麻醉(Anesthesia)

麻醉病人的意識(shí)及其監(jiān)測(cè)麻醉(Anesthesia)麻醉病人的意識(shí)中樞抑制性藥物導(dǎo)致的意識(shí)狀態(tài)變化清醒鎮(zhèn)靜麻醉中樞抑制性藥物導(dǎo)致的意識(shí)狀態(tài)變化清醒睡眠、鎮(zhèn)靜和全麻的比較

睡眠 鎮(zhèn)靜 全身麻醉自主呼吸 正常 抑制 抑制或消失呼吸道 通暢 可不通暢 難保通暢吞咽和嗆咳反射 正常 抑制 消失語(yǔ)言刺激 易喚醒 反應(yīng)減弱或消失 無(wú)反應(yīng)軀體刺激 易喚醒 反應(yīng)減弱或消失 無(wú)反應(yīng)傷害性刺激 反應(yīng)正常 反應(yīng)減弱 無(wú)反應(yīng)（疼痛刺激）睡眠、鎮(zhèn)靜和全麻的比較 睡眠 鎮(zhèn)靜 全身麻醉鎮(zhèn)靜術(shù)訓(xùn)練和重視嚴(yán)重不足鎮(zhèn)靜術(shù)訓(xùn)練和重視嚴(yán)重不足實(shí)施鎮(zhèn)靜的目的消除緊張和焦慮；消除記憶；減輕對(duì)疼痛和其他傷害性刺激的反應(yīng)；減少麻醉藥用量；其他：調(diào)控心血管狀態(tài)；對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間固定體位的耐受；使小兒和不合作成人在醫(yī)療操作中不動(dòng)等。實(shí)施鎮(zhèn)靜的目的消除緊張和焦慮；理想的鎮(zhèn)靜藥物起效快；鎮(zhèn)靜催眠的劑量－反應(yīng)關(guān)系明確可靠；消失記憶；興奮作用弱；呼吸和循環(huán)抑制作用輕；抗焦慮和抗惡心作用明確；停藥后藥物作用消失快，病人警覺恢復(fù)快。理想的鎮(zhèn)靜藥物起效快；鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)（ABC）

A

Alertness 警覺

B

Breathing 呼吸

C

Circulation 循環(huán)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)（ABC） A Alertness 警覺改良的OAA/S評(píng)分

(TheObserver’sAssessmentofAlertness/Sedation)1級(jí)：完全清醒，對(duì)正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常；2級(jí)：對(duì)正常呼名的的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍；3級(jí)：對(duì)正常呼名無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng)；4級(jí)：對(duì)反復(fù)大聲呼名無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)輕拍身體才有應(yīng)答反應(yīng)；5級(jí)：對(duì)拍身體無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，但對(duì)傷害性刺激有應(yīng)答反應(yīng)。對(duì)傷害性刺激無(wú)反應(yīng)為麻醉。改良的OAA/S評(píng)分

(TheObserver’sAssBispectralIndex(BIS)LiuJ,SinghH,WhitePF.Ph.D.ElectroencephalogramBispectralAnalysisPredictstheDepthofMidazolem-inducedSedation.Anesthesiology1996;84:64-9.LiuJ,SinghH,WhitePF.ElectroencephalographicBiscpectralIndexCorrelateswithIntraoperativeRecallandDepthofPropofol-InducedSedation.AnesthAnalg1997;84:185.BispectralIndex(BIS)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛后的監(jiān)測(cè)

PACU是麻醉監(jiān)測(cè)的繼續(xù)，對(duì)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛后的病人關(guān)鍵是觀察鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥的殘留作用（注意再鎮(zhèn)靜，Re-sedation）。

1、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)ABC 2、符號(hào)替代實(shí)驗(yàn) （SymbolSubstitutionTest）

3、自我評(píng)估（VAS）鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛后的監(jiān)測(cè) PACU是麻醉監(jiān)測(cè)的繼續(xù)，對(duì)鎮(zhèn)靜/視覺模擬評(píng)分

(VisualAnalogScale,VAS)

使用病人自控治療的病情可使用視覺模擬評(píng)分(VisualAnalogScale,VAS)來(lái)進(jìn)行診斷、評(píng)估病情程度和評(píng)價(jià)治療效果。非常清醒－－－－－－－－－非常想睡覺視覺模擬評(píng)分

(VisualAnalogScale,V符號(hào)替代實(shí)驗(yàn)（SymbolSubstituteTest）A B C D E F G H I J0 1 2 3 4 5 6 7 8 9B E G A J B H I C DJ I A A C H G F B AE E B I D A H J F G符號(hào)替代實(shí)驗(yàn)（SymbolSubstituteTest）自主呼吸的評(píng)估鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的嚴(yán)重并發(fā)癥主要是呼吸道梗阻和自主呼吸抑制。所以，整個(gè)圍鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛期都應(yīng)密切觀察呼吸運(yùn)動(dòng)。胸壁運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)可能不會(huì)發(fā)現(xiàn)呼吸道梗阻。呼末二氧化碳濃度的監(jiān)測(cè)雖然不能減少醫(yī)療費(fèi)用，但可幫助發(fā)現(xiàn)呼吸停止。自主呼吸的評(píng)估鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的嚴(yán)重并發(fā)癥氧合狀態(tài)應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度。高度重視鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛中的給氧，但給氧時(shí)僅靠脈搏血氧飽和度可能延誤對(duì)通氣不足的判斷。氧合狀態(tài)應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度。高鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)（ABC）

A

Alertness 警覺

B

Breathing 呼吸

C

Circulation 循環(huán)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)（ABC） A Alertness 警覺鎮(zhèn)靜的記錄

