陰道產鉗助產臨床路徑（2019年版）一、陰道產鉗助產臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷符合產程異常（ICD-10：O62.0-O62.2/O63.1/O68），行陰道產鉗助產術（ICD-9-CM-3：O72.0-O72.2）。（二）診斷依據根據《臨床診療指南·婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2007年），《難產》（劉興會、漆洪波主編，人民衛生出版社，2015年）。（三）選擇治療方案的依據根據《臨床診療指南·婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2007年），《難產》（劉興會、漆洪波主編，人民衛生出版社，2015年）。《陰道手術助產指南》（中華醫學會婦產科學分會產科學組，中華婦產科雜志，2016年）。1.第二產程XX。2.縮短第二產程：產婦情況需縮短第二產程者。3.第二產程胎兒窘迫。4.因顏面位呈頦前位或臀位后出胎頭娩出困難者。5.胎頭吸引術失敗，無明顯頭盆不稱，陰道檢查檢查可行低位產鉗者進行助產，否則改行剖宮產術。6.患者及家屬知情同意。（四）標準住院日為≤5天（五）進入路徑標準1.第一診斷符合ICD-10：O62.0-O62.2/O63.1/O68產程異常編碼，行產鉗助產術ICD-9-CM-3：O72.0-O72.2。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備1.必需的檢查項目：（1）血常規、凝血功能。（2）血型、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等，孕期未查者）。2.根據患者病情可選擇項目：肝腎功能、電解質、心電圖、超聲等。（七）選擇用藥1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一代或第二代頭孢菌素和甲硝唑（結扎臍帶后給藥）。2.宮縮劑。（八）手術日為分娩時施行1.麻醉：陰部神經阻滯麻醉或椎管內麻醉。2.輸血：必要時。（九）術后住院恢復3～5天1.必須復查的檢查項目：血常規。2.根據患者病情選擇的檢查項目：尿常規等。3.術后用藥：抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥的選擇與使用時間。（十）出院標準1.一般情況良好，體溫正常。2.子宮復舊良好，惡露正常。3.會陰切口無紅腫、滲出。（十一）變異及原因分析1.本路徑以陰道分娩方式終止妊娠，若為剖宮產則進入相應剖宮產臨床路徑。2.因手術并發癥需要進一步治療。

二、陰道產鉗助產臨床路徑表單適用對象：第一診斷為產程異常（ICD-10:O62.0-O62.2/O63.1/O68） 行產鉗助產術ICD-9-CM-3:O72.0-O72.2患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤5天時間住院第1天手術當日主要診療工作□詢問孕期情況、病史及體格檢查□完成產科入院記錄□開出常規檢查單□上級醫師查房及分娩方式評估□完成上級醫師查房記錄□簽署分娩知情同意書□進行產程觀察及記錄□完成上級醫師查房記錄□確定診斷及手術時間□簽署手術知情同意書□向孕婦及家屬交代術前注意事項□完成手術準備□手術□完成分娩記錄及手術操作記錄□完成手術日病程記錄□向孕婦及家屬交代術后注意事項□評估有無手術并發癥□評估有無產后出血、產道血腫、產后感染和尿潴留重點醫囑長期醫囑:□產前護理常規□二級護理□飲食□吸氧，每日2次，30分鐘/次□左側臥位□自數胎動□其他醫囑臨時醫囑:□血常規、尿常規□大便常規（必要時）□血型□凝血功能□肝功能、腎功能、電解質□感染性疾病篩查（孕期未做者）□胎兒超聲、臍動脈血流比值、胎心監護（必要時）□抗菌藥物皮試□其他醫囑長期醫囑:□產時護理常規□一級護理□飲食□其他醫囑臨時醫囑:□今日行產鉗助產術□接生費□導尿□會陰區域麻醉阻滯術□側切術或會陰裂傷縫合術□預防性抗菌藥物應用□其他醫囑主要護理工作□入院介紹（介紹病房環境、設施及設備）□入院護理評估□靜脈取血□指導孕婦進行各項產前輔助檢查□監測胎心、胎動、宮縮及一般情況□產婦術前準備□術前心理護理□術后心理護理及生活護理□觀察產婦情況□指導及幫助產婦早接觸、早吸吮、早開奶（母嬰分離時盡早擠奶）□健康教育包括飲食等指導產婦術后活動病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽字醫師簽名

時間術后第1天術后第2～4天出院日主要診療工作□上級醫師查房□觀察乳房、子宮復舊、惡露及會陰情況□完成常規病歷書寫□注意進食及排尿、排便情況□注意觀察生命體征等□上級醫師查房□觀察乳房、子宮復舊、惡露及會陰情況□完成常規病歷書寫□注意進食及排尿、排便情況□注意觀察生命體征等□上級醫師查房□觀察乳房、子宮復舊、惡露及會陰情況，重點評估會陰切口有無感染，是否具備出院條件□傷口拆線□填寫母子健康手冊□完成出院記錄、病案首頁、產假證明□向患者交代出院后的注意事項及后續治療方案重點醫囑長期醫囑:□二級護理□普通飲食□抗菌藥物□會陰擦洗臨時醫囑:□血常規□其他特殊醫囑長期醫囑：□二級護理□普通飲食□抗菌藥物□會陰擦洗臨時醫囑：□其他特殊醫囑出院醫囑：□休難產假□指導母乳喂養（母嬰分離時鼓勵擠奶送奶）□禁性生活及盆浴6周□出院帶藥□產后42XX診復查主要護理工作□術后心理護理及生活護理□觀察產婦情況□指導及幫助產婦按需哺乳（母嬰分離時定期擠奶）□健康教育包括飲食等指導產婦術后活動□術后心理護理及生活護