規范化病歷書寫濟醫附院楊秀英一、病歷、病案的概念病歷--指醫務人員在醫療活動過程中對病人的疾病情況診斷和治療情況的文字記錄、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。分為門診病歷、住院病歷（或入院記錄）。病歷書寫--是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病案--是病歷經過處理歸檔后的檔案材料。病歷書寫的原則病歷書寫的原則真實

準確

及時

完整

客觀

規范

病歷書寫的意義1.臨床實踐中一項十分重要的工作，對一個疾病建立正確的診斷和有效的治療必須有一份完整的、真實的、系統的科學的病歷。2.病歷書寫是實習醫生必須掌握的基本技能和基本訓練。是臨床工作中客觀的、原始的第一手資料。3.病歷書寫的質量，通常視為衡量醫院醫療和管理水平的一個重要標志。病歷書寫的要求1.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4.病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫師有審查修改下級醫師書寫的病歷的責任。5.按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。病歷的價值及書寫病歷的意義、原則、要求總之病歷書寫的質量一是看是否規范，二是看內涵；它涉及到書寫者的態度、專業水平、臨床經驗、表達能力、文字修養、法律意識，以及對規章制度理解執行情況。四、問診方法與技巧現代醫學的發展，新診斷技術不斷涌現，精密儀器和實驗室方法日新月異，但詳細詢問病史及正確的體格檢查，仍然是診斷疾病的最重要、最基本的手段，任何先進的儀器和設備，都不能代替問診的重要作用。全面細致的詢問病史是防止誤診的關鍵。單純和全面的依賴儀器或實驗室檢查而忽視詳盡的問診和查體常會導致誤診或漏診。問診方法與技巧問診的關鍵是“問”。如何問，怎樣問，要掌握好這一基本技能，只熟記有關問診的內容和要求是遠遠不夠的，必須有一套正確的方法、問診的技巧、合理恰當的提問，才能在短時間內掌握了解病情，為診斷提供線索。同時問診的技巧又體現了臨床醫生的交流能力及與患者溝通能力，建立良好的醫患關系對診治疾病非常重要。問診的方法技巧與獲取病史資料的數量和質量有密切的關系，涉及到一般交流技能、收集資料、醫患關系、醫學知識、儀表禮節以及提供咨詢和教育病人等多個方面。不同的臨床情景，根據情況采用相應的方法和技巧。問診方法與技巧（一）在問診開始用引導語，便于病人配合接受問診，同時也消除患者對醫療環境的生疏和對疾病的恐懼不安，縮短了醫患之間的距離。在兩個項目之間，如問完現病史后再問既往史前可用過渡語，讓病人明白醫生的意圖和目的，便于接受對過去健康狀況、生活習慣、嗜好以及家庭狀況的詢問。一定注意保護病人的隱私，使病人認識到有病不能隱瞞大夫的俗語。在問診結束時使用結束語，表示有禮貌，感謝合作，相互尊重，體現人文關懷，便于下一步查體。問診方法與技巧（二）問診方式采取合理提問，常用的四種方式①開放式提問可以獲得某一方面的大量資料。②直接提問針對某一癥狀體征或治療措施提問，這樣能較準確地獲得第一手資料。③選擇性提問，提出問題讓病人做出肯定或否定性回答，是還是不是，這樣可以得到確切、準確的資料。④引入正題的詢問，如病人離題太遠，醫生用靈活的方式打斷病人的敘述，使病人引出正題說與疾病有關的內容，免得耽誤時間。問診方法與技巧（三）建立良好的醫患關系，必須做到尊重、熱情、真誠、共情。患者把自己的生命交給一個陌生的環境、陌生的人，是多么的信任醫生，所以要做到無條件的尊重患者，完整接納患者，真誠的去體驗病人，產生共情，對病人的訴說用語言及肢體語言做出相應的恰當的反應。（四）傾聽病人對病的感受是最真實的體驗。醫生要學會認真的、設身處地的、全神貫注的聽，這樣才能得到第一手資料。初進入臨床的醫生，不重視傾聽，不愿意傾聽，急于下結論，易造成診斷上的錯誤。問診方法與技巧（五）保護病人的隱私。對于病人的秘密、隱私應予以保護，不能隨便外傳，不可出于好奇而去探問。（六）避免用暗示性提問和逼問。暗示性提問是一種能為患者提供帶傾向性特點的答案的提問方式，易使患者為滿足醫生而隨聲附和。如“你胸痛放射到肩部嗎？”恰當的提問應是：“你除胸痛外還有什么地方痛嗎？”避免重復提問。提問時要注意系統性，目的性和必要性。避免使用特定意義的醫學術語。如隱血、心絞痛、里急后重等。問診方法與技巧（九）重點問診、重點病史的采集，不同于全面病史采集過程，應選擇急需解決的必須了解的內容進行詢問，通常用一種較為簡潔的方式詢問疾病、發生、發展、性質、強度、頻度、加重和緩解因素及相關癥狀等。（十）特殊情況的問診技巧對于一些特殊情況的患者，如焦急、抑郁、憤怒、敵意、癌癥或多種癥狀并存，或者語言不通，應根據不同情況，采取不同的問診技巧，要耐心，善于觀察，靈活的恰當的應對，綜合判斷予以鑒別，盡量獲取真實的對診斷有用的第一手資料。