急診小結

皮膚科蘇亮中國醫大一院皮膚科suliang88523@163.com皮膚科急診疾病統計蕁麻疹等小兒皮疹其他35%20%10%35%疑難重癥皮膚科急診常見疾病小兒皮疹其他疑難重癥蕁麻疹、藥疹、蟲咬傷等急性蕁麻疹血管神經性水腫Hi-Hoo瀚合網絡科技有限公司，專注為客戶提供高質量的服務，堅持創新，不斷提升發展，形成了以PPT專業制作為中心的綜合性服務的供應商，以國際化的設計觀和實務運作享譽業界。Hi-hoo目前的核心業務主要為：專業PPT制作、PPT模板/圖表開發、動畫演示開發和PPT設計、應用技能培訓主訴：周身紅斑、風團伴瘙癢3小時、口唇腫脹2小時現病史：患者3小時前因進食海鮮后出現周身紅斑、風團，伴有明顯瘙癢，2小時前口唇開始出現腫脹，病來無明顯呼吸困難，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無腹痛、腹瀉。未經治療來我院急診皮膚科就診。既往史:（-）家族史:（-）體格檢查：體溫：？血壓：？呼吸：？脈搏：？皮膚科查體：略急性蕁麻疹、血管神經性水腫診斷意見：1.急性蕁麻疹2.血管神經性水腫處理意見：1.清淡飲食、多飲水，促進排泄2.氯雷他定10mg日一次口服3.地塞米松5mg臨時一次肌肉注射（或甲強龍40mg+100ml生理鹽水靜滴）4.馬來酸氯苯那敏酊或爐甘石洗劑適量外用急性蕁麻疹、血管神經性水腫Hi-Hoo瀚合網絡科技有限公司，專注為客戶提供高質量的服務，堅持創新，不斷提升發展，形成了以PPT專業制作為中心的綜合性服務的供應商，以國際化的設計觀和實務運作享譽業界。Hi-hoo目前的核心業務主要為：專業PPT制作、PPT模板/圖表開發、動畫演示開發和PPT設計、應用技能培訓遺傳性血管神經性水腫：1.抗組胺2.皮質激素3.腎上腺素4.氣道管理5.新鮮血漿和緩激肽拮抗劑急性蕁麻疹、血管神經性水腫過敏性休克臨床表現：1.猝然發生2.休克表現：血壓80/50mmHg以下，輕朦朧重昏迷。

