個(gè)案報(bào)告驚恐障礙(心身學(xué)術(shù)會(huì)報(bào)告)個(gè)案報(bào)告驚恐障礙(心身學(xué)術(shù)會(huì)報(bào)告)簡(jiǎn)介驚恐障礙是一類以反復(fù)發(fā)作顯著的植物神經(jīng)癥狀伴重度焦慮為主要臨床特征的心理障礙。患者常就診于急診科、心內(nèi)科、呼吸科等，檢查卻未見(jiàn)器質(zhì)性病變。在發(fā)作間歇期患者對(duì)再次發(fā)病有強(qiáng)烈的預(yù)期焦慮，為避免發(fā)作常產(chǎn)生對(duì)某些特定場(chǎng)所或活動(dòng)的回避，即繼發(fā)場(chǎng)所恐懼。嚴(yán)重者不敢獨(dú)處，不敢外出，對(duì)正常的社會(huì)功能損害很大。簡(jiǎn)介驚恐障礙是一類以反復(fù)發(fā)作顯著的植物神經(jīng)癥狀伴重度焦慮為主簡(jiǎn)介單純藥物治療對(duì)減少驚恐癥狀有效,但停藥后易復(fù)發(fā)；對(duì)場(chǎng)所恐懼和回避行為療效不佳。本文介紹利用SSRI類藥物合并認(rèn)知重建、漸進(jìn)性暴露等認(rèn)知行為療法對(duì)一例驚恐障礙伴場(chǎng)所恐懼患者進(jìn)行了15次為期三個(gè)月的治療，患者的過(guò)度焦慮癥狀明顯緩解，驚恐發(fā)作和回避行為消失，社會(huì)功能恢復(fù)。一年后隨訪，療效穩(wěn)定。簡(jiǎn)介單純藥物治療對(duì)減少驚恐癥狀有效,但停藥后易復(fù)發(fā)；對(duì)場(chǎng)所恐一般情況患者男性，30歲，未婚，大學(xué)文化。企業(yè)辦公職員。一般情況患者男性，30歲，未婚，大學(xué)文化。企業(yè)辦公職員。

病史

摘要發(fā)作性心慌、氣短等伴焦慮及回避行為五個(gè)月。

五個(gè)月前患者單獨(dú)在某地下停車場(chǎng)準(zhǔn)備停車時(shí)突感強(qiáng)烈心悸，胸悶；呼吸困難有窒息感；頭暈、大汗、手抖、惡心，伴有強(qiáng)烈的焦慮、恐懼情緒并有瀕死感和失控感。患者呼救隨即被送至本院急診科。經(jīng)詳細(xì)體檢、ECG、實(shí)驗(yàn)室檢查，均未見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)果，給以小量安定類藥物后癥狀緩解即離院。病史摘要病史

摘要此后五月中類似發(fā)作20余次，發(fā)作間歇期無(wú)明顯不適，但對(duì)再次發(fā)作有強(qiáng)烈的擔(dān)心恐懼因而越發(fā)回避上述情境，現(xiàn)已不敢獨(dú)自出門，對(duì)工作生活影響較大。近2月有輕度抑郁情緒，飲食、睡眠尚可。主動(dòng)求治。內(nèi)科多次理化檢查均未見(jiàn)陽(yáng)性體征，已排除軀體疾病所致可能并建議患者到我科診治。病史摘要簡(jiǎn)要精神狀況檢查主動(dòng)求診但要求陪伴，意識(shí)清晰，接觸良好，定向力完整、無(wú)幻覺(jué)妄想思維破裂等感知及思維障礙。對(duì)癥狀有許多災(zāi)難化認(rèn)知智能正常，無(wú)記憶減退情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，焦慮局限于驚恐發(fā)作和再次發(fā)作；輕度抑郁情緒對(duì)疾病不愈社會(huì)功能受損感到難過(guò)，一般心境愉快感尚好無(wú)病理性意志減退、增強(qiáng)及木僵或怪異行為。行為異常主要表現(xiàn)在對(duì)恐懼場(chǎng)所的回避簡(jiǎn)要精神狀況檢查主動(dòng)求診但要求陪伴，意識(shí)清晰，接觸良好，定向診斷CCMD-3：

