溶栓的風險管理溶栓的風險管理培訓教材課件1主要內容溶栓繼發腦出血的分類和影響因素使用愛通立溶栓的利益和風險降低溶栓后出血和常見癥狀惡化的相關處理主要內容溶栓繼發腦出血的分類和影響因素2主要內容溶栓繼發腦出血的分類和影響因素使用愛通立溶栓的利益和風險降低溶栓后出血和常見癥狀惡化的相關處理主要內容溶栓繼發腦出血的分類和影響因素3與溶栓相關的繼發出血的分類表面出血（很常見），常為穿刺部位或血管損傷處出血。內出血為胃腸道（常見）、泌尿生殖道（常見）、后腹膜（不常見）、中樞神經系統（常見）或實質臟器出血（罕見）。>10%很常見不常見罕見<=0.01%非常罕見常見10%1%0.01%0.1%與溶栓相關的繼發出血的分類表面出血（很常見），常為穿刺部位4癥狀性顱內出血是有害的顱內出血的分類：癥狀性顱內出血（SICH)

可以出現新的神經功能缺損表現，病情加重，住院時間延長，導致殘疾和死亡。

無癥狀性顱內出血(aSICH)顱內出血無明顯不良影響，不影響患者預后狀況。癥狀性顱內出血是有害的顱內出血的分類：5癥狀性顱內出血和無癥狀性顱內出血ECASSI試驗中的出血定義：

HII型：梗塞區域的邊界處有小的瘀點樣出血，無占位效應

HIII型：在梗塞區域內有聚集性的瘀點樣出血，無占位效應

PHI型：不超過梗塞面積的30％的團塊樣出血，有輕度的占位效應

PHII型：超過梗塞面積的30％的較濃密的團塊樣出血，有顯著的占位效應癥狀性顱內出血和無癥狀性顱內出血ECASSI試驗中的出血定6PH**Type1PH**Type2HT*Type1HT*Type2研究顯示，僅PH2型與溶栓后24小時病情惡化和3月時死亡呈顯著相關PH**Type1PH**Type2HT*Type7腦梗塞病人發生自發性腦出血的特點時間：多出現在梗塞發生的5天以后。腦栓塞(ECI)繼發自發性HI是在一周～二周。性狀：多為斑點狀或片狀（多為梗塞后期），少數為血腫型（多為梗塞早期）。發生率：自發性出血轉化約為5％腦梗塞病人發生自發性腦出血的特點8腦梗塞病人發生自發性腦出血的可能原因閉塞血管再通：

ECI患者20天時血管自然再通率達到94.9%,第3，7，14天是再通率35％，60％，77％。早在1951年Fisher發現，栓塞比血栓形成更宜形成再通。

側枝循環形成：

可能的解釋：

腦梗塞，特別是大面積腦梗塞，以及腦水腫，使得梗塞周圍毛細血管血管受壓，缺血壞死，血管內皮細胞損傷，梗塞組織內的血管也有類似表現，待水腫消退，側枝循環開放，閉塞血管再通，發生再灌注，已經發生壞死的血管暴露于正常的血壓下，就會破裂出血。其他：梗塞的面積、部位、殘存血流量、血壓升高、高血糖腦梗塞病人發生自發性腦出血的可能原因閉塞血管再通：

ECI9應用溶栓劑后，

繼發顱內出血風險增加的潛在因素血糖升高糖尿病病史(>22.2mmol/l)基線癥狀嚴重高齡治療時間延遲既往有阿司匹林服藥史既往有充血性心力衰竭病史纖溶酶原激活物抑制劑活性降低違背了NINDS協議