麻醉科醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛時(shí)，要和實(shí)施麻醉一樣記錄麻醉單。關(guān)鍵是要對(duì)上述監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行真實(shí)客觀的記錄。建議麻醉單上增加一欄供記錄鎮(zhèn)靜深度。鎮(zhèn)靜的記錄麻醉科醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛時(shí)，鎮(zhèn)靜＝安全/舒適鎮(zhèn)靜＝安全/舒適全身麻醉定義： 經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射麻醉藥， 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人意識(shí)消失的麻 醉方法稱之為全身麻醉。特點(diǎn)： 意識(shí)消失，消除全身對(duì)傷害性刺激的痛 覺，許多保護(hù)性的反射減弱或消失。全身麻醉定義： 經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射麻醉藥，臨床麻醉的階段

意識(shí) 痛覺 生理反射麻醉前準(zhǔn)備 + + +麻醉誘導(dǎo) +→–

+→– +→

麻醉維持 –

– –麻醉蘇醒 –

→+

–

→+

–

→+

臨床麻醉的階段 意識(shí) 痛覺 生理反射全身麻醉并發(fā)癥---嘔吐誤吸平臥+賁門松弛+聲門打開意識(shí)消失+吞咽及咳嗽反射喪失=嘔吐（反流）誤吸=窒息(大量固體食物)+

吸入性肺炎

(吸入胃液量>25ml、pH<2.5)誘導(dǎo)期、維持期或蘇醒期

均可發(fā)生全身麻醉并發(fā)癥---嘔吐誤吸平臥+賁門松弛+聲門打開MAC及其臨床意義MAC及其臨床意義最小肺泡氣濃度

（MinimumAlveolarConcentration,MAC）

1965年由美國(guó)的麻醉科醫(yī)師Eger等提出。其定義為：在一個(gè)大氣壓下，50％的動(dòng)物在傷害性刺激不發(fā)生體動(dòng)時(shí)肺泡氣中吸入麻醉藥的濃度。最小肺泡氣濃度

（MinimumAlveolarConc本定義具有下列幾個(gè)要素：

1、是肺泡氣中吸入麻醉藥的濃度肺泡氣濃度＝呼氣末濃度15分鐘＝ET、FA、Fa、CNS間的分布已基本達(dá)到平衡（分壓基本相等）本定義具有下列幾個(gè)要素：

1、是肺泡氣中吸入麻2、在一個(gè)大氣壓下的肺泡氣濃度，

實(shí)際上是指吸入麻醉藥的分壓當(dāng)機(jī)體暴露于一種氣體一定時(shí)間后，氣體的分壓在機(jī)體的各部位應(yīng)該是相同的。異氟醚的MAC值是1.15%，表明50%的病人切皮不動(dòng)時(shí)肺泡氣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異氟醚的分壓均為：760mmHg×1.15%=8.74mmHg。在臨床工作中MAC值不受海拔高度和大氣壓的影響。2、在一個(gè)大氣壓下的肺泡氣濃度，

實(shí)際上是指吸入麻醉藥的分壓3、以施加傷害性刺激后動(dòng)物或人

有無(wú)體動(dòng)為判斷終點(diǎn)傷害性刺激－－動(dòng)物－－逃避動(dòng)作＝非常原始的反射＝MAC的測(cè)定具有很好的重要性。3、以施加傷害性刺激后動(dòng)物或人

有無(wú)體動(dòng)為判斷4、50％的動(dòng)物在傷害性刺激下

不發(fā)生體動(dòng)

顯然，MAC是針對(duì)經(jīng)呼吸系統(tǒng)給藥的吸入麻醉藥的一種特殊的半數(shù)有效量（ED50），是表示吸入麻醉藥效價(jià)的指標(biāo)。4、50％的動(dòng)物在傷害性刺激下

不發(fā)生體動(dòng)三、MAC的臨床意義（一）比較不同吸入麻醉藥的作用強(qiáng)度（效價(jià)）氧化亞氮(105%)<地氟醚(6%)<七氟醚(2%)<

安氟醚(1.68％)<異氟醚(1.15％)<氟烷(0.78％)<

甲氧氟烷(0.16%)

氧化亞氮的MAC值最大，麻醉作用最弱，效價(jià)最低；甲氧氟烷的MAC值最小，麻醉作用最強(qiáng)，效價(jià)最高。三、MAC的臨床意義（一）比較不同吸入麻醉藥的作用強(qiáng)度（效價(jià)（二）吸入麻醉藥的計(jì)量單位1、正在接受的吸入麻醉藥的即時(shí)計(jì)量：

FA÷MAC＝MAC數(shù)

病人 麻醉藥（MAC） FA即時(shí)劑

量

切皮不動(dòng)

A 安氟醚（1.68％） 1.68% 1.0MAC 50% B 異氟醚（1.15%） 1.50% 1.3MAC 95%（二）吸入麻醉藥的計(jì)量單位1、正在接受的吸入麻醉藥的即時(shí)計(jì)量2、已接受吸入麻醉藥的總量 ＝即刻劑量×持續(xù)時(shí)間（MAC－h(huán)r）

例如：異氟醚麻醉總時(shí)間為3.8小時(shí)：

2.30%為0.5小時(shí)＝2.30÷1.15×0.5＝1.01.15%為3.0小時(shí)＝1.15÷1.15×3.0＝3.0

0.58%為0.3小時(shí)＝0.58÷1.15×0.3＝0.15異氟醚總量＝4.15（MAC-hr）2、已接受吸入麻醉藥的總量3、兩種吸入麻醉藥合用時(shí)的總量：

