抑郁障礙的藥物治療周三華亳州市人民醫(yī)院精神衛(wèi)生中心

抑郁障礙的藥物治療課件起效惡化復(fù)燃痊愈復(fù)發(fā)維持期≥1年鞏固期(4-9月)急性期(6-12周)治療相臨床治愈(完全緩解)嚴重抑郁癥療程*KupferDJ.Long-termtreatmentofdepression.JClinPsych1991;52(suppl)28-34抑郁癥的復(fù)發(fā)率高達80%，而臨床痊愈率只有35％起效惡化復(fù)燃痊愈復(fù)發(fā)維持期鞏固期急性期治療相臨床治愈(完治療目標提高抑郁障礙的臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會功能，達到真正意義的治愈預(yù)防復(fù)發(fā)中國抑郁障礙防治指南起草小組－2007年版《抑郁障礙防治指南》治療目標提高抑郁障礙的臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率抑郁/焦慮的治療目標結(jié)果擬定義和標準Remission臨床治愈在短期內(nèi)的改善，抑郁癥患者達到無癥狀（HAM-D17評分7分）Recovery痊愈長期的臨床治愈（HAM-D17評分7分達6個月及以上）(HAM-D17

7持續(xù)6月)1Relapse復(fù)燃臨床治愈期間抑郁發(fā)作再現(xiàn)Recurrence復(fù)發(fā)痊愈期間抑郁再次發(fā)作HAM-D17=17-itemHamiltonRatingScaleforDepression.FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1991;48:851-855.RushAJ,TrivediMH.PsychiatricAnn.1995;25:704-709.

注：remission譯為“臨床治愈”，“臨床痊愈”或“完全緩解”抑郁/焦慮的治療目標結(jié)果擬定義和標準Remission在短期首次入院抑郁癥患者十個最常見的始發(fā)癥狀癥狀抑郁癥患者(n=230)

%排名情緒低落34.91睡眠和/或食欲異常21.92思維注意力集中障礙16.53焦慮15.44憂慮14.15缺乏自信心14.06社會退縮13.37頭痛,其它疼痛13.28過度敏感9.39能量缺乏,性欲缺乏8.510首次入院抑郁癥患者十個最常見的始發(fā)癥狀癥狀5如何提高臨床治愈率?鼓勵病人早期就醫(yī)準確評估病人臨床綜合征特點選擇安全有效的藥物或合理聯(lián)用增加依從性堅持足量、足療程治療如何提高臨床治愈率?鼓勵病人早期就醫(yī)選擇一線用藥時的考慮因素最佳療效/臨床痊愈安全良好的耐受性用藥簡便劑量調(diào)整方便費用低(直接費用和間接費用)選擇一線用藥時的考慮因素最佳療效/臨床痊愈抗抑郁藥的不同優(yōu)勢：所有的抗抑郁藥都一樣嗎？最新臨床研究數(shù)據(jù)抗抑郁藥的不同優(yōu)勢：所有抗抑郁藥都一樣嗎？“…總體而言，F(xiàn)DA批準的所有抗抑郁藥具有相近的療效，臨床試驗有效率在50%-75%之間，……”，但是用臨床治愈來比較時，卻發(fā)現(xiàn)了顯著差異……AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(4suppl):1-45.所有抗抑郁藥都一樣嗎？“…總體而言，F(xiàn)DA批準的所有抗抑郁藥當前臨床使用的抗抑郁劑阿米替林丙米嗪氯丙咪嗪曲米帕明曲米帕明阿莫沙去甲替林地昔帕明TCA苯乙肼反苯環(huán)丙胺MAOI西酞普蘭氟西汀氟伏沙明舍曲林帕羅西汀SSRISARI奈法唑酮曲唑酮嗎氯貝胺RIMASNRI度洛西汀文拉法辛-XR“NDRI”安非它酮-SRNaSSA米氮平米安舍林ASRI艾司西酞普蘭當前臨床使用的抗抑郁劑阿米替林TCAMAOI西酞普蘭SSRI10抗抑郁藥物的發(fā)展60’s–80’sTCASSRI80’s–90’s當前

SRI+5-HTT異構(gòu)位點(Allosteric)作用于多系統(tǒng)主要作用于5-HT系統(tǒng)

