關于臨床使用靜脈高營養液的問題及解決方案第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日01概述02問題及解決方案03監測Contents目錄第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日概述第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日定義全靜脈營養制劑（ＴＰＮ）是將機體所需的營養素按一定的比例和速度以靜脈滴注方式直接輸入體內的注射劑，它能供給患者足夠的能量、合成人體或修復組織所必需的氨基酸、脂肪酸、維生素、電解質和微量元素，增進自身免疫能力，促進傷口愈合。第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日一、適應癥：1、先天性消化道畸形外科手術治療前后；2、短腸綜合征；3、NEC內科保守治療患者；4、嚴重RDS，頻發呼吸暫停需用呼吸機而不能鼻飼者；5、頑固性腹瀉；6、無法從胃腸道喂養的極低出生體重兒及早產兒；7、嚴重營養不良者。適應癥與禁忌癥第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日二、禁忌癥：1、患嚴重敗血癥、NEC等癥新生兒在應用抗生素使病情穩定之前不用；2、代謝性酸中毒必須在糾正后才能用；3、循環衰竭、肝腎功能不全、BUN在36mg/dl以上禁用；4、嚴重缺氧，血膽紅素在170-200μmol/L(10-12mg/dl)以上者，不用中性脂肪。5、高脂血癥，血小板減少，不用中性脂肪。第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日問題及解決方案第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日無混濁沉淀輸入時間少于24小時4oc保存時間少于24小時無不良反應程序正規靜脈高營養液的效果評價第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床使用靜脈高營養液的問題ABC配制的問題藥物使用的問題輸入途徑的問題第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日人的要求環境的要求程序的要求靜脈營養液的配制—要求第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日人與環境的要求人：更換無菌衣、戴口罩、帽子及無菌手套。并嚴格無菌技術操作。環境：100級超凈的水平層流臺，每天紫外線消毒3次，達到無菌要求。所使用的液體、瓶、器具必須用75%酒精擦拭后，方可帶進。操作臺用75%酒精擦拭后，打開層流臺電源，根據計劃醫囑將其所需的液體按順序排好，用物準備齊全，多次走動員增加污染的機會，查對完畢，待層流臺空氣凈化機開啟30分鐘后方可開始配制操作。張楠.全靜脈營養液的安全配制與臨床護理應用體會[J],醫學理論與實踐,2011,24(19):2383-2384.第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日毛絮、塵埃微粒纖維微粒塑料微粒第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日經穿刺橡膠塞表面形成多條裂隙，成為橡膠微粒、污染的來源第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日玻璃屑的來源目前國內臨床使用小容量注射液采用的只有玻璃安瓿包裝由于玻璃的脆性，導致在開啟時產生大量碎屑第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日切割安瓿產生的微粒第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日開啟安瓿瓶后,易開型聚乙烯塑料安瓿和玻璃安瓿中均未檢測到25μm的不溶性微粒,但3μm、5μm和10μm微粒塑料安瓿顯著少于玻璃安瓿;經微生物培養后,易開型聚乙烯塑料安瓿的菌落數少于玻璃安瓿。鄭開顏，南艷微，虞和永．塑料和玻璃安瓿注射劑臨床使用微粒及微生物污染的比較.中國現代應用藥學雜志［Ｊ］2007年9月第24卷第7期：652-653.第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日孫紅霞,精密過濾輸液器對減少靜脈營養液致靜脈炎的臨床觀察.醫學理論與實踐[J],2011,24(23):2832-2833.第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日營養袋靜脈營養液的配制—程序電解質水溶性維生素微量元素氨基酸脂肪乳葡萄糖液脂溶性維生素營養袋魏克倫，新生兒急救手冊，人民衛生出版社[M]，2012，2：22.第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日靜脈營養液的配制—注意事項不宜將電解質、微量元素液與脂肪乳劑直接相混；需要鈣、鎂、磷酸鹽應另開一條靜脈通道，避免與靜脈營養液混合產生沉淀；靜脈營養液最好是現配現用。費元巧.靜脈藥物配置中心全靜脈營養藥物的配置流程.內蒙古中醫藥[J],2013,13:98-99.第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日糖糖濃度血糖糖量外周靜脈≤12.5%，中心靜脈≤25%血糖＜7mmol/L2-4g/kg.d靜脈營養液的藥物使用—糖第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日該靜脈營養液的糖濃度：(51×50%+70×5%）÷（51+70+60+45+4）=12.6%第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日氨基酸避光濃度量1、起始量1~1.5g/kg.d，最終目標3.5~4g/kg.d。2、配成2%~3%氨基酸溶液輸入。3、氨基酸液應避光儲存。靜脈營養液的藥物使用—氨基酸氨基酸液對脂肪乳劑的穩定性有保護作用。魏克倫，新生兒急救手冊，人民衛生出版社[M]，2012，2：25.第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日新生兒≤1000g新生兒>1000g開始劑量為1.0g/kg.d，以后每天增加0.5~1.0g/kg.d，至3g/kg.d開始劑量為0.5g/kg.d，如能耐受每天增加0.25~0.5g/kg.d，直至2~3g/kg.d；靜脈營養液的藥物使用—脂肪乳影響脂肪清除最重要的因素是脂肪乳的輸入速度，應24小時均勻輸入；速度應小于12g/kg.h滲透壓低（300~330mmol/L）可降低TPN液的總滲透壓，防止高滲性利尿。魏克倫，新生兒急救手冊，人民衛生出版社[M]，2012，2：25.第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日TPN相容性第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日合并癥高血糖癥低血糖癥高脂血癥電解質紊亂靜脈營養液的輸入—合并癥第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日優點：操作簡單，并發癥少而輕；缺點：使用時間＜2周，長期使用會引起靜脈炎；注意事項：糖濃度＜12.5%PICCCVCPVC靜脈營養液的輸入途徑優點：置管時間長，可輸入高滲液體；缺點：可引起導管有關的敗血癥、血管損傷、血栓等；注意事項：導管專人管理優點：留置時間長，并發癥發生率低；缺點：可引起導管相關的感染、血栓、血率失常等；注意事項：導管專人管理，不能由導管抽血，沖管Q8h.第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日考慮CRBSI，定期查血常規、CRP，必要時作血、尿培養感染B氣胸、靜脈炎、空氣栓塞、心律失常、心臟驟停、血栓形成、神經損傷、栓塞、動脈損傷損傷A靜脈營養液的輸入途徑—合并癥第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日431265每24小時更換輸液器靜脈置管時間不宜過長嚴格無菌操作選用較粗的血管，徹底消毒及時、正確處理靜脈合并癥加強巡視，早期發現靜脈合并癥靜脈營養液的輸入途徑—要求第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日監測第三十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床觀察體溫、脈博每日3次，皮膚彈