五、問診的注意事項（一）醫生對病人必須具有高度的同情心和責任感、親切感，態度要和藹可親、耐心體貼，不能板著面孔用家長式的方式或審問的方式詢問病史。（二）對危重病人要簡明扼要地詢問，邊搶救、邊詢問，待病情穩定后再做詳細的補充問診。（三）避免暗示性提問。（四）避免用特定的醫學術語。（五）避免重復提問，醫生提問要有目地性、系統性，層次分明，圍繞診斷線索展開提問。六、問診的內容及注意點（一）主訴為患者來醫院就診的最主要的原因或最難受最痛苦的主要癥狀、體征及其性質、部位、程度及持續時間。確切的主訴可初步反應病情輕重及緩急，并提供對某系統疾患的診斷線索。注意點1．編寫主訴時，應圍繞主要疾病，突出重點，力求簡明扼要，主要的伴隨癥狀可以帶上一筆，但同時存在的其他并發癥或伴發病則不必寫入主訴，應留在現病史或既往史中去描述。字數一般可以不超過20字為宜。一般1—2句。2．所列癥狀只要寫出最主要的特點，至于可能誘因、演變、已采用過的治療措施等，也應放在現病史部分描述，不必要的癥狀更不必寫入主訴。3.主訴中一般用癥狀學名詞而避免直接使用病名，例如不寫“發現食管癌3個月”，而宜寫成“出現進行性吞咽困難3個月”。除非病人在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進行某項特殊治療（手術，化療）者可用病名，如白血病人入院定期化療。直接使用病名，使文字更為精煉。（二）現病史是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發生、發展、演變和診治經過，內容及其程序可按以下幾部分來詢問：起病情況主要癥狀的特點病情的發展與演變伴隨癥狀診治經過與鑒別診斷有關的陰性資料。一般情況及本次發病有關的過去發病情況以及醫療經過。注意點：1.現病史是住院病史的重要核心部分，內容要求全面、完整、系統，尤其不能遺漏那些與診斷、鑒別診斷以及今后治療有關的內容，書寫時還要注意邏輯性，例如描述癥狀時，可根據癥狀的發展過程，按時間層次一層層地寫下去。以腹痛為例，現病史至少應該交代清楚首次發作特點，是突然發作還是逐漸加劇，是鈍痛還是銳痛，是持續性還是陣發性，或持續性伴陣發性加劇。是喜按還是拒按，有無轉移或放射性疼痛，每次腹痛持續時間，與飲食關系，伴發癥狀如腹脹、腸鳴音亢進或消失，黃疸、發熱、腹瀉、排氣情況以及用什么方法可以緩解等等。不要含混不清或殘缺不全。記錄以往治療經過時，不要漏掉與本次發病或治療有關的主要內容，如以往是否用過激素、化療、抗心律失常藥等比較特殊的藥物，劑量及用法，效果與反應，以前做過什么手術，手術要點及結果等。2.描述要確切，用詞要恰當，如病史描寫：“患兒3歲時無發熱抽搐，偶爾被家人發現左眼有時向外偏斜”，雖然意思還勉強明白，但文理上有毛病，如改為“患兒于3歲時被家人偶爾發現左眼時有向外偏斜，但當時無發熱抽搐等情況”就比較恰當。如有病史描述發病半天，體重減輕3公斤，也是不符合實際情況的。3.要精煉，少寫與本次醫療無關的廢話，要歸納在一起寫，避免重復與拖沓，如反復發作的慢性膽囊炎，膽結石癥，除首次發病要詳細寫之外，以后的每次發作雷同的地方歸納一起寫，有特征性的地方則突出寫。4.搜集和記錄現病史時，不要先入為主，主觀臆斷，搞不清楚的材料不要寫進去，更不能自己瞎編些癥狀，以免造成誤診。（三）既往史是患者以往的健康狀況和過去曾經患過的與醫療過的疾病情況，一般指與本次發病無直接關聯的，或有所關聯但能獨立成病的。既往史的內容包括；預防接種及傳染病史藥物及其他過敏史手術外傷史及輸血史過去健康狀況及疾病的系統回顧系統回顧又按各系統順序寫出：呼吸系統循環系統消化系統泌尿系統造血系統內分泌系統及代謝系統神經精神系統肌肉骨骼系統注意點：1.書寫時上述內容的順序及系統回顧8個系統的順序不能隨意顛倒，名稱也不能自行改動。2.手術外傷史應寫明因何疾病、做過何手術、手術日期及手術結果、外傷日期、部位、程度、診療及結果等。3.過敏史指對某些食物或某些藥物的過敏反應，應寫明過敏原名稱、發生時間、反應類型及程度結果等。4.重要藥物應用史，指一些特殊藥物，如洋地黃制劑、激素制劑、抗癌制劑、介入治療及藥物應用情況，包括藥物名稱、劑量、使用方法，起始時間以及不良反應等。5.系統回顧書寫除需按規定順序書寫外，每個系統都應寫出陽性癥狀，再寫陰性癥狀，如無陽性癥狀，則應明確寫出具代表性的陰性癥狀，如既往已明確患過某一疾病或確定做過某種特殊檢查者，應寫明其最后的確定診斷，但在病名上應冠上引號“”，還需注明患病日期、病情、診療情況及結果等，做過特殊檢查者應寫明檢查日期，檢查發現及結論。（四）個人史1．出生地及居留地有無血吸蟲及疫水接觸史。是否到過其他地方或傳染病流行區及其接觸情況2．生活習慣及嗜好，有無煙酒、常用藥名麻醉毒品嗜好及其用量和年限。3．職業和工作條件，有無工業毒物、粉塵、放射等物質接觸史。4．冶游史有無婚外性行為，是否得過下疳、淋病、梅毒史。（五）婚姻史