SRI+NRI艾司西酞普蘭(ASRI)文拉法辛，度洛西汀米那普倫

雙作用5-HT雙作用抗抑郁藥物的發(fā)展60’s–80’sTCASSRI80’s11增加中樞5-HT水平是心境改善的基本條件Sanchez2006突觸前神經(jīng)元基本位點異構(gòu)位點突觸后神經(jīng)元軸突終端5-羥色胺增加中樞5-HT水平是心境改善的基本條件Sanchez2012SSRI/SNRI的作用機制SSRIs／SNRIs與5-HTT

(SERT)結(jié)合,抑制突觸前膜5-HT的再攝取

，增加突觸后5-HT的傳遞(1)藥物與5-HTT的結(jié)合與解離是一個動態(tài)過程，對5-HT再攝取抑制存在間歇性阻斷(3)通常這些藥物與5-HTT的結(jié)合在一個明確的位點——基本位點有高親合力的結(jié)合(2)這種結(jié)合抑制了5-HT的再攝取，增加了突觸間隙的5-HT濃度(1)艾司西酞普蘭的結(jié)合方式更為復(fù)雜(2,3)StahlSM.EssentialPsychopharmacologyofDepressionandBipolarDisorder.CambridgeUniversitypress2000Sanchez&Br?strup.Escitalopram:auniquemechanismofaction.IntJPsychClinPract2004;8(suppl):11-3Sanchezetal.Escitalopramversuscitalopram:thesurprisingroleoftheR-enantiomer.Psychopharmacology2004;174:163–176基本位點異構(gòu)位點SSRI/SNRI的作用機制SSRIs／SNRIs與5-H13SSRI類抗抑郁藥StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)SSRI類抗抑郁藥StahlSM,Essential14TCA=三環(huán)類抗抑郁劑.RCTs=隨機對照試驗.*其他藥物=米氮平和曲唑酮.?效應(yīng)大小=末次量表得分的差÷

標準差.SmithD,etal.BrJPsychiatry.2002;180:396-404.總計29文拉法辛vs.其他藥物*3文拉法辛vs.SSRIs19文拉法辛vs.TCAs7偏向文拉法辛偏向?qū)φ账幭鄬Ο熜?和95%CIs)垂直線顯示效應(yīng)大小?;橫線條是95%可信區(qū)間。效應(yīng)大小在0點左側(cè)表明文拉法辛的療效更好.對照藥試驗數(shù)-0.50.00.5對隨機對照試驗的薈萃分析

文拉法辛vs其他抗抑郁劑TCA=三環(huán)類抗抑郁劑.總計29文拉法辛vs.其他藥物*關(guān)于不同抗抑郁藥治療急性中、重度抑郁患者的有效性和可接受性的薈萃分析2009年發(fā)表于頂級醫(yī)學(xué)雜志《Lancet》CiprianiA,etal.Lancet.2009Jan28.

