RhD抗原陰性孕產婦血液安全管理專家共識2017版XXXXX醫院婦產科李XX孕期未注射Rh（D）免疫球蛋白的Rh陰性孕婦如分娩Rh陽性新生兒，則有16%會發生同種免疫，其中2%在分娩時發生，7%在產后6個月內發生；其余7%雖然被致敏，但由于致敏太微弱而不能檢測到抗體，當再次妊娠Rh（D）陽性的胎兒時，則會顯現出來接近90%的同種免疫發生在分娩時的母胎輸血，而10%是由于產前自發母胎輸血，絕大多數發生在孕晚期非致敏Rh陰性孕婦分娩后72h內注射合適劑量的抗D抗體，減少了約90%的Rh（D）同種免疫及隨后發生的Rh相關的胎兒和新生兒溶血等問題。28~29孕周預防性應用Rh免疫球蛋白，可將孕晚期Rh（D）同種免疫發生率從2%降至0.1%[6]，將隨后發生的Rh相關胎兒和新生兒問題阻斷率從95%升高至99%。妊妊娠早期

（妊娠<12周）ARhD陽性：定期產檢妊娠早期

（妊娠<12周）BRhD：陰性,做RhD血型確認試驗(血清學方法)以及不規則抗體篩查（監測2次以上）做ABO血型(正反定型)與RhD血型(初篩)鑒定、不規則抗體篩查5妊娠早期

（妊娠<12周）所有Rh陰性孕婦首次就診時，均應行間接Coomb's試驗，篩查有無抗D抗體。如果抗體陽性，則孕婦已經致敏；如果為陰性，則未致敏。根據既往妊娠時胎兒是否出現溶血，可分為首次致敏和再次致敏。大多數首次致敏的孕婦，孕期只需定期監測抗體水平，如滴度超過臨界值，建議監測胎兒大腦中動脈收縮期峰值流速（middlecerebralarterypeaksystolicvelocity，MCA-PSV）。而對再次致敏者，本次妊娠胎兒的受累程度較前次妊娠有加重的趨勢，更可能需要宮內干預。且再次致敏的孕婦的抗體滴度不足以評估病情程度及胎兒溶血風險，故孕期不建議檢查抗體滴度間接Coomb's試驗僅用于初次致敏孕婦的病情監測故通常建議自18~20孕周起測量MCA-PSV，進入圍產期后建議每周復查妊娠早期