1.15%的異氟醚＋60％的氧化亞氮 不等于61.15％的氧化亞氮， 也不等于 61.15％的異氟醚。 ＝總MAC數(shù)。 ＝60％/105％＋1.15%/1.15％ ＝0.59MAC+1.0MAC =1.59MAC的異氟醚或氧化亞氮3、兩種吸入麻醉藥合用時(shí)的總量：（三）比較不同麻醉藥的其他作用吸入等效劑量的麻醉藥時(shí)動(dòng)脈血壓的變化（三）比較不同麻醉藥的其他作用吸入等效劑量的麻醉藥時(shí)動(dòng)脈血壓血壓下降的機(jī)理對(duì)心臟指數(shù)的影響對(duì)外周阻力的影響血壓下降的機(jī)理對(duì)心臟指數(shù)的影響對(duì)外周阻力的影響FA＝1個(gè)MAC，自主呼吸下PaCO2：氧化亞氮 ＝40mmHg，異氟醚 ＝47mmHg，安氟醚 ＝62mmHg。結(jié)論：在相同的麻醉劑量時(shí)，氧化亞氮對(duì)自 主呼吸的影響最小，異氟醚次之，安 氟醚對(duì)自主呼吸的抑制作用最強(qiáng)。FA＝1個(gè)MAC，自主呼吸下PaCO2：（四）用來(lái)計(jì)算各種指數(shù)或安全度

心臟麻醉指數(shù)被定義為出現(xiàn)明顯的心臟節(jié)律以及QRS波群的改變時(shí)或室顫時(shí)的呼氣末肺泡吸入麻醉藥濃度與MAC值之比。溫度 氟烷 安氟醚 異氟醚37℃ 3.0 3.3 5.723℃ 4.4 3.18 6.25（四）用來(lái)計(jì)算各種指數(shù)或安全度心臟麻醉指數(shù)被定義為出（五）反映其他因素的影響1、年齡：6個(gè)月時(shí)MAC值最大，大約年齡每增加10歲，MAC值減小6％。（五）反映其他因素的影響1、年齡：6個(gè)月時(shí)MAC值最大，大約2、低溫：大量的動(dòng)物研究表明，體溫下降使哺乳類動(dòng)物的MAC值下降，下降的程度在不同的吸入麻醉藥之間略為不同，為每度2－5％。2、低溫：大量的動(dòng)物研究表明，體溫低溫對(duì)動(dòng)物MAC值的影響藥物 動(dòng)物 測(cè)量范圍 ΔMAC/℃ 作者

異氟醚 大鼠 37℃－27℃ 5.3％ Vitez 兔 38℃－23℃ 4.4％ 晏馥霞氟烷 狗 38℃－28℃ 5.0％ Regan 大鼠 37℃－27℃ 5.3％ Vitez 兔 38℃－23℃ 5.1％ 晏馥霞 安氟醚 兔 38℃－23℃ 3.6％ 晏馥霞 七氟醚 兔 38℃－23℃ 4.3％ 晏馥霞 環(huán)丙烷 狗 38℃－28℃ 2.5％ Regan 低溫對(duì)動(dòng)物MAC值的影響Ming-zhengLiu,Xiao-qinHu, AnesthesiologyJinLiu. 2001；94：429－32.TheEffectofHypothermiaonIsofluraneMACinChildren

鼻溫 異氟醚MAC值 O/G MAC×O/G 37℃ 1.69％ 90.2 1.52 34℃ 1.47％

98.7 1.4531℃ 1.22％

112.5 1.37 每下降1℃ 5.1％16.2℃ 0.0％ ＝體外循環(huán)下直接測(cè)定值（20℃） ＝動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的推測(cè)值（16℃－21℃）Ming-zhengLiu,Xiao-qinHu, 四、廣義的MAC值

在人體，外科切皮是最早，也是最經(jīng)典的MAC值測(cè)定時(shí)所用的刺激。所測(cè)的MAC值被定義為MAC切皮（MACskinincision）。實(shí)際上這一概念現(xiàn)已被廣泛地用于其他的刺激或臨床終點(diǎn)，從而形成MAC家族。四、廣義的MAC值在人體，外科切皮是最（一）MAC蘇醒（MACawake）人體對(duì)語(yǔ)音命令的反應(yīng):

語(yǔ)音命令的刺激 <外科切皮

MAC蘇醒

<MAC切皮（一）MAC蘇醒（MACawake）人體對(duì)語(yǔ)音命令的反應(yīng):（二）MAC插管（MACintubation）人體對(duì)氣管插管的反應(yīng) 氣管插管的刺激

>

外科切皮

MAC插管

>MAC切皮（二）MAC插管（MACintubation）人體對(duì)氣管插（三）MAC應(yīng)激（MACBAR）神經(jīng)內(nèi)分泌和心血管系統(tǒng)對(duì)外科切皮反應(yīng)：神經(jīng)內(nèi)分泌和心血管系統(tǒng)的反應(yīng) >體動(dòng)

MAC應(yīng)激 >MAC插管（三）MAC應(yīng)激（MACBAR）神經(jīng)內(nèi)分泌和心血管系統(tǒng)對(duì)外Zbinden等測(cè)定了異氟醚的MAC家族語(yǔ)音命令 ＝0.37%捏斜方肌 ＝0.84%喉鏡 ＝1.00%電流刺激 ＝1.03%切皮 ＝1.16%喉鏡＋ ＝1.76%

氣管插管 Zbinden等測(cè)定了異氟醚的MAC家族語(yǔ)音命令 ＝0.37不同因素對(duì)吸入麻醉藥MAC的影響降低MAC的因素 升高M(jìn)AC值的因素 不影響MAC的因素

低溫 高溫 麻醉時(shí)間 低鈉血癥 甲狀腺功能亢進(jìn) 性別 低血壓 酒精中毒 單純高血壓 低血漿滲透壓 PaCO2（21－95mmHg）低氧血癥（PaO2<40mmHg） 嚴(yán)重貧血孕妊 所有CNS抑制藥

