遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的研究與應(yīng)用【本文關(guān)鍵詞語(yǔ)】遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)研究應(yīng)用區(qū)域協(xié)同醫(yī)療示范工程是對(duì)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生效勞形式創(chuàng)新的重大舉措。作為創(chuàng)新國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生效勞形式的重大理論，建立現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生保障形式——醫(yī)院、社區(qū)、家庭三位一體的心電檢查和監(jiān)護(hù)效勞系統(tǒng)具有非常主要的意義。利用遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)形式和新式遠(yuǎn)程心電設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的應(yīng)用在示范工程中將直接效勞于廣闊庶民。遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)效勞將是首先走入家庭的新型醫(yī)療效勞項(xiàng)目。在“區(qū)域協(xié)同醫(yī)療效勞示范工程〞的整體架構(gòu)中，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)效勞作為家庭患者管理功能板塊中的效勞項(xiàng)目之一，當(dāng)前已在社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)中首先實(shí)現(xiàn)。示范工程中的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)效勞網(wǎng)絡(luò)采取了德國(guó)威達(dá)豐公司的便攜、移動(dòng)式心電記錄系統(tǒng)，使用者在家中自行記錄心電圖信號(hào)，通過(guò)普通電訊網(wǎng)絡(luò)〔電話(huà)機(jī)、手機(jī)〕將心電圖信號(hào)首先傳輸?shù)较嚓P(guān)的社區(qū)診所，如需要會(huì)診可上傳協(xié)同醫(yī)療的上級(jí)醫(yī)院，進(jìn)而得到相應(yīng)的快速的醫(yī)療效勞。遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)效勞實(shí)現(xiàn)了患者在家中足不出戶(hù)即能得到醫(yī)生的心電監(jiān)測(cè)效勞，及亞群的心電監(jiān)測(cè)評(píng)估。在北京示范區(qū)內(nèi)，當(dāng)前的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)效勞網(wǎng)絡(luò)已將海淀區(qū)的萬(wàn)壽路社區(qū)衛(wèi)生效勞中心、四季青社區(qū)效勞中心等多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生效勞中心納入到網(wǎng)絡(luò)管理之中。并已讓患者受益。1遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)效勞系統(tǒng)總體構(gòu)造遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)效勞系統(tǒng)由遠(yuǎn)程心電圖信息數(shù)據(jù)接收轉(zhuǎn)發(fā)系統(tǒng)、心電監(jiān)測(cè)終端儀器、網(wǎng)絡(luò)診斷管理系統(tǒng)、協(xié)同醫(yī)療診斷單位、客戶(hù)效勞呼叫中心等部分構(gòu)成。先進(jìn)的設(shè)備加之優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療監(jiān)護(hù)診斷效勞是遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)效勞的保證。1.1遠(yuǎn)程心電圖信息數(shù)據(jù)接收轉(zhuǎn)發(fā)系統(tǒng)概述遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)由兩部分構(gòu)成：一部分為ecg信號(hào)記錄器，由使用者自行把握使用；第二部分為ecg信號(hào)接收處理器。ecg信號(hào)整個(gè)傳輸經(jīng)過(guò)如此圖1。心電信號(hào)通過(guò)isdn電話(huà)連接方式傳入數(shù)據(jù)效勞器，經(jīng)一系列運(yùn)行后心電圖最終傳送到醫(yī)療效勞單位。醫(yī)療效勞單位接收的方式可選用電子郵件和/或傳真接收，接收后醫(yī)療效勞單位可根據(jù)與使用者達(dá)成的效勞契約提供相應(yīng)醫(yī)療監(jiān)測(cè)會(huì)診效勞。遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)的心電圖器的功能及運(yùn)行操作是全系統(tǒng)重要的技術(shù)部分。德國(guó)vitaphone公司生產(chǎn)的遠(yuǎn)程ecg數(shù)據(jù)處理器中的關(guān)鍵是一套運(yùn)行軟件，名稱(chēng)為remos軟件系統(tǒng)。它在debianlinux操作系統(tǒng)下運(yùn)行。該系統(tǒng)自接收心電圖至轉(zhuǎn)發(fā)心電圖全經(jīng)過(guò)為自動(dòng)化運(yùn)行，無(wú)需配置專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行日常操作。此系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)為雙備份，一般性維護(hù)可采取遠(yuǎn)程操作。數(shù)據(jù)效勞器工作形式如此圖2。1.2終端遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)儀為適應(yīng)不同患者、不同臨床診斷的需求，終端儀器當(dāng)前裝備了3種不同用處的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)儀器。1.2.1遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)儀單導(dǎo)聯(lián)便攜移動(dòng)式心電監(jiān)測(cè)儀。儀器攜帶方便，操作簡(jiǎn)單。患者無(wú)需粘貼電極，心電信息可隨時(shí)通過(guò)電話(huà)傳送醫(yī)院監(jiān)測(cè)中心的特點(diǎn)使此款儀器可長(zhǎng)周期使用。十分適用于有一過(guò)性、偶發(fā)性癥狀的患者及亞健康人群的心電監(jiān)測(cè)。sm100/100ir：儀重視量37克，可連續(xù)工作5年，比信譽(yù)卡稍大，可隨時(shí)隨地由患者自行記錄、傳送心電圖信息，進(jìn)而得到診治。把過(guò)去以為需專(zhuān)業(yè)人員操作使用的心電圖檢查方法讓患者“像小孩玩玩具那么簡(jiǎn)單〞的使用起來(lái)，就可產(chǎn)生意想不到的獨(dú)特作用。通過(guò)大量臨床數(shù)據(jù)證明，使用sm100/100ir，85%的心律失常可在一周內(nèi)確診，大大提升了心律失常和急性心肌缺血的檢出率〔而只要50%的心律失常被24h動(dòng)態(tài)心電圖診斷出〕。1.2.2遠(yuǎn)程心電事件記錄儀單導(dǎo)及3導(dǎo)遠(yuǎn)程心電事件記錄儀可預(yù)先設(shè)定心律失常的參數(shù)，儀器可自動(dòng)辨別記錄心律失常心電圖。事件一旦記錄，心電信息將自動(dòng)通過(guò)藍(lán)牙傳送方式發(fā)送到醫(yī)院供醫(yī)生診斷。此款儀器適用于有癥狀或無(wú)癥狀患者及術(shù)后和心律失常患者治療期間的心電監(jiān)測(cè)。1.2.3網(wǎng)絡(luò)診斷管理系統(tǒng)醫(yī)院心電監(jiān)測(cè)中心的遠(yuǎn)程心電診斷管理系統(tǒng)的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)平臺(tái)軟件可實(shí)現(xiàn)心電圖接收、患者自述癥狀語(yǔ)音接收與回放、心電圖網(wǎng)上診斷、未診斷心電圖自動(dòng)提示、診斷統(tǒng)計(jì)及短信自動(dòng)回饋等方便醫(yī)生工作的形式。醫(yī)生在網(wǎng)上根據(jù)患者的心電圖和患者的自述癥狀，進(jìn)行遠(yuǎn)程咨詢(xún)、診斷效勞。遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)平臺(tái)軟件提供完好的電子病歷管理系統(tǒng)，包含用戶(hù)設(shè)備管理、計(jì)費(fèi)和結(jié)算系統(tǒng)，方便項(xiàng)目的詳細(xì)施行。診斷管理系統(tǒng)的網(wǎng)上會(huì)診功能可建立多個(gè)醫(yī)院間的合作，構(gòu)成多級(jí)會(huì)診，建立社區(qū)醫(yī)院與中心醫(yī)院的協(xié)作醫(yī)療形式。2遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在協(xié)同醫(yī)療的應(yīng)用遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)效勞網(wǎng)絡(luò)由一個(gè)一級(jí)監(jiān)測(cè)中心，多個(gè)二、三級(jí)社區(qū)效勞中心及診所構(gòu)成。患者及亞健康人群的日常監(jiān)護(hù)由社區(qū)診所直接進(jìn)行，監(jiān)測(cè)中心采用監(jiān)控的形式對(duì)社區(qū)診所提出會(huì)診的病例提供醫(yī)療支持，并將會(huì)診結(jié)果傳回社區(qū)，由社區(qū)診所將心電監(jiān)測(cè)診斷結(jié)果及醫(yī)生建議打印報(bào)告交予患者。