診斷1：43.11場(chǎng)所恐懼癥［F40.0］：恐懼癥標(biāo)準(zhǔn)(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)以恐懼為主，需符合以下4項(xiàng)：①對(duì)某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱；②發(fā)作時(shí)有焦慮和自主神經(jīng)癥狀；③有反復(fù)或持續(xù)的回避行為；④知道恐懼過(guò)分、不合理，或不必要，但無(wú)法控制；(3)對(duì)恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀；(4)排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥。診斷CCMD-3：診斷

場(chǎng)所恐懼癥標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)害怕對(duì)象主要為某些特定環(huán)境，如廣場(chǎng)、閉室、黑暗場(chǎng)所、擁擠的場(chǎng)所、交通工具（如擁擠的船艙、火車車廂）等，其關(guān)鍵臨床特征之一是過(guò)分擔(dān)心處于上述情境時(shí)沒(méi)有即刻能用的出口；(3)排除其他恐懼障礙。診斷場(chǎng)所恐懼癥標(biāo)準(zhǔn)：診斷

診斷2：43.21驚恐障礙［F41.0］(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)驚恐發(fā)作需符合以下4項(xiàng)：①發(fā)作無(wú)明顯誘因、無(wú)相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測(cè)；②在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無(wú)明顯癥狀；③發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)；④發(fā)作突然開(kāi)始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶。診斷診斷2：43.21驚恐障礙［F41.0］診斷ICD-10：F40.01廣場(chǎng)恐怖伴驚恐障礙將發(fā)生于確定的恐怖情境的驚恐發(fā)作視為恐懼嚴(yán)重度的表現(xiàn)，優(yōu)先考慮恐怖診斷。包括廣場(chǎng)恐怖伴/不伴驚恐障礙及驚恐障礙伴廣場(chǎng)恐怖。診斷ICD-10：F40.01廣場(chǎng)恐怖伴驚恐障礙診斷DSM-4：驚恐障礙伴/不伴廣場(chǎng)恐怖；（300.21/300.01）廣場(chǎng)恐怖癥，無(wú)驚恐障礙病史(300.22)診斷DSM-4：鑒別診斷軀體疾病:冠心病、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、二尖瓣脫垂、低血糖癥、哮喘、物質(zhì)戒斷等其他精神障礙：廣泛性焦慮、抑郁癥、軀體形式障礙、精神分裂癥、人格解體障礙等鑒別診斷軀體疾病:冠心病、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、二尖瓣脫垂、低血藥物治療

三環(huán)類抗抑郁藥、SSRIs為一線藥物；高效苯二氮卓類；其他抗抑郁藥。單純藥物治療對(duì)短期緩解驚恐癥狀有效，但易形成依賴；對(duì)矯正恐懼回避行為和防止復(fù)發(fā)作用不大。帕羅西汀10mg/日起，一周后加至20mg/日；同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知行為治療。藥物治療三環(huán)類抗抑郁藥、SSRIs為一線藥物；高效心理治療計(jì)劃總體線路：認(rèn)知行為理論認(rèn)為驚恐障礙是對(duì)某些軀體感覺(jué)的習(xí)得性的過(guò)分恐懼；場(chǎng)所恐怖癥則是預(yù)期該軀體感覺(jué)，并預(yù)期這些軀體感覺(jué)的增強(qiáng)會(huì)導(dǎo)致驚恐發(fā)作的非適應(yīng)性行為反應(yīng)。在此過(guò)程中，患者的心理、軀體、行為及環(huán)境因素相互作用形成惡性循環(huán)，使得障礙維持和加重。

心理治療計(jì)劃總體線路：心理治療計(jì)劃在積極的治療聯(lián)盟基礎(chǔ)上首先幫助患者識(shí)別在上述過(guò)程中其身體反應(yīng)、情緒、認(rèn)知、行為及環(huán)境所起的作用及各因素之間的循環(huán)聯(lián)系；然后運(yùn)用認(rèn)知重建、呼吸訓(xùn)練、肌肉放松訓(xùn)練、軀體感覺(jué)暴露、現(xiàn)場(chǎng)暴露等手段逐步矯正不良的認(rèn)知行為模式，打破惡性循環(huán)，建立新的適應(yīng)性認(rèn)知行為，從而減少或消除驚恐發(fā)作和回避行為，改善社會(huì)功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。心理治療計(jì)劃在積極的治療聯(lián)盟基礎(chǔ)上首先幫助患者心理治療計(jì)劃評(píng)估階段：約3次治療階段：約10次結(jié)束階段：約3次心理治療計(jì)劃評(píng)估階段：約3次心理治療過(guò)程

