消化性潰瘍消化性潰瘍（pepticulcer）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（gasstriculcer，GU）和十二指腸潰瘍（duodenalulcer,DU）,因潰瘍的形成與胃酸、胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，不同于糜爛。流行性學(xué)PU是全球性疾病10%的人口一生中過此病可發(fā)生再任何年齡,但DU多見于青壯年,GU多見于中老年.男>女其比為3:1DU>GU病因和發(fā)病機(jī)制（1）胃十二指腸粘膜是除了經(jīng)常接觸高濃度胃酸外，還受到胃蛋白酶、微生物、膽鹽、乙醇、藥物和其他有害物質(zhì)的侵襲。但在正常情況下，胃十二指腸粘膜能夠抵御這些侵襲因素的損害作用，維護(hù)粘膜的完整性。

消化性潰瘍的發(fā)生是由于對胃十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身

防御性-修復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果。攻擊因子

Hp胃酸

胃蛋白酶

藥物

酒精

炎癥

腸液

膽鹽防御因子粘液碳酸氫鹽(HCO3-)粘膜血流上皮細(xì)胞前列腺素表皮生長因子細(xì)胞更新胃,十二指腸的發(fā)病機(jī)理↓↑一、幽門螺桿菌感染近十多年來的大量研究充分證明，幽門螺桿菌（Hp）感染是消化性潰瘍的主要原因。(1)消化性潰瘍患者中Hp感染率高。Du檢出率90%,Gu檢出率70~80%.(2)根除可促進(jìn)潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率<5%，根除Hp還可顯著降低消化性潰瘍出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。(3)Hp感染改變了粘膜侵襲因素與防御因素之間的平衡，Hp憑借其毒力因子的作用，在胃粘膜定植，誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng)，損害局部粘膜的防御/修復(fù)機(jī)制；另一方面，Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增強(qiáng)了侵襲因素。這兩方面的協(xié)同作用造成了胃十二指腸粘膜損害和潰瘍形成。三、胃酸和胃蛋白酶

消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸-胃蛋白酶自身消化所致，即無酸就無潰瘍，但只有在粘膜屏障被破壞時才起作用。在消化性潰瘍形成中起重要作用。2，應(yīng)激和心理因素急性應(yīng)激可引起應(yīng)激性潰瘍已是共識。但在慢性潰瘍患者，情緒應(yīng)激和心理矛盾的致病作用一直有爭論。臨床觀察表明長期精神緊張、焦慮或情緒波動的人易患消化性潰瘍；DU愈合后在遭受精神應(yīng)激時，潰瘍?nèi)菀讖?fù)發(fā)或發(fā)生并發(fā)癥；戰(zhàn)爭期間，本病發(fā)生率升高。應(yīng)激和心理因素可通過迷走神經(jīng)機(jī)制影響胃十二指腸分泌、運動和粘膜血流的調(diào)控。病理潰瘍一般為單個，也可多個，呈圓形或橢圓現(xiàn)。DU直徑多小于10mm，GU要比DU稍大。亦可見到直徑大于2cm的巨大潰瘍。潰瘍邊緣光整、底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成，上面覆蓋有灰色或黃色纖維滲出物。活動性潰瘍周圍粘膜常有炎癥水腫。潰瘍淺者累及粘膜肌層，深者達(dá)肌層甚至漿膜層，潰破血管時引起出血，穿破漿膜層時引起穿孔。。臨床癥狀上腹痛的特征:慢性：長達(dá)數(shù)年或數(shù)十年

周期性：發(fā)作與自發(fā)緩解相交替，有季性

節(jié)律性：進(jìn)食，服用抗酸劑可緩解

上腹痛性質(zhì):可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，但也可僅有饑餓樣不適感。典型者有輕度或中等度劍突下持續(xù)疼痛，可被抗酸藥或進(jìn)食所解。DU患者約有2/3的疼痛呈節(jié)律性:早餐后1～2小時開始出現(xiàn)上腹痛，如不服藥或進(jìn)食則要持續(xù)至午餐才緩解。約半數(shù)有午夜痛，患者常被痛醒。

部分患者有不規(guī)律腹痛或不痛,可伴有反酸、

噯氣、

上腹脹癥狀。如潰瘍疼痛的節(jié)律性改變、變?yōu)楹愣ǘ掷m(xù)、服抑酸藥不緩解、或反射致背心、應(yīng)考慮為向后壁穿透性潰瘍。GU也可發(fā)生規(guī)律性疼痛，但餐后出現(xiàn)較早，約在餐后半小時出現(xiàn)，至下次餐前自行消失。午夜痛可發(fā)生，但不如DU多見。體征潰瘍活動時劍突下可有一固定而局限的壓痛點，緩解時無明顯體征。

實驗室檢查一、幽門螺桿菌檢測：侵入性（需做胃鏡和胃粘膜活檢）包括：快速尿素酶實驗，組織學(xué)檢查，粘膜涂片染色鏡檢，細(xì)菌培養(yǎng)及PCR檢測非侵入性包括：13C或14C尿素呼吸實驗及血清學(xué)檢查二、胃液分析

目前主要用于促胃液素瘤的輔助診斷，對消化性潰瘍的診斷和鑒別診斷的價值不大。如BAO>15mmol/h,MAO>60mmol/hBAO/MAO>60%,提示促胃液素瘤的可能三、血清促胃液素測定：