強調所有因素都不能抵消rtPA的整體益處。2008年歐洲缺血性卒中及短暫性腦缺血發作治療指南應用溶栓劑后，

繼發顱內出血風險增加的潛在因素血糖升高20010繼發性腦出血相關因素NIHSS評分高——病情嚴重(>25)血小板計數低<100×106/l血管再通所需時間較長血糖水平較高>22.2mmol/lKidwellCS,etal.Stroke,2002,33:717-724繼發性腦出血相關因素NIHSS評分高——病情嚴重(>25)11繼發性腦出血相關因素治療前早期CT檢查已經有低密度改變的1高血壓2：SBP>180mmHg或DBP>100mmHg年齡1：>75歲，癥狀性腦出血隨年齡增加而增加，年齡每增加10歲，危險性增加1.6倍。（說明書上是80歲）高血糖3：血糖增高1mmol/l，出血轉化發生率增加7％1.TanneD,etal.Circulation,2002,105:1679-16852.WahlgrenN,etal.Stroke,2008,39;3316-33223.HackeW,etal.Lancet,2004,363:768-774繼發性腦出血相關因素治療前早期CT檢查已經有低密度改變的112繼發性腦出血相關因素--溶栓藥物選擇rt-PA美國、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國等以A級推薦的首選溶栓藥物。鏈激酶高的出血并發癥和不良預后被國際上摒棄。尿激酶只有中國批準使用尿激酶用于缺血性腦卒中的溶栓治療。不過中國卒中指南仍首先推薦使用rtPA*2007美國缺血性卒中早期治療指南不推薦臨床試驗之外使用瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治療。（III類建議，證據水平C)中國腦血管病防治指南經過嚴格選擇的<3H的AIS,應積極采用溶栓治療,首選rtPA,在無條件采用rtPA時可采用尿激酶替代繼發性腦出血相關因素--溶栓藥物選擇rt-PA美國、歐盟、加13繼發性腦出血相關因素3~6h6h6~8h出血率<10%25%53%----------------------------------------------------------------------------劑量<0.95mg/kg，并發嚴重腦出血的危險較低，隨劑量增加，出血率增加(說明書上是0.9mg/kg計算用量)LevyDE,etal.Stroke,1994,25:291-297愛通立的溶栓時間和劑量繼發性腦出血相關因素14主要內容溶栓繼發腦出血的分類和影響因素使用愛通立溶栓的利益和風險降低溶栓后出血和常見癥狀惡化的相關處理主要內容溶栓繼發腦出血的分類和影響因素15愛通立溶栓會增加出血嗎？所有的溶栓治療都會增加出血的風險(抗凝治療也是如此）愛通立的出血風險要低于尿激酶4/22(18%)、鏈激酶盡管愛通立比安慰劑有更多的癥狀性出血率，但是沒有增加病死率。同時恢復良好的比率要高于安慰劑組。

3小時時間窗Placebor-tPADelta 癥狀性顱內出血1.1% 5.8% +4.7%恢復良好（mRS0,1)

NINDS(<3h)

ECASSIII(3-4.5h)26%45.2%39%52.4%＋13%合計＋20.2％＋7.2%病死率21.0%18.0%-3%愛通立溶栓會增加出血嗎？3小時時間窗Placebor-tPA16所有的繼發性腦出血都和愛通立有關嗎？溶栓繼發的癥狀型顱內出血多發生在最初的4小時內溶栓36小時后，繼發溶栓出血的可能極低(ECASSIII顯示SICH大多發生在12～36小時）自發性出血轉化各個大型臨床試驗2007美國成人缺血性卒中早期治療指南所有的繼發性腦出血都和愛通立有關嗎？自發性出血轉化各個大型臨17愛通立溶栓中的繼發性腦出血比率

NINDSCHSICHmortalityrtPA10.58%6.4%17%Placebo3.53%0.64%21%---------------------------------------------------------------------------SITS-mostCHSICHmortalityrtPA?8.5%15.5%Rct?8.6%17.3%SITS-most按試驗方案的定義SICH為1.7%；Cochrane/NINDS定義，7天時SICH7.3％---------------------------------------------------------------------------ECASSIIICHSICHmortalityrtPA27.0%2.4%7.7%Placebo17.6%0.2%8.4%愛通立溶栓中的繼發性腦出血比率NINDS18愛通立溶栓中的繼發性腦出血比率STARS試驗：

美國57個醫療中心,389名患者，SICH：3.3％--------------------------------------------------------------------------------------CASES試驗：

加拿大60個醫學中心,1132名患者：SICH：4.6％--------------------------------------------------------------------------------------2008年美國缺血性卒中的抗栓治療和溶栓治療：

關于臨床實踐中使用tPA的最大的多中心報告指出：用前瞻性和回顧性調查分析1205名患者的癥狀性顱內出血發生率為6％-------------------------------------------------------------------------------------------------中華神經科雜志，2006，39卷，10期：679－683CHSICHmortalityrtPA0.9mg/kg10.29%1.47%11.76％rtPA0.7mg/kg7.79%2.60%10.39％Placebo0018.03％愛通立溶栓中的繼發性腦出血比率STARS試驗：