心理治療過(guò)程評(píng)估階段（第1～3次治療）通過(guò)面談、自我監(jiān)測(cè)、心理量表等方法收集信息對(duì)患者進(jìn)行多維度評(píng)估；同時(shí)建立治療關(guān)系，幫助患者理解認(rèn)知行為治療的基本原理和治療計(jì)劃，強(qiáng)化自我改變的動(dòng)機(jī)，確立治療目標(biāo)。構(gòu)建積極的治療聯(lián)盟。運(yùn)用的技術(shù)主要有傾聽(tīng)、共情、澄清、解釋、鼓勵(lì)等。評(píng)估階段（第1～3次治療）通過(guò)面談、自我監(jiān)測(cè)、心理量表等方法評(píng)估階段認(rèn)知行為分析：驚恐發(fā)作時(shí)的軀體癥狀（按突出程度排序）：

1、心悸、窒息感、瀕死或失控感

2、胸悶、呼吸短促

3、頭暈、惡心

4、手抖、手麻

5、出汗

評(píng)估階段認(rèn)知行為分析：評(píng)估階段發(fā)作頻率：最多時(shí)重度發(fā)作約3次/月；輕中度發(fā)作約6次/月；近1月無(wú)重度發(fā)作，輕中度發(fā)作約5次/月。回避行為漸重持續(xù)時(shí)間：數(shù)十秒至20分，脫離恐懼情境或有人陪伴后十分鐘內(nèi)緩解評(píng)估階段發(fā)作頻率：最多時(shí)重度發(fā)作約3次/月；輕中度發(fā)作約6次評(píng)估階段誘因一：情境因素及恐懼程度（0-100分）進(jìn)入地下建筑（停車場(chǎng)、超市、隧道等）：95分乘坐地鐵/飛機(jī)：95分乘坐公交車：90分駕車/坐車離家10公里以上或遇到堵車：90分進(jìn)入人多的公共場(chǎng)所(商場(chǎng)、劇場(chǎng)、飯館等)：85分進(jìn)入電梯:85分離家或醫(yī)院2公里：50分進(jìn)入不太擁擠的公共場(chǎng)所：50分

……

……

評(píng)估階段誘因一：恐懼情境的特點(diǎn)：被封閉（地鐵、公交車、電梯、地下建筑、劇場(chǎng)、超市）遠(yuǎn)離安全援救（遠(yuǎn)離家、醫(yī)院）可能因癥狀遭到負(fù)性社會(huì)評(píng)價(jià)（人多的場(chǎng)合）

評(píng)估階段恐懼情境的特點(diǎn)：評(píng)估階段評(píng)估階段誘因二：內(nèi)部因素某些生理/心理易感性(植物神經(jīng)系統(tǒng)敏感/焦慮敏感)使上述各種軀體癥狀的任何一種都可能成為“威脅信號(hào)”——“我又要犯病了！”評(píng)估階段誘因二：內(nèi)部因素評(píng)估階段誘因三：有興奮作用的物質(zhì)：煙（20支/天）、酒咖啡（5杯/天）患者以此作為緩解焦慮和提高勇氣的手段，雖有即刻效果但因提高了神經(jīng)興奮水平而使驚恐發(fā)作閾值降低，幾率增加。評(píng)估階段誘因三：評(píng)估階段情緒癥狀：發(fā)作時(shí)對(duì)軀體癥狀的焦慮恐懼，即對(duì)“害怕的害怕”發(fā)作間歇時(shí)對(duì)再次發(fā)作的焦慮，即預(yù)期焦慮評(píng)估階段情緒癥狀：評(píng)估階段認(rèn)知問(wèn)題認(rèn)知形式的問(wèn)題：過(guò)分關(guān)注癥狀、片面獲取信息、搜索危險(xiǎn)信號(hào)認(rèn)知內(nèi)容的問(wèn)題：過(guò)高估計(jì)危險(xiǎn)（我就要死了、焦慮會(huì)毀了我的身體，藥物副作用很嚴(yán)重）、“糟糕至極”（得了這病是我能想到的最壞的事）、過(guò)分概括化（因?yàn)槲以谀欠高^(guò)一次病，所以再去所有類似地方都會(huì)犯病）、絕對(duì)化（任何一點(diǎn)焦慮都是異常的可怕的）等等評(píng)估階段認(rèn)知問(wèn)題評(píng)估階段行為問(wèn)題：回避行為：逃離\不去“危險(xiǎn)場(chǎng)所”；避免長(zhǎng)距離外出；不做任何體育鍛煉安全行為：要求陪伴，借酒壯膽，隨身帶藥，過(guò)多的給親人打電話；只在家/醫(yī)院附近活動(dòng)評(píng)估階段行為問(wèn)題：評(píng)估階段回避和安全行為使驚恐發(fā)作或焦慮得到暫時(shí)緩解，從而被強(qiáng)化（負(fù)強(qiáng)化）并逐漸泛化.評(píng)估階段回避和安全行為使驚恐發(fā)作或焦慮得到暫時(shí)緩解，從而被強(qiáng)評(píng)估階段環(huán)境因素環(huán)境壓力?焦慮?回避行為?環(huán)境惡化?更加焦慮?更多的回避行為評(píng)估階段環(huán)境因素各因素之間的循環(huán)作用：