關(guān)于不同抗抑郁藥治療急性中、重度抑郁患者的有效性和可接受性的16研究目的評估12種不同抗抑郁藥的有效性和可接受性，為臨床選藥提供有用的指導(dǎo)研究藥物安非他酮、西酞普蘭、度洛西汀、艾司西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、米那普侖、米氮平、帕羅西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛研究描述研究入選1991-2007年的117項隨機對照臨床試驗，25928例急性期的(6-12周)中、重度抑郁患者研究概述研究目的研究概述17有效性HDRS或MADRS評分相較于基線至少降低>50%,或第8周CGI評分相較于基線有明顯或非常明顯改善的患者比例可接受性以治療8周內(nèi)以任何原因中止治療的患者數(shù)(脫落)來進行評價結(jié)果評估有效性結(jié)果評估18藥品名稱范圍(mg/d)低劑量中等劑量高劑量安非他酮150-450<337.5337.5-412.5>412.5西酞普蘭20-60<3030-50>50度洛西汀60-100<7070-90>90艾司西酞普蘭10-30<1515-25>25氟西汀20-60<3030-50>50氟伏沙明50-300<7575-125>125米那普侖50-300<7575-125>125米氮平15-45<22.522.5-37.5>37.5帕羅西汀20-60<3030-50>50瑞波西汀4-12<55-9>9舍曲林50-200<7575-125>125文拉法辛75-250<156.3156.25-218.75>218.75各藥物治療抑郁癥的可比較對應(yīng)劑量范圍藥品名稱范圍(mg/d)低劑量中等劑量高劑量安非他酮150-19有效性累積可能性有效性的進一步排序分析米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法辛和舍曲林是有效性最佳的藥物氟伏沙明、帕羅西汀、氟西汀和瑞波西汀是有效性最差的藥物有效性累積可能性有效性的進一步排序分析米氮平、艾司西酞普蘭、20可接受性累積可能性可接受性的進一步排序分析艾司西酞普蘭、舍曲林、安非他酮和西酞普蘭是可接受性最佳的藥物度洛西汀、氟伏沙明、帕羅西汀和瑞波西汀是可接受性最差的藥物可接受性累積可能性可接受性的進一步排序分析艾司西酞普蘭、舍曲21對12種抗抑郁藥物作進一步治療療效的排序分析發(fā)現(xiàn)艾司西酞普蘭、米氮平、萬拉法辛和舍曲林在有效性和可接受性上可達到最佳平衡，是中、重度抑郁癥早期治療的最佳選擇瑞波西汀、氟伏沙明、帕羅西汀和度洛西汀為有效性和可接受性相對較差的藥物。研究結(jié)果總結(jié)對12種抗抑郁藥物作進一步治療療效的排序分析發(fā)現(xiàn)研究結(jié)果總結(jié)22抗抑郁藥對5-HT和NE再攝取的選擇性0.0010.1101000KiS(Ki攝取NA/Ki攝取5-HT)去甲丙咪嗪丙咪嗪阿米替林文拉法辛氟西汀帕羅西汀舍曲林瑞波西汀西酞普蘭雙重作用再攝取抑制劑米那普侖針對NE藥物針對5-HT藥物氯丙咪嗪度洛西汀托莫西汀抗抑郁藥對5-HT和NE再攝取的選擇性0.0010.1101文拉法辛vsSSRIs的臨床治愈率：

廣泛性分析(COMPARE)

方法：34個隨機雙盲研究的薈萃分析：9個安慰劑對照文拉法辛（n=4191，平均劑量151mg/d）SSRIs（n=3621)安慰劑（n=932）主要評估指標：8周時的痊愈率（ITT，HAMD17≤7）NemeroffCB，等。BiolPsychiatry2008;63:424–434文拉法辛vsSSRIs的臨床治愈率：

廣泛性分析(COMP結(jié)果：ITT臨床治愈率的總體差異為5.9%，偏向于文拉法辛（95%CI=0.038-0.081；p＜0.001）藥物-安慰劑差異：-SSRIs為6%（0.02-0.09）-文拉法辛為13%（0.09-0.16）(平均劑量151mg/d)文拉法辛對氟西汀（平均劑量37mg/d；20個研究）的差異最顯著（6.6%[95%CI=0.030-0.095]）文拉法辛對帕羅西汀（平均劑量25mg/d；8個研究；5%)、舍曲林（平均劑量127mg/d；3個研究；3%）和西酞普蘭（平均劑量38mg/d；2個研究；4%）有差異，但無顯著性。NemeroffCB，等。BiolPsychiatry2008;63:424–434文拉法辛vsSSRIs的臨床治愈率：

廣泛性分析(COMPARE)

結(jié)果：NemeroffCB，等。BiolPsychia文拉法辛vsSSRIs的臨床治愈率：

廣泛性分析(COMPARE)

結(jié)論：34個對照RCTs的薈萃分析提供了進一步的證據(jù)：雙重作用的文拉法辛在統(tǒng)計學(xué)上優(yōu)于單一作用的SSRI類NemeroffCB，等。BiolPsychiatry2008;63:424–434文拉法辛vsSSRIs的臨床治愈率：

廣泛性分析(COMP對8項雙盲隨機對照試驗的薈萃分析:

文拉法辛/文拉法辛ER (n=851)SSRIs?(n=748)安慰劑(n=446)05101520253035404550012345678§?§?§?§?§???臨床痊愈率(HAM-D17

7),%RCTs=隨機對照試驗.*ITTstudygroup;LOCFanalysis.?氟西汀,帕羅西汀,氟伏沙明.?P0.05藥物vs.安慰劑.§P0.05文拉法辛/文拉法辛vs.SSRI.ThaseME,etal.BrJPsychiatry.2001;178:234-241.治療周對8項雙盲隨機對照試驗的薈萃分析:

文拉法辛/文拉法辛ER*Fluoxetine,paroxetine,fluvoxamine.?P0.05drugvsplacebo.