美國57個醫19以TCD監測血管再通情況，以TIBI標準評價血管再通，評價時間為130±40min，發現應用愛通立溶栓的患者，血管完全再通4/113(3.5%)和部分再通4/109(4%)的癥狀性顱內出血發生率比不通18/135(13%)的患者少。**TIBI共0－5分，0－1表示無血流－微小血流，對應于MCA主干完全的梗阻。

2－3，表示園鈍型－衰減型，對應于MI-MCA遠端的梗阻，

4，表示狹窄型，在遠期再通中的狹窄.

5，表示正常血流。**M.saqqur,etal.SymptomaticintracerebralhemorrhageandrecanalizationAfterIVrtPA.Neurology,2008,71:17;1304-1321多元回歸統計分析顯示:早期和完全的血管再通患者有著低的癥狀型腦出血發生率。以TCD監測血管再通情況，以TIBI標準評價血管再通，評價時20主要內容溶栓繼發腦出血的分類和影響因素使用愛通立溶栓的利益和風險降低溶栓后出血和常見癥狀惡化的相關處理主要內容溶栓繼發腦出血的分類和影響因素21如何減少繼發性腦出血血液學檢查:

凝血功能；血常規：血小板計數正常；肝功能；腎功能；血糖病情嚴重程度評價：NHISS>25分或昏迷為禁忌年齡應該<75歲劑量不能超過0.9mg/kg稱體重，準確計算所需藥量溶栓后24小時內不用抗血小板藥物和抗凝藥物如何減少繼發性腦出血血液學檢查:

凝血功能；血常規：血小板計22詢問相關病史，排除ACT禁忌癥(一)出血性藥物服用史：如華法林，肝素嚴重的肝、腎病史：包括肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓(食管靜脈曲張)及活動性肝炎出血性疾病史：

目前或近期有嚴重的或危險的出血；已知出血體質；腦出血史；蛛網膜下腔出血史；最近3個月有胃腸潰瘍史，食管靜脈曲張、動脈瘤或動脈/靜脈畸形史；出血傾向的腫瘤；中樞神經系統病變史(如腫瘤、動脈瘤）；盡管CT掃描未顯示異常，仍懷疑蛛網膜下腔出血；泌尿道出血史，出血性視網膜炎外傷、手術、動脈穿刺史：

顱內或椎管內手術；最近(10天內)曾進行有創的心外按壓、分娩或非壓力性血管穿刺(如鎖骨下或頸靜脈穿刺)；最近3個月內有嚴重的創傷或大手術詢問相關病史，排除ACT禁忌癥(一)出血性藥物服用史：如華法23詢問相關病史，排除ACT禁忌癥(二)炎癥性疾病史：急性胰腺炎，細菌性心內膜炎，心包炎，活動性肝炎腦卒中情況：腦卒中發作時伴隨癲癇發作；有腦卒中史并伴有糖尿病；近3個月內有腦卒中發作；實驗室檢查：

血小板計數低于100×109/L；SBP>185mmHg或DBP110mmHg，或需要強力(靜脈內用藥)治療手段以控制血壓；血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)或高于22.2mmol/L(400mg/dl)；CT掃描顯示有顱內出血跡象；年齡：不能用于18歲以下及80歲以上對阿替普酶或其他組分過敏溶栓時間：時間窗>3小時；或無法確知癥狀發作時間懷疑為TIA或嚴重的腦梗塞：

開始靜脈滴注治療前神經學指征不足或癥狀迅速改善；經臨床(NIHSS>25)和/或影像學檢查評定為嚴重腦卒中詢問相關病史，排除ACT禁忌癥(二)炎癥性疾病史：急性胰腺炎24溶栓中的特殊情況心源性栓塞不是禁忌癥。

據報道*用rt-PA和尿激酶治療的心源性栓塞患者與非心源性栓塞患者相比，完全再通率(TIMI3)偏低（22%Vs.44%)。3月時預后不良(mRS≧3）患者增加（59％VS.37%)，出血轉化的發生率增加（44％VS.23%)。*CharacteristicsofCardioembolicstrokeinresponsetothrombolytictreatment.stroke,2008,39,abstrP116月經期婦女——相對禁忌癥(天壇醫院經驗)妊娠和哺乳期婦女——絕對禁忌癥(天壇醫院經驗)溶栓中的特殊情況心源性栓塞不是禁忌癥。

