細(xì)胞學(xué)良性或無(wú)法確定

CY1腹腔細(xì)胞學(xué)可見(jiàn)癌細(xì)胞

CYx未做其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）§M0腹膜、肝、腹腔細(xì)胞學(xué)外無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1腹膜、肝、腹腔細(xì)胞學(xué)外有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Mx不清楚分期N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡⅢAT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅢBT4ⅢAⅢBⅣ

H1、P1、CY1、M12022/12/14日本胃癌學(xué)會(huì)（JGCA）分期原發(fā)腫瘤（T2022/12/16多學(xué)科治療

胃癌的多學(xué)科治療已經(jīng)被廣大臨床工作者所接受2022/12/14多學(xué)科治療2022/12/16多學(xué)科治療

多學(xué)科治療就是在患者接受治療前，動(dòng)員所有腫瘤相關(guān)專業(yè)人員(特別是腫瘤影像學(xué)、腫瘤病理學(xué)、腫瘤外科學(xué)、腫瘤放射治療學(xué)、腫瘤內(nèi)科學(xué)、腫瘤檢驗(yàn)學(xué)以及腫瘤護(hù)理學(xué)等），為胃癌患者制定和執(zhí)行最佳治療策略，比如何時(shí)手術(shù)切除，何時(shí)化放療等。2022/12/14多學(xué)科治療2022/12/16治療流程（NEW）第四步第三步第二步第一步其他治療輔助治療手術(shù)治療新輔助治療2022/12/14治療流程（NEW）第四步第三步第二步第一2022/12/16多學(xué)科治療有利于加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作提高整體診治水平

使更多的癌癥患者受益2022/12/14多學(xué)科治療有利于加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作提高整體診2022/12/16胃癌的藥物治療一.化療二.靶向治療三.中醫(yī)中藥2022/12/14胃癌的藥物治療一.化療2022/12/16一化療1.藥物

2.方案

3.新輔助化療

4.根治術(shù)后輔助化療

5.晚期胃癌的姑息化療

6.其他2022/12/14一化療2022/12/161化療藥物

氟尿嘧啶類(lèi)：

5-氟尿嘧啶（5-Fu）已應(yīng)用于治療胃癌約40年，是治療胃癌的首選藥物及基本藥物。單藥的有效率約為20%，不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)、骨髓抑制、脫發(fā)和皮膚色素沉著。

替加氟(FT-207)、氟鐵龍(5′-DFUR)、希羅達(dá)(xeloda)、替吉奧（S-1），均是在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為5-Fu而發(fā)揮作用，目前替吉奧被熱力推崇，其有效率為27.3~46.5%，是迄今為止單藥治療胃癌有效率最高的藥物。2022/12/141化療藥物氟尿嘧啶類(lèi)：2022/12/162化療藥物

鉑類(lèi)化合物：順鉑（CDDP）卡鉑(GBP)

奧沙利鉑(L-OHP)，主要副作用有耳毒性、神經(jīng)毒性、腎毒性、骨髓抑制等，其中奧沙利鉑(L-OHP)臨床上多見(jiàn)，為第三代鉑類(lèi)抗癌藥，無(wú)腎臟毒性作用，但可出現(xiàn)可逆性、劑量累積性神經(jīng)毒性，遇冷刺激加重。2022/12/142化療藥物鉑類(lèi)化合物：順鉑（CDDP2022/12/163化療藥物

蒽環(huán)類(lèi)抗生素：

阿霉素（AND）：大劑量對(duì)心肌有損害，嚴(yán)重可造成心力衰竭，

表阿霉素(EPI)：是阿霉素的立位異構(gòu)體，作用相似，但對(duì)心肌毒性作用較輕，絲裂霉素(MMC)：為常見(jiàn)的周期非特異藥物，單藥有效率為24~37%，抗癌作用迅速，但毒性明顯，主要是抑制造血系統(tǒng)，尤其是白細(xì)胞，因該藥刺激大，故不可漏于血管外。2022/12/143化療藥物蒽環(huán)類(lèi)抗生素：2022/12/164化療藥物

