在DDD階梯治療中的應用椎間盤退變性疾病（DDD）定義

DDD（DegenerativeDiscDisease）是指：椎間盤組織在多種原因綜合作用下發生細胞介導異常生物化學變化，引起老化加速，椎間盤力學特性改變，使鄰近骨關節、韌帶發生相應變化，造成脊柱不穩，壓迫脊髓、神經根、動脈，引起相應臨床癥狀和體征的綜合征DDD是一組疾病的總稱

包括了臨床上常見的頸、腰椎間盤突出癥、頸椎病、退變引起的椎間盤源性腰痛、退變性頸、腰椎不穩癥和退變性頸腰椎狹窄癥Ref:SobajimaS,KimLG,Gilbertson,etal.GeneTherapy.2004;11:390-40黃東生.廣東醫學,2004;25(4):357DDD分期

Ref:黃東生.廣東醫學,2004;25(4):357椎間盤退變與疼痛關系Ref:侯樹勛.椎間盤源性腰痛——一個充滿爭議的話題.2007全國腰椎退行性疾患學術論壇資料匯編多種因素綜合作用椎間盤內環境改變椎間盤營養損害椎管狹窄II型膠原減少,蛋白多糖和水含量下降椎間盤膨出椎間盤退變髓核突出椎間高度下降椎體后緣及小關節增生炎性介質壓迫神經根機械刺激腰椎不穩小關節炎疼痛根性痛間歇性跛行纖維環內破裂DDD階梯治療脊柱不穩

藥物/體療/介入藥物/經皮微創藥物/髓核摘除或置換減壓手術融合手術間盤源性間盤膨出間盤突出椎管狹窄

所謂階梯治療就是從保守治療依次到微創、常規減壓手術、非融合固定最后到融合固定的治療階梯椎間盤退行性變對個例來說必須考慮愈后、創傷、風險、花費及患者意愿的平衡Ref:劉寧等.腰椎間盤突出癥的階梯治療.2007全國腰椎退行性疾患學術論壇資料匯編DDD保守治療1-4

臥床休息腰圍固定藥物治療：NSAIDs，肌松劑，B12制劑，激素，脫水劑等牽引物理療法針灸封閉療法如痛點注射、硬膜外阻滯等70~80%DDD保守治療癥狀緩解而免于手術5Ref:1.BenoistM.JointBoneSpine2002;69:155-60.2.SaalJA.Spine.1996;21:2-9.3.WeberH,HolmeI,AmlieE.Spine1993;18:1433-8.4.EuropeanGuidelinesforthemanagementofchronicnon-specificLBP20045.黃東生.廣東醫學,2004;25(4):357早期機制炎癥性化學物質刺激肌痙攣神經長入

椎間盤組織在退變過程中釋放大量化學因子，病變椎間盤內的炎性介質的含量非常高，炎性介質作用于竇椎神經末端的傷害感受器，導致電生理變化，使其極度敏感，在輕微的機械壓力刺激下即可出現神經沖動，引起腰痛

引起下腰痛的重要發病機制之一，肌緊張可引發并加重腰背痛，稱之為“痙攣—疼痛的惡性循環”1

Ref:ReevesRR,etal.P&T?2005;30(9):518–524.藥物治療NSAIDs肌松劑(妙納?)IDD期絕大多數患者經過系統的保守治療可以得到滿意的療效聯合治療，提高總體療效Ref:1.朱守榮,等.中國疼痛醫學雜志.2003;9(4):195-8.2.Tanaka,k.etal.,FoliaPharmacol.Jap.,1981;77(5):511.3.Mano,T.andMiyaoka,T.Brainandnerve,1981;33(3)◆抑制炎癥，緩解疼痛1◆

松弛肌肉阻斷肌緊張和疼痛間的惡性循環2,3

單用妙納?對腰背痛患者的療效Ref:Tsuyama,etal.JNewRemediesandClinic.1985;34(8):1493.%%腰背痛(n=313)下肢僵硬(n=220)下肢疼痛(n=191)活動時腰背痛(n=297)觸痛(n=140)消失改善無改變22.426.424.623.622.159.446.346.153.84027.329.322.637.918.2020406080100JOA評分Ref:Kawaji,etal.JNewRemediesandClinic,1987;36:1191.噻洛芬酸組(n=51)聯合組(妙納+噻洛芬酸)(n=65)%統計檢驗p<0.05治療4周后11.323.951.09.49.0明顯改善改善輕度改善不變—總體改善率妙納?聯合NSAIDs治療腰背痛用藥療程：各種肌肉緊張相關的疾病，2~4周，必要時延長推薦劑量：成人口服50mgtid，飯后服用，劑量可根據患者的年齡及癥狀作調整

妙納?推薦使用方法Ref:TsuyamaN.,etal.JournalofNewRemediesandClinicVol.34,No.8,P.1493-1508(1985)DDD中期(LDH)的診斷與治療中期機制

由于髓核膨出、突出或脫出等因素壓迫神經根或馬尾神經，進而出現疼痛及麻木為主的臨床癥狀炎癥性化學物質刺激肌痙攣刺激神經根(旁側型)脊神經在嵌壓缺氧狀態會自發異常放電1，從而導致疼痛。持續的壓迫使神經細胞動作電位頻率增加，幅度減小，引起異常感覺或感覺遲鈍壓迫馬尾(中央型)Ref:RalfBaron.NatClinPractNeurol.2006;2:95-105LDH根性癥狀的藥物治療NSAIDs肌松劑(妙納?)神經修復劑(彌可保?

