關于兒童肺部結核病的影像學表現第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日概述全世界每年死于結核病人數為2百萬，每年新發現結核病人數為8百萬。全球結核感染人數20億，約占三分之一。結核感染高發區：南亞、中國、印度、非洲、拉丁美洲。中國目前結核感染人數3.3億，現有結核病人數600萬。0~14歲兒童結核感染率6%～9％。每年3月24日為世界結核病日。第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日概述結核病是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病；結核病的早期診斷最為重要；原發性肺結核是兒童最常見的結核病類型。第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日病因結核病(tuberculosis)是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病。抗酸染色為紅色-抗酸桿菌。人型結核桿菌、牛型結核桿菌是對人類致病的最主要的兩型結核桿菌。第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日流行病學結核的主要傳播途徑為呼吸道，小兒吸入帶結核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，經消化道、皮膚和胎盤少見。常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結核。第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日發

病

機

制抗酸桿菌致敏T淋巴細胞（細胞免疫，4-8周）釋放cytokines/lymphokines激活巨噬細胞吞噬和殺滅結核桿菌進入體內（胞內寄生）第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日小兒結核病特點重癥感染多；組織與器官對結核桿菌高度敏感；

1.肺內表現：原發病灶周圍有廣泛的炎癥反應；

2.肺外表現：結節性紅斑、多發性漿膜炎等；

3.PPD反應大多呈強陽性反應。第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日小兒結核病特點淋巴系統廣泛波及；全身播散傾向；肺部原發病灶部位特殊；大多數預后良好，以吸收鈣化痊愈；大多有明確的結核接觸史；年齡越小，PPD試驗的價值越大。第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日診斷性別:女＞男年齡:＜5歲病史：結核中毒癥狀：低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦；結核接觸史：尤其是與活動性開放性肺結核病人的密切接觸；卡介苗接種史：卡介苗接種史，檢查有無卡痕；既往病史：結核、麻疹、水痘、其他。第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日相關檢查病原學診斷：

結核菌檢（查痰液、胃液等）病理診斷：

淋巴結穿刺；組織活檢；纖維支氣管鏡。結核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細胞，其內散在Langerhans巨細胞。第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床表現起病常隱匿，無癥狀病例占80%。上呼吸道感染結核中毒癥狀營養不良超敏反應：皮膚結節性紅斑；皰疹性眼結膜炎；關節炎。少數患兒起病較急。肺部癥狀：喘息、咳嗽等。第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日診斷病史臨床表現體征免疫學檢查結核菌素皮膚試驗胸部X線檢查纖維支氣管鏡檢查第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日原發型肺結核定義：

原發型肺結核是指結核菌初次侵入肺部后發生的原發感染，是小兒肺結核的主要類型，占兒童各型肺結核總數的85.3%。原發肺結核X線征象包括：

原發綜合征：典型征象呈啞鈴狀的雙極影；支氣管淋巴結結核三型：炎癥型、結節型、微小型；病理：

基礎病理改變：滲出；增殖；壞死。病理轉歸：吸收好轉；進展；惡化。第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日胸部X線檢查原發綜合征：原發病灶；淋巴管炎；淋巴結炎。X線呈典型“啞鈴狀雙極影”。第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日原發綜合征：啞鈴狀雙極影第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日原發綜合征：女，4歲第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日左肺原發綜合征右肺原發綜合征第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日支氣管淋巴結結核（炎癥型）支氣管淋巴結結（結節型）第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日原發綜合征女，4歲第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日原發肺結核—胸內淋巴結結核第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日女，9歲，咳嗽一周，痰中帶血，不發熱原發綜合癥第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日原發綜合癥第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日胸部X線檢查胸內淋巴結結核：X線表現為肺門影增濃。第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日支氣管淋巴結結核第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日肺結核：縱隔淋巴結鈣化，肺內小葉干酪性肺炎男，6月。間斷燒、輕咳1個月，并抽搐第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日干酪性肺炎男，1歲。陣發性哭鬧喘憋4、5天第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日急性血行播散型肺結核男，12歲。發熱、咳嗽2月余第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日無細菌培養條件下小兒肺結核的診斷標準①有與成人結核、尤其開放結核接觸史；②持續兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效；③結素試驗陽性：無卡介苗接種史者>10mm；有卡介苗接種史者>15mm；④符合肺結核診斷的X線征象；⑤抗結核治療有效（兩個月后體重增加10%以上，癥狀好轉）

