老年呼吸系統(tǒng)疾病

華中科技大學同濟醫(yī)學院同濟醫(yī)院老年病教研室總論呼吸系統(tǒng)主要病種發(fā)生于老年人如：慢性阻塞性肺疾病肺炎肺癌呼吸系統(tǒng)疾病還是老年人其他疾病過程中最常見的繼發(fā)病老年呼吸系統(tǒng)特點老年呼吸系結構與功能的變化防御屏障功能和免疫功能變化1、老年呼吸系統(tǒng)解剖組織學特點

（1）胸廓：由扁圓形→桶形老年椎骨退行性變胸椎→后凸胸骨→前凸肋骨→接近水平(2）膈：退行性變表現(xiàn)為肌纖維數(shù)量減少、肌萎縮、結締組織和脂肪組織增生，肌力減弱使膈肌收縮時的下降度受限制，從而使膈肌運動減弱。（3）氣管、支氣管組織學改變：黏膜上皮可見萎縮、鱗狀上皮化生、部分纖毛倒伏和功能減退，黏膜彈性組織減少，可伴透明變性；黏膜下腺體和平滑肌萎縮；外膜中軟骨出現(xiàn)骨化或鈣化。氣管及較大支氣管內(nèi)徑增大。

杯狀細胞數(shù)量增多，分泌亢進黏液—纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)減退咳嗽清除氣道分泌物能力下降－－引起黏液潴留，小氣道管腔變窄，氣流阻力增加，特別是呼氣阻力增加，而容易發(fā)生呼氣性呼吸困難。2、老年呼吸系統(tǒng)的生理學特點：以20歲肺功能為100%到60歲則為75%80歲則降到60%老年呼吸功能中，呼吸貯備功能變化出現(xiàn)的最早，而且受損最為明顯。（2）通氣功能：用力呼氣流量的指標降低FEV1

FEV1/FVC％FEFR（4）氣道反應性：有所增高原因：肺彈性回縮力下降吸煙的累積作用職業(yè)性暴露空氣污染（5）動脈血氣：血氧分壓下降二氧化碳分壓基本不變二、防御屏障功能和免疫功能：皮膚黏膜的屏障作用減弱白細胞功能下降胸腺生長素、胸腺體液因子、血漿胸腺因子下降甚至消失

老化使上呼吸道對吸入氣體的過濾、加溫、濕化作用減弱，支氣管黏膜上皮的黏液－纖毛排送廓清功能下降，喉反射鈍化，咳嗽反射減弱漿細胞與上皮細胞共同合成分泌的SIgA逐漸減少。防御微生物和其他抗原性物質(zhì)侵入黏膜層的能力減弱細胞免疫功能下降老年人外周血T淋巴細胞數(shù)量僅為年青人的70～75％；抗原致敏后產(chǎn)生效應的T淋巴細胞反應降低。