（妊娠<12周）3）須對胎兒(新生兒)做ABO血型與RhD血型鑒定(初篩)糾正各類原因導致孕婦貧血現象,使其血紅蛋白(Hb)≥110g/L2）須對孕婦與其胎兒(新生兒)生父做其他Rh表型(C、c、E、e)檢測1）不規則抗體篩查出現致敏現象RhD：陰性,做RhD血型確認試驗(血清學方法)以及不規則抗體篩查（監測2次以上）結果填寫在《孕產婦健康手冊》上在條件允許的情況下,宜對孕婦及胎兒(新生兒)生父做RhD血型分子生物學及其他紅細胞血型系統血清學或(和)分子生物學檢測。2）須對孕婦與其胎兒(新生兒)生父做其他Rh表型(C、c、E、e)檢測陰性：密切關注妊娠期存在新發高危因素導致孕婦致敏；在產檢過程中增加胎兒宮內情況監測頻次陽性：應做抗體鑒定并測定抗體效價。應建議孕婦在<72h做預防性輸血相關免疫治療。妊妊娠中期(娠12-27+6周)RhD抗體陰性:當次妊娠期至27+6周未出現致敏現象,監測1次/月,在27周時再做1次不規則抗體篩查當次妊娠期至27+6周內出現致敏現象，建議已在<72h做預防性輸血相關免疫治療妊娠中期(妊娠12-27+6周)9妊娠中期(妊娠12-27+6周)RhD抗體陽性RhD抗體效價≤16,每4周做RhD抗體效價測定與胎兒大腦中動脈的收縮期最大峰值(PSV)等超聲檢查RhD抗體效價≥32,至少每2周做1次RhD抗體效價測定和胎兒PSV等超聲檢查,評估胎兒是否存在貧血一旦在出現RhD抗體效價≥64,并出現胎兒PSV等超聲檢查異常,應結合孕產婦綜合評估情況,適時做血漿置換或(和)宮內輸血,或(和)終止妊娠等相應治療如果未發現異常,密切觀察直至分娩;如果發現異常,應高度重視并予以相應診治1)如果需做侵入性產前診斷,建議孕婦在<72h做預防性輸血相關免疫治療準備2)當PSV≥1.5MoM,則改為每周做≥1次胎兒超聲檢查妊娠中期(妊娠12-27+6周)胎兒貧血評估02OPTION當胎兒大腦中動脈PSV≥1.5MoM或伴有心臟擴大、或羊水過多、或體腔積液時,需做胎兒心臟彩色超聲檢查以評估心功能、胎兒頭顱MRI檢查以評估神經系統發育情況。01OPTION實施綜合評估后,結合胎兒的發育孕周及體重,制定干預措施,包括是否具備宮內輸血的指征,是否具備終止妊娠的指征,是否需使用地塞米松促進胎兒肺成熟等。妊娠中期(妊娠12-27+6周)宮內胎兒輸血指證02OPTION產科超聲檢查提示胎兒水腫01OPTION或實驗室檢測胎兒Hb<80g/LOPTION且肺尚未成熟者,出生后孕周小或(和)存活可能性少的胎兒03可在超聲檢查監視下完成宮內胎兒輸血妊娠中期(妊娠12-27+6周)宮內胎兒輸血方法宮內胎兒臍血管輸血02OPTION輸注劑量與速度:(1)宮內胎兒臍血管輸血劑量:妊娠20周為10mL、26-27周為25mL、30-31周為48mL,輸注速度為(1-2)mL/min。可在超聲檢查監視下完成宮內胎兒輸血01OPTION宮內胎兒腹腔內輸血療效佳,但需要較高的胎兒臍血管穿刺技術1）血液成分宜選擇與母親血液交叉配合的O型RhD抗原陰性去白細胞懸浮紅細胞;2）在條件允許的情況下,可選擇O型RhD抗原陰性輻照紅細胞。宮內輸血后監測及再次輸血間隔時間:宮內輸血后應定期監測PSV,監測頻率≥1次/周,再次輸血時機應根據胎兒狀況、首次輸血后胎兒紅細胞容積等個體情況確定宮內胎兒腹腔內輸血劑量:輸血劑量(mL)=胎齡(周次-20)×10,輸注速度為(5-10)mL/min。妊娠中期(妊娠12-27+6周)血漿置換如果孕婦RhD抗體效價≥64,同時出現胎兒PSV等大結構篩查結果異常,結合孕產婦綜合評估情況,適時進行血漿置換治療。在實施血漿置換治療前,應由孕婦與胎兒(新生兒)生父共同簽署《血漿置換治療知情同意書》