生理/心理易感性/偶然外部因素→首次異常軀體感覺(jué)→對(duì)害怕的害怕(生理心理?xiàng)l件化\對(duì)軀體反應(yīng)的認(rèn)知錯(cuò)誤)→焦慮恐懼↑↑→植物神經(jīng)系統(tǒng)興奮↑↑→軀體癥狀↑↑→認(rèn)知錯(cuò)誤↑↑→焦慮恐懼↑↑↑→驚恐發(fā)作→認(rèn)知錯(cuò)誤(發(fā)作不可理解、不可預(yù)測(cè)、不可控制、不可逃避)→預(yù)期焦慮，間歇期焦慮↑→易感性↑→反復(fù)驚恐發(fā)作→回避行為→場(chǎng)所恐懼→社會(huì)功能↓環(huán)境惡化→整體焦慮水平↑→易感性↑↑各因素之間的循環(huán)作用：生理/心理易感性/偶然外部因素→首治療階段生活調(diào)整、心理教育：（在第1～3次治療中穿插進(jìn)行，并在第4、5次集中討論）反饋評(píng)估結(jié)果，增進(jìn)其對(duì)問(wèn)題的自我理解對(duì)易導(dǎo)致機(jī)體高應(yīng)激狀態(tài)的不良生活方式如不規(guī)律的起居節(jié)律、煙酒咖啡攝入，沒(méi)有任何體育鍛煉等逐步調(diào)整。對(duì)正常的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程及驚恐發(fā)作的機(jī)理進(jìn)行解釋治療階段生活調(diào)整、心理教育：（在第1～3次治療中穿插進(jìn)行，治療階段第6次：呼吸訓(xùn)練想像放松訓(xùn)練結(jié)合自我檢測(cè)記錄進(jìn)行認(rèn)知重構(gòu)通過(guò)家庭作業(yè)強(qiáng)化學(xué)習(xí)治療階段第6次：治療階段第7次：漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練認(rèn)知重建用鼓勵(lì)、傾聽(tīng)等強(qiáng)化新的認(rèn)知行為治療階段第7次：治療階段第8、9次在治療室內(nèi)漸進(jìn)式內(nèi)部感覺(jué)暴露：利用原地跑2分鐘、升蹲起30次、快速上下樓、盡量屏氣、過(guò)度換氣1分鐘等多種方式引出類似驚恐發(fā)作的反應(yīng)，然后協(xié)助其運(yùn)用之前所學(xué)到的認(rèn)知行為技能來(lái)應(yīng)對(duì)，直到驚恐消退。反復(fù)進(jìn)行此過(guò)程并討論。治療階段第8、9次治療階段第10次自然情境下的內(nèi)部感覺(jué)暴露：共同計(jì)劃、患者自行實(shí)施，共同討論，強(qiáng)化新的適應(yīng)性認(rèn)知行為治療階段第10次治療階段第11、12、13次：漸進(jìn)式現(xiàn)場(chǎng)暴露：共同計(jì)劃、患者自行實(shí)施，共同討論，強(qiáng)化新的適應(yīng)性認(rèn)知行為治療階段第11、12、13次：結(jié)束階段第14次：評(píng)估療效軀體癥狀：窒息感、瀕死或失控感、頭暈、惡心、手抖、手麻消除，心慌、胸悶、氣短、出汗明顯減輕。