--------具有以上兩點或兩點以上條件第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日判斷小兒結核病具有活動性的參考指標①結素試驗≥20mm；②<3歲、尤其<1歲未種卡介苗結素試驗陽性；③有發熱及其他結核中毒癥狀；④找到結核菌；⑤胸片顯示活動性原發性肺結核改變者；⑥血沉增快而無其他原因可解釋者；⑦纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結核病變。第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日治療直接督導下的短程化療；原發性肺結核直接督導下的短程化療：標準化療方案：2HRZ/4HR。最差的治療是單一用藥。第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日潛伏結核感染由結核菌感染引起的結核菌素試驗陽性（除外卡介苗接種后反應），X線胸片或臨床無活動性結核病證據者，稱為結核感染。兒童無癥狀性結核感染：結核菌素試驗陽性，胸部影像學檢查正常，無明顯陽性體征。第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日結核性腦膜炎定義：結核性腦膜炎是小兒結核病中最嚴重的類型。多見于3歲以內嬰幼兒，常在結核原發感染后1年以內發生，尤其在初染結核3～6個月最易發生結腦。病原：結核桿菌。感染途徑：血源性感染（主要方式）：上呼吸道感染/肺炎；皮膚感染：癤、膿皰、蜂窩織炎、臍炎等；腸炎：如沙門氏菌感染。鄰近組織的感染：鼻：鼻炎，鼻竇炎；耳：中耳炎，乳突炎；顱骨損傷或腦膿腫破裂。血腦屏障血腦膜細菌第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日發病機制和病理改變神經系統不成熟，血腦屏障不完善，免疫功能低下；結腦常常是全身性粟粒性結核病的一部分；結核鄰近病灶蔓延侵犯腦膜，如脊椎、顱骨或中耳、乳突病變等；腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性滲出物覆蓋；軟腦膜、蛛網膜均可受累；炎癥滲出物易在腦底部積聚；血管病變；腦實質炎癥、腦水腫、顱內壓增加。第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床表現中樞神經系統感染臨床表現一般癥候群：結核中毒癥狀。CNS癥候群：“兩顱、兩腦、一脊髓”。兩顱：顱內壓增高，顱神經受累（面神經，其次是動眼神經、外展神經）；兩腦：腦膜刺激征，腦實質受累；一脊髓：脊髓受累。第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床表現結腦早期（前驅期）：約1-2周。主要癥狀：性格行為改變結腦中期（腦膜刺激期）：約1-2周。主要癥狀：兩顱、兩腦、一脊髓頸項強直：Kernig征或Brudzinski征陽性定向障礙、運動障礙、語言障礙、意識障礙、偏癱等；結腦晚期（昏迷期）：約1-3周。無反應，角弓反張，去大腦強直，視神經乳頭水腫。第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日動眼神經自腳間窩出腦，緊貼小腦幕緣及后床突側方前行，進入海綿竇側壁上部，再經眶上裂眶，立即分為上、下兩支。上支細小，支配上直肌和上瞼提肌。下支粗大，支配下直、內直和下斜肌。由下斜肌支分出一個小支叫睫狀神經節短根，它由內臟運動纖維（副交感）組成，進入睫狀神經節交換神經元后，分布于睫狀肌和瞳孔括約肌，參與瞳孔對光反射和調節反射。動眼神經麻痹時，出現上眼瞼下垂，眼球向內、向上及向下活動受限而出現外斜視和復視，并有瞳孔散大，調節和聚合反射消失。左側動眼神經麻痹第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日左側動眼神經麻痹右側面神經麻痹周圍型：為面神經核或面神經受損時引起，出現病灶同側全部面肌癱瘓，從上到下表現為不能皺額、皺眉、閉目、角膜反射消失，鼻唇溝變淺，不能露齒、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或稱口角歪向病灶對側，即癱瘓面肌對側）。此外還可出現舌前2/3味覺障礙。第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日常見腦膜炎的腦脊液比較壓力(Kpa)外觀WBC(×106/L)蛋白質(g/L)葡萄糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)正常新生兒0.29-0.78；兒童0.69-1.9清亮小嬰兒0～0；兒童0～5新生兒0.2；兒童0.2～0.4嬰兒3.9～4.9；兒童2.8～4.5嬰兒110～122；兒童117～127化腦混濁膿樣數百～數萬多核為主明顯增加明顯減低正常或降低結腦毛玻璃樣數十～數百淋巴為主增高減低降低病腦正常或升高清亮微混正常～數百淋巴為主正常或稍高正常正常隱腦

高不太清數十～數百單核為主增高減低降低第三十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日診斷常有結核接觸史；結核菌素試驗常陽性；胸片可有結核病改變；腦脊液檢查對本病的診斷極為重要；腦脊液靜置幾小時可有薄膜現象。第三十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日顱底腦膜炎合并腦積水第四十頁，共四