新斯的明 利多卡因 異搏定 中樞α2受體激動(dòng)劑不同因素對(duì)吸入麻醉藥MAC的影響降低MAC的因素 升高M(jìn)AC小結(jié)吸入麻醉藥的MAC值決定于： 1、吸入麻醉藥的種類； 2、施加刺激的種類； 3、判斷反應(yīng)的終點(diǎn)； 4、生理、藥理和病理因素的影響。小結(jié)吸入麻醉藥的MAC值決定于：MAC的局限性：吸入麻醉藥在CNS的確切作用部位不清楚；缺乏準(zhǔn)確測(cè)定CNS中吸入麻醉藥的濃度（或分壓）的手段。MAC的局限性：吸入麻醉藥在CNS的確切作用部位不清楚；

MAC是表示吸入麻醉藥效價(jià)的最有實(shí)用性和臨床價(jià)值的概念，得到了現(xiàn)代麻醉科醫(yī)師的廣泛認(rèn)同和應(yīng)用。MAC是表示吸入麻醉藥效價(jià)的最有實(shí)用術(shù)中鎮(zhèn)靜與遺忘術(shù)中鎮(zhèn)靜與遺忘全身麻醉并發(fā)癥---中樞神經(jīng)系統(tǒng)

蘇醒延遲 昏迷 腦死亡可逆行 + +/– –病因和病理 麻醉藥過(guò)量 大腦皮質(zhì)和/或 腦干缺氧死亡 麻醉藥代謝減慢 腦干缺氧受損 中樞神經(jīng)對(duì)麻醉 藥敏感性增加 臨床表現(xiàn) 意識(shí)消失 意識(shí)消失 意識(shí)消失 其他中樞神經(jīng)系統(tǒng) 自主呼吸存在 自主呼吸消失 功能基本正常 常有其他中樞神經(jīng) 腦干反射消失

功能異常處理 生命功能支持 生命功能支持 明確診斷 對(duì)因處理 頭部降溫 （排除麻醉蘇醒延 遲和昏迷）全身麻醉并發(fā)癥---中樞神經(jīng)系統(tǒng) 蘇醒延遲 昏迷 腦遺忘在麻醉中的作用

麻醉中不良事件的記憶，可導(dǎo)致病人心理和行為傷害及醫(yī)療糾紛等種種不良后果，病人的精神癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，睡眠障礙、焦慮多夢(mèng)以及精神運(yùn)動(dòng)性癲癇癥狀，嚴(yán)重者精神失常。消除患者對(duì)不良事件的記憶，可以保護(hù)患者的身心健康，避免醫(yī)療糾紛等不良后果。遺忘在麻醉中的作用麻醉中不良事件的記憶，BZ類藥產(chǎn)生順行性遺忘作用對(duì)服藥前所學(xué)詞匯，回憶不受影響，對(duì)服藥后所學(xué)詞匯，回憶明顯受影響即刻記憶完整，事后記憶缺失BZ類藥產(chǎn)生順行性遺忘作用對(duì)服藥前所學(xué)詞匯，回憶不受影響，BZ類藥的遺忘是一種特殊作用與鎮(zhèn)靜作用無(wú)關(guān)或相關(guān)但非因果關(guān)系保持清醒下仍有遺忘作用遺忘與鎮(zhèn)靜的時(shí)間過(guò)程也不同提示不是簡(jiǎn)單抑制CNSBZ類藥的遺忘是一種特殊作用與鎮(zhèn)靜作用無(wú)關(guān)或相關(guān)但非因果關(guān)系意識(shí)和記憶既相互獨(dú)立又密切相關(guān)麻醉藥隨著血漿濃度的增加不僅導(dǎo)致鎮(zhèn)靜深度增加，同時(shí)削弱記憶功能，即意識(shí)程度影響記憶功能但意識(shí)和記憶又是各自相對(duì)獨(dú)立的不同的概念，它們各自具有不同神經(jīng)解剖基礎(chǔ)。一種麻醉藥物引起的鎮(zhèn)靜（反映意識(shí)）和遺忘（反映記憶）是可以分離的兩個(gè)不同效應(yīng)。意識(shí)和記憶既相互獨(dú)立又密切相關(guān)麻醉藥隨著血漿濃度的增加不僅導(dǎo)Memory定義記憶是過(guò)去經(jīng)驗(yàn)在人腦中的反映

儲(chǔ)存（record）

記憶是將獲得的知識(shí)的神經(jīng)過(guò)程

讀出（recall）

先有記再有憶Memory定義記憶是過(guò)去經(jīng)驗(yàn)在人腦中的反映記憶是隨時(shí)間而變化的神經(jīng)過(guò)程將記憶過(guò)程分為：

短期記憶（short-termmemory）

持續(xù)幾秒或幾分

長(zhǎng)期記憶（long-termmemory）

持續(xù)數(shù)小時(shí)直至永久

短期記憶的讀出機(jī)制容易受影響，轉(zhuǎn)入長(zhǎng)期記憶后就相對(duì)穩(wěn)定記憶是隨時(shí)間而變化的神經(jīng)過(guò)程將記憶過(guò)程分為：記憶的神經(jīng)基礎(chǔ)

神經(jīng)元突觸連接是腦內(nèi)信息傳遞和加工的重要環(huán)節(jié)過(guò)程中突觸可發(fā)生某些形態(tài)和功能的變化記憶的神經(jīng)基礎(chǔ)記憶的神經(jīng)基礎(chǔ)

記憶在神經(jīng)細(xì)胞突觸傳遞上的一個(gè)可塑性模式

--海馬長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)（long-termpotentiation,LTP）

給動(dòng)物條件電刺激后，引起興奮性突觸后電位（EPSP）的振幅增大和潛伏期縮短這種現(xiàn)象可持續(xù)10h甚至24h以上，稱為長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)

如果條件刺激每隔24h重復(fù)一次，單個(gè)刺激引起的EPSP增大可持續(xù)12天以上，少數(shù)LTP現(xiàn)象仍能持續(xù)2個(gè)月之久記憶的神經(jīng)基礎(chǔ)記憶在神經(jīng)細(xì)胞突觸傳遞上的一個(gè)可塑性模式記憶的神經(jīng)基礎(chǔ)