?P0.05venlafaxinevsSSRI.ThaseME,etal.BrJPsychiatry.2001;178:234-241.治療周臨床治愈:HAM-D17

7(%)安慰劑(n=446)SSRIs*(n=748)文拉法辛(n=851)?0510152025303540455055123468???????????2周時就顯示出文拉法辛比SSRIs的*治愈率高*Fluoxetine,paroxetine,fluvo涉及2,045名患者的薈萃分析結(jié)果顯示：文拉法辛與SSRIs相比，療效有顯著差異*0臨床治愈率(%)5101520253035404550安慰劑(n=446)?SSRIs(n=748)?文拉法辛(n=851)?8周臨床治愈率?§?25%35%45%劑量范圍：文拉法辛速釋劑75to375mg/天,文拉法辛緩釋劑75to225mg/天,氟西汀20to80mg/天,帕羅西汀20to40mg/天,氟伏沙明100to200mg/天。末次推進法統(tǒng)計分析.臨床治愈定義為HAM-D17

評分<7.薈萃分析：文拉法辛臨床治愈率更高*fluoxetine,paroxetine,fluvoxamine?n=intent-to-treat?P<0.001SSRIsvsplacebo§P<0.001Venlafaxine/VenlafaxineXRvsSSRIs?P<0.001Venlafaxine/VenlafaxineXRvsplaceboThaseME,etal.BrJPsychiatry.2001;178:234-241.涉及2,045名患者的薈萃分析結(jié)果顯示：文拉法辛與SSRIs艾司西酞普蘭能早期快速改善抑郁癥的核心癥狀A(yù)lanWade，HenningFriisAndersenCurrentMedicalResearchandOpinion2006;22(11):2101-2110艾司西酞普蘭能早期快速改善抑郁癥的核心癥狀A(yù)lanWade30抑郁障礙癥狀學(xué)的核心癥狀問題早年就有很多有關(guān)核心癥狀的討論比較公認的核心癥狀是抑郁心境最近，將自我評價過低，動力缺乏作為核心癥狀診斷標準中的核心癥狀：DSM-Ⅳ：抑郁情緒，快感缺乏（至少有一個）；ICD-10：抑郁情緒，快感缺乏，易疲乏（至少有兩個）；CCMD-3：抑郁情緒（必備）。抑郁障礙癥狀學(xué)的核心癥狀問題早年就有很多有關(guān)核心癥狀的討論31目前公認抑郁障礙的核心癥狀抑郁情緒興趣缺乏快感缺乏易疲乏目前公認抑郁障礙的核心癥狀抑郁情緒32抑郁障礙核心癥狀的意義核心癥狀是抑郁最主要癥狀；核心癥狀的改善對疾病恢復(fù)很重要；在評價療效上，某個抑郁癥狀的明顯改善可能使統(tǒng)計學(xué)出現(xiàn)意義，但是并不代表抑郁核心癥狀的改善。AlanWadeetal,Theonsetofeffectforescitalopramanditsrelevancefortheclinicalmanagementofdepression.CurrentMedicalResearchandOpinion;Nov2006;22,11;抑郁障礙核心癥狀的意義核心癥狀是抑郁最主要癥狀；AlanW33抑郁障礙的藥物治療課件34異構(gòu)位點的研究發(fā)現(xiàn)1991首先由Plengeetal提出討論隨著艾司西酞普蘭的開發(fā)，其重要作用被重新認識作用于異構(gòu)位點能夠影響在基本位點的藥理作用艾司西酞普蘭能夠同時結(jié)合于異構(gòu)位點，從而加強在基本位點對5-HT再攝取的阻斷作用異構(gòu)位點的研究發(fā)現(xiàn)1991首先由Plengeetal35艾司西酞普蘭——5-HT雙作用機制除了5-HTT的基本位點結(jié)合外，艾司西酞普蘭同時與異構(gòu)位點有較高親和力結(jié)合，從而增強了艾司西酞普蘭在基本位點的結(jié)合，使得5-HT再攝取抑制更強(1)這種5-HT雙作用機制，使艾司西酞普蘭比其他SSRIs能更有效地抑制5-HT的再攝取(1)1) Sanchez&Br?strup.Escitalopram:auniquemechanismofaction.IntJPsychClinPract2004;8(suppl):11-32) Sanchezetal.Escitalopramversuscitalopram:thesurprisingroleoftheR-enantiomer.Psychopharmacology2004;174:163–176基本位點異構(gòu)位點艾司西酞普蘭——5-HT雙作用機制除了5-HTT的基本位點結(jié)36艾司西酞普蘭的5-HT雙作用機制