足葉乙苷（VP-16）：其主要機(jī)制為通過(guò)穩(wěn)定脫氧核糖核酸斷裂復(fù)合物，引起脫氧核糖核酸和拓?fù)洚悩?gòu)酶II的雙線斷裂，主要作用于S期及G2期，快速靜點(diǎn)可出現(xiàn)體位性低血壓、喉痙攣等過(guò)敏反應(yīng)。2022/12/144化療藥物足葉乙苷（VP-16）2022/12/165化療最新藥物卡培他濱希羅達(dá)?奧沙利鉑樂(lè)沙定?紫杉醇泰素?依立替康開(kāi)普拓?多西紫杉醇泰索帝?2022/12/145化療最新藥物奧沙利鉑紫杉醇依立替康2022/12/16新輔助化療3.1臨床分期準(zhǔn)確的臨床分期十分重要。臨床至少需要做：胃鏡檢查活檢病理診斷

(聯(lián)合免疫組化檢測(cè)及基因檢測(cè)更佳)

胸部腹部盆腔增強(qiáng)CT掃描外周血CEA、CA199、CA724檢測(cè)。

2022/12/14新輔助化療3.1臨床分期2022/12/16新輔助化療

需強(qiáng)調(diào):

胃癌盆腔轉(zhuǎn)移及女性胃癌卵巢轉(zhuǎn)移并不少見(jiàn)，不同治療方法預(yù)后各異，相應(yīng)的檢查必不可少;PET/CT檢查對(duì)腹部盆腔小淋巴結(jié)等病變?cè)\斷具有局限性，目前尚不能作為常規(guī)檢查。其他如腹腔鏡檢查、腔內(nèi)超聲檢查可作為輔助診斷手段。2022/12/14新輔助化療需強(qiáng)調(diào):2022/12/16新輔助化療3.2適應(yīng)證胃癌新輔助化療的適應(yīng)證目前尚不明確已知Ⅲ期胃癌5年生存率不足20%(ⅢA期19.8%，ⅢB期14.0%，ⅢC期9.2%，UICC2010)

2022/12/14新輔助化療3.2適應(yīng)證2022/12/16新輔助化療

最近有作者分析胃癌新輔助化療對(duì)不同分期患者存活的影響，結(jié)果新輔助化療明顯改善局部晚期病變胃癌患者的存活(5年生存率30%vs．64%，P=0.02)，而對(duì)僅有局限期病變患者的存活影響不大(P=0.36，ASCO2011)。2022/12/14新輔助化療最近有作2022/12/16新輔助化療NCCN胃癌指南據(jù)一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果推薦：

含卡培他濱聯(lián)合化療方案作為

可手術(shù)胃癌的新輔助化療2022/12/14新輔助化療2022/12/16新輔助化療

新輔助化療的主要目的:

盡可能降期以達(dá)到R0切除

(選擇近期療效肯定、患者可耐受的較新的化療藥物和方案。)2022/12/14新輔助化療2022/12/16新輔助化療

對(duì)ECOG0～1、無(wú)嚴(yán)重合并癥、化療后有可能獲得根治性切除的局部晚期(Ⅲ期)胃癌患者，可予三藥聯(lián)合化療方案

EOX(表阿霉素+奧沙利鉑+卡培他濱三周方案）

DOF(多西他賽+奧沙利鉑+5-Fu持續(xù)靜脈泵入，雙周方案)

2022/12/14新輔助化療對(duì)ECOG02022/12/16新輔助化療

為了足量、按時(shí)完成新輔助化療，最大限度發(fā)揮新輔助化療的降期作用，應(yīng)及時(shí)預(yù)防和處理化療相關(guān)不良反應(yīng)。2022/12/14新輔助化療為2022/12/16新輔助化療

建議在新輔助化療完成1個(gè)月后

(雙周方案2～3個(gè)周期，三周方案2個(gè)周期)應(yīng)及時(shí)與外科醫(yī)師討論，以便選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī).2022/12/14新輔助化療建議在2022/12/164根治術(shù)后輔助化療NCCN胃癌指南中文版指出，中國(guó)專家推薦：

Ⅱ/Ⅲ期胃癌D2根治術(shù)后予輔助化療

2022/12/144根治術(shù)后輔助化療2022/12/16根治術(shù)后輔助化療

胃癌術(shù)后輔助化療對(duì)存活的益處有限近有薈萃分析結(jié)果提示：

輔助化療提高5年生存率僅5%左右2022/12/14根治術(shù)后輔助化療胃癌2022/12/16根治術(shù)后輔助化療

有必要開(kāi)展多中心協(xié)作研究明確較新的輔助化療藥物及方案對(duì)術(shù)后不同分期胃癌患者的存活益處。同晚期胃癌的姑息化療一樣，目前胃癌術(shù)后輔助化療同樣缺乏標(biāo)準(zhǔn)化療方案，考慮到多數(shù)胃癌術(shù)后患者體力狀況欠佳，輔助化療首先需要選擇耐受性較好者。2022/12/14根治術(shù)后輔助化療2022/12/16根治術(shù)后輔助化療