一定強(qiáng)度的刺激可提高單個(gè)刺激引起的EPSP的幅度一定頻率的刺激可使EPSP產(chǎn)生疊加效應(yīng)結(jié)果使突觸后膜的去極化達(dá)到一定的程度（Mg++移開，Glu結(jié)合），NMDA受體通道打開，Ca++內(nèi)流，觸發(fā)一系列生化反應(yīng)而LTP維持需要合成新的蛋白分子記憶的神經(jīng)基礎(chǔ)一定強(qiáng)度的刺激可提高單個(gè)刺激引起的EPSP的

短期記憶神經(jīng)元以電流信號(hào)活動(dòng)將信息儲(chǔ)存下來(lái)學(xué)習(xí)記憶過(guò)程存在突觸傳遞的增強(qiáng)和減弱神經(jīng)基礎(chǔ)：突觸的可塑性的改變（LTP）

短期記憶

長(zhǎng)期記憶

來(lái)自外界的刺激換成電流信號(hào)，再以生化學(xué)的變化來(lái)接收信號(hào)，生成新的突觸。長(zhǎng)期記憶上升為生物化學(xué)變化和形態(tài)學(xué)變化

長(zhǎng)期記憶

外界陳述性工作記憶非陳述性記憶外顯（短期記憶）內(nèi)隱記憶

declarativenondeclarative

事件記憶語(yǔ)義記憶熟練操作啟動(dòng)效應(yīng)條件作用

episodicsemanticskillsprimingconditioning記憶的分類

順行性遺忘作用主要影響記憶的過(guò)程，即大腦無(wú)法從短期記憶過(guò)渡到長(zhǎng)期記憶遺忘作用可能是藥物作用于海馬、丘腦部位的結(jié)果順行性遺忘作用主要影響記憶的過(guò)程，即大腦無(wú)法從短期記憶過(guò)渡到咪唑安定與異丙酚在ICU中鎮(zhèn)靜遺忘率的比較n=67；兩組相比，P<0.001IntensiveCareMed,1997;23(12):1258-1263咪唑安定與異丙酚在ICU中鎮(zhèn)靜遺忘率的比較n=67；兩組相比咪唑安定和安定用于纖維胃鏡檢查中遺忘作用的比較n=52；兩組相比，P<0.05中華麻醉學(xué)雜志1998；18（7）：395-397咪唑安定和安定用于纖維胃鏡檢查中遺忘作用的比較n=52；兩組麻醉(Anesthesia)

麻醉病人的意識(shí)及其監(jiān)測(cè)麻醉(Anesthesia)麻醉病人的意識(shí)中樞抑制性藥物導(dǎo)致的意識(shí)狀態(tài)變化清醒鎮(zhèn)靜麻醉中樞抑制性藥物導(dǎo)致的意識(shí)狀態(tài)變化清醒睡眠、鎮(zhèn)靜和全麻的比較

睡眠 鎮(zhèn)靜 全身麻醉自主呼吸 正常 抑制 抑制或消失呼吸道 通暢 可不通暢 難保通暢吞咽和嗆咳反射 正常 抑制 消失語(yǔ)言刺激 易喚醒 反應(yīng)減弱或消失 無(wú)反應(yīng)軀體刺激 易喚醒 反應(yīng)減弱或消失 無(wú)反應(yīng)傷害性刺激 反應(yīng)正常 反應(yīng)減弱 無(wú)反應(yīng)（疼痛刺激）睡眠、鎮(zhèn)靜和全麻的比較 睡眠 鎮(zhèn)靜 全身麻醉鎮(zhèn)靜術(shù)訓(xùn)練和重視嚴(yán)重不足鎮(zhèn)靜術(shù)訓(xùn)練和重視嚴(yán)重不足實(shí)施鎮(zhèn)靜的目的消除緊張和焦慮；消除記憶；減輕對(duì)疼痛和其他傷害性刺激的反應(yīng)；減少麻醉藥用量；其他：調(diào)控心血管狀態(tài)；對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間固定體位的耐受；使小兒和不合作成人在醫(yī)療操作中不動(dòng)等。實(shí)施鎮(zhèn)靜的目的消除緊張和焦慮；理想的鎮(zhèn)靜藥物起效快；鎮(zhèn)靜催眠的劑量－反應(yīng)關(guān)系明確可靠；消失記憶；興奮作用弱；呼吸和循環(huán)抑制作用輕；抗焦慮和抗惡心作用明確；停藥后藥物作用消失快，病人警覺恢復(fù)快。理想的鎮(zhèn)靜藥物起效快；鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)（ABC）

A

Alertness 警覺

B

Breathing 呼吸

C

Circulation 循環(huán)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)（ABC） A Alertness 警覺改良的OAA/S評(píng)分

(TheObserver’sAssessmentofAlertness/Sedation)1級(jí)：完全清醒，對(duì)正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常；2級(jí)：對(duì)正常呼名的的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍；3級(jí)：對(duì)正常呼名無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng)；4級(jí)：對(duì)反復(fù)大聲呼名無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)輕拍身體才有應(yīng)答反應(yīng)；5級(jí)：對(duì)拍身體無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，但對(duì)傷害性刺激有應(yīng)答反應(yīng)。對(duì)傷害性刺激無(wú)反應(yīng)為麻醉。改良的OAA/S評(píng)分

(TheObserver’sAssBispectralIndex(BIS)LiuJ,SinghH,WhitePF.Ph.D.ElectroencephalogramBispectralAnalysisPredictstheDepthofMidazolem-inducedSedation.Anesthesiology1996;84:64-9.LiuJ,SinghH,WhitePF.ElectroencephalographicBiscpectralIndexCorrelateswithIntraoperativeRecallandDepthofPropofol-InducedSedation.AnesthAnalg1997;84:185.BispectralIndex(BIS)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛后的監(jiān)測(cè)