=增強的5-HT再攝取抑制作用Sanchez2006基本位點異構(gòu)位點這種5-HT雙作用造成腦內(nèi)5-HT活性更強，也是艾司西酞普蘭的對抑郁和焦慮障礙的臨床效果更好的藥理學(xué)解釋艾司西酞普蘭的5-HT雙作用機制

=增強的5-HT再攝取抑37艾司西酞普蘭雙作用機制的總結(jié)與基本位點結(jié)合可以阻斷突觸前膜5-HT的再攝取

與異構(gòu)位點結(jié)合可以加強5-HT的再攝取抑制

艾司西酞普蘭同時結(jié)合基本位點和異構(gòu)位點

–自我增強的5-HT雙作用機制獨特的雙作用機制可解釋艾司西酞普蘭優(yōu)異的臨床療效艾司西酞普蘭雙作用機制的總結(jié)與基本位點結(jié)合可以阻斷突觸前膜538艾司西酞普蘭第1周MADRS-6項減分優(yōu)于安慰劑(N=707)(N=626)WadeandAndersen.CurrMedResOpin2006;22(11):2101-2110艾司西酞普蘭第1周MADRS-6項減分優(yōu)于安慰劑(N=70739

抑郁訴述艾司西酞普蘭1周即顯著改善抑郁核心癥狀(MADRS)抑郁訴述艾司西酞普蘭1周即顯著改善抑郁核心癥狀(M40小結(jié)抑郁癥狀復(fù)雜多樣，核心癥狀的鑒別和快速改善是治療的關(guān)鍵；艾司西酞普蘭一周顯著改善抑郁核心癥狀；艾司西酞普蘭是以核心癥狀為主要表現(xiàn)的抑郁患者的理想選擇。小結(jié)抑郁癥狀復(fù)雜多樣，核心癥狀的鑒別和快速改善是治療的關(guān)鍵；41難治性抑郁的治療抑郁障礙的藥物治療課件42難治性抑郁癥(TRD)全部病人中有15-50%采用抗抑郁治療無效臨床精神科醫(yī)生估計有20－80％的抑郁癥病人對治療無反應(yīng)或只有部分反應(yīng)全球共有2-3百萬TRD病人，每年治療費用為>3億5千萬TRD的生物學(xué)機制不明目前主要采用各種合并用藥治療，但療效不理想難治性抑郁癥(TRD)全部病人中有15-50%采用抗抑43難治性抑郁癥的概念符合抑郁發(fā)作的診斷標準并且用現(xiàn)有的2種或2種以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥，經(jīng)足夠劑量（治療量上限，必要時測血藥濃度）、足夠療程治療（6周以上），無效或收效甚微者難治性抑郁癥的概念符合抑郁發(fā)作的診斷標準44表1難治性抑郁癥的診斷標準分級

分級難治性抑郁癥的定義1至少用一種抗抑郁劑充分治療而無效2在1項基礎(chǔ)上,另一種作用機理不同的抗抑郁劑充分治療無效3在2項的基礎(chǔ)上,用三環(huán)類抗抑郁藥充分治療仍無效4在3項基礎(chǔ)上,用單胺氧化酶抑制劑充分治療仍無效5在4項基礎(chǔ)上,用一個療程的電休克治療無效表1難治性抑郁癥的診斷標準分級分級難治性抑郁癥的定義1至45抑郁癥藥物治療流程抑郁癥（CCMD-3）組內(nèi)換藥組間換藥增效劑二線用藥聯(lián)合用藥ECT鞏固治療組內(nèi)或組間換藥鞏固治療加量鞏固治療維持治療時間不定單一藥物治療（一線藥），SSRI,SNRI,NaSSA,TCA減量或換藥嚴重或自殺強烈者可首選完全緩解有維持治療特征有效有效有效有效有效有效無效無效無效無效無效無效重新審查診斷，軀體病，物質(zhì)依賴，心理應(yīng)激和服藥依從性TCA：約20-30%有效SSRI：約30-50%有效無或部分反應(yīng)不良反應(yīng)抑郁癥藥物治療流程抑郁癥（CCMD-3）組內(nèi)換藥組間換藥增效46抑郁障礙的藥物治療課件47難治性抑郁癥的藥物治療策略優(yōu)化原則轉(zhuǎn)換策略聯(lián)合策略——兩種抗抑郁藥強化策略——加用增效劑2022/12/3Filename/locationCompanyConfidentialCopyright?2000EliLillyandCompany

