增強法律意識防范醫療糾紛增強法律意識防范醫療糾紛1醫療糾紛案件發生和增多原因分析1

1、政治經濟體制等社會環境的變化；我國目前正處在改革和利益調整的關鍵階段，社會分配制度、醫療保險制度等，都還沒有得到很好的解決，使得各方面的沖突日益激烈，醫療沖突正是社會沖突的表現形式之一。2、政府不正確的導向與有關機關的不作為一旦產生醫患矛盾，政府處于維穩的需要，不是選擇法律途徑，而是要求私了，要求醫院承擔不應承擔的責任，客觀上助長了“醫鬧”的發生。醫療糾紛案件發生和增多原因分析11、政治經濟體制等社會環境2原因分析23、立法上，法律規定關于醫療侵權舉證責任的變化2002年4月1日，最高法《民事訴訟證據的若干規定》第四條（八）項：因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。舉證責任倒置的規定，不僅從程序上增加了醫院的負擔，而且從實體上增加了醫院承擔責任的可能性。舉證責任倒置的負面影響：預防性醫療（過度檢查）、拒絕接受有風險的患者、不敢涉及醫學探索……原因分析23、立法上，法律規定關于醫療侵權舉證責任的變化23原因分析34、媒體對醫患糾紛不恰當的報道；5、法律意識的提高；6、人們對醫學的期望值過高；7、醫院本身存在的問題：8、醫療技術不精、責任心差、服務態度不好（專題）原因分析34、媒體對醫患糾紛不恰當的報道；4醫療糾紛的特點1、高度專業性，患方往往處于專業劣勢；2、持續時間長，審理周期多以“年”計算；3、審理難度大，法官無法獨立作出判斷；4、結果不確定，多個鑒定結論相互矛盾；5、經濟效益差，律師不愿辦理此類案件；6、社會影響大，處理不好影響社會穩定。醫療糾紛的特點1、高度專業性，患方往往處于專業劣勢；5婦幼保健院醫療糾紛的獨有特點：1、既可以是病人，也可以是正常體檢（如婚檢查出性病）；2、既可以是生產、待產，也可以是妊娠體檢；3、既可以是大手術，也可以是小的門診操作；4、既可以是醫療問題，也可以是護理問題；5、既可以是醫學問題，也可以是非醫學問題（即患者隱私問題，如一女病人到某醫院做婦科檢查，該醫院是教學醫院，實習生比較多，病人提出不給實習生看婦檢，帶教老師叫實習生回避，剛一脫褲，10多名實習生即時圍過來，從而引起糾紛）。6、醫療病程短，文書資料有限，舉證難度大。如新生兒重度窒息，短時間內會出現死亡。為了避免引起糾紛，不管怎樣，醫務人員都應把醫療文書寫好，否則會被患方抓住把柄。婦幼保健院醫療糾紛的獨有特點：1、既可以是病人，也可以是正常6醫療糾紛中醫院存在的主要問題1一、病例書寫中的問題。（一）、記錄不全、病歷書寫不規范，各項檢查不到位。有的藥物應用了沒有醫囑，無搶救記錄，無手術前討論，自動出院病人沒有簽字。沒有科主任的查房意見，給病人交代病情未記錄。病歷中沒有體現三級查房記錄。沒有血常規、血生化及血糖檢查，應該做的檢查沒有做，在訴訟中造成被動。（二）記錄與事實不符。醫生與護士的記錄時間或內容不準確，醫囑用藥與護士用藥記錄不一致，病情的變化、死亡時間不統一。麻醉記錄與手術醫生的記錄不一樣。（三）粗心潦草。名字寫錯、左右顛倒、使用內固定物數目寫錯。四）涂改和修改病歷比較嚴重，造成患方對病歷不認可，使醫院敗訴。醫療糾紛中醫院存在的主要問題1一、病例書寫中的問題。7主要問題2二、醫務人員責任心不強，未能執行規章制度及診療規范各級醫師有相應的職責，各種醫療操作均有操作規范，如果在醫療過程中越級執業或越級手術，造成不良的醫療結局將引發醫療糾紛。如產婦入院后產程中未按規定監測胎心，胎兒宮內窘迫發現不及時導致新生兒窒息或死亡；由不具備資質的助理醫師行剖宮產手術，術中處置不當導致大出血，而引發糾紛。主要問題2二、醫務人員責任心不強，未能執行規章制度及診療規范8主要問題3三、醫務人員業務技術水平低，醫療質量欠佳。產婦一人二命，特別是有產科合并癥時病情變化快，如果醫務人員缺乏系統、扎實的專業理論知識和嫻熟、規范的操作技能，遇疑難重危病人不能及時確診，盲目處理難免出錯。目前基層醫院產婦分娩，仍有宮縮劑應用不當引起羊水栓塞，子宮破裂導致產婦死亡的；第三產程觀察不仔細，估計出血量不準，產后出血失血性休克處理不及時使部分產婦失去了最佳搶救機會而死亡的現象時有發生。主要問題3三、醫務人員業務技術水平低，醫療質量欠佳。產婦一人9主要問題4四、醫務人員服務態度差，服務不到位。婦產科服務的對象中，如果對分娩焦慮不安的孕產婦，稚嫩脆弱的新生兒或是有可能因手術治療而失去了子宮卵巢的婦科患者僅僅進行疾病的施治，在工作中不主動關心病人，同情病人，并與之溝通，會使病人感到自己沒有得到充分重視產生不滿情緒；醫務人員不注意說話方式，態度蠻橫，使病人及家屬產生反感，導致矛盾沖突擴大，引發醫療糾紛。主要問題4四、醫務人員服務態度差，服務不到位。婦產科服務的對10主要問題5五、

醫務人員法律觀念不強，保護意識差

。醫務人員整日忙于醫療工作，而忽略了相關法律的學習，醫療過程中無意中侵犯患者某些合法權益，如生命權、知情權、隱私權等，當醫療糾紛發生時自感無奈；缺乏證據意識，對醫療文件資料記錄與保存重視不夠，未能及時、準確、詳細的記錄醫療行為，一旦發生醫療糾紛封存病歷時出現記錄不及時或未記錄，醫療糾紛中提供的病歷還存在缺項、涂改、編造等缺陷，這將造成對醫方不利的鑒定結果。曾有一例醫療糾紛，患者父母已亡，而病歷記錄父母健在，僅此一項患方指出醫務人員不負責任，胡編亂造。主要問題5五、

醫務人員法律觀念不強，保護意識差

。醫務人員11主要問題6六、醫務人員不能很好履行告知義務。1、醫務人員在醫療工作中只管治療疾病，忽視了患方的知情同意權，沒有將患者的病情、醫療措施、醫療風險如實告知是醫療糾紛產生的重要原因。即使治療無差錯，一旦出現醫療結局不盡如人意，就會產生醫療糾紛。如子宮全切或次全切、卵巢的去留、宮外孕時輸卵管的保留與去除等沒有征得患者及家屬的同意而自作主張進行手術，難免會引起醫療糾紛的發生。另外患方有時過輕地估計疾病愈后，一旦出現愈后不良時，醫務人員沒有及時告知，患方就會向醫院索要賠償。主要問題6六、醫務人員不能很好履行告知義務。122、履行告知義務不全面。缺少注意義務、交代義務和避免義務，特別是危重病人交代不夠，死亡病人仍然是二級護理，沒有病危醫囑，沒有病危告知書，出院病人的注意事項告知不全，履行觀察義務不到位，而往往是在觀察不到位產生糾紛。部分醫生缺乏依法行醫的意識，治療中要想到、說到、更要寫到。告知就是風險轉移，也是依法行醫自我保護的重要部分。2、履行告知義務不全面。缺少注意義務、交代義務和避免義務，特13其它主要問題

