上腹痛疼肝內占位液化不全有強回聲光團醫院病歷書寫電子病歷范文模板【一般情況】患者女性，45歲?！局髟V】因右上腹痛疼不適2月余，加重1個月伴發熱入院。【現病史】2個月前無明顯誘因出現右上腹飽脹不適感，自認為胃炎，未到醫院就診及行特殊處理。1個月前出現劇烈腹痛1次，伴嘔吐，就診當地縣醫院診斷為胃痙攣，給予對癥治療(具體不詳)。近1周右上腹不適感明顯加重，并伴發熱、惡心、食欲缺乏、腹瀉等癥狀，外院彩色多普勒超聲示肝左內葉見一9.2cm×3．6cm不均勻回聲區；腹部磁共振成像(MRI)示肝左內葉多囊性病變，考慮膽管細胞癌可能性大，不除外炎性假瘤。為求進一步診治來我院，行增強CT檢查示：肝右前葉低密度影，邊緣欠清晰，提示肝方葉占位性病變，考慮肝癌、肝血管瘤。門診以膽管細胞型肝癌收入血管外科?！静轶w】體溫38.5℃，脈搏88次／min。精神萎靡，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大；腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。初步診斷“肝炎膽囊炎”“隔下膿腫”“肝膽疾病”“肝包蟲”“腫瘤”【檢查結果】查血白細胞14．1×109／L，中性粒細胞0．90，總膽紅素27．8μmol／L?！境醪街委煛拷o予保肝、抗感染、抗腫瘤等對癥治療并完善各項檢查。第2日再次出現發熱癥狀，體溫39℃，給予復方氨基比林巴比妥肌內注射。肝膽外科會診，在超聲引導下行肝臟占位穿刺術，抽出膿性分泌物約9ml，送細菌培養鑒定+藥物敏感試驗?；颊甙Y狀好轉，最高體溫38．5℃，仍訴右上腹不適。腫瘤標志物回報：甲胎蛋白(AFP)4．00g／L、癌抗原199(CA199)27．41kU／L、癌抗原125(CA125)1．20kU／L，以肝膿腫轉肝膽外科治療。進一步診斷“腹腔臟器破裂”“感染”“肝膿腫”“寄生蟲”“阿米巴肝膿腫”“肝癌”【后續診治】入院第7天在超聲引導下再次行肝膿腫穿刺術，抽出灰白膿性分泌物約10ml，第9天后復查彩色多普勒超聲示：肝左內葉6．8em×4．0cm大小不均質強回聲光團，內伴蜂窩狀液性暗區。細菌培養示無細菌生長?？紤]患者病史較長，雖經兩次超聲引導下穿刺抽液，但膿腫始終液化不全，強化CT、MRI檢查均提示肝癌可能，故不除外肝癌伴液化壞死，決定手術治療。術中見腹腔內有少量黃色滲液，組織水腫明顯，肝左內葉下段可見一

6．0cm×4．0cm大小腫物，質韌，與橫結腸、十二指腸、胃小彎側粘連緊密，沿腫瘤邊緣將腫瘤完整切除。剖開腫瘤斷面呈蜂窩樣改變，有灰白膿液流出。術中快速病理提示肝膿腫，術后病理回報：(左葉)肝組織急慢性炎伴膿腫形成，可見菌團；特殊染色：PAS(+)，PASM(+)。術后予鹽酸頭孢替安及甲硝唑靜脈滴注等綜合治療，入院19d痊愈出院。1個月后來院復查，一般情況良好，各項檢查指標正常。【最后診斷】放線菌性肝膿腫【病例分析】1

、放線菌廣泛存在于自然界，只有少數有致病性。目前已知放線菌種類有30多種，其中伊氏放線菌致病性最強。該菌為非抗酸絲狀菌、革蘭陽性厭氧菌或微需氧菌，因能生長成有分支的菌絲并盤繞成團而得名。放線菌病是一種漸進性、化膿性、肉芽腫性炎癥，以多發膿腫和竇道為特征，主要發生于面頸部、肺部、腹部及盆腔，其中面頸部病變約占60％、胸部病變約占15％、腹盆部病變約占20％、其他約占5％。肝放線菌病非常少見，占所有放線菌病的10％～15％，可在任何年齡發病，成人發病率高，男女發病比例為2：1-4：1。2

、放線菌病的發病機制尚不清楚，公認的易感因素有：①口腔衛生不良可能增加口腔寄生放線菌經呼吸道吸入或吞咽入消化道的機會；②異物如宮內放置節育器，破壞局部黏膜屏障。當組織黏膜損傷或炎癥引起組織缺氧、局部免疫功能下降或被其他細菌分泌酶激活，使放線菌迅速繁殖引起內源性感染，并可由血行侵及鄰近組織，形成廣泛蔓延。肝臟感染的放線菌多來源于闌尾或大腸，經門靜脈侵入肝臟而發病。本例雖未發現明顯的腸道原發灶，可能因隱匿的腸道感染而致病。膽囊等鄰近器官直接播散也有可能引發放線菌病，膽道和胰管支架引起的放線菌感染也時有報道。近年認為臨床大量使用免疫抑制劑使機體免疫功能低下是誘發放線菌病的一個重要因素。本例女性確診后追問病史，有反復矯牙及拔牙史，并有置宮內節育器史。3

、肝放線菌病主要臨床表現有右上腹疼痛、右上腹包塊、發熱、寒戰、肝增大、精神萎靡、食欲缺乏、消瘦。實驗室檢查可表現為白細胞升高，個別患者堿性磷酸酶、紅細胞沉降率升高，腫瘤標志物陰性。影像學特征：肝臟CT顯示密度不均、邊界模糊的實性塊影；B超示肝內囊實性或實性不均質光團。手術所見：肝內病灶多為單發性，病灶大小4cmX4cm×3cm～15cm×10cmX6om，質硬、無包膜，與周圍組織不同程度粘連。剖開腫物：實質性呈灰黃色、淡黃色或灰黃色相間；囊實性內含膿腔或蜂窩狀膿灶，有灰黃色黏稠膿液及黃色顆粒樣物。4

、放線菌病可以呈現侵襲性特點，呈局部蔓延發展，不受解剖間隙限制，其臨床表現及影像學表現類似惡性腫瘤，鑒別診斷較困難，易誤診。放線菌病可能易與惡性腫瘤、化膿性感染、結核性感染相混淆。肝放線菌病最常見的臨床表現為腹痛、腹部包塊、消瘦，極易誤診為惡性腫瘤，術前診斷困難，絕大部分病例是在剖腹探查時才得以確診。本例入院診斷為肝癌，治療過程中肝臟占位穿刺抽出膿液以肝膿腫繼續治療，但因細菌培養陰性，CT、MRI檢查均提示肝腫瘤，考慮不排除肝癌液化可能，后選擇手術切除，最終病理證實為放線菌性肝膿腫。分析本例誤診原因：①肝放線菌病臨床少見，目前僅有個案報道，臨床醫生認識不足。②臨床表現無特異性。③影像學表現無特異性。本例CT、MRI檢查均提示肝臟腫瘤。④細菌培養陽性率