)其他(激素或脫水劑)

聯合治療，提高總體療效◆

抑制炎癥，緩解疼痛1◆

松弛肌肉阻斷肌緊張和疼痛間的惡性循環2,3◆

急性期:抑制異常神經放電，改善根性癥狀4；慢性期:加速受損神經根的修復5◆

消除神經根水腫6Ref:1.朱守榮,等.中國疼痛醫學雜志.2003;9(4):195-8.2.Tanakak,etal.FoliaPharmacolJap.1981;77(5):511.3.ManoTandMiyaokaT.Brainandnerve.1981;33(3).4.AtsutaY1993Intermeddinc5.胡韶南,等.中華手外科雜志.1999;15(1):34-35.6.陳其義,等.江蘇中醫.1999;20(2):31-2.Ref:AtsutaY1993Intermeddinc抑制異常放電阻斷疼痛信號類似局麻藥作用背側神經節在壓力作用下異常放電彌可保?明顯抑制壓力作用下神經根和神經節的異常放電彌可保?治療LDH根性癥狀的作用機制急性期麻木，放射痛慢性期感覺遲鈍髓鞘損傷神經細胞凋亡軸突再生針劑肌注或靜注片劑口服應用4周0.5mgtid長期服用緩解癥狀,減輕神經損傷促進損傷神經的修復

應用彌可保治療推薦治療方案——三藥聯用治療腰背痛針對DDD保守治療階段患者提高藥物整體療效的解決方案研究背景和目的治療腰背痛的藥物需能夠：☆

抑制炎癥，緩解神經根疼痛☆松弛肌肉阻斷肌緊張和疼痛間的惡性循環☆抑制神經根異常放電，加速受損神經根修復噻洛芬酸(Surgam?

)鹽酸乙哌立松(妙納?)甲鈷胺(彌可保?

)目的：評價腰背痛治療用藥的療效和安全性

治療藥物：研究設計噻洛芬酸(600mg/日)妙納?(150mg/日)彌可保?(1500μg/日)主訴腰痛日本骨科協會腰痛療效評估標準(JOA)主觀癥狀客觀癥狀日常活動能力總體改善率有效率78例(研究一)207例(研究二)76例(研究三)連續用藥2-6周疾病診斷為：腰椎間盤突出癥、腰椎退變、盤源性腰痛、腰痛癥等研究一主要結果

顯著改善改善輕度改善不變惡化不同疾病階段總體改善率

慢性穩定期急性/亞急性期彌可保+噻洛芬酸(n=12)彌可保+妙納(n=3)三藥聯用(n=8)彌可保+噻洛芬酸(n=15)彌可保+妙納(n=14)三藥聯用(n=18)020406080100%020406080100%16.750.083.333.366.712.537.575.033.373.380.035.764.371.422.261.183.3藥物聯合治療對急性和亞急性期總體改善率遠高于慢性期

Ref:白石悟,等.ProgMed.1986;6(6):1225-1232.研究三主要結果總評分變化

評分2520151050治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后主觀癥狀總計評分ADL總計評分客觀癥狀總計評分總計p<0.001p<0.001p<0.01p<0.0014.7±1.96.5±2.17.4±3.510.4±3.34.9±1.15.4±1.017.0±5.422.3±5.8Ref:FujiT,etal.MedicalConsultation&NewRemedies.1987;24(8):1687-1698.三種藥物治療可顯著緩解主觀癥狀、客觀癥狀以及改善ADL三藥聯用并未增加不良反應研究一研究二研究總人數發生不良反應人數及所在組處理78（三藥聯用組和彌可保＋噻洛芬酸組各2例）4不良反應類型輕微的胃腸道癥狀停藥后迅速緩解20711輕微的胃部不適、胃痛、食欲不振等僅5例停藥研究三768輕中度胃腸道不適停藥后迅速緩解（三藥聯用組1例、彌可保+妙納組1例、妙納+噻洛芬酸組4例、彌可保+噻洛芬酸組2例）

顯著改善腰痛患者主觀癥狀、日常生活能力、客觀癥狀，療效更非甾體抗炎藥+妙納+彌可保三藥聯用研究總結聯合使用不良反應確切少三藥聯用推薦為各種腰痛的有效治療方案DDD晚期的診斷與治療晚期機制Ref:王華東,侯樹勛.繼續醫學教育.2005;19(7):46-48.椎間盤退變小關節退變病變節段失穩增加疼痛、脊柱進行性畸形及神經組織受壓迫損傷危險關節突關節及相鄰椎間盤構成的三關節復合體的退變骨過度生長形成骨贅椎間盤及關節囊纖維化，使脊柱趨于形成新的穩定脊柱運動單位不穩DDD晚期主要臨床表現和治療通常保守治療無效就采取手術治療(常規減壓術或融合術)1DDD術后常用的藥物輔助治療止痛劑(NSAIDs)：緩解術后疼痛，有助術后恢復(短期使用)神經修復劑(彌可保?)：修復損傷神經(0.5mgtid長期服用，口服或針片序貫)肌松劑(妙納?)：緩解肌緊張性疼痛，有助術后恢復(短期使用)其他X光可見節段性不穩、退行性腰椎管狹窄癥、退行性腰椎滑脫癥、退行性腰椎側彎、退行性腰椎后凸，常出現間歇性跛行或/和肌力減退、感覺減退等癥狀Ref:1.胡有谷《腰椎間盤突出癥》第3版腰椎退行性疾病診治建議全程治療纖維環