七、出具不負責任的醫學診斷證明，造成醫院敗訴，或引發其他糾紛。

八、跨科室、跨專業收治患者，導致疾病得不到系統的治療而死亡引發的糾紛。

九、擅自擴大手術范圍及改變手術方式，造成糾紛

十、醫患溝通不到位，缺乏溝通技巧。醫生只注意身體疾病，而不注意患者的心理感受，與患者缺乏溝通。部分醫生服務態度差，面對患者的詢問極不耐煩，導致患者不愿意接受或不配合治療，影響治療效果，繼而產生糾紛。其它主要問題七、出具不負責任的醫學診斷證明，造成醫院敗14醫療糾紛的法律程序一、醫療糾紛的法律關系分系（一）什么是醫療行為1、狹義的醫療行為：是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康的活動。2、廣義的醫療行為：除了上述具有醫療性的行為外，有些不具有醫療性，例如整形手術等美容行為、變性手術、非治療性墮胎手術。醫療糾紛的法律程序一、醫療糾紛的法律關系分系15醫療糾紛的法律程序（二）醫療法律關系的分類法律關系：法律規范所確認和調整人們行為過程中形成的權利和義務關系。醫療法律關系：醫療機構在實施醫療行為過程中，與患者形成的權利義務關系。醫療糾紛的法律程序（二）醫療法律關系的分類161、醫療損害賠償法律關系（侵權糾紛）1.1醫療事故損害賠償1.2醫療過錯損害賠償1、醫療損害賠償法律關系（侵權糾紛）171.1醫療事故損害賠償：《條例》2條：“本條例所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規（違法行為），過失（過錯）造成（因果關系）患者人身損害（后果）的事故。”醫療事故的構成要件：1、主觀上有過錯；2、違法違規行為；3、損害后果；4、因果關系。主體必須是醫療機構及其義務人員，非法行醫的不按照醫療事故處理1.1醫療事故損害賠償：《條例》2條：“本條例所稱醫療事故18醫療事故關于過錯的認定：確定過錯的法律規范a法律：《執業醫師法》、《藥品管理法》等;b法規：《醫療機構管理條例》、《血液制品管理條例》、以及對有關法律的實施條例等；c規章：《全國醫院工作條例》、《全國中醫醫院工作條例（試行）》、以及對國務院行政法規的實施辦法等;d診療護理常規：衛生部以及全國性行業協(學)會或地方衛生行政部門以及地方性行業協(學)會制定的各種標準、規程、規范、制度的總稱。1.2醫療過錯損害賠償：《侵權責任法》第五十四條：患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。a侵權行為：違反法律規定或者約定，實施了一定的行為（作為或者不作為），給他人造成了一定的損害，依照法律規定應當承擔責任的行為。b侵權行為構成要件：違法行為；主觀上有過錯；損害后果；因果關系。醫療事故關于過錯的認定：確定過錯的法律規范a法律：《執業19《侵權責任法》關于推定醫療機構有過錯的規定：五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：

（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。c關于損害后果：損害后果是指醫療行為造成的，原發疾病、其他原因造成的損害，不是醫療事故的損害后果。d關于因果關系：一個事件引起了另一個事件的發生，我們稱前一個事件是原因，被引起的后一個事件是結果，兩個事件之間存在因果關系。《侵權責任法》關于推定醫療機構有過錯的規定：五十八條患者有202、醫療服務合同法律關系1

一般醫療服務合同關系醫療美容，沒有達到約定的效果，醫生做出承諾,一定達到某一效果。2強制醫療服務合同關系《執業醫師法》第二十四條:對急危患者，醫師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。《醫療機構管理條例》第三十一條:醫療機構對危重病人應當立即搶救。對限于設備或者技術條件不能診治的病人，應當及時轉診。理論依據：強制締約義務

生命權高于其他權利醫院的社會義務2、醫療服務合同法律關系1一般醫療服務合同關系213、缺陷醫療用品引起的產品質量糾紛《侵權責任法》第五十九條：因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。3、缺陷醫療用品引起的產品質量糾紛《侵權責任法》第五十九條224、安全保障義務法律關系4.1安全保障義務的含義最高法《人身損害賠償司法解釋》第六條：從事住宿、餐飲、娛樂等經營活動或者其他社會活動的自然人、法人、其他組織，未盡合理限度范圍內的安全保障義務致使他人遭受人身損害，賠償權利人請求其承擔相應賠償責任的，人民法院應予支持。因第三人侵權導致損害結果發生的，由實施侵權行為的第三人承擔賠償責任。安全保障義務人有過錯的，應當在其能夠防止或者制止損害的范圍內承擔相應的補充賠償責任。安全保障義務人承擔責任后，可以向第三人追償。賠償權利人起訴安全保障義務人的，應當將第三人作為共同被告，但第三人不能確定的除外。4、安全保障義務法律關系4.1安全保障義務的含義23a

患者自身安全保障義務

住院病人或者陪人自殺/意外死亡、檢查床滑落頸部椎間盤突出、失火驚嚇、滑倒摔傷……b

第三方致害的安全保障義務

嬰兒被盜、財物被盜、住院病人被害、a患者自身安全保障義務24醫院注意事項

1、醫療機構的樓梯護欄高度、窗臺的高度、病床位置等設施要符合安全要求，如《綜合醫院設計規范》、《民用建筑設計規范》等；2、保安、監控，設施維修與人員到位等等；3、電梯等安全設施的安檢；4、護理巡查制度的落實；5、在存在危險因素的地方設置提示標志：如在落地玻璃隔斷上標注標志、容易滑倒的地板設置標志、收費地方設置防盜提示等；6、進出人員的一般注意義務。醫院注意事項25二、醫療糾紛舉證責任《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第四條下列侵權訴訟按照以下規定承擔舉證責任：(八)因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。醫療事故鑒定與醫療過錯鑒定的選擇。二、醫療糾紛舉證責任《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定26醫療糾紛的司法鑒定醫療糾紛司法鑒定分為兩種：1、醫療事故鑒定：適用于醫療事故糾紛，鑒定機構為醫學會。2、醫療過錯司法鑒定。適用于醫療損害賠償糾紛，鑒定機構為有資質的司法鑒定中心。