3.過敏相關癥狀：（1）皮膚粘膜表現。（2）呼吸道梗阻癥狀

（3）循環衰竭表現（4）意識方面的改變（5）其它癥狀：比較常見的有刺激性咳嗽、連續打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化系統癥狀過敏性休克處理：6、升壓：上述處理后收縮壓仍低于80mmHg，上多巴胺、間羥胺7、異丙嗪25--50mgim8、50%GＳ２0ml+10%葡萄糖酸鈣10mliv（慢）9、解痙：50%GＳ４0ml+氨茶堿0.25iv（慢）10、擴容：平衡鹽溶液、右旋糖酐、代血漿過敏性休克其他處理：1、心電監護，每10—15分鐘測神志、T、P、R、BP、記錄出入水量，病情轉歸實時記錄（靜脈用藥強調要有持續心電監護防止高血壓危象和室顫）2、保持氣道通暢，1）注意化痰和痰液引流，防止墜積性肺炎。2）呼吸抑制：（1）口對口呼吸、簡易呼吸囊輔助呼吸（2）尼克剎米0.375或洛貝林3mgim（3）喉頭水腫：氣管切開（4）呼吸機輔助呼吸3、糾正酸中毒：按5ml/kg給5％NaHCO3一次4、護心、對癥支持5、防治肺水腫、心衰、腦水腫、及腎衰6、全面完善病歷書寫及各種記錄7、做好患者家屬的交流溝通工作注意事項急性蕁麻疹注意事項：1.病志書寫須注意，必須注意血壓、呼吸、消化系統癥狀等2.靜點藥物后應加開處方：門急診留觀診查費3.激素使用條件：蕁麻疹面積>70%呼吸系統、消化系統受累、或患者強烈要求，使用激素前應詳細交代并簽字，并口頭及書面告知患者為臨時應用。4.孕婦（3個月內）急性蕁麻疹忌使用激素及抗組胺藥物，可使用維生素c、葡萄糖酸鈣等靜滴。3月之后可酌情應用撲爾敏。5.重點注意喉頭水腫及過敏性休克，較棘手患者可暫收入急診紅區監護室注意事項給藥途徑：*皮內注射：一次注射量0.1ml左右*皮下注射:一次注射量1-2ml*肌肉注射：一次注射量在5ml以下*靜脈注射：推注:一次注射量50ml以下滴注：可達數千毫升注意事項腎上腺素使用注意：1．器質性心臟病、高血壓病、冠狀動脈病、心源性哮喘、阻塞性心肌病、心律紊亂、尤其是室性心律紊亂、甲亢及糖尿病患者，以及腦組織挫傷、分娩患者禁用。2．小兒、老年人、器質性腦損害患者及孕婦應慎用。3．注射時必須輪換部位，以免引起組織壞死。長期大量應用該品可致耐藥性，停藥數天后，耐藥性消失。4．用于過敏性休克時，應補充血容量，以抵消血管滲透性增加所致的有效血容量不足。5．使用該品時必須注意血壓、心率與心律變化，多次使用應監測血糖。藥疹Hi-Hoo瀚合網絡科技有限公司，專注為客戶提供高質量的服務，堅持創新，不斷提升發展，形成了以PPT專業制作為中心的綜合性服務的供應商，以國際化的設計觀和實務運作享譽業界。Hi-hoo目前的核心業務主要為：專業PPT制作、PPT模板/圖表開發、動畫演示開發和PPT設計、應用技能培訓主訴：軀干處紅斑5小時現病史：患者三天前無明顯誘因出現發熱，體溫最高達39℃，今晨自用頭孢、布洛芬等后，出現周身紅斑，伴瘙癢。病來無明顯呼吸困難，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無腹痛、腹瀉。未經治療來我院急診皮膚科就診。既往史：青霉素及頭孢過敏家族史：（-）體格檢查：體溫：血壓：呼吸：脈搏：皮膚科查體：軀干及四肢見針尖大小紅色斑丘疹藥疹隱翅蟲皮炎毒液：酸性（PH1~2）無毒腺體，不蜇人隱翅蟲皮炎臨床表現：皮損為條狀、片狀或點簇狀水腫性紅斑，其上密集丘疹、水皰及膿皰，部分膿皰融合成片，可繼發糜爛、結痂及表皮壞死。自覺搔癢、灼痛和灼熱感。嚴重者可伴發熱、頭暈、局部淋巴結腫大。蜱咬傷蜱咬傷臨床表現：1.