據報道*用rt-P25如何減少其他出血事件開放肘正中靜脈兩條輸液通道，靜脈留置針；切忌為取血化驗反復穿刺

密切監測血壓

溶栓后24小時盡量避免中心靜脈置管和動脈穿刺

溶栓后24小時盡量避免留置鼻飼管

溶栓時或結束后30分鐘內盡量避免留置導尿管如何減少其他出血事件開放肘正中靜脈兩條輸液通道，靜脈留置針；26靜脈或動脈穿刺點出血－壓迫止血血壓升高－顱內出血可能血壓下降，伴休克－胃腸道/腹腔內出血可能癥狀性顱內出血處理：輸血，凝血功能檢查，請神經外科和血液科會診，凝血功能障礙獲得糾正后才可以考慮外科手術，否則按原發性腦出血處理輸血治療：可以輸4單位的袋裝紅細胞；

4單位的冷沉淀或新鮮冷凍血漿（每袋100毫升，提前40分鐘通知血庫，需解凍）；

1單位的血小板（特別是近期使用過抗血小板治療的）溶栓后癥狀常見惡化及處理出血轉化腦梗死復發腦水腫原梗死進展癲癇低血壓感染低血糖抗凝/抗血小板治療過敏性休克：

ABC原則放在首位；腎上腺素治療；可以考慮使用激素和抗組胺藥物；擴容治療，維持收縮壓>110mmHg內出血：

輸血；輸液；糾正凝血功能障礙，可以輸全血或新鮮冷凍血漿、冷沉淀、血小板抗癲癇治療靜脈輸高張葡萄糖脫水治療清除自由基抗感染抗休克評價新發的神經功能缺損安排急診CT血液學方面檢查：凝血相纖維蛋白原，PT，APTT，血小板功能靜脈或動脈穿刺點出血－壓迫止血溶栓后癥狀常見惡化及處理出血轉27溶栓后的監測溶栓后的監測28應用rt-PA溶栓下列情況，停止輸注出現：過敏反應：顯著的低血壓,血管性水腫導致部分氣道梗阻

約1.3％發生舌源性水腫

服用ACEI降壓藥的患者發生危險增加

團注后每15分鐘監測一次，注射結束后風險消失

神經功能惡化：

意識水平下降(GCS眼/運動評分下降2分）

病情加重（NHISS評分增加4分）

血壓升高>185/110mmHg,持續存在或伴隨神經功能惡化

嚴重的全身出血

胃腸道出血、腹腔內出血應用rt-PA溶栓下列情況，停止輸注出現：29所有的溶栓治療都會增加出血的風險溶栓治療是目前所有指南推薦的急性缺血性梗塞最有效的治療方法盡管愛通立比安慰劑有更多的癥狀性顱內出血率（＋4.7%），但是沒有增加病死率（－3.0%）。同時恢復良好的比率要高于安慰劑組(<3小時,+13％;3-4.5小時,＋7.2%,合計＋20.2％)。血管再通率：完全再通32％，部分再通率29％，合計61％嚴格遵守方案和用藥經驗對保證正確的應用和足夠的安全起重要作用總結所有的溶栓治療都會增加出血的風險總結30謝謝謝謝31愛通立?愛通立，快速可靠的溶栓劑愛通立，有效改善神經功能愛通立，明顯改善腦梗塞預后瞬間溶栓，生機再現愛通立?愛通立，快速可靠的溶栓劑瞬間溶栓，生機再現32與溶栓相關的繼發性出血的分類及相關問題愛通立溶栓中的繼發性腦出血比率繼發性腦出血相關因素如何減少繼發性腦出血溶栓后癥狀惡化的處理與溶栓相關的繼發性出血的分類及相關問題33愛通立的作用機理一種存在于血管內皮的絲氨酸蛋白酶有相對的血栓纖維蛋白親和性和選擇性靜脈應用時，在循環系統中呈相對非活性狀態愛通立的作用機理34rt-PA重組組織型纖溶酶原激活劑纖溶酶原-----------纖溶酶纖維蛋白特異性愛通立?rt-PA重組組織型纖溶酶原激活劑纖溶酶原------35愛通立對凝血系統的影響到底有多大100mg循環中纖維蛋白原纖溶酶原α-2-抗纖溶酶減少至60%減少至20%減少至35%恢復到80%以上4小時4小時4小時24小時愛通立對凝血系統的影響到底有多大100mg循環中纖溶酶原α-36愛通立對凝血系統的影響到底有多大正常用量:

只有少數患者出現明顯的較長時間的循環纖維蛋白原水平下降。藥物過量：

如發生嚴重的出血，建議輸入新鮮凍干血漿或新鮮全血，如有必要可使用合成的抗纖維蛋白溶解劑。藥物過量>100mg顯著的纖維蛋白原和其他凝血因子的下降生理性再生足以補充這些因子嚴重的出血停藥愛通立對凝血系統的影響到底有多大正常用量:

只有少數患者出現37愛通立的代謝血液中100％主要經過肝臟代謝血漿清除率550~680毫升/分鐘相對血漿半衰期T1/2α＝4~5分鐘20分鐘后血液中10%周邊室的殘留量，其β半衰期約為40分鐘。愛通立的代謝血液中100％血漿清除率相對血漿半衰期20分38如何減少繼發性腦出血選擇rt-PA作為溶栓藥物

相對纖溶特異性；半衰期短，代謝快；多個RCT廣泛證實，安全可靠；把握治療時間窗：3小時

如何判定發病時間：出現卒中癥狀的時間；

(北京天壇醫院經驗：以患者最后被看到正常的時間為準)需要詳細詢問病史，仔細鑒別。

用藥時間越早越好控制血壓——SBP>185mmHg,DBP>110mmHg為禁忌控制高血糖——血糖<2.7mmol/l或>22.2mmol/l為禁忌如何減少繼發性腦出血選擇rt-PA作為溶栓藥物

相對纖溶特異39如何減少繼發性腦出血腦缺血早期征象:不是溶栓禁忌動脈高密度征豆狀核模糊腦溝變淺、消失島狀帶消失頭顱CT排除梗塞范圍大的征象（明顯的占位效應伴中線移位；急性低密度灶或腦溝消失>MCA供血區1/3)頭顱CT排除顱內出血，顱內腫瘤，動靜脈畸形，蛛網膜下腔出血如何減少繼發性腦出血腦缺血早期征象:不是溶栓禁忌動脈高密度征40溶栓的風險管理培訓教材課件41溶栓的風險管理培訓教材課件42溶栓的風險管理培訓教材課件43演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！44溶栓的風險管理溶栓的風險管理培訓教材課件45主要內容溶栓繼發腦出血的分類和影響因素使用愛通立溶栓的利益和風險降低溶栓后出血和常見癥狀惡化的相關處理主要內容溶栓繼發腦出血的分類和影響因素46主要內容溶栓繼發腦出血的分類和影響因素使用愛通立溶栓的利益和風險降低溶栓后出血和常見癥狀惡化的相關處理主要內容溶栓繼發腦出血的分類和影響因素47與溶栓相關的繼發出血的分類表面出血（很常見），常為穿刺部位或血管損傷處出血。內出血為胃腸道（常見）、泌尿生殖道（常見）、后腹膜（不常見）、中樞神經系統（常見）或實質臟器出血（罕見）。>10%很常見不常見罕見<=0.01%非常罕見常見10%1%0.01%0.1%與溶栓相關的繼發出血的分類表面出血（很常見），常為穿刺部位48癥狀性顱內出血是有害的顱內出血的分類：癥狀性顱內出血（SICH)

可以出現新的神經功能缺損表現，病情加重，住院時間延長，導致殘疾和死亡。

無癥狀性顱內出血(aSICH)顱內出血無明顯不良影響，不影響患者預后狀況。癥狀性顱內出血是有害的顱內出血的分類：49癥狀性顱內出血和無癥狀性顱內出血ECASSI試驗中的出血定義：