已連續(xù)12周未出現(xiàn)驚恐發(fā)作情緒：焦慮恐懼明顯減輕，各種場(chǎng)所下自評(píng)分?jǐn)?shù)多在30分以下，偶爾60、70分也能視為正常，不再為此焦慮，消除了“對(duì)害怕的害怕”及預(yù)期焦慮認(rèn)知：消除/減弱了大部分對(duì)驚恐發(fā)作的不合理認(rèn)知行為：消除了全部回避行為，正常上班，社會(huì)功能恢復(fù)至病前水平結(jié)束階段第14次：評(píng)估療效結(jié)束階段第15次：回顧治療經(jīng)過(guò)，強(qiáng)化新的適應(yīng)性認(rèn)知行為方式；合理看待波動(dòng)和反復(fù)漸停藥物共同商定：治療結(jié)束結(jié)束階段第15次：討論病人病情、病程病前人格與社會(huì)功能水平求治動(dòng)機(jī)忍受焦慮的能力心理學(xué)理解力討論病人討論治療師充分理解接納患者，贏得信任配合合理利用專業(yè)身份沉著、自信、堅(jiān)決討論治療師討論治療關(guān)系以患者為中心，聚焦于治療目標(biāo)，密切協(xié)作充分利用和強(qiáng)化求愈動(dòng)機(jī)以克服阻抗討論治療關(guān)系討論認(rèn)知行為療法:充分評(píng)估，落實(shí)關(guān)鍵步驟討論認(rèn)知行為療法:討論可能的問(wèn)題：是藥物還是心理治療？遠(yuǎn)期效果的進(jìn)一步隨訪討論可能的問(wèn)題：個(gè)案報(bào)告驚恐障礙(心身學(xué)術(shù)會(huì)報(bào)告)個(gè)案報(bào)告驚恐障礙(心身學(xué)術(shù)會(huì)報(bào)告)簡(jiǎn)介驚恐障礙是一類以反復(fù)發(fā)作顯著的植物神經(jīng)癥狀伴重度焦慮為主要臨床特征的心理障礙。患者常就診于急診科、心內(nèi)科、呼吸科等，檢查卻未見(jiàn)器質(zhì)性病變。在發(fā)作間歇期患者對(duì)再次發(fā)病有強(qiáng)烈的預(yù)期焦慮，為避免發(fā)作常產(chǎn)生對(duì)某些特定場(chǎng)所或活動(dòng)的回避，即繼發(fā)場(chǎng)所恐懼。嚴(yán)重者不敢獨(dú)處，不敢外出，對(duì)正常的社會(huì)功能損害很大。簡(jiǎn)介驚恐障礙是一類以反復(fù)發(fā)作顯著的植物神經(jīng)癥狀伴重度焦慮為主簡(jiǎn)介單純藥物治療對(duì)減少驚恐癥狀有效,但停藥后易復(fù)發(fā)；對(duì)場(chǎng)所恐懼和回避行為療效不佳。本文介紹利用SSRI類藥物合并認(rèn)知重建、漸進(jìn)性暴露等認(rèn)知行為療法對(duì)一例驚恐障礙伴場(chǎng)所恐懼患者進(jìn)行了15次為期三個(gè)月的治療，患者的過(guò)度焦慮癥狀明顯緩解，驚恐發(fā)作和回避行為消失，社會(huì)功能恢復(fù)。一年后隨訪，療效穩(wěn)定。簡(jiǎn)介單純藥物治療對(duì)減少驚恐癥狀有效,但停藥后易復(fù)發(fā)；對(duì)場(chǎng)所恐一般情況患者男性，30歲，未婚，大學(xué)文化。企業(yè)辦公職員。一般情況患者男性，30歲，未婚，大學(xué)文化。企業(yè)辦公職員。