PACU是麻醉監(jiān)測(cè)的繼續(xù)，對(duì)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛后的病人關(guān)鍵是觀察鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥的殘留作用（注意再鎮(zhèn)靜，Re-sedation）。

1、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)ABC 2、符號(hào)替代實(shí)驗(yàn) （SymbolSubstitutionTest）

3、自我評(píng)估（VAS）鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛后的監(jiān)測(cè) PACU是麻醉監(jiān)測(cè)的繼續(xù)，對(duì)鎮(zhèn)靜/視覺模擬評(píng)分

(VisualAnalogScale,VAS)

使用病人自控治療的病情可使用視覺模擬評(píng)分(VisualAnalogScale,VAS)來(lái)進(jìn)行診斷、評(píng)估病情程度和評(píng)價(jià)治療效果。非常清醒－－－－－－－－－非常想睡覺視覺模擬評(píng)分

(VisualAnalogScale,V符號(hào)替代實(shí)驗(yàn)（SymbolSubstituteTest）A B C D E F G H I J0 1 2 3 4 5 6 7 8 9B E G A J B H I C DJ I A A C H G F B AE E B I D A H J F G符號(hào)替代實(shí)驗(yàn)（SymbolSubstituteTest）自主呼吸的評(píng)估鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的嚴(yán)重并發(fā)癥主要是呼吸道梗阻和自主呼吸抑制。所以，整個(gè)圍鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛期都應(yīng)密切觀察呼吸運(yùn)動(dòng)。胸壁運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)可能不會(huì)發(fā)現(xiàn)呼吸道梗阻。呼末二氧化碳濃度的監(jiān)測(cè)雖然不能減少醫(yī)療費(fèi)用，但可幫助發(fā)現(xiàn)呼吸停止。自主呼吸的評(píng)估鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的嚴(yán)重并發(fā)癥氧合狀態(tài)應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度。高度重視鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛中的給氧，但給氧時(shí)僅靠脈搏血氧飽和度可能延誤對(duì)通氣不足的判斷。氧合狀態(tài)應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度。高鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)（ABC）

A

Alertness 警覺

B

Breathing 呼吸

C

Circulation 循環(huán)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)（ABC） A Alertness 警覺鎮(zhèn)靜的記錄

麻醉科醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛時(shí)，要和實(shí)施麻醉一樣記錄麻醉單。關(guān)鍵是要對(duì)上述監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行真實(shí)客觀的記錄。建議麻醉單上增加一欄供記錄鎮(zhèn)靜深度。鎮(zhèn)靜的記錄麻醉科醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛時(shí)，鎮(zhèn)靜＝安全/舒適鎮(zhèn)靜＝安全/舒適全身麻醉定義： 經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射麻醉藥， 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人意識(shí)消失的麻 醉方法稱之為全身麻醉。特點(diǎn)： 意識(shí)消失，消除全身對(duì)傷害性刺激的痛 覺，許多保護(hù)性的反射減弱或消失。全身麻醉定義： 經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射麻醉藥，臨床麻醉的階段

意識(shí) 痛覺 生理反射麻醉前準(zhǔn)備 + + +麻醉誘導(dǎo) +→–

+→– +→

麻醉維持 –

– –麻醉蘇醒 –

→+

–

→+

–

→+

臨床麻醉的階段 意識(shí) 痛覺 生理反射全身麻醉并發(fā)癥---嘔吐誤吸平臥+賁門松弛+聲門打開意識(shí)消失+吞咽及咳嗽反射喪失=嘔吐（反流）誤吸=窒息(大量固體食物)+

吸入性肺炎

(吸入胃液量>25ml、pH<2.5)誘導(dǎo)期、維持期或蘇醒期

均可發(fā)生全身麻醉并發(fā)癥---嘔吐誤吸平臥+賁門松弛+聲門打開MAC及其臨床意義MAC及其臨床意義最小肺泡氣濃度

（MinimumAlveolarConcentration,MAC）

1965年由美國(guó)的麻醉科醫(yī)師Eger等提出。其定義為：在一個(gè)大氣壓下，50％的動(dòng)物在傷害性刺激不發(fā)生體動(dòng)時(shí)肺泡氣中吸入麻醉藥的濃度。最小肺泡氣濃度

（MinimumAlveolarConc本定義具有下列幾個(gè)要素：

1、是肺泡氣中吸入麻醉藥的濃度肺泡氣濃度＝呼氣末濃度15分鐘＝ET、FA、Fa、CNS間的分布已基本達(dá)到平衡（分壓基本相等）本定義具有下列幾個(gè)要素：

1、是肺泡氣中吸入麻2、在一個(gè)大氣壓下的肺泡氣濃度，

實(shí)際上是指吸入麻醉藥的分壓當(dāng)機(jī)體暴露于一種氣體一定時(shí)間后，氣體的分壓在機(jī)體的各部位應(yīng)該是相同的。異氟醚的MAC值是1.15%，表明50%的病人切皮不動(dòng)時(shí)肺泡氣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異氟醚的分壓均為：760mmHg×1.15%=8.74mmHg。在臨床工作中MAC值不受海拔高度和大氣壓的影響。2、在一個(gè)大氣壓下的肺泡氣濃度，

實(shí)際上是指吸入麻醉藥的分壓3、以施加傷害性刺激后動(dòng)物或人

有無(wú)體動(dòng)為判斷終點(diǎn)傷害性刺激－－動(dòng)物－－逃避動(dòng)作＝非常原始的反射＝MAC的測(cè)定具有很好的重要性。3、以施加傷害性刺激后動(dòng)物或人

有無(wú)體動(dòng)為判斷4、50％的動(dòng)物在傷害性刺激下

不發(fā)生體動(dòng)

顯然，MAC是針對(duì)經(jīng)呼吸系統(tǒng)給藥的吸入麻醉藥的一種特殊的半數(shù)有效量（ED50），是表示吸入麻醉藥效價(jià)的指標(biāo)。4、50％的動(dòng)物在傷害性刺激下