HII型：梗塞區域的邊界處有小的瘀點樣出血，無占位效應

HIII型：在梗塞區域內有聚集性的瘀點樣出血，無占位效應

PHI型：不超過梗塞面積的30％的團塊樣出血，有輕度的占位效應

PHII型：超過梗塞面積的30％的較濃密的團塊樣出血，有顯著的占位效應癥狀性顱內出血和無癥狀性顱內出血ECASSI試驗中的出血定50PH**Type1PH**Type2HT*Type1HT*Type2研究顯示，僅PH2型與溶栓后24小時病情惡化和3月時死亡呈顯著相關PH**Type1PH**Type2HT*Type51腦梗塞病人發生自發性腦出血的特點時間：多出現在梗塞發生的5天以后。腦栓塞(ECI)繼發自發性HI是在一周～二周。性狀：多為斑點狀或片狀（多為梗塞后期），少數為血腫型（多為梗塞早期）。發生率：自發性出血轉化約為5％腦梗塞病人發生自發性腦出血的特點52腦梗塞病人發生自發性腦出血的可能原因閉塞血管再通：

ECI患者20天時血管自然再通率達到94.9%,第3，7，14天是再通率35％，60％，77％。早在1951年Fisher發現，栓塞比血栓形成更宜形成再通。

側枝循環形成：

可能的解釋：

腦梗塞，特別是大面積腦梗塞，以及腦水腫，使得梗塞周圍毛細血管血管受壓，缺血壞死，血管內皮細胞損傷，梗塞組織內的血管也有類似表現，待水腫消退，側枝循環開放，閉塞血管再通，發生再灌注，已經發生壞死的血管暴露于正常的血壓下，就會破裂出血。其他：梗塞的面積、部位、殘存血流量、血壓升高、高血糖腦梗塞病人發生自發性腦出血的可能原因閉塞血管再通：

ECI53應用溶栓劑后，

繼發顱內出血風險增加的潛在因素血糖升高糖尿病病史(>22.2mmol/l)基線癥狀嚴重高齡治療時間延遲既往有阿司匹林服藥史既往有充血性心力衰竭病史纖溶酶原激活物抑制劑活性降低違背了NINDS協議

強調所有因素都不能抵消rtPA的整體益處。2008年歐洲缺血性卒中及短暫性腦缺血發作治療指南應用溶栓劑后，

繼發顱內出血風險增加的潛在因素血糖升高20054繼發性腦出血相關因素NIHSS評分高——病情嚴重(>25)血小板計數低<100×106/l血管再通所需時間較長血糖水平較高>22.2mmol/lKidwellCS,etal.Stroke,2002,33:717-724繼發性腦出血相關因素NIHSS評分高——病情嚴重(>25)55繼發性腦出血相關因素治療前早期CT檢查已經有低密度改變的1高血壓2：SBP>180mmHg或DBP>100mmHg年齡1：>75歲，癥狀性腦出血隨年齡增加而增加，年齡每增加10歲，危險性增加1.6倍。（說明書上是80歲）高血糖3：血糖增高1mmol/l，出血轉化發生率增加7％1.TanneD,etal.Circulation,2002,105:1679-16852.WahlgrenN,etal.Stroke,2008,39;3316-33223.HackeW,etal.Lancet,2004,363:768-774繼發性腦出血相關因素治療前早期CT檢查已經有低密度改變的156繼發性腦出血相關因素--溶栓藥物選擇rt-PA美國、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國等以A級推薦的首選溶栓藥物。鏈激酶高的出血并發癥和不良預后被國際上摒棄。尿激酶只有中國批準使用尿激酶用于缺血性腦卒中的溶栓治療。不過中國卒中指南仍首先推薦使用rtPA*2007美國缺血性卒中早期治療指南不推薦臨床試驗之外使用瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治療。（III類建議，證據水平C)中國腦血管病防治指南經過嚴格選擇的<3H的AIS,應積極采用溶栓治療,首選rtPA,在無條件采用rtPA時可采用尿激酶替代繼發性腦出血相關因素--溶栓藥物選擇rt-PA美國、歐盟、加57繼發性腦出血相關因素3~6h6h6~8h出血率<10%25%53%----------------------------------------------------------------------------劑量<0.95mg/kg，并發嚴重腦出血的危險較低，隨劑量增加，出血率增加(說明書上是0.9mg/kg計算用量)LevyDE,etal.Stroke,1994,25:291-297愛通立的溶栓時間和劑量繼發性腦出血相關因素58主要內容溶栓繼發腦出血的分類和影響因素使用愛通立溶栓的利益和風險降低溶栓后出血和常見癥狀惡化的相關處理主要內容溶栓繼發腦出血的分類和影響因素59愛通立溶栓會增加出血嗎？所有的溶栓治療都會增加出血的風險(抗凝治療也是如此）愛通立的出血風險要低于尿激酶4/22(18%)、鏈激酶盡管愛通立比安慰劑有更多的癥狀性出血率，但是沒有增加病死率。同時恢復良好的比率要高于安慰劑組。