患者如需到上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療，患者的相關(guān)監(jiān)測(cè)信息能夠在各終端監(jiān)測(cè)站之間實(shí)現(xiàn)信息溝通。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生站作為中心醫(yī)院的觸角，貼近大眾，為庶民效勞。中心醫(yī)院優(yōu)良的醫(yī)療資源作為后盾支持社區(qū)衛(wèi)生站的醫(yī)療診斷。廣泛覆蓋的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)醫(yī)療效勞網(wǎng)絡(luò)利用先進(jìn)的手段，實(shí)現(xiàn)協(xié)同醫(yī)療的醫(yī)療資源、患者資源的分享。2.1適用人群心血管疾病是人類(lèi)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重的可危及生命出現(xiàn)猝死。遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用可有效地對(duì)心血管疾病的早期診斷與監(jiān)測(cè)提供幫助。2.1.1對(duì)協(xié)助醫(yī)院心律失常臨床診斷有積極的意義①對(duì)陣發(fā)性心律失常有較高的檢出率，是院內(nèi)慣例心電圖檢查和24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查的有效補(bǔ)充手段；②為心臟病患者提供院外心電監(jiān)測(cè)效勞，減少住院的次數(shù)降低醫(yī)療費(fèi)用。2.1.2對(duì)亞健康人群及治療期間的心臟病患者提供日常的心臟保健和病情監(jiān)測(cè)①為亞健康人群提供日常心臟保健效勞，減少亞健康人群盲目就醫(yī)；②實(shí)時(shí)、互動(dòng)地對(duì)用戶(hù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)防和減少惡性心律失常事件有主要意義。突發(fā)的致死性惡性心律失常是常見(jiàn)的猝死原因，心性猝死患者全球每年1200萬(wàn)。大約5%的中年人〔45-55歲〕有心律失常發(fā)生，但這些心律失常發(fā)生時(shí)往往得不到心電圖的及時(shí)確診。特別主要的是在患者發(fā)生突發(fā)性猝死前常有心律失常出現(xiàn)，部分患者伴有心慌、心悸、胸悶等癥狀。惡性心律失常及心性猝死大多發(fā)生鄙人列人群中：①以辦公室工作為主；②超負(fù)荷狀況下的人群；③因職業(yè)關(guān)系缺乏活動(dòng)；④經(jīng)常處于緊張狀況；⑤經(jīng)常出差工作〔變換生活地點(diǎn)〕；⑥冠心病危險(xiǎn)因素：高血壓、高血脂、肥胖，糖尿病；⑦嚴(yán)重心律失常人群；⑧各種病因所致的高危人群。慣例心電檢查儀有時(shí)難以對(duì)這類(lèi)心律失常做出明確診斷，經(jīng)常待患者就診時(shí)心電圖檢查已錯(cuò)過(guò)了最好診斷時(shí)機(jī)。很多患者因患心律失常需從一個(gè)醫(yī)院到另一個(gè)醫(yī)院反復(fù)進(jìn)行普通心電圖檢查、24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等，都不可能馬上捕捉到嚴(yán)重的和急性心肌缺血。對(duì)惡性心律失常來(lái)講，爭(zhēng)取及時(shí)診斷與治療就更顯得主要。遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)儀可由患者方便地在發(fā)生癥狀時(shí)記錄心電信號(hào)，非常適用于極易發(fā)生心律失常、高危險(xiǎn)因素的患者及易出現(xiàn)心源性猝死的患者，如運(yùn)發(fā)動(dòng)、公司人員、行政管理人員等。惡性心律失常可在很短時(shí)間內(nèi)引起患者猝死，診斷也常有困難。使用遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)儀后患者自行操作，不必到醫(yī)院就可記錄下心電圖，極大的方便了患者的診斷。2.2當(dāng)前的施行方案與數(shù)據(jù)分析如今北京當(dāng)兵的人總醫(yī)院心電圖室建立了遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)中心，其中心與海淀區(qū)的部分社區(qū)醫(yī)院利用網(wǎng)絡(luò)診斷管理系統(tǒng)建立了分級(jí)診斷，集中會(huì)診的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)效勞網(wǎng)絡(luò)。社區(qū)居民選擇當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)診所承受遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)效勞，初級(jí)監(jiān)測(cè)由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行，疑難心電圖上傳會(huì)診中心進(jìn)行會(huì)診。遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)效勞網(wǎng)絡(luò)的診斷管理系統(tǒng)上為用戶(hù)建立了完善的個(gè)人數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，真正實(shí)現(xiàn)協(xié)同醫(yī)療單位間跨地區(qū)、實(shí)時(shí)、可靠的信息分享。社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)為社區(qū)居民建立健康檔案，監(jiān)測(cè)信息數(shù)據(jù)隨時(shí)寫(xiě)入檔案，協(xié)同醫(yī)療單位可通過(guò)不同的受權(quán)范圍，調(diào)閱用戶(hù)信息。個(gè)人用戶(hù)可隨時(shí)登陸協(xié)同醫(yī)療公共信息網(wǎng)站查詢(xún)心電圖及個(gè)人資料等信息。社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)為社區(qū)居民建立健康檔案，在心電監(jiān)測(cè)項(xiàng)下，預(yù)先為患者儲(chǔ)存進(jìn)以往的12導(dǎo)心電圖一份，以便于醫(yī)生在對(duì)居民提供心電監(jiān)測(cè)效勞時(shí)進(jìn)行心電圖的比較，患者可在任何時(shí)間傳送心電圖，專(zhuān)業(yè)醫(yī)生將患者如今的心電圖與以往的心電圖進(jìn)行比較、分析患者的情況，在患者有緊急情況時(shí)與急診醫(yī)生聯(lián)絡(luò)或與專(zhuān)業(yè)的心醫(yī)生聯(lián)絡(luò)并與急救中心聯(lián)絡(luò)、盡快給予治療。在開(kāi)展遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)效勞的5個(gè)月中，我們對(duì)2008年10月份的259例近800個(gè)發(fā)送的信號(hào)進(jìn)行了追蹤，了解到2/3的患者傳送的信號(hào)是在8：00～18：00期間，1/3的患者傳送信號(hào)在18：00～8：00期間。74%的患者是在有臨床不適癥狀時(shí)〔如胸痛、氣短、心慌時(shí)〕記錄下心電圖并傳送到遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)站點(diǎn)，26%的患者傳送信號(hào)是無(wú)癥狀時(shí)傳送心電圖信號(hào)，有43%的患者發(fā)現(xiàn)有心律失常的出現(xiàn)，其中有36%的患者有臨床癥狀，如胸痛、心慌。25%的患者通過(guò)第一次有臨床癥狀時(shí)的心電圖而明確診斷，這樣可了解患者的臨床癥狀與心電圖的關(guān)系。遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)中心的資料顯示，80%的心律失常的患者的問(wèn)題可得到解決，如需休息，找社區(qū)醫(yī)生或再次監(jiān)測(cè)〔傳送幾次心電圖信號(hào)〕，或者服用藥物進(jìn)行治療。還有20%的患者需要立即到急診室就診，這其中有35%需要住院治療。這樣通過(guò)遠(yuǎn)程傳送的心電圖，醫(yī)生可了解患者的情況及時(shí)進(jìn)行處理。遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)項(xiàng)目組還對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的了解。其資料顯示，沒(méi)有遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)儀時(shí)，即便患者有臨床癥狀，也只要11%的患者去醫(yī)院，而89%的患者是等待。有了儀器時(shí)，有3%的患者在15min內(nèi)與醫(yī)生聯(lián)絡(luò)，85%的患者在1h內(nèi)與醫(yī)生聯(lián)絡(luò)，12%的患者在1h后與醫(yī)生聯(lián)絡(luò)。這樣通過(guò)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)改變了人們傳統(tǒng)的就醫(yī)方式。它可及時(shí)的傳送心電圖，醫(yī)生可及時(shí)了解患者的情況，及時(shí)進(jìn)行處理。2.3使用者對(duì)遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)通過(guò)對(duì)承受過(guò)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)效勞者的調(diào)查，我們得到了使用者對(duì)遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的如下評(píng)價(jià)：①86%以為使用遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)增長(zhǎng)患者的安全感；②85%以為使用遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)可