不發(fā)生體動(dòng)三、MAC的臨床意義（一）比較不同吸入麻醉藥的作用強(qiáng)度（效價(jià)）氧化亞氮(105%)<地氟醚(6%)<七氟醚(2%)<

安氟醚(1.68％)<異氟醚(1.15％)<氟烷(0.78％)<

甲氧氟烷(0.16%)

氧化亞氮的MAC值最大，麻醉作用最弱，效價(jià)最低；甲氧氟烷的MAC值最小，麻醉作用最強(qiáng)，效價(jià)最高。三、MAC的臨床意義（一）比較不同吸入麻醉藥的作用強(qiáng)度（效價(jià)（二）吸入麻醉藥的計(jì)量單位1、正在接受的吸入麻醉藥的即時(shí)計(jì)量：

FA÷MAC＝MAC數(shù)

病人 麻醉藥（MAC） FA即時(shí)劑

量

切皮不動(dòng)

A 安氟醚（1.68％） 1.68% 1.0MAC 50% B 異氟醚（1.15%） 1.50% 1.3MAC 95%（二）吸入麻醉藥的計(jì)量單位1、正在接受的吸入麻醉藥的即時(shí)計(jì)量2、已接受吸入麻醉藥的總量 ＝即刻劑量×持續(xù)時(shí)間（MAC－h(huán)r）

例如：異氟醚麻醉總時(shí)間為3.8小時(shí)：

2.30%為0.5小時(shí)＝2.30÷1.15×0.5＝1.01.15%為3.0小時(shí)＝1.15÷1.15×3.0＝3.0

0.58%為0.3小時(shí)＝0.58÷1.15×0.3＝0.15異氟醚總量＝4.15（MAC-hr）2、已接受吸入麻醉藥的總量3、兩種吸入麻醉藥合用時(shí)的總量：

1.15%的異氟醚＋60％的氧化亞氮 不等于61.15％的氧化亞氮， 也不等于 61.15％的異氟醚。 ＝總MAC數(shù)。 ＝60％/105％＋1.15%/1.15％ ＝0.59MAC+1.0MAC =1.59MAC的異氟醚或氧化亞氮3、兩種吸入麻醉藥合用時(shí)的總量：（三）比較不同麻醉藥的其他作用吸入等效劑量的麻醉藥時(shí)動(dòng)脈血壓的變化（三）比較不同麻醉藥的其他作用吸入等效劑量的麻醉藥時(shí)動(dòng)脈血壓血壓下降的機(jī)理對(duì)心臟指數(shù)的影響對(duì)外周阻力的影響血壓下降的機(jī)理對(duì)心臟指數(shù)的影響對(duì)外周阻力的影響FA＝1個(gè)MAC，自主呼吸下PaCO2：氧化亞氮 ＝40mmHg，異氟醚 ＝47mmHg，安氟醚 ＝62mmHg。結(jié)論：在相同的麻醉劑量時(shí)，氧化亞氮對(duì)自 主呼吸的影響最小，異氟醚次之，安 氟醚對(duì)自主呼吸的抑制作用最強(qiáng)。FA＝1個(gè)MAC，自主呼吸下PaCO2：（四）用來(lái)計(jì)算各種指數(shù)或安全度

心臟麻醉指數(shù)被定義為出現(xiàn)明顯的心臟節(jié)律以及QRS波群的改變時(shí)或室顫時(shí)的呼氣末肺泡吸入麻醉藥濃度與MAC值之比。溫度 氟烷 安氟醚 異氟醚37℃ 3.0 3.3 5.723℃ 4.4 3.18 6.25（四）用來(lái)計(jì)算各種指數(shù)或安全度心臟麻醉指數(shù)被定義為出（五）反映其他因素的影響1、年齡：6個(gè)月時(shí)MAC值最大，大約年齡每增加10歲，MAC值減小6％。（五）反映其他因素的影響1、年齡：6個(gè)月時(shí)MAC值最大，大約2、低溫：大量的動(dòng)物研究表明，體溫下降使哺乳類動(dòng)物的MAC值下降，下降的程度在不同的吸入麻醉藥之間略為不同，為每度2－5％。2、低溫：大量的動(dòng)物研究表明，體溫低溫對(duì)動(dòng)物MAC值的影響藥物 動(dòng)物 測(cè)量范圍 ΔMAC/℃ 作者

異氟醚 大鼠 37℃－27℃ 5.3％ Vitez 兔 38℃－23℃ 4.4％ 晏馥霞氟烷 狗 38℃－28℃ 5.0％ Regan 大鼠 37℃－27℃ 5.3％ Vitez 兔 38℃－23℃ 5.1％ 晏馥霞 安氟醚 兔 38℃－23℃ 3.6％ 晏馥霞 七氟醚 兔 38℃－23℃ 4.3％ 晏馥霞 環(huán)丙烷 狗 38℃－28℃ 2.5％ Regan 低溫對(duì)動(dòng)物MAC值的影響Ming-zhengLiu,Xiao-qinHu, AnesthesiologyJinLiu. 2001；94：429－32.TheEffectofHypothermiaonIsofluraneMACinChildren

鼻溫 異氟醚MAC值 O/G MAC×O/G 37℃ 1.69％ 90.2 1.52 34℃ 1.47％

98.7 1.4531℃ 1.22％

112.5 1.37 每下降1℃ 5.1％16.2℃ 0.0％ ＝體外循環(huán)下直接測(cè)定值（20℃） ＝動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的推測(cè)值（16℃－21℃）Ming-zhengLiu,Xiao-qinHu, 四、廣義的MAC值