特征性環形紅斑2.剩余蟲體治療方案：1.外科：取出蟲體2.封閉針：利多卡因+地塞米松（+腎上腺素），3.局部濕敷：5％碳酸氫鈉溶液或呋喃西林溶液濕敷。4.外用爐甘石洗劑、糖皮質激素霜劑。5.嚴重者可短期內服糖皮質激素。毛蟲皮炎桑毛蟲、松毛蟲和刺毛蟲毛蟲皮炎處理意見：原則：去除毒毛，止癢、消炎、防感染。1.透明膠帶反復粘貼皮損以粘除毒毛，2.肥皂等堿性溶液擦洗干凈。3.外用爐甘石洗劑止癢。4.廣泛劇癢者，可內服抗組胺藥物，5.嚴重者內服糖皮質激素。6.松毛蟲所致骨關節炎治療予以消炎止痛，防止關節殘廢。蝎蟄傷蝎蟄傷臨床表現：1.局部出現腫脹、發黑,可有水皰、血皰和壞死。與傷口部位相應的局部淋巴管和淋巴結腫痛發炎。2.重者：可出現流誕、惡心、嘔吐、出汗、緩脈等癥狀。3.小孩：可出現急性肺水腫、呼吸困難、昏迷、抽搐、呼吸中樞麻痹等嚴重并發癥而致命蝎蟄傷治療方案：1.處理原則基本同毒蛇咬傷，包括受傷后立即進行近心側綁扎、冷(冰)敷、封閉療法（前述）、口服或局部應用季德勝蛇藥片，口服或注射糖皮質激素等。如有條件可應用抗蝎子毒血清。切開局部傷口，拔出毒針，用弱堿性溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洗滌。 2.阿托品 有流涎、惡心、嘔吐、緩脈等迷走神經興奮癥狀者,可用作皮下注射。3.呼吸衰竭立即吸氧,并注射呼吸中樞興奮劑。有指征時作機械通氣蜈蚣咬傷蜈蚣咬傷臨床：1.局部感覺有如被燒紅的鐵針刺入樣,灼痛難忍。劇痛者徹夜不寧,甚至抱頭大哭。2.個別患者局部皮膚壞死,可有發冷發熱,相應部位淋巴結腫痛等表現。蜈蚣咬傷處理意見：1.患者被蜈蚣蜇傷后,即拔火罐拔出毒液,用弱堿性液洗滌傷口和冷敷。2.疼痛較劇者可注射杜冷丁、嗎啡等止痛或局部封閉治療。3.嚴重者可予蛇藥片內服或外敷。4.局部壞死感染，或有急性淋巴管炎者，應加用抗菌藥物。蜈蚣咬傷蛇藥片用法：1.第一次20片，以后每隔6小時續服10片2.危急重癥者將劑量增加10-20片并適當縮短服藥間隔時間。3.不能口服藥者，可行鼻飼法給藥。4.外用：被毒蟲咬傷后，以本品和水外搽，即可消腫止痛。蜂蟄傷蜜蜂黃蜂（又名“胡蜂”或“馬蜂”）蜂毒主要成分為神經毒、蟻酸、蛋白質與組胺。黃蜂蜂毒還含有緩激肽、5-羥色胺和膽堿酯酶。有特異性過敏體質者被蜂蜇傷后,可發生嚴重的過敏反應。 蜂蟄傷臨床表現：1.蜂刺留在傷口內(在紅腫的中心可見一黑色小點)，有時局部可引起化膿。2.黃蜂蜇傷的局部癥狀較重。3.群蜂蜇傷時，可出現全身癥狀，如頭暈、惡心、嘔吐等，嚴重者出現休克、昏迷或迅速死亡；有的可發生血紅蛋白尿，以致急性腎功能衰竭。4.在過敏病人，即使是單一蜂蜇傷也可發生蕁麻疹、水腫、哮喘或過敏性休克。蜂蟄傷處理意見：1.勿擠壓蜇傷口,如傷口有刺針殘留,立即拔除之。局部宜即用拔火罐方法吸出毒液2.蜜蜂---弱堿性液（5%碳酸氫鈉溶液、肥皂水或3%氨水）馬蜂---弱酸性液（3%硼酸水、1%醋酸或稀食醋）3.較重患者予激素及鎮痛劑口服4.抗組胺：氯雷他定或者10％葡萄糖酸鈣靜脈注射5.預防感染：局部百多邦或口服抗生素預防（尤其是群峰蟄傷或者傷口已經化膿）蜂蟄傷重癥：1.1:1000腎上腺素0.5~1ml肌注2.加強龍40mg靜推或靜滴3.血紅蛋白尿者，應用堿性藥物(碳酸氫鈉、乳酸鈉溶液)堿化尿液，并適當增大補液量以增加尿量外，并可采用20％甘露醇等以利尿4.如己發生少尿或無尿，則按急性腎功能衰竭處理5.對休克病人，除輸液等抗休克措施外，可適當選用升壓藥物如多巴胺等蜂蟄傷蜂蟄傷蟲咬皮炎蛇咬傷：無論有無神經系統癥狀一定要請外科會診！抗蛇毒血清應用的條件咬傷基本處置咬傷基本原則：