與《輸血治療知情同意書》，需要重點告知的內容:(1)血漿置換治療時所使用的血漿宜選擇RhD抗原陽性新鮮冰凍血漿;(2)血漿置換后可能出現RhD抗體效價不降反升的“反跳”現象;(3)輸血不良反應與其他血漿置換的不良反應等1）宜選擇使用RhD抗原陽性新鮮冰凍血漿;2）如果使用RhD抗原陰性新鮮冰凍血漿,應做抗體篩查,結果陰性方可使用。血漿置換治療次數與間隔期以置換后RhD抗體效價≤32、且胎兒重要臟器功能狀況明顯改善為準;監測RhD抗體效價,時間選擇宜是治療后即刻、72h、7d、14d與28d各1次。血漿置換治療過程中,應密切注意孕婦的反應,及時預防與治療不良反應;須同時監測胎心與胎動等情況,如果出現異常應給予相應診治。妊娠晚期(妊娠28-足月)妊娠晚期(妊娠28-足月)RhD陰性對妊娠28周做預防性輸血相關免疫治療于32、36、38周做不規則抗體篩查RhD抗體陽性,需持續監測抗體效價直至分娩妊娠期間RhD抗體陰性,終止妊娠指征與時機取決于產科指征。對妊娠28周未進行預防性輸血相關免疫治療如果出現致敏現象,建議在<72h進行預防性輸血相關免疫治療，其后每2周1次做不規則抗體篩查。如果RhD抗體陽性,需持續監測抗體效價直至分娩。且胎兒無貧血表現,宜在孕37-38周終止妊娠,同時需評估分娩方式。RhD抗體效價≥32時未出現胎兒水腫及貧血癥狀可至孕37周后酌情考慮終止妊娠,同時需評估分娩方式。出現胎兒水腫或/和貧血證據在孕32-34周前可考慮促胎肺成熟后終止妊娠在孕30-32周是否行宮內輸血,需要評估輸血及早產的風險后再決定治療方案和終止妊娠的時機RhD抗體效價≤16如果醫療機構條件允許,可考慮孕30周前對胎兒行宮內輸血后觀察療效評估試產的可能性。16妊娠晚期(妊娠28-足月)如果醫療機構條件允許,可考慮孕30周前對胎兒行宮內輸血后觀察療效:胎兒宮內輸血后無明顯改善時,應考慮終止妊娠;胎兒出現水腫或/和貧血證據可放寬剖宮產指征。胎兒宮內輸血后貧血明顯改善,應根據胎兒宮內監測的具體情況決定終止妊娠時機與產婦分娩方式;如果采用陰道分娩需連續監護胎心等,確認胎兒宮內健康情況并全面評估試產的可能性。RhD抗體陽性,需持續監測抗體效價直至分娩妊娠晚期(妊娠28-足月)RhD抗體陽性監測抗體效價1次/周抗體效價有逐漸增高趨勢且具有胎兒水腫或(和)貧血逐漸加重證據,應及時終止妊娠既往有因溶血導致死胎或新生兒死亡病史的孕婦,需要在妊娠32周或上次妊娠出現死胎時間的前1周入院,并做好分娩前的充分準備和評估,擇期終止妊娠。宜準備儲存式自體輸血妊娠晚期(妊娠28-足月)RhD抗原陰性孕婦入院時簽署相關知情同意文件：1）《RhD抗原陰性孕產婦入院告知書2）《輸血治療知情同意書》3）《RhD抗原陰性孕產婦大出血緊急輸注RhD抗原陽性血液知情同意書4）《備血/輸血收費告知書》根據孕產婦風險預警評估等級相應備血可根據孕婦情況在分娩前做貯存式自體輸血擇期終止妊娠孕婦入院后,產科宜提前3-7d申請備血(急診除外)。妊娠晚期(妊娠28-足月)對孕婦做貯存式自體輸血,宜選用400mL采血袋,通常采集自體血液200-300mL,最后1次采集時間宜與擇期分娩間隔時間≥72h。輸注紅細胞應首選ABO同型的RhD陰性紅細胞成分或RhD陰性ABO主側配合性紅細胞成分;輸注血漿、冷沉淀、單采血小板時,可遵循ABO同型輸注或配合性輸注原則實施。分娩期預防與治療產后出血相關血液保護技術術前充分準備,采用貯存式自體輸血技術備血;血管活性藥物應用,包括腎上腺素、去甲腎上腺素等;全身麻醉誘導和維持藥物合理使用、術中使用質子泵抑制劑,保護胃黏膜,防止消化道出血;有效基本監護、有創動脈血壓及中心靜脈壓監測、體溫監測、無創連續Hb監測和心臟輸出量監測等;注意肢體保暖、術中輸血(液)加溫(≤32℃),避免發生心臟驟停等;術中可應用回收式自身輸血技術等。產婦娩出新生兒后應立即給予相應宮縮劑加強宮縮,預防產后出血。妊娠晚期(妊娠28-足月)達400-600mL并伴有低氧血癥時,應立即通知輸血科(血庫)領取RhD抗原陰性懸浮紅細胞或冰凍解凍去甘油紅細胞1-2U出血量≥1600mL則應再備血6-8U。達600-800mL,須立即啟動《RhD抗原陰性孕產婦大出血緊急輸血搶救流程》。