病史

摘要發(fā)作性心慌、氣短等伴焦慮及回避行為五個(gè)月。

五個(gè)月前患者單獨(dú)在某地下停車場(chǎng)準(zhǔn)備停車時(shí)突感強(qiáng)烈心悸，胸悶；呼吸困難有窒息感；頭暈、大汗、手抖、惡心，伴有強(qiáng)烈的焦慮、恐懼情緒并有瀕死感和失控感。患者呼救隨即被送至本院急診科。經(jīng)詳細(xì)體檢、ECG、實(shí)驗(yàn)室檢查，均未見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)果，給以小量安定類藥物后癥狀緩解即離院。病史摘要病史

摘要此后五月中類似發(fā)作20余次，發(fā)作間歇期無(wú)明顯不適，但對(duì)再次發(fā)作有強(qiáng)烈的擔(dān)心恐懼因而越發(fā)回避上述情境，現(xiàn)已不敢獨(dú)自出門，對(duì)工作生活影響較大。近2月有輕度抑郁情緒，飲食、睡眠尚可。主動(dòng)求治。內(nèi)科多次理化檢查均未見(jiàn)陽(yáng)性體征，已排除軀體疾病所致可能并建議患者到我科診治。病史摘要簡(jiǎn)要精神狀況檢查主動(dòng)求診但要求陪伴，意識(shí)清晰，接觸良好，定向力完整、無(wú)幻覺(jué)妄想思維破裂等感知及思維障礙。對(duì)癥狀有許多災(zāi)難化認(rèn)知智能正常，無(wú)記憶減退情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，焦慮局限于驚恐發(fā)作和再次發(fā)作；輕度抑郁情緒對(duì)疾病不愈社會(huì)功能受損感到難過(guò)，一般心境愉快感尚好無(wú)病理性意志減退、增強(qiáng)及木僵或怪異行為。行為異常主要表現(xiàn)在對(duì)恐懼場(chǎng)所的回避簡(jiǎn)要精神狀況檢查主動(dòng)求診但要求陪伴，意識(shí)清晰，接觸良好，定向診斷CCMD-3：

診斷1：43.11場(chǎng)所恐懼癥［F40.0］：恐懼癥標(biāo)準(zhǔn)(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)以恐懼為主，需符合以下4項(xiàng)：①對(duì)某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱；②發(fā)作時(shí)有焦慮和自主神經(jīng)癥狀；③有反復(fù)或持續(xù)的回避行為；④知道恐懼過(guò)分、不合理，或不必要，但無(wú)法控制；(3)對(duì)恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀；(4)排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥。診斷CCMD-3：診斷

場(chǎng)所恐懼癥標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)害怕對(duì)象主要為某些特定環(huán)境，如廣場(chǎng)、閉室、黑暗場(chǎng)所、擁擠的場(chǎng)所、交通工具（如擁擠的船艙、火車車廂）等，其關(guān)鍵臨床特征之一是過(guò)分擔(dān)心處于上述情境時(shí)沒(méi)有即刻能用的出口；(3)排除其他恐懼障礙。診斷場(chǎng)所恐懼癥標(biāo)準(zhǔn)：診斷

診斷2：43.21驚恐障礙［F41.0］(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)驚恐發(fā)作需符合以下4項(xiàng)：①發(fā)作無(wú)明顯誘因、無(wú)相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測(cè)；②在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無(wú)明顯癥狀；③發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)；④發(fā)作突然開(kāi)始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶。診斷診斷2：43.21驚恐障礙［F41.0］診斷ICD-10：F40.01廣場(chǎng)恐怖伴驚恐障礙將發(fā)生于確定的恐怖情境的驚恐發(fā)作視為恐懼嚴(yán)重度的表現(xiàn)，優(yōu)先考慮恐怖診斷。包括廣場(chǎng)恐怖伴/不伴驚恐障礙及驚恐障礙伴廣場(chǎng)恐怖。診斷ICD-10：F40.01廣場(chǎng)恐怖伴驚恐障礙診斷DSM-4：驚恐障礙伴/不伴廣場(chǎng)恐怖；（300.21/300.01）廣場(chǎng)恐怖癥，無(wú)驚恐障礙病史(300.22)診斷DSM-4：鑒別診斷軀體疾病:冠心病、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、二尖瓣脫垂、低血糖癥、哮喘、物質(zhì)戒斷等其他精神障礙：廣泛性焦慮、抑郁癥、軀體形式障礙、精神分裂癥、人格解體障礙等鑒別診斷軀體疾病:冠心病、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、二尖瓣脫垂、低血藥物治療