在消化性潰瘍時，血清促胃液素比正常人稍高，故診斷意義不大。如疑有促胃液素瘤時，血清促胃液素與胃酸均明顯增高。五、胃鏡檢查和粘膜活檢：

胃鏡可直接觀察、攝影、活檢做病理檢查和HP檢測及鑒別潰瘍的良惡。胃鏡下潰瘍多為圓形或橢圓形，偶為線狀，邊緣光整，底部充滿灰黃色或白色滲出液，周圍粘膜可有充血、水腫，有時可見皺襞向潰瘍集中。潰瘍可分為三個期：A期（活動期）H（愈合期）S（瘢痕期），每期又可分為2個分期。診斷一、病史：1，典型的慢性、周期性、節(jié)律性上腹部疼痛是診斷消化性潰瘍的主要線索。2，但確診需要內(nèi)鏡檢查（或）X射線鋇餐檢查。首選內(nèi)鏡檢查（應(yīng)描述潰瘍的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目及潰瘍的良、惡特征等）。潰瘍病的完整的診斷應(yīng)包括：病因、病理、HP感染及并發(fā)癥。三、胃癌：內(nèi)鏡下惡性潰瘍形狀不規(guī)則，邊緣呈節(jié)結(jié)狀隆起，底凹凸不平，苔污穢，作病理組織學(xué)檢查可鑒別。四、促胃液素瘤：是由胰島非β細(xì)胞分泌大量的促胃液素所致，(稱Zollinger-Ellison)綜合癥，鑒別要點是潰瘍發(fā)生于不典型的部位，（十二指腸降段、橫段、甚或空腸近端）發(fā)生多發(fā)性潰瘍，且難治，并有高胃酸及高血清促胃液素>200pg/ml的特點。并發(fā)癥一、出血：

是上消化道出血最常見的病因，DU比GU更容易發(fā)生出血。約10%~20%患者是以上消化道出血為首發(fā)癥狀。一般出血5－10ml可出現(xiàn)大便隱血陽性50~100ml可出現(xiàn)黑糞，胃內(nèi)積血200－300ml引起嘔血，如果出血超過800－1000ml可引起循環(huán)障礙，發(fā)生眩暈、出汗、血壓下降和心動過速，如果出血在半小時內(nèi)超過1500ml者可發(fā)生休克。二、穿孔（潰瘍穿孔的三種后果）1.潰破入腹腔—彌漫性腹膜炎：全腹疼痛、壓痛、反跳痛、板狀腹。2.潰破受阻于臨近實質(zhì)器官如肝、胰、脾（即穿透性潰瘍）：腹痛頑固持續(xù)，且放射到背心，血清淀粉酶升高。3.潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管。治療治療的目的：消除病因，解除癥狀，愈合潰瘍，防止復(fù)發(fā)，和避免并發(fā)癥。一、一般治療：規(guī)律的生活，勞逸結(jié)合，避免勞累和精神緊張。飲食：定時進(jìn)餐，避免辛辣、過咸食物及濃茶、咖啡飲料，牛奶和豆?jié){因含鈣和蛋白質(zhì)能刺激胃酸分泌，故不宜多飲用。二、藥物治療：目前臨床上常用的抑制胃酸分泌藥有H2RA和PPI兩大類PPI作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶——H+-K+-ATP酶，使其不可逆地失去活性，導(dǎo)致壁細(xì)胞內(nèi)的H+不能轉(zhuǎn)移至胃腔中而抑制胃酸分泌作用比H2RA更強(qiáng)，且作用持久。目前至少有四種PPI已用于臨床，分別為奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑和雷貝拉唑。一般劑量為奧美拉唑

20mg、蘭索拉唑30mg、潘托拉唑40mg和雷貝拉唑10mg，埃索美拉唑20mg,每天一次口服；根除Hp治療時劑量需加倍。H2受體拮抗劑（H2RA）雷尼替丁150mgbid法莫替丁20mgbid尼扎替丁150mgbid保護(hù)胃粘膜治療胃粘膜保護(hù)劑主要有三種，即硫糖鋁1g

qid、枸櫞酸鉍鉀120mgqid和前列腺素類藥物:米索前列腺醇o(jì).2mgqid。這些藥物治療4-8周的潰瘍愈合率與H2RA相似。消化性潰瘍治療的策略對胃鏡或X線檢查診斷明確的DU或GU，首先要區(qū)分Hp陽性還是陰性。

1,如果陽性，則應(yīng)首先根除Hp治療，以PPI或鉍劑＋兩種抗生素:(克拉霉素500－1000mg/d,阿莫西林2000mg/d,或甲硝唑800mg/d)x1周,在根除Hp治療結(jié)束后再給予2-4周抑制胃酸分泌治療。

2,對Hp陰性的潰瘍:包括NSAID相關(guān)性 潰瘍，可按過去的常規(guī)治療，即服任何 一種H2RA或PPI，DU療程為4-6周，GU

為6-8周。但如不能停用NSAID,可用 PPI

＋ 粘膜保護(hù)劑，抑制胃酸分泌 藥治療而不用H2RA治療。3，根除HP治療后的復(fù)查：可采用胃鏡取活檢作快速尿素酶試驗或14C尿素呼吸試驗，GU者必須胃鏡取活檢病理組織學(xué)檢查及HP檢查。4，聯(lián)合使用對于老年人的潰瘍、巨大潰瘍、復(fù)發(fā)性潰瘍可用PPI＋粘膜保護(hù)劑。5，是否進(jìn)行維持治療，應(yīng)根據(jù)潰瘍復(fù)發(fā)頻率、患者年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴(yán)重疾病、潰瘍并發(fā)癥史等危險因素的有無，綜合考慮后作出決定。6，內(nèi)鏡治療消化性潰瘍合并活動性出血是首選內(nèi)鏡止血治療，同時配合PPI可有效防止再出血，減少外殼手術(shù)率，與死亡率。7，外科治療