B淋巴細胞在抗原刺激下轉(zhuǎn)為漿細胞，分泌特異性抗體的能力降低臨床表現(xiàn)不典型肺炎：起病隱襲，表現(xiàn)非特異性健康惡化（意識狀態(tài)下降、活動能力降低、不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、虛弱、低熱等），早期無陽性體征肺癌：以呼吸系統(tǒng)癥狀多見特別注意同一部位反復發(fā)作的肺炎合并癥和并發(fā)癥多器官功能逐漸下降，加上其他慢性疾病，部分氣管功能平時就處于臨界狀態(tài)，在某些因素誘發(fā)下常出現(xiàn)其他器官功能受損或衰竭常見的：呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂、心衰、休克、肺性腦病、消化道出血等老年人呼吸系統(tǒng)疾病診斷治療診斷方面：1.出現(xiàn)“老年病人”的一般癥狀時2.肺內(nèi)陰影性質(zhì)不明、同一部位反復炎癥3.抗感染治療效果不佳的肺部感染4.拍片、肺功能、留取痰標本時應耐心說明示范5.有條件定期胸片檢查治療方面：1.病情易發(fā)生迅速惡化，應盡早經(jīng)驗性治療；注意藥物副作用、劑量選擇；精心護理，營養(yǎng)支持治療2.注意心理治療。慢性過程，見效慢，易反復；有的疾病難于從根本上逆轉(zhuǎn)；家屬厭煩、冷漠等情緒。3.預防為主。流感、肺炎疫苗；改善環(huán)境，減少污染；戒煙；鍛煉等。老年肺炎肺炎（Pneumonia）是老年人群中最常見和最重要的感染性疾患。本病發(fā)病率高、死亡率高，而且經(jīng)常參與其他危重、晚期疾患病人的終末結局。有報告80歲以上高齡老年病人中肺炎為死因的第一位。90歲以上老人有半數(shù)死于肺炎。[易感因素]老年人呼吸解剖生理改變和器官功能減退通氣功能下降、肺內(nèi)含氣量增多、肺彈性回縮力下降、老年性肺氣腫老年人防御和免疫功能減退口咽部定植菌增加老年人肺炎的危險因素（慢性疾病、醫(yī)源性因素、鎮(zhèn)靜劑使用等）2、老年醫(yī)院內(nèi)感染性肺炎（hosptialacquiredpneumonia，HAP）主要病原菌為革蘭陰性桿菌（GNB），如肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌和其他腸桿菌屬等。3、非典型致病菌如肺炎支原體、嗜肺軍團菌、肺炎依原體。其共同特點是對-內(nèi)酰胺類抗生素均不敏感。4、混合細菌感染和耐藥菌株感染

在老年肺炎中多見。如耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP），青霉素中介耐藥肺炎鏈球菌（PISP），耐青霉素G金葡菌，耐甲氧西林金葡菌（MRSA），耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCoNs）5、超廣譜耐藥菌株感染由于三代頭孢和廣譜-內(nèi)酰胺酶類抗生素的廣泛應用，出現(xiàn)耐藥菌株，臨床上最重要的有兩類-內(nèi)酰胺酶，即染色體編碼的AmpC-內(nèi)酰胺酶（不被克拉維酸抑制）和質(zhì)粒編碼的-內(nèi)酰胺酶（ESBLsextendedspectrum-lactamases）(可被克拉維酸抑制）。

AmpC酶是一組能水解頭孢菌素的酶家族，這些酶基因存在于細菌的染色體或質(zhì)粒上。6、厭氧菌感染因為在吞咽障礙或熟睡時，咽部過多的厭氧菌極易吸入下呼吸道。此外，老年腸道慢性炎癥或女性生殖道感染時在病灶中的厭氧菌，亦可循血行播散引起肺炎。7、條件致病菌感染老年人屬于免疫功能較低的人群，故一些條件致病菌、白色念珠菌等易引發(fā)肺炎。尤其以強效廣譜抗生素的應用、HAP、ICU病房患者或接受機械通氣的危重老年（呼吸機相關性肺炎）。8、病毒感染病毒感染常為老年肺炎的先導,也可直接引起老年病毒性肺炎。臨床常見到的病毒有：流感病毒、鼻病毒、單純皰疹病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。

[發(fā)病學特點]

老年人作為一個免疫功能低下的特殊群體，易患肺炎，年齡越大，患病率和病死率越高。老年繼發(fā)肺炎遠遠多于原發(fā)肺炎，多見于以下情況：

1、外傷、手術、骨折、長期臥床“墜積性肺炎”。2、腦卒中或意識吞咽障礙時，易發(fā)生吸入性肺炎。3、糖尿病患者血糖控制不佳者易并發(fā)肺炎。4、肺癌合并肺不張阻塞性肺炎。5、肺結核、支氣管擴張、COPD等。6、慢性消耗性疾病患者如尿毒癥、肝硬化、老年癡呆、風濕、類風濕性疾病和血液病等。7、放療、化療、免疫抑制治療的老年患者。[臨床特點]