3小時時間窗Placebor-tPADelta 癥狀性顱內出血1.1% 5.8% +4.7%恢復良好（mRS0,1)

NINDS(<3h)

ECASSIII(3-4.5h)26%45.2%39%52.4%＋13%合計＋20.2％＋7.2%病死率21.0%18.0%-3%愛通立溶栓會增加出血嗎？3小時時間窗Placebor-tPA60所有的繼發性腦出血都和愛通立有關嗎？溶栓繼發的癥狀型顱內出血多發生在最初的4小時內溶栓36小時后，繼發溶栓出血的可能極低(ECASSIII顯示SICH大多發生在12～36小時）自發性出血轉化各個大型臨床試驗2007美國成人缺血性卒中早期治療指南所有的繼發性腦出血都和愛通立有關嗎？自發性出血轉化各個大型臨61愛通立溶栓中的繼發性腦出血比率

NINDSCHSICHmortalityrtPA10.58%6.4%17%Placebo3.53%0.64%21%---------------------------------------------------------------------------SITS-mostCHSICHmortalityrtPA?8.5%15.5%Rct?8.6%17.3%SITS-most按試驗方案的定義SICH為1.7%；Cochrane/NINDS定義，7天時SICH7.3％---------------------------------------------------------------------------ECASSIIICHSICHmortalityrtPA27.0%2.4%7.7%Placebo17.6%0.2%8.4%愛通立溶栓中的繼發性腦出血比率NINDS62愛通立溶栓中的繼發性腦出血比率STARS試驗：

美國57個醫療中心,389名患者，SICH：3.3％--------------------------------------------------------------------------------------CASES試驗：

加拿大60個醫學中心,1132名患者：SICH：4.6％--------------------------------------------------------------------------------------2008年美國缺血性卒中的抗栓治療和溶栓治療：

關于臨床實踐中使用tPA的最大的多中心報告指出：用前瞻性和回顧性調查分析1205名患者的癥狀性顱內出血發生率為6％-------------------------------------------------------------------------------------------------中華神經科雜志，2006，39卷，10期：679－683CHSICHmortalityrtPA0.9mg/kg10.29%1.47%11.76％rtPA0.7mg/kg7.79%2.60%10.39％Placebo0018.03％愛通立溶栓中的繼發性腦出血比率STARS試驗：

美國57個醫63以TCD監測血管再通情況，以TIBI標準評價血管再通，評價時間為130±40min，發現應用愛通立溶栓的患者，血管完全再通4/113(3.5%)和部分再通4/109(4%)的癥狀性顱內出血發生率比不通18/135(13%)的患者少。**TIBI共0－5分，0－1表示無血流－微小血流，對應于MCA主干完全的梗阻。

2－3，表示園鈍型－衰減型，對應于MI-MCA遠端的梗阻，

4，表示狹窄型，在遠期再通中的狹窄.

5，表示正常血流。**M.saqqur,etal.SymptomaticintracerebralhemorrhageandrecanalizationAfterIVrtPA.Neurology,2008,71:17;1304-1321多元回歸統計分析顯示:早期和完全的血管再通患者有著低的癥狀型腦出血發生率。以TCD監測血管再通情況，以TIBI標準評價血管再通，評價時64主要內容溶栓繼發腦出血的分類和影響因素使用愛通立溶栓的利益和風險降低溶栓后出血和常見癥狀惡化的相關處理主要內容溶栓繼發腦出血的分類和影響因素65如何減少繼發性腦出血血液學檢查:

凝血功能；血常規：血小板計數正常；肝功能；腎功能；血糖病情嚴重程度評價：NHISS>25分或昏迷為禁忌年齡應該<75歲劑量不能超過0.9mg/kg稱體重，準確計算所需藥量溶栓后24小時內不用抗血小板藥物和抗凝藥物如何減少繼發性腦出血血液學檢查:

凝血功能；血常規：血小板計66詢問相關病史，排除ACT禁忌癥(一)出血性藥物服用史：如華法林，肝素嚴重的肝、腎病史：包括肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓(食管靜脈曲張)及活動性肝炎出血性疾病史：