不構成醫療事故，但醫院有過錯，且過錯與損害后果有因果關系的，醫院也要承擔賠償責任（醫療過錯損害賠償）。醫療糾紛的司法鑒定醫療糾紛司法鑒定分為兩種：27醫學會鑒定書的用語與法學理論和司法實踐中的矛盾。醫療事故鑒定書關于因果關系的描述中，非常常見的用語是“沒有直接因果關系”，這個毛病不僅在市，省醫學會也存在。這個毛病對醫院是非常不利的。因為舉證責任倒置，對于是否有因果關系，是否有過錯，由醫院來舉證。鑒定書說“沒有直接因果關系”，是否有間接因果關系，鑒定書沒有回答。但法律上不論是什么因果關系，直接的、間接的、必然的、還是相當因果關系，只要存在因果關系，就得承擔責任。醫院不能證明沒有間接因果關系，就推定有因果關系。醫學會鑒定書的用語與法學理論和司法實踐中的矛盾。醫療事故鑒定28不需要鑒定的情形舉例【判決書本院認為部分摘抄】關于智業研究所辯稱本案應當對支架是否存在質量問題進行鑒定的主張。本院認為，第一，根據我國民事訴訟法的規定，委托鑒定的事項是指專門技術性問題。本案原告體內支架，植入的部位是下腔靜脈，一般外力不會對該部位的植入物產生影響，支架是在正常的使用條件下發生斷裂，這種支架斷裂不同于容易受外力影響的骨骼內固定物的斷裂，斷裂事件本身已經證明了該支架不具有應當具有的性能，這種判斷不屬于專業技術問題的判斷，而是一般常人的判斷，不屬于鑒定的范圍。遺留紗布、手術鉗等事件，也屬于不需要鑒定就可以判斷的，法院可以直接作出判決。如果因為醫院原因，比如沒有病歷或病歷不全，無法進行鑒定，由醫院承擔舉證不能的后果。不需要鑒定的情形舉例【判決書本院認為部分摘抄】關于智業29從證據的效力來看，醫療事故鑒定結論只是一個書證，并不是審理醫療糾紛案件的唯一依據，也不是認定醫院是否應當承擔賠償責任的唯一依據，應當結合案件事實和其他證據綜合認定。但由于法官缺乏醫學專業知識，對醫療事故鑒定結論作為證據的認識也存在誤區，人民法院在審理醫療糾紛案件時，多以醫療事故鑒定結論為判決的唯一依據，醫療事故鑒定結論事實上成為醫療糾紛案件中的“證據之王”，削弱甚至排斥了其他證據種類的證明作用。這在一定程度上對醫院是非常有利的。從證據的效力來看，醫療事故鑒定結論只是一個書證，并不是審理醫30醫院參加鑒定的準備工作1、專人負責，懂醫的律師參與最好。a.集中精力應對糾紛；b積累處理醫療糾紛的經驗；c醫療質量管理的要求，建立充分有效的反饋機制。2、充分準備的具體做法。a充分了解對方的情況：鑒定申請書、掌握或提出的證據、認為存在醫療過錯的理由和依據、證人、出席鑒定會的人員；b熟悉病歷；c內部論證會：臨床專家、律師甚至參加過鑒定的人參與；d書寫答辯和準備應訴的材料：答辯狀、陳述理由書面材料、證據目錄和清單。3、鑒定會上要服從有關人員的安排，注意聽證程序，不要與對方發生沖突和爭吵。4、尊重專家。5、確定合理參加鑒定會的人員，盡可能讓涉嫌事故責任的醫師、護士回避。6、必要時要對對方的發言提出異議。7、采用策略性打斷對方發言的方法提高自己發言的效果。如對方一邊陳述一邊哭，影響醫院聽取陳述。醫院參加鑒定的準備工作1、專人負責，懂醫的律師參與最好。31避免醫療糾紛的建議醫學是一門具有高風險的神圣事業，救死扶傷解除病人傷痛是醫師的天職。防范醫療糾紛首先要求醫務人員要有仁愛之心和奉獻精神，對病人不論事情大小都必須以對生命負責對病人負責的態度來對待；其次是正確履行崗位職責，遵守醫療規范，既要保護患者的利益，也要學會保護自己。作為醫生，在臨床工作中要特別注意下列問題：避免醫療糾紛的建議醫學是一門具有高風險的神圣事業，救死扶傷解32一、嚴格遵守衛生法律、法規、部門規章和診療護理常規，提高醫療水平，恪守職業道德。一、嚴格遵守衛生法律、法規、部門規章和診療護理常規，提高醫療33案例一什么是醫療注意義務？5歲男孩某甲，在某醫院住院的一個傍晚，聽見樓外傳來音樂聲，遂從病床上爬起。為看清楚，某甲趴在窗臺上向外張望，重心失控從二樓摔下，致重傷。某甲的父母要求醫院處理此事。醫院提出某甲家長是其監護人，醫院不應予以賠償，但出于同情，同意免費為某甲治療。某甲的父母認為，孩子住院，父母不能陪住，無法實施監護，孩子的監護權自然轉移給了醫院，孩子的受傷完全是因為醫院疏于看護，責任應有醫院承擔。案例一什么是醫療注意義務？5歲男孩某甲，在某醫院住院的34（一）醫療注意義務是一種法定義務，包括一般注意義務和特殊注意義務。

所謂一般注意義務，也稱善意注意義務或保護義務，是指醫務人員在醫療服務過程中對患者的生命與健康利益的高度責任心，對患者的人格尊重，對醫療服務工作的敬業、忠誠和技能追求上的精益求精。

所謂特殊注意義務，是指在具體的醫療服務過程中，醫務人員對每一環節的醫療法律行為所具有的危險性加以足夠注意的具體要求。也就是對患者發生的疾病和治療所引起生命健康上的危險性，具有預見和防止的義務，既高度危險的注意義務。（一）醫療注意義務是一種法定義務，包括一般注意義務和特殊注意35（二）對于未成年人、部分精神患者以及急危患者，醫療機構必須要承擔一定的監護職責，例如將兒科住院病房安排在一樓或安裝護欄，則悲劇可以避免，醫院的上述疏忽違背了應盡的一般注意義務，如地板、樓梯的安全措施，如對遺體的保護義務。（二）對于未成年人、部分精神患者以及急危患者，醫療機構必須要36三）最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第六條從事住宿、餐飲、娛樂等經營活動或者其他社會活動的自然人、法人、其他組織，未盡合理限度范圍內的安全保障義務致使他人遭受人身損害，賠償權利人請求其承擔相應賠償責任的，人民法院應予支持。三）最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的37案例

對疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的情形，醫患雙方應如何處理？案例38案例二2004年6月13日往上21時左右，某甲發現女兒吃奶時有點咳嗽，便抱著孩子到區醫院就診。當天值班醫師開藥后不久，護士就來打針了。吊第一瓶時醫生來看過，說孩子沒事。打完第一瓶后，護士又給孩子從腦門靜脈注射了一劑小針，緊接著又掛上了第二瓶。誰知道只幾分鐘，孩子就小臉發白，情況不妙。某甲當時就哭喊起來，醫生過來將第二瓶藥取下，又掛上第三瓶，還輸了氧，但都不起作用。不久，人民醫院救護車疾馳而來。然而，孩子已經停止了呼吸。這時是晚上零點左右。某甲懷疑用藥有問題，因此本能的抱住了桌上的三個藥瓶，但被院方搶走了一個。第二天區衛生局派人來到醫院，當著醫院和家屬的面，將兩個藥瓶和孩子的病歷放進了一個紙箱，貼上封條。為了保險，某甲的姐姐還在封條上寫上了自己的名字，并劃了很多不規則的道道。封存后，紙箱被帶回了區衛生局保管。區醫院和某甲協商達成了協議，約定某甲之女因搶救無效死亡，醫院出于人道主義出發，一次性給她慰問金３萬元。區衛生局得知某甲與醫院簽了協議后。就將封存藥品啟封了。案例二2004年6月13日往上21時左右，某甲發現女兒吃奶時39本案分析（一）本案存在以下幾點問題

1、證據保全行為的關鍵在于確保證據的穩定不變性，必須盡量縮短保全時間和事件發生時間之間的時間差。本案應該在孩子死亡后立即封存，而不是第二天。

2、封存的實施不應由衛生行政部門來進行，而應當由醫療機構在患方家屬在場的情況下實施，并且由醫療機構妥善保管。

3、醫療機構有義務封存實物，但本案勢必導致醫療機構在舉證質證過程中極其不利的地位。

4、為了確保證據以后有可能還會被調用，醫療機構應當安排醫療服務質量監控部門或個人妥善保管。

5、醫患雙方共同在場且均2人以上。

6、嚴格無菌操作，以防再次污染。

7、醫患雙方共同送檢或啟封。本案分析（一）本案存在以下幾點問題40案例

因患者原因延誤治療導致不良后果主要指的是患者哪些行為？案例41（二）《醫療事故處理條例》第十七條：疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫療機構保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛生行政部門指定。

疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫療機構應當通知提供該血液的采供血機構派員到場。（二）《醫療事故處理條例》第十七條：疑似輸液、輸血、注射、42案例三某甲，女，22歲，春節放假回家過年。一日深夜，劇烈腹痛，伴惡心嘔吐，在父母的陪伴下來醫院急診就醫。值班醫師查體，有貧血休克表現，腹部有壓痛反跳痛，肌緊張不明顯，醫師為了排除異位妊娠的可能性，就問甲某，近期是否有過性行為，某甲見其父母在場，于是矢口否認，隨即某甲腹痛加劇，并有休克癥狀，醫師立即抗休克治療，并且剖腹探查，后卻診斷為異位妊娠并破裂出血。案例三某甲，女，22歲，春節放假回家過年。一日深夜，劇烈腹痛43（一）患者原因延誤治療的行為：

（1）患者對醫療行為不理解，不按醫囑服藥和私自服藥；

（2）患者出于某種動機和目的，不真實反映病狀；不接受合理治療措施過早增加活動；

（3）全麻醉手術擅自進食發生手術中或手術后嘔吐反流致患者死亡；

（4）術后過早進餐；隱瞞呼吸道吸入異物的情節，導致醫生將呼吸道異物誤診為呼吸道炎癥，延誤病情；私自外出，惡意拖欠醫療費；

（5）不遵醫囑擅自喂食禁忌藥物或食物；不遵醫院探望制度，擅自探望，引起心血管患者過于激動而猝死；患者家屬無故不在手術單上簽字，延誤最佳搶救時機；（一）患者原因延誤治療的行為：44（二）關鍵是確定延誤診治的原因和確定責任方。(告知義務)

