護(hù)理計劃單模板、病人入院護(hù)理評估單姓名：李祥生年齡：72歲性別：男科別：急診搶救室病區(qū)：床號：搶7住院號：498538689入院診斷：腦卒中入院方式急診7門診步行扶走輪椅平車其他過敏史無7 有（藥物食物 其他）一既往史無有7（高血壓7冠心病糖尿病7精神病腫瘤手術(shù)外傷其他）般家族史無7有（高血壓冠心病糖尿病精神病腫瘤遺傳其他）資吸煙無7有（—支/天_-年）飲酒 無7有（—兩/天—年）料特殊人群否7是（受虐待受歧視被遺棄吸毒酗酒藥物依賴青春期情緒或精神混亂其他）民族：漢文化程度：初中 婚姻狀況：已婚子女個數(shù)：2個社家屬聯(lián)系人姓名 與病人關(guān)系：電話：會居住狀況與配偶冋住與子女冋住7與父母冋住單獨居住評宗教信仰無7有（佛教道教基督教伊斯蘭教天主教其他）估費用來源醫(yī)保7農(nóng)保 商業(yè)保險 自費 其他住院顧慮無7 有（經(jīng)濟(jì)問題自理能力角色改變其他）T:36.5°CP:88次/分R：19次/分 Bp:158/85mmhg身意 識正常7異常（嗜睡迷糊昏睡昏迷其他）體視 力正常7異常（弱視近視遠(yuǎn)視失明其他）評聽 力正常7異常（弱聽失聰耳鳴助聽其他）估牙 齒正常7異常（假牙缺牙其他）皮 膚正常7異常（黃染蒼白紅斑紫紺壓瘡潮紅潰爛其他）大 便正常7異常（便秘腹瀉便血失禁其他）排 尿：正常7異常（排尿困難失禁導(dǎo)尿尿頻血尿其他）睡 眠正常7異常（入睡困難易醒失眠多夢其他）功能康復(fù)需求評估感覺功能 正常7異常（觸覺痛覺溫度覺聽覺其他）語言功能 正常7異常（失語構(gòu)音言語失用其他）

認(rèn)知功能正常7異常（學(xué)習(xí)障礙記憶障礙注意力障礙其他）營養(yǎng)風(fēng)險篩查進(jìn)食狀態(tài)正常7異常（高危妊娠妊娠劇吐禁食或禁水3天以上不能進(jìn)食其他）食 欲正常7異常（食欲明顯減退5天以上其他）相關(guān)病史無7有（心、肝、腎等器質(zhì)性疾病代謝性疾病30天內(nèi)有較大手術(shù)史其他）（上列評估是否有異常情況之一： 否7 是 匯報醫(yī)生）疼痛評估：無7 有疼痛評分 分， 匯報醫(yī)生跌倒、墜床評估：無 有7跌倒、墜床評估25分， 匯報醫(yī)生Braden壓瘡發(fā)生危險評估：無7有Braden評估 分， 匯報醫(yī)生防管道滑脫危險因素評估無7 有防管道滑脫評估 分， 匯報醫(yī)生日常生活能力評估無 有7日常生活能力評估70分， 匯報醫(yī)生深靜脈血栓評估：無7 有深靜脈血栓評估 分， 匯報醫(yī)生健康教育能力評估本次患病角色主動就醫(yī)7被動就醫(yī) 強(qiáng)制就醫(yī) 其他對健康教育認(rèn)知程度非常重要7重要一般不重要無所謂不適用對健康教育接受程度積極配合7不配合拒絕學(xué)習(xí)障礙無7 有（聽力視力記憶力文盲智力其他）學(xué)習(xí)方式口頭的7文字材料聽講座看視頻看演示其他特殊需求無7 有（讀唇盲文外語手語 其他）家屬接受教育能力評估與病人關(guān)系：與病人起居住： 否 是對健康教育認(rèn)知程度非常重要7重要一般不重要無所謂不適用對健康教育接受程度積極配合7不配合拒絕學(xué)習(xí)障礙：無7 有（聽力視力記憶力文盲智力其他）學(xué)習(xí)方式口頭的7文字材料聽講座看視頻看演示其他特殊需求無7 有（讀唇盲文外語手語 其他）出院評估日常生活活動能力自理需部分幫忙完全依賴出院后去向回家7敬老院 社區(qū)護(hù)理院 其他生活照顧者無人照顧家屬照顧7雇請照顧人其他交通工具不需要7需要（輪椅平車助行器 其他）評估護(hù)士簽名：段夢雅評估日期及時間：2015-07-11二、體格檢查（主要陽性體征）T.36.5P：88次/分 R：19次/分 BP：158/85MMHG神志清楚，疲倦，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑2.5mm，對光反射靈敏。雙下肢肌力4級，床邊心電圖示：竇性心律，隨機(jī)血糖12.9mmol/L。三、與目前疾病密切相關(guān)的異常化驗及輔助檢查輔助檢查：頭顱CT示腔隙性梗死。四、目前主要治療及護(hù)理1.使用擴(kuò)血管、溶栓、降壓的藥物。2.合理安排體位。3.減少腦水腫，預(yù)防并發(fā)癥。4.心理護(hù)理，安慰患者消除緊張恐懼心理。5.給予飲食指導(dǎo)。6.注意休息及活動安排。五、護(hù)理記錄日期護(hù)理記錄簽名2015-07-11患者因“突發(fā)下肢無力兩小時余”由120及其家人陪同入09:35室，體溫36.5。脈搏88次呼吸19血壓158/85,指脈氧97%，予急查床邊心電圖，測隨機(jī)血糖12.9mmol/L，予吸氧，心電監(jiān)測，指脈氧檢測。繼往有高血壓、糖尿病、腦梗塞病史，無藥物過敏史，Morse評分25分，ADL評分70分，早期預(yù)警評分1分，予床欄應(yīng)用。段夢雅09:50由服務(wù)隊、護(hù)士及其家人送入CT室檢查。段夢雅10:05患者安返室，予吸氧、心電監(jiān)護(hù)。段夢雅10:25遵醫(yī)囑予生理鹽水250ml+硝酸甘油5mg藥物應(yīng)用，左手背置入留置針，敷貼固定好，液體以5滴/分泵入，暢，予藥物指導(dǎo)。段夢雅10:40遵醫(yī)囑予生理鹽水200+復(fù)方腦肽苷脂4ml予硝酸甘油組串滴，暢，告知患者其藥理作用，安慰患者予心理護(hù)理。段夢雅11:00患者脈搏82，呼吸19次/分，血壓170/80MMHG,指脈氧99%.由搶救室護(hù)士及服務(wù)隊人員護(hù)送入神經(jīng)內(nèi)三科住院治療。段夢雅六、護(hù)理計劃單徐州市第一人民醫(yī)院護(hù)理計劃單姓名：李祥生年齡：72歲性別：男科別：急診搶救室床號：搶7住院號：498538689診斷：腦卒中日期/時間護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價簽名20151、生活自病人生活1、協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病201507-11理缺陷一需要得到人尋求幫助。07-1109:35偏癱，意識滿足，床單11:00障礙，體力位清潔、舒2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿患者床單不支，虛適，病人自取的地方，以方便病人隨時取用。位整潔，舒弱，認(rèn)知障理能力得3、信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲適，自理能礙有關(guān)到提高，病力得到提人完全恢立即予以答復(fù)。高。復(fù)日常生4、恢復(fù)期鼓勵病人獨立完成生活自活自理能力理活動，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會的需要，提高生存質(zhì)量。5、臥床期間協(xié)助病人完成生活護(hù)理。段夢雅07-112、清理呼病人呼吸1、保持室內(nèi)空氣新鮮，通風(fēng)換氣患者呼吸09:35吸道無效—與肺部感染，分泌物過多、咳道通暢，能有效咳出痰液2、 保持室溫在18-22度，濕度50%-60%。3、 保持呼吸道通暢，平臥頭側(cè)位或道通暢。嗽無力、意側(cè)臥位。鼓勵病人咳嗽，指導(dǎo)病人有識障礙有效的排痰方法，必要時給予負(fù)壓吸關(guān)痰。4、 指導(dǎo)與協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。5、 遵醫(yī)囑使按時用抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。段夢雅