對(duì)于體力狀況較好(ECOG0～1)、局部病變較晚(N3或T4)的年輕者可選三藥方案，其他患者可酌情選擇兩藥方案。2022/12/14根治術(shù)后輔助化療2022/12/16根治術(shù)后輔助化療

推薦術(shù)后3～4周

全面復(fù)查

(至少胸部腹部盆腔增強(qiáng)CT掃描聯(lián)合外周血CEA、CA199、CA724等標(biāo)志物檢測(cè)，以及常規(guī)血生化檢測(cè)等，有相關(guān)癥狀如腦部癥狀、局部骨痛等應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)，明確胃癌術(shù)后患者處于無(wú)腫瘤狀態(tài)，抑或已有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象)2022/12/14根治術(shù)后輔助化療2022/12/16根治術(shù)后輔助化療

根據(jù)患者術(shù)后TNM分期和體力狀況及時(shí)選擇三藥或兩藥方案完成術(shù)后輔助化療總共4～6個(gè)月2022/12/14根治術(shù)后輔助化療2022/12/16根治術(shù)后輔助化療

目前沒(méi)有證據(jù)表明術(shù)后2年內(nèi)間斷反復(fù)給予輔助化療能為胃癌根治術(shù)患者提供生存益處，不推薦總數(shù)超過(guò)6個(gè)月以上的術(shù)后輔助化療。2022/12/14根治術(shù)后輔助化療目前2022/12/16根治術(shù)后輔助化療

單藥口服氟尿嘧啶僅用于R0/D2切除術(shù)后、較早期的胃癌患者。2022/12/14根治術(shù)后輔助化療單藥2022/12/16晚期胃癌的姑息化療

化療可減輕晚期胃癌患者癥狀、改善存活已經(jīng)成為共識(shí)。2022/12/14晚期胃癌的姑息化療2022/12/16晚期胃癌的姑息化療

推薦方案

NCCN為晚期胃癌化療推薦三個(gè)Ⅰ類(lèi)方案：

DCF（多西他賽/順鉑/5-Fu)ECF(表阿霉素/順鉑/5-Fu)ECF改良方案(表阿霉素/順鉑/替吉奧或希羅達(dá))2022/12/14晚期胃癌的姑息化療推薦方案2022/12/16晚期胃癌的姑息化療ESMO胃癌指南指出：鉑類(lèi)聯(lián)合氟尿嘧啶最常用，三藥聯(lián)合方案有爭(zhēng)論。對(duì)于一般狀況較好(ECOC0～1)、可耐受較強(qiáng)化療的晚期胃癌患者，應(yīng)首選三藥聯(lián)合化療方案。2022/12/14晚期胃癌的姑息化療2022/12/16晚期胃癌的姑息化療REAL-2試驗(yàn)證實(shí):

奧沙利鉑與順鉑療效相當(dāng)，卡培他濱與5-Fuciv療效相當(dāng)

REAL-2試驗(yàn)和ML17032試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果進(jìn)一步證實(shí):

在存活獲益方面卡培他濱優(yōu)于5-Fuciv。另有分析V325研究，多西他賽聯(lián)合順鉑/5-Fu明顯減輕晚期胃癌患者癥狀，改善生活質(zhì)量。2022/12/14晚期胃癌的姑息化療2022/12/16晚期胃癌的姑息化療

一線化療方案推薦:

多西紫杉醇+奧沙利鉑+卡培他濱或TS-1聯(lián)合化療方案DOX或

DOT作為ECOG0～1的晚期胃癌的一線化療方案。2022/12/14晚期胃癌的姑息化療2022/12/16晚期胃癌的姑息化療

口服氟尿嘧啶如卡培他濱或TS-1，

不但與5-Fu持續(xù)靜脈泵入療效相當(dāng)，

而且還可避免由于長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管留置的并發(fā)癥及定期護(hù)理給胃癌患者帶來(lái)的許多問(wèn)題。2022/12/14