（三）最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二條：受害人對同一損害的發生或者擴大有故意、過失的，依照民法通則地一百三十一條的規定，可以減輕或者免除賠償義務人的賠償責任。但侵權人因故意或者重大過失致人損害，受害人只有一般過失的，不減輕賠償義務人的賠償責任。（二）關鍵是確定延誤診治的原因和確定責任方。(告知義務)45二、做好證據的保管，強化證據管理。醫療機構舉證不能的幾種情況1、病歷丟失2、病歷被證明為偽造3、病歷內容有缺陷4、醫療行為本身有問題對方獲得勝訴最穩妥的辦法就是讓醫療機構舉證時出現第1、2種情況。二、做好證據的保管，強化證據管理。醫療機構舉證不能的幾種情況46（一）病歷的重要性1、病歷是醫療事故鑒定、司法鑒定、訴訟中的最重要的證據。-----鑒定的實質：鑒定專家對病歷資料的主觀分析。所以，從某種程度說，鑒定結論是臨床醫務人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結論對你是否有利。客觀事實與法律事實。舉證責任倒置的法律規定，要求醫院必須做好病歷的管理。沒有了病歷就可能導致敗訴，醫療過程是否有錯、使用的內置物是否合格。2、病歷的特性（醫院保存），決定了必須加強病歷管理。----不利解釋規則3、病歷是診治疾病的重要論據，是病人的健康檔案，是臨床教學、科研的寶貴資料；4、是衡量醫院醫護質量和對醫務人員考核的重要指標。

（一）病歷的重要性1、病歷是醫療事故鑒定、司法鑒定、訴訟中47病歷書寫注意事項1、記錄要完整。盡可能記載整個醫療過程。特別提出的是，告知義務（定期復查）；醫療器械的合格證、許可文號等有關手續；會診的記錄；輔助檢查的報告單……。能夠判斷出當時的醫療行為是否符合醫療規范。2、避免前后矛盾。3、按照規定的方式修改，不得隨意涂改、偽造、撕毀、挖補、剪貼。4、患者每次門（急）診就診應有門（急）診病歷記錄。熟人看病，病歷沒有記載，但有處方，舉證困難。5、規定各項病歷記錄完成時限、書寫責任人。病歷書寫注意事項1、記錄要完整。盡可能記載整個醫療過程。特48入院記錄、再次或多次入院記錄由經治醫師于患者入院后24小時內完成。首次病程記錄由經治醫師或值班醫師在患者入院8小時內完成。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。手術記錄由術者于術后24小時內完成特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名；術后首次病程記錄應當由手術醫師在患者術后即刻書寫完成；搶救記錄由參加搶救的經治醫師在搶救結束后6小時內據實補記；出院記錄由經治醫師在患者出院24小時內完成；死亡記錄由經治醫師在患者死亡24小時內完成；死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成。

6.病程記錄、上級醫師查房記錄間隔時間病程記錄：對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。上級醫師查房時間：主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師主持下，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。注意及時完成病歷書寫的必要性入院記錄、再次或多次入院記錄由經治醫師于患者入院后24小時內49患者有權復印病歷，封存病歷1、患者復印病歷的時間，若超過了應當記錄的時間后，又補記了有關病歷材料，就會被動；如死亡記錄在死亡后24小時內完成。

2、雖然患者復印了病歷，但若復印病歷的時間較早，補記有關材料在規范規定的時間段內，則不會留下把柄。3、患者復印和封存病歷后，不符合規定的補記，不僅毫無意義，不會作為有效證據使用，還會冠上偽造、涂改病歷的惡名，給醫院造成不利后果和損失。4、封存病歷、復印病歷時，要記載具體的時間。患者有權復印病歷，封存病歷1、患者復印病歷的時間，若超過了50病歷保管注意問題1、妥善保管，不要丟失2、嚴格借閱制度，做好借閱、復印記錄3、嚴格按照規定復印病歷4、關于保存期限：《醫療機構管理條例實施細則》53條：醫療機構的門診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年病歷保管注意問題1、妥善保管，不要丟失51病歷復印注意的問題

1、復印的對象——客觀病歷《醫療事故處理條例》第十條患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。《醫療機構病歷管理規定》第十五條，多了“出院記錄”。2、權利人2.1患者本人及其代理人；2.2患者死亡的近親屬及其代理人；2.3保險機構2.4司法機關。注意提供什么證件來證明其身份。訴訟階段，患方可以通過律師，從法院復印有關病歷材料，其他人不要復印，可能會涉及侵犯隱私權

3、注明頁碼，加蓋印章，院內設病歷復印登記本，詳細記載有關信息舉證責任倒置。患方說，是從醫院復印的，醫院不好證明是否是醫院的病歷。病歷復印注意的問題1、復印的對象——客觀病歷《醫療事故處52封存病歷1、發生醫療糾紛時，封存病歷、有關物品是法律的規定；

2、封存病歷等有關物品，需要醫患雙方簽章3、關于封存病歷的法律規定，提示醫院必須及時完成病歷的書寫和修改。

4、封存病歷時，一定要復印備查。封存的病歷，一般是不能復印的主觀病歷部分封存病歷1、發生醫療糾紛時，封存病歷、有關物品是法律的規定53充分重視告知義務，增強知情同意的有效管理什么是患者的知情同意權？

例：某甲，女，住北京郊區某醫院婦產科待產，產科檢查一切正常。3日后，某甲生下一子某乙。醫生對某乙查體時，發現孩子左鎖骨骨折，左臂叢神經麻痹。醫院給某乙進行了治療，一周后，某甲出院，醫院未向某甲告知某乙的病情，也未向其交代出院后孩子需要繼續治療。某乙出院后，在3個月后才到醫院復查，并到北京XX醫院治療。此事被鑒定為二級醫療事故。后某乙將為其接生的醫院告上法庭要求損害賠償，經法院主持調解，雙方當事人達成協議：醫院賠償某乙傷殘生活補助費以及其他各種損失費共計15萬元。充分重視告知義務，增強知情同意的有效管理什么是患者的知情同意54（一）知情同意權，是有權知曉自己的病情，從而對醫療措施決定取舍的權利；

（二）知情同意權由知情、理解、同意三個要素構成，該權利包括了解權、被告知權、選擇權、拒絕權和同意權；

（三）知情同意的內容包括但不限于自己得了什么病、病情發展的什么時期、何種檢查項目、并發癥或醫療風險、配合注意事項等；

《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》都有明確規定，在治療活動中，醫院及醫師應當將病人的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知病人，及時解答其咨詢，避免產生不良的問題與后果。

但是，簽署了知情同意書，不等于出現了問題，醫院和醫師可以完全免責。（一）知情同意權，是有權知曉自己的病情，從而對醫療措施決定55知情同意書的作用；法律作用：知情同意書起著授權的作用。

在治療疾病的同時，也可能會給患者的身體造成一定的損害，不同程度地破壞患者組織器官的完整性和功能，此即治療的風險，如果醫師未經患者同意而為其進行手術治療，就有可能侵害了患者的身體健康權受到患者的指控。知情同意書，即患者允許醫師在其組織器官上治療疾病。

有的知情同意書中載有“如出現以上問題，醫院概不負責”或“醫院不承擔任何責任”等免責條款，按我國《合同法》第53條之規定“合同中有關造成對方人身損害的免責條款無效”，因此，以上條款因違反了法律禁止性條款而歸于無效。如果醫院在為患者治療過程中存在醫療過錯并造成患者人身損害的后果，那么醫院仍應承擔相應的民事責任。知情同意書不具有免除因醫師醫療過錯而給患者造成損害后果應承擔的民事責任的法律效力。知情同意書的作用；法律作用：知情同意書起著授權的作用。56知情同意書的類型和格式1、根據治療專業特點，制訂治療知情同意書；

