醫療救助協議合同樣本第一篇范文：合同編號：__________

甲方（以下簡稱“甲方”）與乙方（以下簡稱“乙方”）本著平等、自愿、誠實信用的原則，就甲方向乙方提供醫療救助事宜，經雙方友好協商，達成如下協議：

一、醫療救助對象及范圍

1.甲方同意為乙方提供醫療救助，救助對象為乙方及其直系親屬。

2.醫療救助范圍包括但不限于以下疾病：

（1）重大疾病：惡性腫瘤、急性心肌梗死、嚴重燒傷、終末期腎病、器官移植等。

（2）罕見病：罕見病目錄中規定的疾病。

（3）其他經雙方協商一致認定的疾病。

二、醫療救助金額及支付方式

1.醫療救助金額：甲方同意在協議有效期內，為乙方提供不超過人民幣______元的醫療救助。

2.支付方式：乙方在發生醫療費用后，按照以下方式向甲方申請醫療救助：

（1）乙方向甲方提交醫療費用發票、診斷證明等相關證明材料；

（2）甲方在收到乙方提交的上述材料后，對乙方申請的醫療費用進行審核；

（3）經甲方審核無誤后，甲方將在十個工作日內將醫療救助款項支付至乙方指定的銀行賬戶。

三、醫療救助期限及終止

1.醫療救助期限：本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為______年。

2.終止條件：

（1）本協議期滿，雙方協商一致續簽；

（2）甲方或乙方提前終止本協議，需提前______個月書面通知對方；

（3）任何一方違反本協議約定，導致協議無法繼續履行；

（4）法律法規或政策變化導致本協議無法繼續履行。

四、保密條款

1.雙方對本協議內容負有保密義務，未經對方同意，不得向任何第三方泄露。

2.本保密義務在本協議終止后仍有效。

五、爭議解決

1.雙方在履行本協議過程中發生的爭議，應友好協商解決。

2.如協商不成，任何一方均可向協議簽訂地人民法院提起訴訟。

六、其他

1.本協議未盡事宜，由雙方另行協商解決。

2.本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

七、附件

1.乙方身份證復印件；

2.乙方及直系親屬的健康狀況證明；

3.乙方及直系親屬的銀行賬戶信息。

甲方（蓋章）：________________

乙方（蓋章）：________________

簽訂日期：________________

第二篇范文：第三方主體+甲方權益主導

合同編號：__________

甲方（以下簡稱“甲方”）為維護自身合法權益，保障乙方（以下簡稱“乙方”）在發生醫療救助需求時的利益，特與乙方及第三方服務提供方（以下簡稱“第三方”）簽訂本協議，就醫療救助服務及相關事宜達成如下協議：

一、協議主體及定義

1.甲方：提供醫療救助資金的主體。

2.乙方：接受醫療救助的個人或家庭。

3.第三方：提供醫療救助服務的專業機構。

二、醫療救助服務內容

1.第三方負責為乙方提供醫療救助服務，包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、醫療費用結算等。