產后出血量分娩期RhD抗原陰性孕產婦因大出血危及生命需緊急輸血時,應立即與本轄區采供血機構聯系,在確認RhD抗原陰性血液成分(種類與數量)不能滿足供應情況下(包括RhD抗原陰性、ABO相容性紅細胞成分也不能滿足時),本著以搶救生命為第一原則,應及時輸注RhD抗原陽性、ABO同型或相容性血液成分。經治醫師需再次告知孕產婦本人或家屬,輸注RhD抗原陽性血液成分(包括紅細胞制劑)的利弊,尤其是RhD抗原不合輸血可導致遲發型溶血性輸血反應以及具有生育能力或未生育的女性(包括女童),輸注RhD抗原陽性血液成分可能產生抗體,再次妊娠可導致流產與新生兒溶血病等風險,并啟動《RhD抗原陰性孕產婦大出血緊急輸注RhD抗原陽性血液告知書》分娩期輸注RhD抗原陽性紅細胞成分的注意事項:應密切監測孕產婦實驗室溶血指標、尿色及尿量、血壓等;輸注前宜應用大劑量腎上腺皮質激素,在條件允許的情況下可輸注靜脈丙種球蛋白

(400-600)mg/kg(甚至更大劑量);一旦出現明顯溶血跡象應立即停止輸血并予以相應的治療。輸注過程中觀察輸注血小板成分注意事項:首先選擇RhD抗原陰性血小板制劑(通常情況下很難獲得),其次選擇RhD抗原陽性血小板制劑;在輸注時應密切觀察患者的反應情況。輸注血漿類成分的注意事項:可選擇RhD抗原陽性血漿類制劑,也可選擇RhD抗原陰性血漿類制劑;RhD抗原陰性血漿類制劑在輸注給RhD抗原陽性孕產婦時,須在輸注前對RhD陰性血漿類制劑做不規則抗體篩查,結果陰性者才能輸注。需終止妊娠的孕產婦,須及時通知新生兒科(嬰兒室)醫師做好RhD新生兒溶血病換血各項準備,并在新生兒出生后預留臍帶10cm,準備換血等相關治療作。新生兒尤其早產兒娩出后及時采集臍動脈血做血氣分析,監測臍血pH值,排除宮內缺氧。新生兒尤其早產兒娩出后應延遲斷臍時間60-120s目的在于使新生兒可以獲得更多循環血量以及具有較高的起始紅細胞容積,以便于后續救治決定延遲斷臍時間時，確認母嬰生命體征正常分娩期新生兒娩出后,宜根據新生兒情況實時抽取靜脈血樣做RhD新生兒溶血病相關檢測,包括ABO血型鑒定(正定型)與RhD血型鑒定、直接抗球蛋白試驗、血清游離抗體試驗以及紅細胞抗體放散試驗等;如果RhD新生兒溶血病相關試驗陽性,應立即分別通知新生兒科(嬰兒室)醫師對新生兒做相應治療。分娩期分娩期產前診斷提示胎兒存在溶血導致貧血、胎兒水腫等嚴重并發癥,產科醫師在孕婦分娩前應與新生兒科(嬰兒室)醫師共同會診,討論胎兒分娩時機及宮內治療等產前監測胎兒發育正常、孕期RhD抗體陰性、無明顯宮內溶血等情況,新生兒娩出后送母嬰同室觀察孕期RhD抗體陽性,則新生兒娩出后立即送新生兒科住院治療,并分別抽血樣送至輸血科(血庫)做ABO血型(正定型)鑒定、RhD血型鑒定、RhD新生兒溶血病相關檢測。得知新生兒RhD血型后,應立即通知產婦(母親)的產科經治醫師,以便產婦決定是否做預防性輸血相關免疫治療新生兒RhD抗原陽性,若仍有生育要求建議在產后<72h做預防性輸血相關免疫治療。分娩期RhD新生兒溶血病換血治療是為了移除新生兒體內膽紅素(TSB)、抗體、致敏紅細胞以及糾正貧血。換血指征:

1)出生時胎齡≥35周的晚期早產兒和足月兒,可參照2004年美國兒科學會推薦的換血參考標準(圖1)的高危組執行;2）出生體重<2500g的早產兒換血標準可參考本共識參考標準(表2)分娩期在準備換血的同時先給予患兒強光療4-6h,若TSB水平未下降甚至持續上升,或對于光療后TSB下降幅度未達到(34-50)mmol/L[(2-3)mg/dL]的免疫性溶血患兒立即換血。血液成分選擇:首選ABO血型與新生兒同型或O型RhD抗原陰性新鮮全血。換血量應為新生兒血容量的2倍[(150-160)mL/kg];患兒出現明顯貧血和心力衰竭時,先輸注懸浮紅細胞(10mL/kg)糾正貧血后再換血。輸注血液的溫度以室溫(<37℃)為佳。監測血氣分析、血糖、電解質、血鈣、血常規等。換血時需等容量勻速地抽出和輸入血液,全程一般控制在90-120min。換血后若發生TSB反彈,應繼續光療,并每4h監測1次TSB;如果TSB超過換血前水平應再次換血。嚴重溶血、出生時臍血TSB>76mmol/L(4.5mg/dL),Hb<110g/L,伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。已有急性膽紅素腦病的臨床表現者,無論TSB水平是否達到換血標準,或TSB在準備換血期間已明顯下降,均應做換血治療分娩期RhD新生兒溶血病的患兒未達到換血指征、或換血后病情緩解不明顯但未達再次換血指征者,為了維持Hb水平,宜選擇RhD抗原陰性、ABO血型與新生兒同型或O型紅細胞輸注。分娩期產后出院宣教產婦要在產后1個月做不規則抗體篩查,如果RhD抗體陽性,需監測其效價;在條件允許的情況下,在產后3、6、12個月宜各隨訪1次。由于每次妊娠均是對RhD抗原陰性孕婦機體免疫刺激的過程,可能導致機體RhD抗體效價逐漸增高,最終造成其輸血以及再次計劃內妊娠的困難。故應做好避孕,盡量減少妊娠次數美國母胎醫學學會2015年發布了“胎兒貧血的診斷與處理臨床指南”提出孕期紅細胞同種免疫的臨床處理流程關于預防性輸血相關免疫治療目前歐美發達國家已普遍使用抗-D人免疫球蛋白預防RhD抗體致敏現象。國內抗-D人免疫球蛋白至今還未獲得國家相關部門認可批準,故必須在獲得正式批準后臨床才能使用。33關于預防性輸血相關免疫治療國外的參考與建議方案妊娠早期(妊娠期<12周)產生的RhD抗體致敏現象,建議在致敏現象出現<72h肌肉注射抗-D人免疫球蛋白250IU(300μg)。使用抗-D人免疫球蛋白后,孕婦可不做不規則抗體篩查與RhD抗體效價等的監測隨訪。妊娠中期(妊娠12-27+6周)妊娠12-20+6周:出現致敏現象,建議在<72h肌肉注射抗-D人免疫球蛋白250-500IU(300-600μg)。

使用抗-D人免疫球蛋白后,可不做