如：拔牙手術知情同意書，闌尾手術知情同意書。

2、使用統一格式的知情同意書；

一般項目中強調寫清楚姓名、性別、病歷號。

知情同意書內容包括術前診斷、手術名稱、術中及術后可能出現的并發癥、手術風險、醫患雙方簽名等。

特殊檢查、特殊治療同意書內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的，可能出現的并發癥及風險，醫患雙方簽名等。知情同意書的類型和格式1、根據治療專業特點，制訂治療知情同意57實現知情同意權的表達方式：

1、口頭告知形式，一般運用一般藥物治療、常規臨床檢驗、手術中遇到緊急或需要及時變更情況、緊急搶救措施。但是，事后醫務人員必須忠實、詳細的進行記錄，作為醫學證明材料；

2、書面告知形式，此為原則形式，如手術通知、輸血通知、特殊檢查通知、麻醉術通知、使用特殊藥物通知、特殊治療通知、醫學實驗通知、特殊醫學教學通知，要有患者理解和同意的承諾表示、簽名；

3、行為認可，雖然醫療機構提供一般醫療服務時未給予告知或充分告知，但患者在接受醫療服務的過程中知道或應當知道提供服務的性質與特點，而沒有提出異議，繼續接受提供的醫療服務，應當認為患者行使了知情同意權；實現知情同意權的表達方式：1、口頭告知形式，一般運用一般藥58合法的說明告知對象：1、成年患者本人，18歲以上的，16歲以上以自己的勞動收入為主要生活來源的；2、法定代理人；3、委托代理人；合法的說明告知對象：1、成年患者本人，18歲以上的，16歲以59履行說明告知義務時的注意事項；

1、不應過分強調對患者家屬的說明告知義務，輕視對患者本人的說明告知義務；

2、履行說明告知義務不可忽視履行法定程序；

3、杜絕醫務人員不能真正給患者提供全面真實信息的現象，非掩飾或夸大地告知；履行說明告知義務時的注意事項；1、不應過分強調對患者家屬60履行說明告知義務的內容：1、病情、診療計劃和方案，但應避免對病員產生不利后果：2、與病員權益相關的醫院規章制度；

3、病員應當自行配合的方式、方法；4、如實回答病員咨詢；

5、詳細介紹藥品的服用方法、醫療器械的使用方法；

6、詳細告知病員出院后的注意事項及院外治療的方法、復診時間和需攜帶的資料；履行說明告知義務的內容：1、病情、診療計劃和方案，但應避免61履行說明告知義務的內容：

7、診療措施和藥物的毒副作用；

8、如實告知不能為病員提供約定醫療服務的原因；

9、手術過程中可能出現的并發癥和意外情況，可以采取的預防、避免、和補救的措施，術后的并發癥及后遺癥及預防、避免和補救的方法；

10、實施新的實驗性臨床醫療方法時，應如實告知理論依據、成熟程度、風險幾率、其他臨床實驗的結果等信息；

11、可供選擇的治療方式及各自的利弊，以及選擇某種治療方式的理由；

12、藥品的保存方法、避免誤服和失效；履行說明告知義務的內容：

7、診療措施和藥物的毒副作用；62不需告知的情況：

1、即使不告知，患者也能知悉的傳統醫療、常規性醫療的固有危險；

2、病員體質特殊，無法預測病情變化或不能控制的意外情形所導致的各種危害后果，如維生素C過敏；

3、醫療行為的危險性極其輕微，發生的可能性極小，沒有告知的

4、病員本身非常清楚自己的癥狀而不必說明告知；

5、病員自愿放棄醫師的說明告知義務；

6、情況緊急，為搶救病員而無法先行告知；

7、根據醫學目的，作出說明告知對病員不利。不需告知的情況：1、即使不告知，患者也能知悉的傳統醫療63加強醫患溝通，減少矛盾。大量的事實證明，很多糾紛是由于溝通不力引發的。一旦發生糾紛，回避是不可能的，只能引起更大的矛盾，所以要本著積極主動、實事求是的態度。要勇于承擔責任，不能推諉，更不能回避，要坦誠與患方溝通，“情”與“法”相結合，既要講原則還要講人情。注意掌握溝通的技巧和藝術，避免矛盾進一步激發。如果不屬于醫院的責任，患方提出無理要求時，要堅持原則，據理力爭，在原則問題上不能委曲求全，一味私了。良好的溝通要從患者入院時開始，使患者充分了解病情、患病原因、治療手段、治療目標、注意事項、治療風險等等，但不盲目承諾。目前我國醫療資源欠缺，醫院的病人越來越多，醫生護士的工作量越來越大，面對患者或家屬的詢問難免會急躁。醫護人員的辛苦大家是有目共睹的，但與患者溝通時一定不要把急躁情緒傳達給患者，以免失去患者的信任。溝通的過程就是實行管理的過程，就是建立信任的過程。一旦患者對醫院建立了信任，就能有效避免糾紛。只有充分溝通，醫患才能相互了解，相互信任，相互依存，雙方的權利才能得到維護，也才能扭轉醫院目前的被動局面。加強醫患溝通，減少矛盾。大量的事實證明，很多糾紛是由于溝通不64設立專門機構規范醫療糾紛的處理。

（一）建議設立醫療糾紛處理辦公室，成員由業務副院長牽頭，辦公室、醫務科、保衛科、對外聯絡部門、各業務科室的副主任為成員，聘請專業法律人員參加。遇有醫療糾紛，可快速反應，避免被動應付。

（二）簽訂和解協議應注意的問題

1、簽訂合同的主體。患者生存的、死亡的、未成年的。

關于近親屬與繼承人。

其他主體簽訂合同的后果。需要提供的有關材料。

2、用詞的誤區——否認有過錯，寫上“出于同情，補償……”，導致協議的無效或者被撤銷，或者法定的賠償項目沒有涉及，患者另行起訴。

3、協議和訴訟都需要證據上占優勢

4、不要給患方留下把柄湖北雙胞胎腦癱（先簽了一個協議，認可了斷電的事實）注意錄音證據

5、款項支付方式領款人或者打入某某賬戶

6、注意保險合同的約定，保險機構認可

7、簽訂調解協議后是否能夠阻擋患方起訴設立專門機構規范醫療糾紛的處理。（一）建議設立醫療糾紛65錯誤協議書舉例一、雙方確認，乙方的醫療行為不存在任何過錯；二、因甲方經濟困難，乙方出于，人道主義自愿補償甲方元。后經鑒定，醫院有過錯，患者起訴醫院，醫院按照重新起訴的事實進行賠償。原來支付的數額屬于贈與行為，不是賠償。建議請專業的律師書寫協議。錯誤協議書舉例66增強法律意識防范醫療糾紛增強法律意識防范醫療糾紛67醫療糾紛案件發生和增多原因分析1