記錄未婚與已婚，結婚年齡，配偶健康狀況，性生活情況等。（六）月經史、生育史記錄格式如下：記錄月經量、顏色、有無血塊、痛經、白帶等情況。生育情況按下列順序寫明：足月分娩數—早產數—流產或人流數—存活數，并記錄計劃生育措施。初潮年齡行經期天數月經周期天數月經時間（或閉經年齡）

（七）家族史主要內容應包括：1．父母、兄弟姐妹及子女健康情況、是否患有與患者同樣的疾病，如已死亡應記錄死亡原因及年齡。2．家族中有無結核、肝炎、性病等傳染性疾病。3．有無家族性、遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。七、體格檢查（一）體格檢查是臨床醫師的基本功之一，其內容包括：生命體征、一般情況（神志、體位、步態、面容、發育、營養），皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。（二）注意點1.體格檢查應當按照系統循序進行書寫，每一部位特別是胸、腹部檢查結果應按視、觸、叩、聽的順序記錄。體檢中不能遺漏重要內容。2.陽性體征應詳細記錄，對于陰性體征也應記錄。3.不要張冠李戴。4.表述要準確。5.體檢中不能用病名或癥狀學名詞來代替體征的描述。6.用詞不能模棱兩可。八、專科情況

專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。九、輔助檢查

輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。十、病歷摘要十一、初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。十二、書寫住院病歷入院記錄的醫師簽名實習醫生、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名十三、病程記錄（一）首次病程記錄1.首次病程記錄是指患者入院當天由經治醫師或醫師書寫的第一次病程記錄。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。要求簡明扼要地寫出主訴、現病史中的主要內容、有關的重要既往史、體征和其他檢查資料，作出初步診斷和診療計劃。首次病程記錄格式年–

月–

日，時：分首次病程記錄病例特點：初步診斷：診斷依據：鑒別診斷：診療計劃：

醫師簽名：2.注意點首次病程記錄由經管床位的住院醫師書寫，如由實習醫師書寫，則需有上級醫師修改、簽名；如屬急診入院，則由當天值班醫師書寫。首次病程記錄應在病人入院后8小時內完成。重危病人要注明記錄時的具體時刻。應高度概括，突出特點，不能簡單重復入院記錄的內容。對資料初步分析列出最可能的診斷、鑒別診斷及依據；為證實診斷和鑒別診斷還應進行檢查項目及理由；患者入院后初步處理情況（如護理級別、飲食、使用的藥物），準備進一步采取的治療措施。（二）日常病程記錄日常病程記錄是指對患者住院期間診療全過程的經常性、連續性的客觀記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但須有上級醫師的審改和簽名。日常病程記錄格式年–

月–日，時：分日常病程記錄的內容。醫師簽名注意點：（1）書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。（2）危重病人需及時詳細記錄病情演變、搶救過程及上級醫師或會診醫師的意見，書寫時應注明搶救時間，每天至少1次病程記錄，記錄時間應當具體到分鐘。（3）病程記錄應根據每一病例的不同特點寫出各自特有的臨床表現、觀察要點與治療計劃，切忌記流水帳。（4）病程記錄要客觀、實事求是，成功與失誤都要如實記錄，以便總結經驗教訓，不斷提高醫療質量。（5）交接班前后，應寫出交接小結；長期住院者則應定期作出階段小結。（6）病程記錄同樣不能使用杜撰的詞語或縮寫語。（7）向家屬交代病情后應要求家屬簽字，同時注明日期并簽署談話醫師的全名。（8）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。上級醫師查房記錄格式年–

月–

日，時：分××主任醫師查房記錄具體查房內容記錄。醫師簽名（9）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。疑難病例討論記錄的格式年–

月–

日疑難病例討論記錄討論日期：主持人（姓名及專業技術職務）：參加人員（姓名及專業技術職務）：討論意見：主持人小結意見：

主持人簽名/書寫醫師簽名（10）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。搶救記錄格式年–

月–

日，時：分搶救記錄搶救過程記錄。醫師簽名（11）有創診療操作記錄指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。有創診療操作記錄的格式年–

月–

日，時：分××操作記錄操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者交待的注意事項。