2.甲方同意向乙方提供醫療救助資金，用于支付乙方及其直系親屬的醫療費用。

三、甲方的權利與義務

1.甲方有權要求乙方提供真實、完整的個人信息和醫療費用相關證明。

2.甲方有權對乙方申請的醫療救助資金進行審核，并在必要時要求第三方提供專業意見。

3.甲方有權根據乙方實際情況調整醫療救助資金的額度。

4.甲方有權終止本協議，并要求乙方退還已支付的醫療救助資金。

四、乙方的權利與義務

1.乙方有權獲得甲方提供的醫療救助資金，用于支付醫療費用。

2.乙方應如實提供個人信息和醫療費用相關證明，不得虛構或隱瞞。

3.乙方應遵守醫療救助服務相關規定，按時完成治療。

4.乙方如有違約行為，甲方有權終止本協議，并要求乙方退還已支付的醫療救助資金。

五、第三方的權利與義務

1.第三方有權根據甲方要求，為乙方提供醫療救助服務。

2.第三方應確保醫療救助服務的質量，對乙方提供專業、及時的醫療服務。

3.第三方有權要求甲方支付醫療救助服務費用，費用標準由雙方另行協商確定。

4.第三方應保守乙方個人信息和醫療救助服務內容，不得泄露。

六、違約責任

1.乙方如有虛構、隱瞞個人信息或醫療費用證明的行為，甲方有權終止本協議，并要求乙方退還已支付的醫療救助資金。

2.第三方如未按約定提供醫療救助服務，甲方有權要求第三方承擔相應責任，包括但不限于退還服務費用。

3.甲方如未按時支付醫療救助資金，乙方有權要求甲方承擔違約責任。

七、限制條款

1.乙方不得將醫療救助資金用于非醫療用途。

2.乙方不得將醫療救助服務轉讓給他人。

3.甲方有權對乙方使用醫療救助資金的情況進行監督。

八、協議終止

1.本協議期滿后，如雙方無異議，可續簽本協議。

2.如任何一方違反本協議約定，導致協議無法繼續履行，另一方有權終止本協議。

九、爭議解決

1.雙方在履行本協議過程中發生的爭議，應友好協商解決。

2.如協商不成，任何一方均可向協議簽訂地人民法院提起訴訟。

十、附件

1.乙方身份證復印件；

2.乙方及直系親屬的健康狀況證明；

3.乙方及直系親屬的銀行賬戶信息。

十一、總結

本協議的簽訂，旨在明確甲、乙、第三方三方的權利與義務，保障甲方權益，同時為乙方提供及時、有效的醫療救助服務。第三方介入，不僅有助于提高醫療救助服務的專業性和效率，還能確保甲方資金的安全。甲方作為主導方，通過本協議的簽訂，能夠更好地控制醫療救助資金的流向，確保資金用于真正需要幫助的個人或家庭。

第三篇范文：第三方主體+乙方權益主導

合同編號：__________

甲方（以下簡稱“甲方”）為提供資金支持，乙方（以下簡稱“乙方”）為享受資金支持的個人或家庭，第三方服務提供方（以下簡稱“第三方”）為資金支持服務的專業機構，三方本著平等、自愿、誠實信用的原則，就乙方享受甲方提供的資金支持事宜，經友好協商，達成如下協議：

一、資金支持對象及范圍

1.甲方同意為乙方提供資金支持，支持對象為乙方及其直系親屬。

2.資金支持范圍包括但不限于以下方面：

（1）教育資助：包括學費、書籍費、學習用品等。

（2）生活資助：包括基本生活費、醫療費用等。

（3）其他經三方協商一致認定的資助項目。

二、資金支持金額及支付方式

1.資金支持金額：甲方同意在協議有效期內，為乙方提供不超過人民幣______元的資金支持。

2.支付方式：乙方在發生相關費用后，按照以下方式向甲方申請資金支持：

（1）乙方向甲方提交相關費用發票、證明材料等；

（2）甲方在收到乙方提交的上述材料后，對乙方申請的資金支持進行審核；

（3）經甲方審核無誤后，甲方將在十個工作日內將資金支持款項支付至乙方指定的銀行賬戶。

三、乙方的權利與義務

1.乙方有權獲得甲方提供的資金支持，用于解決其及其直系親屬在教育、生活等方面的困難。

2.乙方有權要求甲方提供資金支持的相關咨詢和服務。

3.乙方應如實提供個人信息和費用證明，不得虛構或隱瞞。

4.乙方應遵守資金支持的相關規定，合理使用資金。

四、第三方的權利與義務

1.第三方有權根據甲方要求，為乙方提供資金支持服務。

2.第三方應確保資金支持服務的質量，對乙方提供專業、及時的咨詢服務。

3.第三方有權要求甲方支付資金支持服務費用，費用標準由雙方另行協商確定。

4.第三方應保守乙方個人信息和資金支持服務內容，不得泄露。

五、甲方的權利與義務

1.甲方有權要求乙方提供真實、完整的個人信息和費用證明。

2.甲方有權對乙方申請的資金支持進行審核，并在必要時要求第三方提供專業意見。

3.甲方有權根據乙方實際情況調整資金支持金額。

4.甲方有權終止本協議，并要求乙方退還已支付的資金支持。

六、違約責任

1.乙方如有虛構、隱瞞個人信息或費用證明的行為，甲方有權終止本協議，并要求乙方退還已支付的資金支持。

2.第三方如未按約定提供資金支持服務，甲方有權要求第三方承擔相應責任，包括但不限于退還服務費用。

3.甲方如未按時支付資金支持，乙方有權要求甲方承擔違約責任。

七、限制條款

1.乙方不得將資金支持用于非資助項目。

2.乙方不得將資助資金轉讓給他人。

3.甲方有權對乙方使用資金支持的情況進行監督。

八、協議終止

1.本協議期滿后，如三方無異議，可續簽本協議。

2.如任何一方違反本協議約定，導致協議無法繼續履行，另一方有權終止本協議。

九、爭議解決

1.雙方在履行本協議過程中發生的爭議，應友好協商解決。

2.如協商不成，任何一方均可向協議簽訂地人民法院提起訴訟。

十、附件

1.乙方身份證復印件；

2.乙方及直系親屬的相關證明材料；

3.乙方及直系親屬的銀行賬戶信息。

十一、總結