1、政治經濟體制等社會環境的變化；我國目前正處在改革和利益調整的關鍵階段，社會分配制度、醫療保險制度等，都還沒有得到很好的解決，使得各方面的沖突日益激烈，醫療沖突正是社會沖突的表現形式之一。2、政府不正確的導向與有關機關的不作為一旦產生醫患矛盾，政府處于維穩的需要，不是選擇法律途徑，而是要求私了，要求醫院承擔不應承擔的責任，客觀上助長了“醫鬧”的發生。醫療糾紛案件發生和增多原因分析11、政治經濟體制等社會環境68原因分析23、立法上，法律規定關于醫療侵權舉證責任的變化2002年4月1日，最高法《民事訴訟證據的若干規定》第四條（八）項：因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。舉證責任倒置的規定，不僅從程序上增加了醫院的負擔，而且從實體上增加了醫院承擔責任的可能性。舉證責任倒置的負面影響：預防性醫療（過度檢查）、拒絕接受有風險的患者、不敢涉及醫學探索……原因分析23、立法上，法律規定關于醫療侵權舉證責任的變化269原因分析34、媒體對醫患糾紛不恰當的報道；5、法律意識的提高；6、人們對醫學的期望值過高；7、醫院本身存在的問題：8、醫療技術不精、責任心差、服務態度不好（專題）原因分析34、媒體對醫患糾紛不恰當的報道；70醫療糾紛的特點1、高度專業性，患方往往處于專業劣勢；2、持續時間長，審理周期多以“年”計算；3、審理難度大，法官無法獨立作出判斷；4、結果不確定，多個鑒定結論相互矛盾；5、經濟效益差，律師不愿辦理此類案件；6、社會影響大，處理不好影響社會穩定。醫療糾紛的特點1、高度專業性，患方往往處于專業劣勢；71婦幼保健院醫療糾紛的獨有特點：1、既可以是病人，也可以是正常體檢（如婚檢查出性病）；2、既可以是生產、待產，也可以是妊娠體檢；3、既可以是大手術，也可以是小的門診操作；4、既可以是醫療問題，也可以是護理問題；5、既可以是醫學問題，也可以是非醫學問題（即患者隱私問題，如一女病人到某醫院做婦科檢查，該醫院是教學醫院，實習生比較多，病人提出不給實習生看婦檢，帶教老師叫實習生回避，剛一脫褲，10多名實習生即時圍過來，從而引起糾紛）。6、醫療病程短，文書資料有限，舉證難度大。如新生兒重度窒息，短時間內會出現死亡。為了避免引起糾紛，不管怎樣，醫務人員都應把醫療文書寫好，否則會被患方抓住把柄。婦幼保健院醫療糾紛的獨有特點：1、既可以是病人，也可以是正常72醫療糾紛中醫院存在的主要問題1一、病例書寫中的問題。（一）、記錄不全、病歷書寫不規范，各項檢查不到位。有的藥物應用了沒有醫囑，無搶救記錄，無手術前討論，自動出院病人沒有簽字。沒有科主任的查房意見，給病人交代病情未記錄。病歷中沒有體現三級查房記錄。沒有血常規、血生化及血糖檢查，應該做的檢查沒有做，在訴訟中造成被動。（二）記錄與事實不符。醫生與護士的記錄時間或內容不準確，醫囑用藥與護士用藥記錄不一致，病情的變化、死亡時間不統一。麻醉記錄與手術醫生的記錄不一樣。（三）粗心潦草。名字寫錯、左右顛倒、使用內固定物數目寫錯。四）涂改和修改病歷比較嚴重，造成患方對病歷不認可，使醫院敗訴。醫療糾紛中醫院存在的主要問題1一、病例書寫中的問題。73主要問題2二、醫務人員責任心不強，未能執行規章制度及診療規范各級醫師有相應的職責，各種醫療操作均有操作規范，如果在醫療過程中越級執業或越級手術，造成不良的醫療結局將引發醫療糾紛。如產婦入院后產程中未按規定監測胎心，胎兒宮內窘迫發現不及時導致新生兒窒息或死亡；由不具備資質的助理醫師行剖宮產手術，術中處置不當導致大出血，而引發糾紛。主要問題2二、醫務人員責任心不強，未能執行規章制度及診療規范74主要問題3三、醫務人員業務技術水平低，醫療質量欠佳。產婦一人二命，特別是有產科合并癥時病情變化快，如果醫務人員缺乏系統、扎實的專業理論知識和嫻熟、規范的操作技能，遇疑難重危病人不能及時確診，盲目處理難免出錯。目前基層醫院產婦分娩，仍有宮縮劑應用不當引起羊水栓塞，子宮破裂導致產婦死亡的；第三產程觀察不仔細，估計出血量不準，產后出血失血性休克處理不及時使部分產婦失去了最佳搶救機會而死亡的現象時有發生。主要問題3三、醫務人員業務技術水平低，醫療質量欠佳。產婦一人75主要問題4四、醫務人員服務態度差，服務不到位。婦產科服務的對象中，如果對分娩焦慮不安的孕產婦，稚嫩脆弱的新生兒或是有可能因手術治療而失去了子宮卵巢的婦科患者僅僅進行疾病的施治，在工作中不主動關心病人，同情病人，并與之溝通，會使病人感到自己沒有得到充分重視產生不滿情緒；醫務人員不注意說話方式，態度蠻橫，使病人及家屬產生反感，導致矛盾沖突擴大，引發醫療糾紛。主要問題4四、醫務人員服務態度差，服務不到位。婦產科服務的對76主要問題5五、

醫務人員法律觀念不強，保護意識差

。醫務人員整日忙于醫療工作，而忽略了相關法律的學習，醫療過程中無意中侵犯患者某些合法權益，如生命權、知情權、隱私權等，當醫療糾紛發生時自感無奈；缺乏證據意識，對醫療文件資料記錄與保存重視不夠，未能及時、準確、詳細的記錄醫療行為，一旦發生醫療糾紛封存病歷時出現記錄不及時或未記錄，醫療糾紛中提供的病歷還存在缺項、涂改、編造等缺陷，這將造成對醫方不利的鑒定結果。曾有一例醫療糾紛，患者父母已亡，而病歷記錄父母健在，僅此一項患方指出醫務人員不負責任，胡編亂造。主要問題5五、

醫務人員法律觀念不強，保護意識差

。醫務人員77主要問題6六、醫務人員不能很好履行告知義務。1、醫務人員在醫療工作中只管治療疾病，忽視了患方的知情同意權，沒有將患者的病情、醫療措施、醫療風險如實告知是醫療糾紛產生的重要原因。即使治療無差錯，一旦出現醫療結局不盡如人意，就會產生醫療糾紛。如子宮全切或次全切、卵巢的去留、宮外孕時輸卵管的保留與去除等沒有征得患者及家屬的同意而自作主張進行手術，難免會引起醫療糾紛的發生。另外患方有時過輕地估計疾病愈后，一旦出現愈后不良時，醫務人員沒有及時告知，患方就會向醫院索要賠償。主要問題6六、醫務人員不能很好履行告知義務。782、履行告知義務不全面。缺少注意義務、交代義務和避免義務，特別是危重病人交代不夠，死亡病人仍然是二級護理，沒有病危醫囑，沒有病危告知書，出院病人的注意事項告知不全，履行觀察義務不到位，而往往是在觀察不到位產生糾紛。部分醫生缺乏依法行醫的意識，治療中要想到、說到、更要寫到。告知就是風險轉移，也是依法行醫自我保護的重要部分。2、履行告知義務不全面。缺少注意義務、交代義務和避免義務，特79其它主要問題

七、出具不負責任的醫學診斷證明，造成醫院敗訴，或引發其他糾紛。

八、跨科室、跨專業收治患者，導致疾病得不到系統的治療而死亡引發的糾紛。

九、擅自擴大手術范圍及改變手術方式，造成糾紛

十、醫患溝通不到位，缺乏溝通技巧。醫生只注意身體疾病，而不注意患者的心理感受，與患者缺乏溝通。部分醫生服務態度差，面對患者的詢問極不耐煩，導致患者不愿意接受或不配合治療，影響治療效果，繼而產生糾紛。其它主要問題七、出具不負責任的醫學診斷證明，造成醫院敗80醫療糾紛的法律程序一、醫療糾紛的法律關系分系（一）什么是醫療行為1、狹義的醫療行為：是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康的活動。2、廣義的醫療行為：除了上述具有醫療性的行為外，有些不具有醫療性，例如整形手術等美容行為、變性手術、非治療性墮胎手術。醫療糾紛的法律程序一、醫療糾紛的法律關系分系81醫療糾紛的法律程序（二）醫療法律關系的分類法律關系：法律規范所確認和調整人們行為過程中形成的權利和義務關系。醫療法律關系：醫療機構在實施醫療行為過程中，與患者形成的權利義務關系。醫療糾紛的法律程序（二）醫療法律關系的分類821、醫療損害賠償法律關系（侵權糾紛）1.1醫療事故損害賠償1.2醫療過錯損害賠償1、醫療損害賠償法律關系（侵權糾紛）831.1醫療事故損害賠償：《條例》2條：“本條例所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規（違法行為），過失（過錯）造成（因果關系）患者人身損害（后果）的事故。”醫療事故的構成要件：1、主觀上有過錯；2、違法違規行為；3、損害后果；4、因果關系。主體必須是醫療機構及其義務人員，非法行醫的不按照醫療事故處理1.1醫療事故損害賠償：《條例》2條：“本條例所稱醫療事故84醫療事故關于過錯的認定：確定過錯的法律規范a法律：《執業醫師法》、《藥品管理法》等;b法規：《醫療機構管理條例》、《血液制品管理條例》、以及對有關法律的實施條例等；c規章：《全國醫院工作條例》、《全國中醫醫院工作條例（試行）》、以及對國務院行政法規的實施辦法等;d診療護理常規：衛生部以及全國性行業協(學)會或地方衛生行政部門以及地方性行業協(學)會制定的各種標準、規程、規范、制度的總稱。1.2醫療過錯損害賠償：《侵權責任法》第五十四條：患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。a侵權行為：違反法律規定或者約定，實施了一定的行為（作為或者不作為），給他人造成了一定的損害，依照法律規定應當承擔責任的行為。b侵權行為構成要件：違法行為；主觀上有過錯；損害后果；因果關系。醫療事故關于過錯的認定：確定過錯的法律規范a法律：《執業85《侵權責任法》關于推定醫療機構有過錯的規定：五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：