1.口服抗組胺藥物2.抗生素3.止痛藥4.呋喃西林5.百多邦外用預防繼發感染·6.糖皮質激素軟膏7.特殊情況應查血RT，凝血等，并請相關科室會診皮膚科急診常見疾病其他疑難重癥蕁麻疹、藥疹、蟲咬皮炎等小兒皮疹小兒皮疹濕疹水痘手足口病風疹麻疹猩紅熱小兒皮疹對應的常見疾病（多為出疹性傳染性疾病）幼兒急疹水痘（chickenpox）水痘病原體:VZV引起的急性呼吸道傳染病1傳播:傳播途徑:飛沫或直接接觸泡液2易感人群:1~10歲兒童，<5歲易感染3水痘（chickenpox）水痘（chickenpox）臨床表現：1.潛伏期：潛伏期約為12～21天，平均14天（注：細菌性疾病一般潛伏期為1周病毒性疾病潛伏期一般為2周）2.早期癥狀：嬰幼兒---無早期癥狀

年長兒或成人---可有上呼吸道癥狀3.出疹期：發熱同時或1～2天后出疹

水痘（chickenpox）皮疹特點：1.分布：“向心性”2.出疹順序：軀干--四肢--頭面3.形態特點：分批出現的四世同堂”即紅斑、丘疹、水皰、結痂（紅色斑丘疹—皰疹較手足口大），皮疹較癢，破后易感染，護理不當可能留疤痕，皰疹很少在口腔出現，皰液較清，感染后可有膿皰疹

水痘（chickenpox）處理意見：1.傳染病隔離（15天）2.抗病毒：無環鳥苷、蒲地藍口服液、施保利通片等3.抗組胺：馬來酸氯苯那敏4.止癢：撲爾敏酊或爐甘石洗劑5.2周自愈預防：1.隔離至結痂

2.污染物煮沸消毒，

3.兒童集中機構的接觸者應留檢3周。幼兒急疹幼兒急疹又稱嬰兒玫瑰疹、薔薇疹（像風疹）臨床特征為高熱3～4天，然后驟然退熱，熱退后1天內迅速波及全身，數小時后開始消退，1-2天內完全消退（熱退疹出）大多數兒童在2歲前都得過此病。幼兒急疹病原體：HHV-6、71傳播:傳播途徑:飛沫傳播2易感人群:嬰幼兒（3歲以內，6-18月）3幼兒急疹幼兒急疹臨床表現：潛伏期：5～15天，平均10天；發熱期：突起持續性高熱3～5天，可伴驚厥；此期除有食欲減退、不安或輕咳外，體征不明顯，僅有咽部和扁桃體輕度充血和頭頸部淺表淋巴結輕度腫大。（表現為：高熱與輕微的癥狀及體征不相稱。）出疹期：熱退疹出，斑疹或斑丘疹，散在于軀干、頸、上肢，1-2天消退，無脫屑及色素沉著；不典型者：發熱無皮疹或僅有皮疹。并發癥：熱性驚厥，偶見腦炎/腦膜腦炎（HHV-6具有親神經性，可引起高熱驚厥，并可侵入中樞神經系統，引起腦膜腦炎，應予以重視。）、血小板減少性紫癜。

幼兒急疹實驗室檢查：1、血常規檢查：白細胞減少，淋巴細胞顯著增高，可達70～90％。也可隨后出現白細胞總數增多。

2、病毒分離：HHV-6、73、病毒抗原的檢測4、病毒抗體的測定：ELISA法5、病毒核酸檢測：采用核酸雜交方法及PCR方法可以檢測HHV-6、7DNA。

幼兒急疹診斷：1、3歲以下；2、突然高熱3～4天，但全身癥狀輕微；3、熱退疹出，玫瑰紅色皮疹；4、皮疹以軀干為主，疹后無脫屑及色素沉著斑；5、血象檢查：白細胞總數偏低，分類以淋巴細胞為主。在發熱期診斷比較困難，不過從患兒全身癥狀輕微與高熱表現不一致，周圍血象中的細胞總數減少，應考慮之。一旦高熱驟退，同時出現皮疹，診斷就不難建立。在出現癥狀3天內，可從外周血淋巴細胞和唾液中分離HHV-6，或用核酸雜交技術檢測病毒基因進行病原診斷。