在人體，外科切皮是最早，也是最經(jīng)典的MAC值測(cè)定時(shí)所用的刺激。所測(cè)的MAC值被定義為MAC切皮（MACskinincision）。實(shí)際上這一概念現(xiàn)已被廣泛地用于其他的刺激或臨床終點(diǎn)，從而形成MAC家族。四、廣義的MAC值在人體，外科切皮是最（一）MAC蘇醒（MACawake）人體對(duì)語(yǔ)音命令的反應(yīng):

語(yǔ)音命令的刺激 <外科切皮

MAC蘇醒

<MAC切皮（一）MAC蘇醒（MACawake）人體對(duì)語(yǔ)音命令的反應(yīng):（二）MAC插管（MACintubation）人體對(duì)氣管插管的反應(yīng) 氣管插管的刺激

>

外科切皮

MAC插管

>MAC切皮（二）MAC插管（MACintubation）人體對(duì)氣管插（三）MAC應(yīng)激（MACBAR）神經(jīng)內(nèi)分泌和心血管系統(tǒng)對(duì)外科切皮反應(yīng)：神經(jīng)內(nèi)分泌和心血管系統(tǒng)的反應(yīng) >體動(dòng)

MAC應(yīng)激 >MAC插管（三）MAC應(yīng)激（MACBAR）神經(jīng)內(nèi)分泌和心血管系統(tǒng)對(duì)外Zbinden等測(cè)定了異氟醚的MAC家族語(yǔ)音命令 ＝0.37%捏斜方肌 ＝0.84%喉鏡 ＝1.00%電流刺激 ＝1.03%切皮 ＝1.16%喉鏡＋ ＝1.76%

氣管插管 Zbinden等測(cè)定了異氟醚的MAC家族語(yǔ)音命令 ＝0.37不同因素對(duì)吸入麻醉藥MAC的影響降低MAC的因素 升高M(jìn)AC值的因素 不影響MAC的因素

低溫 高溫 麻醉時(shí)間 低鈉血癥 甲狀腺功能亢進(jìn) 性別 低血壓 酒精中毒 單純高血壓 低血漿滲透壓 PaCO2（21－95mmHg）低氧血癥（PaO2<40mmHg） 嚴(yán)重貧血孕妊 所有CNS抑制藥

新斯的明 利多卡因 異搏定 中樞α2受體激動(dòng)劑不同因素對(duì)吸入麻醉藥MAC的影響降低MAC的因素 升高M(jìn)AC小結(jié)吸入麻醉藥的MAC值決定于： 1、吸入麻醉藥的種類； 2、施加刺激的種類； 3、判斷反應(yīng)的終點(diǎn)； 4、生理、藥理和病理因素的影響。小結(jié)吸入麻醉藥的MAC值決定于：MAC的局限性：吸入麻醉藥在CNS的確切作用部位不清楚；缺乏準(zhǔn)確測(cè)定CNS中吸入麻醉藥的濃度（或分壓）的手段。MAC的局限性：吸入麻醉藥在CNS的確切作用部位不清楚；

MAC是表示吸入麻醉藥效價(jià)的最有實(shí)用性和臨床價(jià)值的概念，得到了現(xiàn)代麻醉科醫(yī)師的廣泛認(rèn)同和應(yīng)用。MAC是表示吸入麻醉藥效價(jià)的最有實(shí)用術(shù)中鎮(zhèn)靜與遺忘術(shù)中鎮(zhèn)靜與遺忘全身麻醉并發(fā)癥---中樞神經(jīng)系統(tǒng)

蘇醒延遲 昏迷 腦死亡可逆行 + +/– –病因和病理 麻醉藥過(guò)量 大腦皮質(zhì)和/或 腦干缺氧死亡 麻醉藥代謝減慢 腦干缺氧受損 中樞神經(jīng)對(duì)麻醉 藥敏感性增加 臨床表現(xiàn) 意識(shí)消失 意識(shí)消失 意識(shí)消失 其他中樞神經(jīng)系統(tǒng) 自主呼吸存在 自主呼吸消失 功能基本正常 常有其他中樞神經(jīng) 腦干反射消失

功能異常處理 生命功能支持 生命功能支持 明確診斷 對(duì)因處理 頭部降溫 （排除麻醉蘇醒延 遲和昏迷）全身麻醉并發(fā)癥---中樞神經(jīng)系統(tǒng) 蘇醒延遲 昏迷 腦遺忘在麻醉中的作用

麻醉中不良事件的記憶，可導(dǎo)致病人心理和行為傷害及醫(yī)療糾紛等種種不良后果，病人的精神癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，睡眠障礙、焦慮多夢(mèng)以及精神運(yùn)動(dòng)性癲癇癥狀，嚴(yán)重者精神失常。消除患者對(duì)不良事件的記憶，可以保護(hù)患者的身心健康，避免醫(yī)療糾紛等不良后果。遺忘在麻醉中的作用麻醉中不良事件的記憶，BZ類藥產(chǎn)生順行性遺忘作用對(duì)服藥前所學(xué)詞匯，回憶不受影響，對(duì)服藥后所學(xué)詞匯，回憶明顯受影響即刻記憶完整，事后記憶缺失BZ類藥產(chǎn)生順行性遺忘作用對(duì)服藥前所學(xué)詞匯，回憶不受影響，BZ類藥的遺忘是一種特殊作用與鎮(zhèn)靜作用無(wú)關(guān)或相關(guān)但非因果關(guān)系保持清醒下仍有遺忘作用遺忘與鎮(zhèn)靜的時(shí)間過(guò)程也不同提示不是簡(jiǎn)單抑制CNSBZ類藥的遺忘是一種特殊作用與鎮(zhèn)靜作用無(wú)關(guān)或相關(guān)但非因果關(guān)系意識(shí)和記憶既相互獨(dú)立又密切相關(guān)麻醉藥隨著血漿濃度的增加不僅導(dǎo)致鎮(zhèn)靜深度增加，同時(shí)削弱記憶功能，即意識(shí)程度影響記憶功能但