（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。c關于損害后果：損害后果是指醫療行為造成的，原發疾病、其他原因造成的損害，不是醫療事故的損害后果。d關于因果關系：一個事件引起了另一個事件的發生，我們稱前一個事件是原因，被引起的后一個事件是結果，兩個事件之間存在因果關系。《侵權責任法》關于推定醫療機構有過錯的規定：五十八條患者有862、醫療服務合同法律關系1

一般醫療服務合同關系醫療美容，沒有達到約定的效果，醫生做出承諾,一定達到某一效果。2強制醫療服務合同關系《執業醫師法》第二十四條:對急危患者，醫師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。《醫療機構管理條例》第三十一條:醫療機構對危重病人應當立即搶救。對限于設備或者技術條件不能診治的病人，應當及時轉診。理論依據：強制締約義務

生命權高于其他權利醫院的社會義務2、醫療服務合同法律關系1一般醫療服務合同關系873、缺陷醫療用品引起的產品質量糾紛《侵權責任法》第五十九條：因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。3、缺陷醫療用品引起的產品質量糾紛《侵權責任法》第五十九條884、安全保障義務法律關系4.1安全保障義務的含義最高法《人身損害賠償司法解釋》第六條：從事住宿、餐飲、娛樂等經營活動或者其他社會活動的自然人、法人、其他組織，未盡合理限度范圍內的安全保障義務致使他人遭受人身損害，賠償權利人請求其承擔相應賠償責任的，人民法院應予支持。因第三人侵權導致損害結果發生的，由實施侵權行為的第三人承擔賠償責任。安全保障義務人有過錯的，應當在其能夠防止或者制止損害的范圍內承擔相應的補充賠償責任。安全保障義務人承擔責任后，可以向第三人追償。賠償權利人起訴安全保障義務人的，應當將第三人作為共同被告，但第三人不能確定的除外。4、安全保障義務法律關系4.1安全保障義務的含義89a

患者自身安全保障義務

住院病人或者陪人自殺/意外死亡、檢查床滑落頸部椎間盤突出、失火驚嚇、滑倒摔傷……b

第三方致害的安全保障義務

嬰兒被盜、財物被盜、住院病人被害、a患者自身安全保障義務90醫院注意事項

1、醫療機構的樓梯護欄高度、窗臺的高度、病床位置等設施要符合安全要求，如《綜合醫院設計規范》、《民用建筑設計規范》等；2、保安、監控，設施維修與人員到位等等；3、電梯等安全設施的安檢；4、護理巡查制度的落實；5、在存在危險因素的地方設置提示標志：如在落地玻璃隔斷上標注標志、容易滑倒的地板設置標志、收費地方設置防盜提示等；6、進出人員的一般注意義務。醫院注意事項91二、醫療糾紛舉證責任《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第四條下列侵權訴訟按照以下規定承擔舉證責任：(八)因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。醫療事故鑒定與醫療過錯鑒定的選擇。二、醫療糾紛舉證責任《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定92醫療糾紛的司法鑒定醫療糾紛司法鑒定分為兩種：1、醫療事故鑒定：適用于醫療事故糾紛，鑒定機構為醫學會。2、醫療過錯司法鑒定。適用于醫療損害賠償糾紛，鑒定機構為有資質的司法鑒定中心。

不構成醫療事故，但醫院有過錯，且過錯與損害后果有因果關系的，醫院也要承擔賠償責任（醫療過錯損害賠償）。醫療糾紛的司法鑒定醫療糾紛司法鑒定分為兩種：93醫學會鑒定書的用語與法學理論和司法實踐中的矛盾。醫療事故鑒定書關于因果關系的描述中，非常常見的用語是“沒有直接因果關系”，這個毛病不僅在市，省醫學會也存在。這個毛病對醫院是非常不利的。因為舉證責任倒置，對于是否有因果關系，是否有過錯，由醫院來舉證。鑒定書說“沒有直接因果關系”，是否有間接因果關系，鑒定書沒有回答。但法律上不論是什么因果關系，直接的、間接的、必然的、還是相當因果關系，只要存在因果關系，就得承擔責任。醫院不能證明沒有間接因果關系，就推定有因果關系。醫學會鑒定書的用語與法學理論和司法實踐中的矛盾。醫療事故鑒定94不需要鑒定的情形舉例【判決書本院認為部分摘抄】關于智業研究所辯稱本案應當對支架是否存在質量問題進行鑒定的主張。本院認為，第一，根據我國民事訴訟法的規定，委托鑒定的事項是指專門技術性問題。本案原告體內支架，植入的部位是下腔靜脈，一般外力不會對該部位的植入物產生影響，支架是在正常的使用條件下發生斷裂，這種支架斷裂不同于容易受外力影響的骨骼內固定物的斷裂，斷裂事件本身已經證明了該支架不具有應當具有的性能，這種判斷不屬于專業技術問題的判斷，而是一般常人的判斷，不屬于鑒定的范圍。遺留紗布、手術鉗等事件，也屬于不需要鑒定就可以判斷的，法院可以直接作出判決。如果因為醫院原因，比如沒有病歷或病歷不全，無法進行鑒定，由醫院承擔舉證不能的后果。不需要鑒定的情形舉例【判決書本院認為部分摘抄】關于智業95從證據的效力來看，醫療事故鑒定結論只是一個書證，并不是審理醫療糾紛案件的唯一依據，也不是認定醫院是否應當承擔賠償責任的唯一依據，應當結合案件事實和其他證據綜合認定。但由于法官缺乏醫學專業知識，對醫療事故鑒定結論作為證據的認識也存在誤區，人民法院在審理醫療糾紛案件時，多以醫療事故鑒定結論為判決的唯一依據，醫療事故鑒定結論事實上成為醫療糾紛案件中的“證據之王”，削弱甚至排斥了其他證據種類的證明作用。這在一定程度上對醫院是非常有利的。從證據的效力來看，醫療事故鑒定結論只是一個書證，并不是審理醫96醫院參加鑒定的準備工作1、專人負責，懂醫的律師參與最好。a.集中精力應對糾紛；b積累處理醫療糾紛的經驗；c醫療質量管理的要求，建立充分有效的反饋機制。2、充分準備的具體做法。a充分了解對方的情況：鑒定申請書、掌握或提出的證據、認為存在醫療過錯的理由和依據、證人、出席鑒定會的人員；b熟悉病歷；c內部論證會：臨床專家、律師甚至參加過鑒定的人參與；d書寫答辯和準備應訴的材料：答辯狀、陳述理由書面材料、證據目錄和清單。3、鑒定會上要服從有關人員的安排，注意聽證程序，不要與對方發生沖突和爭吵。4、尊重專家。5、確定合理參加鑒定會的人員，盡可能讓涉嫌事故責任的醫師、護士回避。6、必要時要對對方的發言提出異議。7、采用策略性打斷對方發言的方法提高自己發言的效果。如對方一邊陳述一邊哭，影響醫院聽取陳述。醫院參加鑒定的準備工作1、專人負責，懂醫的律師參與最好。97避免醫療糾紛的建議醫學是一門具有高風險的神圣事業，救死扶傷解除病人傷痛是醫師的天職。防范醫療糾紛首先要求醫務人員要有仁愛之心和奉獻精神，對病人不論事情大小都必須以對生命負責對病人負責的態度來對待；其次是正確履行崗位職責，遵守醫療規范，既要保護患者的利益，也要學會保護自己。作為醫生，在臨床工作中要特別注意下列問題：避免醫療糾紛的建議醫學是一門具有高風險的神圣事業，救死扶傷解98一、嚴格遵守衛生法律、法規、部門規章和診療護理常規，提高醫療水平，恪守職業道德。一、嚴格遵守衛生法律、法規、部門規章和診療護理常規，提高醫療99案例一什么是醫療注意義務？5歲男孩某甲，在某醫院住院的一個傍晚，聽見樓外傳來音樂聲，遂從病床上爬起。為看清楚，某甲趴在窗臺上向外張望，重心失控從二樓摔下，致重傷。某甲的父母要求醫院處理此事。醫院提出某甲家長是其監護人，醫院不應予以賠償，但出于同情，同意免費為某甲治療。某甲的父母認為，孩子住院，父母不能陪住，無法實施監護，孩子的監護權自然轉移給了醫院，孩子的受傷完全是因為醫院疏于看護，責任應有醫院承擔。案例一什么是醫療注意義務？5歲男孩某甲，在某醫院住院的100（一）醫療注意義務是一種法定義務，包括一般注意義務和特殊注意義務。