肺炎的一般表現(xiàn)，如發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺內(nèi)啰音、X線胸片陰影、血象升高等，老年肺炎均可出現(xiàn)，但常有明顯變異，通稱為“癥狀不典型”。1、呼吸道特異癥狀體征可不明顯：如體溫不升，咳嗽不重，痰量不多、血象不高，但白細胞分類可有明顯核左移。2、全身非特異性中毒癥狀常較突出：如精神差、面灰紫紺、淡漠嗜睡、頭暈乏力、胸悶憋氣、心悸、厭食腹痛。3、常伴有多種不同程度的慢性病，使臨床表現(xiàn)錯綜復雜。4、易出現(xiàn)并發(fā)癥：如貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、心衰、呼衰、腦水腫、敗血癥、休克、DIC等多器官衰竭。【診斷要點】

根據(jù)重要的相關病史，典型的臨床表現(xiàn)及體征，結合實驗室檢查和X線影像，一般確立診斷并不困難。但病原學診斷困難些。【鑒別診斷】

活動性肺結核、肺癌阻塞后肺不張充血性心力衰竭、肺栓塞、肺出血肺挫傷、胸腔積液、ARDS藥物相關的肺損傷等。【治療要點】

早期正確的抗菌藥物治療是促進早日康復、降低死亡率的關鍵。

選藥物的依據(jù)：病原、宿主、藥物1、細菌的種類、耐藥性、單菌和多菌混合以及細菌引發(fā)的生物背膜。2、患者的心、肺、腎等臟器功能、免疫狀態(tài)及原發(fā)基礎病情況。3、藥物的抗菌譜，抗菌活力、耐酶能力、藥代動力學的特點與其他藥物的相互關系等。最理想的抗菌治療：

根據(jù)呼吸道分泌物培養(yǎng)和藥敏結果，針對性選用抗菌藥物。（時間、假陰性、假陽性。）經(jīng)驗性藥物治療：根據(jù)肺炎的類型、肺炎的嚴重程度、可能感染的病原菌（院內(nèi)、院外感染）有無伴隨危險因素，其他臟器情況，既往用抗生素的情況制定方案。繼續(xù)痰培養(yǎng)+藥敏CAP門診患者青壯年無心肺基礎疾病，不吸煙，無PRSP危險因素，抗菌素推薦用青霉素、大環(huán)內(nèi)酯等、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類。部分老年人病情不重，無PRSP危險因素者，仍可歸本組方案中。

CAP門診患者為老年人有心肺基礎疾病，有PRSP危險因素者,推薦第二代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺酶類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。（PRSP危險因素包括：近三個月內(nèi)抗生素治療史，≥65歲，有免疫抑制劑治療史，嗜煙史者）

CAP住院輕、中度患者：1.第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯2.頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類3.新喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯類4.青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮或氨基糖甙類

CAP重癥肺炎的治療1.大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松2.具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類3.碳青霉稀類4.青霉素過敏者選用新喹喏酮聯(lián)合氨基糖甙類高水平耐藥或存在高危險因素時應選擇三代頭孢菌素、新喹喏酮、或萬古酶素、亞胺培南。HAP的抗菌治療：經(jīng)驗性治療:1.輕、中癥HAP：選用第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺酶類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，青霉素過敏者選用氟喹喏酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。2.重癥HAP:選用喹諾酮類或氨基糖甙類聯(lián)合下列藥物之一：①抗假單胞菌-內(nèi)酰胺酶類如頭孢他啶、頭孢派酮、哌拉西林、替卡西林等。②廣譜-內(nèi)酰胺酶類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（替卡西林/克拉維酸、頭孢派酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他佐巴坦）③碳青霉稀類（如亞胺培南）④必要時聯(lián)合萬古酶素（針對MRSA）⑤當真菌感染可能性大時選用有效抗真菌藥物。

重癥肺炎的治療應首先選擇廣譜的強力抗菌藥物,足量聯(lián)合用藥。采用“猛擊”法給藥，繼以降階梯治療。

肺炎在經(jīng)驗治療的同時留取痰培養(yǎng)以便進行病原微生物針對性治療。重癥肺炎除有效抗菌治療外，營養(yǎng)支持治療十分重要。同時積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥，適時做好對癥處理。[預防要點]

平衡飲食，生活規(guī)律，加強