幼兒急疹治療：本病為一自限性疾病，預后良好，治療原則以對癥處理為主。1、一般治療：患兒臥床休息，注意隔離，避免交叉感染，要多飲水，給予易消化食物，適當補充維生素B、C等；

2、對癥治療：*高熱時物理降溫及退熱藥（例如：泰諾林、美林、百服寧等），一旦出現驚厥給予苯巴比妥鈉或水合氯醛，可適當補液。*適當應用清熱解毒的中藥（如柴黃顆粒、抗感顆粒、板蘭根沖劑等）；*抗病毒治療：更昔洛韋（HHV-6）、膦甲酸（HHV-6，HHV-7）手足口病手足口病手足口病病原體:柯薩奇A16、A5、A10和腸道病毒711傳播:傳播途徑:糞口、飛沫或直接接觸污染物2易感人群:3歲以下小兒，夏秋季多見3手足口病手足口病臨床表現：皮疹形態：粟粒大小紅疹水皰（壁薄不癢，皰疹比水痘小）口腔皰疹：可在口腔的任意位置（可在舌頭、齒齦等破潰后形成潰瘍，引起患兒食欲差，拒食、流口水）手足皮疹：易出現在手足掌及指間分為兩型：普通型：發熱+手足口皮疹（發熱1-2天出疹，除手足口位置，肛周少數在四肢臀部、軀干等也可出現）重癥型：發熱+手足口皮疹+并發癥（腦炎、肺炎）手足口病診斷：1.流行病學：流行季節發病（春>夏秋>冬），學齡前兒童，嬰幼兒多2.臨床表現：發熱+手足口皮疹（部分病例可無發熱）3.病原學及血清學檢查（極少數重癥病例及不典型病例診斷困難的）臨床診斷：1+2確診病例：1+2+3手足口病治療：普通型：1.不住院，僅隔離2.口腔護理：清潔，多飲水3.降溫：小兒發熱的治療重癥型：住院治療1.神經系統2.呼吸循環系統對癥處理重癥型患兒病情與上述兩個系統的癥狀成正比，而非與皮疹嚴重成正比風疹風疹風疹病原體:大的RNA未分類病毒1傳播:傳播途徑:飛沫2易感人群:5~9歲兒童3風疹臨床表現：1.潛伏期一般為14~21天，平均為18天2.出疹前5~7天枕后、耳后淋巴結腫大3.病起有發熱，咳嗽，流涕，流淚等輕微的卡他癥狀4.一般在第1~2天出疹，最早見于面部，第2天遍及全身，皮疹以淡紅色斑丘疹、斑丘疹為主，軀干皮疹可互相融合，但四肢皮疹散在而不融合。5出疹期一般1~4天。皮疹退后一般不留色素沉著斑。

風疹治療：對癥支持治療，繼發細菌感染可用抗生素。預防：1.自動免疫，應用風疹減毒活疫苗。2.接觸5天內采用注射正常人免疫球蛋白，可預防和減輕發病。3.隔離患者，風疹患者要隔離到出疹后5天。麻疹大小不一、邊緣不整，疹間見正常皮膚的紅色斑丘疹麻疹病原體:麻疹病毒1傳播:傳播途徑:飛沫傳播2易感人群:

6個月-5歲占90%，全年但冬春季多見3麻疹麻疹臨床表現：三期（燒三天，出三天，退三天，全程10-14天）1.前驅期（2-4天）：發熱卡他癥狀上呼吸道癥狀Koplik斑（出麻疹前24~48小時在頰粘膜上出現的直徑約1.0MM灰白色小點。）前驅疹紅色粘膜斑麻疹麻疹面容：皮疹+卡他癥狀（眼睛分泌物增多）麻疹麻疹臨床表現：2.出疹期（第3-5天）一般在發熱的第四天出疹順序：耳后-發際-前額-面部-軀干-四肢（如果掌心也有，說明疹子“出透了”，預示已經進入恢復期）皮疹特點：2-4mm大小的大小不等、邊緣不整紅色斑丘疹，疹間可見正常皮膚。（紅白分明）麻疹臨床表現3.恢復期：按出疹順序消退，可留有糠皮樣脫屑及色素沉著注意：皮疹變暗：提示麻疹好轉出透了皮疹突然消退：提示病情加重麻疹實驗室檢查：1.血常規：WBCLN2.咽試子：分泌物查多核巨細胞3.尿沉渣鏡檢4.胸片：肺部間質改變麻疹診斷：1.流行病學2.上呼吸道癥狀+卡他癥狀3.Koplik斑4.典型皮疹5.咽試子、鼻咽分泌物、痰涂片查多核巨細胞，血清病毒抗體初步診斷：1+2+3+4確定診斷：1+2+3+4+5麻疹治療：1.一般治療：隔離至出診后5天空氣流通保暖保持各腔清潔（防治繼發感染）2.對癥治療：一般可以不予降溫，以免影響疹子出透，忌強退熱劑、冰水、酒精等3.合并并發癥重癥患者專科就診（麻肺、麻腦、麻喉等）猩紅熱猩紅熱病原體:A組乙型溶血性鏈球菌1傳播:傳播途徑:飛沫傳播2易感人群:學齡期兒童，冬春季3猩紅熱猩紅熱溶血性鏈球菌猩紅熱臨床表現：潛伏期（2-4天）臨床分型：輕型普通型：發病急，38-39℃，重的可達40℃中毒型膿毒型外科及產科型猩紅熱三大癥狀：發熱：發病急，38-39℃，重的可達40℃咽峽炎：咽部及扁桃腺化膿性炎癥，食欲不振皮疹：見后猩紅熱皮疹特點：1.出診時間：發熱后24h迅速出現2.出疹順序：腋下-頸部-腹股溝，之后1日內迅速蔓延全身3.皮疹形態：彌漫針尖至粟粒大小猩紅色丘疹，稱雞皮疹，疹間皮膚潮紅，受壓后暫可退色，疹間無正常皮膚（后脫屑為手套樣脫屑）4.皮疹其他特點：（1）口周圍蒼白圈（2）帕氏線5.其他特征性表現：

楊梅舌（早）草莓舌（晚）頸部下頜淋巴結腫大猩紅熱猩紅熱咽峽炎猩紅熱口周圍蒼白圈+草莓舌猩紅熱帕氏線猩紅熱手套襪套樣脫屑猩紅熱診斷：1.發熱+咽峽炎+典型皮疹2.血常規：WBCN3.病原學檢查：咽試子培養見溶血性鏈球菌、咽試子涂片熒光染色、紅疹退疹實驗

疑似病例：1+2確診病例：1+2+3猩紅熱治療：急性期：1.臥床、多飲水、流食2.口腔護理3.物理降溫4.瘙癢可外用爐甘石5.抗生素：首選青霉素：4-8萬/kg*d分2次注射，療程7-10天（早期使用可減少并發癥）次選紅霉素治療6.提高免疫7.預防隔離重癥患者住院治療其他其他傳染病，但不以皮膚表現為主：傷寒：玫瑰疹（類似于幼兒急疹，不多見）斑疹傷寒：皮疹較多，類似于麻疹皮疹流行性腦脊髓膜炎：出血性皮疹，瘀點、瘀斑其他流行性出血熱：搔抓癢出血疹發熱的處理長微博：小兒皮疹鑒別診斷過敏性or感染性？是否瘙癢，抗組胺治療是否有效？是否發熱？查血RT、嗜酸性粒細胞計數、總IgE綜合病史、臨床表現判斷初步診斷小兒皮疹注意事項1.兒科無小事2