所謂一般注意義務，也稱善意注意義務或保護義務，是指醫務人員在醫療服務過程中對患者的生命與健康利益的高度責任心，對患者的人格尊重，對醫療服務工作的敬業、忠誠和技能追求上的精益求精。

所謂特殊注意義務，是指在具體的醫療服務過程中，醫務人員對每一環節的醫療法律行為所具有的危險性加以足夠注意的具體要求。也就是對患者發生的疾病和治療所引起生命健康上的危險性，具有預見和防止的義務，既高度危險的注意義務。（一）醫療注意義務是一種法定義務，包括一般注意義務和特殊注意101（二）對于未成年人、部分精神患者以及急危患者，醫療機構必須要承擔一定的監護職責，例如將兒科住院病房安排在一樓或安裝護欄，則悲劇可以避免，醫院的上述疏忽違背了應盡的一般注意義務，如地板、樓梯的安全措施，如對遺體的保護義務。（二）對于未成年人、部分精神患者以及急危患者，醫療機構必須要102三）最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第六條從事住宿、餐飲、娛樂等經營活動或者其他社會活動的自然人、法人、其他組織，未盡合理限度范圍內的安全保障義務致使他人遭受人身損害，賠償權利人請求其承擔相應賠償責任的，人民法院應予支持。三）最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的103案例

對疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的情形，醫患雙方應如何處理？案例104案例二2004年6月13日往上21時左右，某甲發現女兒吃奶時有點咳嗽，便抱著孩子到區醫院就診。當天值班醫師開藥后不久，護士就來打針了。吊第一瓶時醫生來看過，說孩子沒事。打完第一瓶后，護士又給孩子從腦門靜脈注射了一劑小針，緊接著又掛上了第二瓶。誰知道只幾分鐘，孩子就小臉發白，情況不妙。某甲當時就哭喊起來，醫生過來將第二瓶藥取下，又掛上第三瓶，還輸了氧，但都不起作用。不久，人民醫院救護車疾馳而來。然而，孩子已經停止了呼吸。這時是晚上零點左右。某甲懷疑用藥有問題，因此本能的抱住了桌上的三個藥瓶，但被院方搶走了一個。第二天區衛生局派人來到醫院，當著醫院和家屬的面，將兩個藥瓶和孩子的病歷放進了一個紙箱，貼上封條。為了保險，某甲的姐姐還在封條上寫上了自己的名字，并劃了很多不規則的道道。封存后，紙箱被帶回了區衛生局保管。區醫院和某甲協商達成了協議，約定某甲之女因搶救無效死亡，醫院出于人道主義出發，一次性給她慰問金３萬元。區衛生局得知某甲與醫院簽了協議后。就將封存藥品啟封了。案例二2004年6月13日往上21時左右，某甲發現女兒吃奶時105本案分析（一）本案存在以下幾點問題

1、證據保全行為的關鍵在于確保證據的穩定不變性，必須盡量縮短保全時間和事件發生時間之間的時間差。本案應該在孩子死亡后立即封存，而不是第二天。

2、封存的實施不應由衛生行政部門來進行，而應當由醫療機構在患方家屬在場的情況下實施，并且由醫療機構妥善保管。

3、醫療機構有義務封存實物，但本案勢必導致醫療機構在舉證質證過程中極其不利的地位。

4、為了確保證據以后有可能還會被調用，醫療機構應當安排醫療服務質量監控部門或個人妥善保管。

5、醫患雙方共同在場且均2人以上。

6、嚴格無菌操作，以防再次污染。

7、醫患雙方共同送檢或啟封。本案分析（一）本案存在以下幾點問題106案例

因患者原因延誤治療導致不良后果主要指的是患者哪些行為？案例107（二）《醫療事故處理條例》第十七條：疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫療機構保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛生行政部門指定。

疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫療機構應當通知提供該血液的采供血機構派員到場。（二）《醫療事故處理條例》第十七條：疑似輸液、輸血、注射、108案例三某甲，女，22歲，春節放假回家過年。一日深夜，劇烈腹痛，伴惡心嘔吐，在父母的陪伴下來醫院急診就醫。值班醫師查體，有貧血休克表現，腹部有壓痛反跳痛，肌緊張不明顯，醫師為了排除異位妊娠的可能性，就問甲某，近期是否有過性行為，某甲見其父母在場，于是矢口否認，隨即某甲腹痛加劇，并有休克癥狀，醫師立即抗休克治療，并且剖腹探查，后卻診斷為異位妊娠并破裂出血。案例三某甲，女，22歲，春節放假回家過年。一日深夜，劇烈腹痛109（一）患者原因延誤治療的行為：

（1）患者對醫療行為不理解，不按醫囑服藥和私自服藥；

（2）患者出于某種動機和目的，不真實反映病狀；不接受合理治療措施過早增加活動；

（3）全麻醉手術擅自進食發生手術中或手術后嘔吐反流致患者死亡；

（4）術后過早進餐；隱瞞呼吸道吸入異物的情節，導致醫生將呼吸道異物誤診為呼吸道炎癥，延誤病情；私自外出，惡意拖欠醫療費；

（5）不遵醫囑擅自喂食禁忌藥物或食物；不遵醫院探望制度，擅自探望，引起心血管患者過于激動而猝死；患者家屬無故不在手術單上簽字，延誤最佳搶救時機；（一）患者原因延誤治療的行為：110（二）關鍵是確定延誤診治的原因和確定責任方。(告知義務)

（三）最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二條：受害人對同一損害的發生或者擴大有故意、過失的，依照民法通則地一百三十一條的規定，可以減輕或者免除賠償義務人的賠償責任。但侵權人因故意或者重大過失致人損害，受害人只有一般過失的，不減輕賠償義務人的賠償責任。（二）關鍵是確定延誤診治的原因和確定責任方。(告知義務)111二、做好證據的保管，強化證據管理。醫療機構舉證不能的幾種情況1、病歷丟失2、病歷被證明為偽造3、病歷內容有缺陷4、醫療行為本身有問題對方獲得勝訴最穩妥的辦法就是讓醫療機構舉證時出現第1、2種情況。二、做好證據的保管，強化證據管理。醫療機構舉證不能的幾種情況112（一）病歷的重要性1、病歷是醫療事故鑒定、司法鑒定、訴訟中的最重要的證據。-----鑒定的實質：鑒定專家對病歷資料的主觀分析。所以，從某種程度說，鑒定結論是臨床醫務人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結論對你是否有利。客觀事實與法律事實。舉證責任倒置的法律規定，要求醫院必須做好病歷的管理。沒有了病歷就可能導致敗訴，醫療過程是否有錯、使用的內置物是否合格。2、病歷的特性（醫院保存），決定了必須加強病歷管理。----不利解釋規則3、病歷是診治疾病的重要論據，是病人的健康檔案，是臨床教學、科研的寶貴資料；4、是衡量醫院醫護質量和對醫務人員考核的重要指標。

（一