三環(huán)類抗抑郁藥、SSRIs為一線藥物；高效苯二氮卓類；其他抗抑郁藥。單純藥物治療對(duì)短期緩解驚恐癥狀有效，但易形成依賴；對(duì)矯正恐懼回避行為和防止復(fù)發(fā)作用不大。帕羅西汀10mg/日起，一周后加至20mg/日；同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知行為治療。藥物治療三環(huán)類抗抑郁藥、SSRIs為一線藥物；高效心理治療計(jì)劃總體線路：認(rèn)知行為理論認(rèn)為驚恐障礙是對(duì)某些軀體感覺(jué)的習(xí)得性的過(guò)分恐懼；場(chǎng)所恐怖癥則是預(yù)期該軀體感覺(jué)，并預(yù)期這些軀體感覺(jué)的增強(qiáng)會(huì)導(dǎo)致驚恐發(fā)作的非適應(yīng)性行為反應(yīng)。在此過(guò)程中，患者的心理、軀體、行為及環(huán)境因素相互作用形成惡性循環(huán)，使得障礙維持和加重。

心理治療計(jì)劃總體線路：心理治療計(jì)劃在積極的治療聯(lián)盟基礎(chǔ)上首先幫助患者識(shí)別在上述過(guò)程中其身體反應(yīng)、情緒、認(rèn)知、行為及環(huán)境所起的作用及各因素之間的循環(huán)聯(lián)系；然后運(yùn)用認(rèn)知重建、呼吸訓(xùn)練、肌肉放松訓(xùn)練、軀體感覺(jué)暴露、現(xiàn)場(chǎng)暴露等手段逐步矯正不良的認(rèn)知行為模式，打破惡性循環(huán)，建立新的適應(yīng)性認(rèn)知行為，從而減少或消除驚恐發(fā)作和回避行為，改善社會(huì)功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。心理治療計(jì)劃在積極的治療聯(lián)盟基礎(chǔ)上首先幫助患者心理治療計(jì)劃評(píng)估階段：約3次治療階段：約10次結(jié)束階段：約3次心理治療計(jì)劃評(píng)估階段：約3次心理治療過(guò)程

心理治療過(guò)程評(píng)估階段（第1～3次治療）通過(guò)面談、自我監(jiān)測(cè)、心理量表等方法收集信息對(duì)患者進(jìn)行多維度評(píng)估；同時(shí)建立治療關(guān)系，幫助患者理解認(rèn)知行為治療的基本原理和治療計(jì)劃，強(qiáng)化自我改變的動(dòng)機(jī)，確立治療目標(biāo)。構(gòu)建積極的治療聯(lián)盟。運(yùn)用的技術(shù)主要有傾聽(tīng)、共情、澄清、解釋、鼓勵(lì)等。評(píng)估階段（第1～3次治療）通過(guò)面談、自我監(jiān)測(cè)、心理量表等方法評(píng)估階段認(rèn)知行為分析：驚恐發(fā)作時(shí)的軀體癥狀（按突出程度排序）：

1、心悸、窒息感、瀕死或失控感

2、胸悶、呼吸短促

3、頭暈、惡心

4、手抖、手麻

5、出汗

評(píng)估階段認(rèn)知行為分析：評(píng)估階段發(fā)作頻率：最多時(shí)重度發(fā)作約3次/月；輕中度發(fā)作約6次/月；近1月無(wú)重度發(fā)作，輕中度發(fā)作約5次/月。回避行為漸重持續(xù)時(shí)間：數(shù)十秒至20分，脫離恐懼情境或有人陪伴后十分鐘內(nèi)緩解評(píng)估階段發(fā)作頻率：最多時(shí)重度發(fā)作約3次/月；輕中度發(fā)作約6次評(píng)估階段誘因一：情境因素及恐懼程度（0-100分）進(jìn)入地下建筑（停車場(chǎng)、超市、隧道等）：95分乘坐地鐵/飛機(jī)：95分乘坐公交車：90分駕車/坐車離家10公里以上或遇到堵車：90分進(jìn)入人多的公共場(chǎng)所(商場(chǎng)、劇場(chǎng)、飯館等)：85分進(jìn)入電梯:85分離家或醫(yī)院2公里：50分進(jìn)入不太擁擠的公共場(chǎng)所：50分