日期/時間護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價簽名2015肢體活動1、病人臥1、準(zhǔn)確評估患肢的活動能力，患者臥床07-11期間生活09:35障礙一與床期間生與病人共同制定護(hù)理計劃。需要得到偏癱，意活需要得2、將患肢置于功能位，防止足下滿足識障礙，到滿足。垂、爪形手等后遺癥。神經(jīng)肌肉2、病人在3、鼓勵病人積極鍛煉患肢，對所障礙有關(guān)幫助下可取得的成績給予表揚和肯定。以進(jìn)行活4、及時協(xié)助和督促病人進(jìn)行功能動。鍛煉。根據(jù)病情在床上被動運動f床上主動活動f床邊活動f下床活動。5、鼓勵病人進(jìn)行生活自理活動，以達(dá)到回歸社會和家庭的需要。段夢雅2015焦慮一與1、病人1、評估病人的焦慮程度。耐心解患者焦慮07-11健康狀況焦慮程度釋病情，使之消除緊張心理，積程度減輕09:35改變、環(huán)減輕或者極配合治療。境改變、消失。2、主動向病人介紹病室環(huán)境；消等有關(guān)。2、病人除由于環(huán)境所造成的緊張感。能夠采取3、建立良好的護(hù)患關(guān)系，關(guān)心安應(yīng)對焦慮慰病人，了解病人的需求，滿足的措施。病人的需要。段夢雅2015有受傷的病人安1、正確評估患者的危險因素，對患者無跌07-11危險一與全，無墜病人及家屬做好防墜床、防跌倒倒墜床09:35肢體活動床、跌倒等防范措施宣教。障礙、意等外傷發(fā)2、意識障礙者加床欄，防止墜床。識障礙有生。躁動者適當(dāng)約束。段夢雅關(guān)。

日期/時間護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價簽名201507-1109:35有發(fā)生褥瘡的可能—肢體癱瘓，長期臥床有關(guān)病人皮膚完整、無破損1、 每2小時給病人翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止擦傷皮膚。2、 必要時給患者臥氣墊床，認(rèn)真交接患者皮膚情況。3、 保持床單位清潔、干燥、平整。及時更換尿濕的床單和衣褲。4、 注意合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)。患者在搶