股骨髁骨折

骨二科

趙娟利

2014.02股骨髁的解剖特點股骨干近似圓柱狀，在遠(yuǎn)端增寬行成兩個有曲度的髁，在兩個髁前側(cè)的關(guān)節(jié)面合在一起與髕骨構(gòu)成關(guān)節(jié)，后側(cè)由深的髁間窩分開，提供膝關(guān)節(jié)交叉韌帶的附著點。與髕骨的接觸面包括兩個髁的部分，但主要在外側(cè)髁，外側(cè)髁較寬或較短，在外上髁的部分有腓側(cè)副韌帶起始部分，緊貼在外上髁的下方是一個含有腘肌腱的斜溝。

內(nèi)髁比外髁較長，向遠(yuǎn)側(cè)伸長較地平，其內(nèi)側(cè)面突起，在內(nèi)上髁上有內(nèi)側(cè)副韌帶的附著。位于髁的最上部是內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，系內(nèi)收大肌的附著部位。擴(kuò)大的股骨和相應(yīng)的脛骨髁相適應(yīng)，直接向下傳遞體重。在負(fù)重期間，兩個股骨髁是在脛骨髁的平臺上，股骨髁傾向下向內(nèi)。

骨折可造成股骨髁與脛骨平臺，髕骨與股骨關(guān)節(jié)面之間，相應(yīng)關(guān)節(jié)的破壞，改變了正常膝正常的解剖軸與機(jī)械軸，破壞了膝關(guān)節(jié)正常負(fù)荷與傳導(dǎo)。股骨髁骨折易發(fā)生骨塊分離而不產(chǎn)生塌陷，易于產(chǎn)生“T”或“Y”型骨折。股骨髁部骨折包括：股骨髁間骨折，內(nèi)髁或外髁骨折，內(nèi)外髁雙骨折及粉碎性骨折等，在處理上視骨折之部位及類型不同而難易不一，預(yù)后亦相差較大。損傷機(jī)制和類型按AO分型：股骨髁骨折區(qū)分為三種類型，依據(jù)骨折的部位和方向，肌肉和韌帶的附著常使骨折張開，移位和旋轉(zhuǎn)。2.股骨髁間骨折股骨髁間骨折常稱為T型或Y型，目前有兩種方法分類。1Neer分類：（1）輕度移位：常在膝關(guān)節(jié)處屈曲位受撞擊造成，多發(fā)生于骨質(zhì)疏松者。由扭轉(zhuǎn)暴力造成的螺旋行骨折較少見。兩折端呈嵌頓或輕度移位，股四頭肌常無損傷，骨折整復(fù)后穩(wěn)定。3）股骨髁向外移位：膝關(guān)節(jié)處伸直位，暴力來自大腿外側(cè)，造成橫斷骨折，骨折線可略成斜行，自內(nèi)下方至外上方，近側(cè)骨折端向內(nèi)移位，可穿破大腿內(nèi)側(cè)皮膚，造成開放性骨折?；虮┝碜源笸葍?nèi)側(cè)，膝關(guān)節(jié)屈曲位，也可造成此種類型骨折。股骨髁裂開較常見。

臨床表現(xiàn)：有明確的外傷史。膝關(guān)節(jié)積血、腫脹、局部疼痛及功能障礙。可出現(xiàn)各種畸形。有異?；顒印３：喜朐掳寤蝽g帶損傷。應(yīng)注意是否合并血管神經(jīng)損傷。X線照片有助于明確診斷。

股骨髁骨折治療：根據(jù)骨折類型、移位程度、可否復(fù)位等選擇治療方法。1.對位滿意者包括無移位的骨折及雖有移位但通過手法復(fù)位已還納原位、基本上達(dá)解剖對位者，可采取非手術(shù)療法?；贾韵轮喙潭?，但應(yīng)注意避免內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)移位。2.對位不佳者應(yīng)及早行開放復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)，其內(nèi)固定方式視骨折類型不同而具體掌握。常用的方式包括：（1）拉力螺釘固定用于單髁骨折。（2）單純骨栓固定適用于單髁骨折。（3）骨栓+鋼板螺釘固定多用于T型、Y型、V型及粉碎型骨折。（4）L型（Moore式）鋼板使用范圍同前，但固定牢固程度不如前者，可加用拉力螺釘。（5）其他內(nèi)固定根據(jù)骨折的類型、移位情況、手術(shù)條件的不同酌情選用長螺釘、鋼絲及其他內(nèi)固定物，以求恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整，有利于下肢功能的康復(fù)。（6）合并有其他損傷應(yīng)酌情加以處理。①血管損傷者多因骨折端刺激腘動脈引起血管痙攣所致，破裂者較少見，應(yīng)及時進(jìn)行超聲檢查，必要時進(jìn)行血管造影。破裂者應(yīng)緊急行血管探查術(shù)，可與開放復(fù)位及內(nèi)固定同時進(jìn)行。②神經(jīng)損傷神經(jīng)探查與上述操作同時進(jìn)行。③合并膝關(guān)節(jié)韌帶傷原則上早期處理，尤其是側(cè)副韌帶及交叉韌帶完全斷裂者。對半月板破裂者，不宜過多切除，僅將破裂的邊緣或前角、后角部分切除即可。股骨髁骨折術(shù)后功能鍛煉：術(shù)后第1天即指導(dǎo)患者開始進(jìn)行踝泵的鍛煉和股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，無石膏固定者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)CPM輔助訓(xùn)練，同時對患者每天進(jìn)行股四頭肌肌肉的提拉按摩。術(shù)后5天逐步增加膝關(guān)節(jié)的主動屈伸等張收縮訓(xùn)練。出院指導(dǎo)1.繼續(xù)加強(qiáng)股四頭肌的功能鍛煉，以利下床抬腿行走。2.繼續(xù)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的功能鍛