……

……

評(píng)估階段誘因一：恐懼情境的特點(diǎn)：被封閉（地鐵、公交車、電梯、地下建筑、劇場(chǎng)、超市）遠(yuǎn)離安全援救（遠(yuǎn)離家、醫(yī)院）可能因癥狀遭到負(fù)性社會(huì)評(píng)價(jià)（人多的場(chǎng)合）

評(píng)估階段恐懼情境的特點(diǎn)：評(píng)估階段評(píng)估階段誘因二：內(nèi)部因素某些生理/心理易感性(植物神經(jīng)系統(tǒng)敏感/焦慮敏感)使上述各種軀體癥狀的任何一種都可能成為“威脅信號(hào)”——“我又要犯病了！”評(píng)估階段誘因二：內(nèi)部因素評(píng)估階段誘因三：有興奮作用的物質(zhì)：煙（20支/天）、酒咖啡（5杯/天）患者以此作為緩解焦慮和提高勇氣的手段，雖有即刻效果但因提高了神經(jīng)興奮水平而使驚恐發(fā)作閾值降低，幾率增加。評(píng)估階段誘因三：評(píng)估階段情緒癥狀：發(fā)作時(shí)對(duì)軀體癥狀的焦慮恐懼，即對(duì)“害怕的害怕”發(fā)作間歇時(shí)對(duì)再次發(fā)作的焦慮，即預(yù)期焦慮評(píng)估階段情緒癥狀：評(píng)估階段認(rèn)知問(wèn)題認(rèn)知形式的問(wèn)題：過(guò)分關(guān)注癥狀、片面獲取信息、搜索危險(xiǎn)信號(hào)認(rèn)知內(nèi)容的問(wèn)題：過(guò)高估計(jì)危險(xiǎn)（我就要死了、焦慮會(huì)毀了我的身體，藥物副作用很嚴(yán)重）、“糟糕至極”（得了這病是我能想到的最壞的事）、過(guò)分概括化（因?yàn)槲以谀欠高^(guò)一次病，所以再去所有類似地方都會(huì)犯病）、絕對(duì)化（任何一點(diǎn)焦慮都是異常的可怕的）等等評(píng)估階段認(rèn)知問(wèn)題評(píng)估階段行為問(wèn)題：回避行為：逃離\不去“危險(xiǎn)場(chǎng)所”；避免長(zhǎng)距離外出；不做任何體育鍛煉安全行為：要求陪伴，借酒壯膽，隨身帶藥，過(guò)多的給親人打電話；只在家/醫(yī)院附近活動(dòng)評(píng)估階段行為問(wèn)題：評(píng)估階段回避和安全行為使驚恐發(fā)作或焦慮得到暫時(shí)緩解，從而被強(qiáng)化（負(fù)強(qiáng)化）并逐漸泛化.評(píng)估階段回避和安全行為使驚恐發(fā)作或焦慮得到暫時(shí)緩解，從而被強(qiáng)評(píng)估階段環(huán)境因素環(huán)境壓力?焦慮?回避行為?環(huán)境惡化?更加焦慮?更多的回避行為評(píng)估階段環(huán)境因素各因素之間的循環(huán)作用：

生理/心理易感性/偶然外部因素→首次異常軀體感覺(jué)→對(duì)害怕的害怕(生理心理?xiàng)l件化\對(duì)軀體反應(yīng)的認(rèn)知錯(cuò)誤)→焦慮恐懼↑↑→植物神經(jīng)系統(tǒng)興奮↑↑→軀體癥狀↑↑→認(rèn)知錯(cuò)誤↑↑→焦慮恐懼↑↑↑→驚恐發(fā)作→認(rèn)知錯(cuò)誤(發(fā)作不可理解、不可預(yù)測(cè)、不可控制、不可逃避)→預(yù)期焦慮，間歇期焦慮↑→易感性↑→反復(fù)驚恐發(fā)作→回避行為→場(chǎng)所恐懼→社會(huì)功能↓環(huán)境惡化→整體焦慮水平↑→易感性↑↑各