目前或近期有嚴重的或危險的出血；已知出血體質；腦出血史；蛛網膜下腔出血史；最近3個月有胃腸潰瘍史，食管靜脈曲張、動脈瘤或動脈/靜脈畸形史；出血傾向的腫瘤；中樞神經系統病變史(如腫瘤、動脈瘤）；盡管CT掃描未顯示異常，仍懷疑蛛網膜下腔出血；泌尿道出血史，出血性視網膜炎外傷、手術、動脈穿刺史：

顱內或椎管內手術；最近(10天內)曾進行有創的心外按壓、分娩或非壓力性血管穿刺(如鎖骨下或頸靜脈穿刺)；最近3個月內有嚴重的創傷或大手術詢問相關病史，排除ACT禁忌癥(一)出血性藥物服用史：如華法67詢問相關病史，排除ACT禁忌癥(二)炎癥性疾病史：急性胰腺炎，細菌性心內膜炎，心包炎，活動性肝炎腦卒中情況：腦卒中發作時伴隨癲癇發作；有腦卒中史并伴有糖尿病；近3個月內有腦卒中發作；實驗室檢查：

血小板計數低于100×109/L；SBP>185mmHg或DBP110mmHg，或需要強力(靜脈內用藥)治療手段以控制血壓；血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)或高于22.2mmol/L(400mg/dl)；CT掃描顯示有顱內出血跡象；年齡：不能用于18歲以下及80歲以上對阿替普酶或其他組分過敏溶栓時間：時間窗>3小時；或無法確知癥狀發作時間懷疑為TIA或嚴重的腦梗塞：

開始靜脈滴注治療前神經學指征不足或癥狀迅速改善；經臨床(NIHSS>25)和/或影像學檢查評定為嚴重腦卒中詢問相關病史，排除ACT禁忌癥(二)炎癥性疾病史：急性胰腺炎68溶栓中的特殊情況心源性栓塞不是禁忌癥。

據報道*用rt-PA和尿激酶治療的心源性栓塞患者與非心源性栓塞患者相比，完全再通率(TIMI3)偏低（22%Vs.44%)。3月時預后不良(mRS≧3）患者增加（59％VS.37%)，出血轉化的發生率增加（44％VS.23%)。*CharacteristicsofCardioembolicstrokeinresponsetothrombolytictreatment.stroke,2008,39,abstrP116月經期婦女——相對禁忌癥(天壇醫院經驗)妊娠和哺乳期婦女——絕對禁忌癥(天壇醫院經驗)溶栓中的特殊情況心源性栓塞不是禁忌癥。

據報道*用rt-P69如何減少其他出血事件開放肘正中靜脈兩條輸液通道，靜脈留置針；切忌為取血化驗反復穿刺

密切監測血壓

溶栓后24小時盡量避免中心靜脈置管和動脈穿刺

溶栓后24小時盡量避免留置鼻飼管

溶栓時或結束后30分鐘內盡量避免留置導尿管如何減少其他出血事件開放肘正中靜脈兩條輸液通道，靜脈留置針；70靜脈或動脈穿刺點出血－壓迫止血血壓升高－顱內出血可能血壓下降，伴休克－胃腸道/腹腔內出血可能癥狀性顱內出血處理：輸血，凝血功能檢查，請神經外科和血液科會診，凝血功能障礙獲得糾正后才可以考慮外科手術，否則按原發性腦出血處理輸血治療：可以輸4單位的袋裝紅細胞；

4單位的冷沉淀或新鮮冷凍血漿（每袋100毫升，提前40分鐘通知血庫，需解凍）；

1單位的血小板（特別是近期使用過抗血小板治療的）溶栓后癥狀常見惡化及處理出血轉化腦梗死復發腦水腫原梗死進展癲癇低血壓感染低血糖抗凝/抗血小板治療過敏性休克：

ABC原則放在首位；腎上腺素治療；可以考慮使用激素和抗組胺藥物；擴容治療，維持收縮壓>110mmHg內出血：

輸血；輸液；糾正凝血功能障礙，可以輸全血或新鮮冷凍血漿、冷沉淀、血小板抗癲癇治療靜脈輸高張葡萄糖脫水治療清除自由基抗感染抗休克評價新發的神經功能缺損安排急診C