48難治性抑郁癥的藥物治療策略優(yōu)化原則2022/11/3048優(yōu)化原則增加劑量，有耐受性限制增加療程保證有效血漿水平2022/12/3Filename/locationCompanyConfidentialCopyright?2000EliLillyandCompany

49優(yōu)化原則增加劑量，有耐受性限制2022/11/30Co49轉(zhuǎn)換策略

同類藥物轉(zhuǎn)換（SSRI類內(nèi)藥物轉(zhuǎn)換）不同類藥物轉(zhuǎn)換（SSRI類換用新抗抑郁藥物;SSRI類轉(zhuǎn)換成TCA或MAOI）

2022/12/3Filename/locationCompanyConfidentialCopyright?2000EliLillyandCompany

50轉(zhuǎn)換策略同類藥物轉(zhuǎn)換（SSRI類內(nèi)藥物轉(zhuǎn)換）2022/150聯(lián)合策略兩種抗抑郁藥物同時使用

SSRI+新抗抑郁藥物

SSRI+TCASSRI+MAOISNRI+NaSSA不同類抗抑郁藥物的使用可利用不同的作用機制2022/12/3Filename/locationCompanyConfidentialCopyright?2000EliLillyandCompany

51聯(lián)合策略兩種抗抑郁藥物同時使用2022/11/30Compa51聯(lián)合用藥一般不推薦2種以上抗抑郁藥聯(lián)用對難治性病例在足量、足療程、同類型和不同類型抗抑郁藥無效或部分有效時才考慮聯(lián)合用藥，以增強療效，彌補單藥治療的不足和減少不良反應(yīng)對絕經(jīng)期前后的婦女所伴發(fā)的抑郁障礙不提倡抗抑郁藥聯(lián)用雌激素治療聯(lián)合用藥一般不推薦2種以上抗抑郁藥聯(lián)用52強化策略抗抑郁藥物加用一種非抗抑郁藥物迅速起效擴大神經(jīng)遞質(zhì)的覆蓋面，補充/協(xié)同機制起始劑量就部分有效2022/12/3Filename/locationCompanyConfidentialCopyright?2000EliLillyandCompany

53強化策略抗抑郁藥物加用一種非抗抑郁藥物2022/11/30C53合理的強化策略鋰鹽甲狀腺素丁螺環(huán)酮新型抗精神病藥2022/12/3Filename/locationCompanyConfidentialCopyright?2000EliLillyandCompany

54合理的強化策略鋰鹽2022/11/30CompanyCon54難治性抑郁癥（TRD）的神經(jīng)化學(xué)基礎(chǔ)TRD研究的新發(fā)現(xiàn)

DA是抑郁癥的一個重要因素

5-HT、NE和DA相互作用的失衡，包括這些單胺類的亞正常水平，都可導(dǎo)致TRD2022/12/3Filename/locationCompanyConfidentialCopyright?2000EliLillyandCompany

55難治性抑郁癥（TRD）的神經(jīng)化學(xué)基礎(chǔ)TRD研究的新發(fā)現(xiàn)255前額葉-抑郁癥的關(guān)鍵腦區(qū)該腦區(qū)可將感覺信息與行為和認知功能聯(lián)接起來富含5-HT,NE&DA神經(jīng)投射前額葉的多巴胺可增強傳入的感覺信號，進而增強認知功能。腦成象研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥前額葉腦區(qū)活動下降BaxterLR,SchwartzJM,PhelpsME,MazziottaJC,GuzeBh,SelinCE,GernerRH,SumidaRM(1989)Reductionofprefrontalcortexglucosemetabolismcommontothreetypesofdepression.ArchGenPsychiatry46:243-250.RubinE,SackeimHA,ProhovnikI,MoellerJR,SchnurDB,MukherjeeS(1995)Regionalcerebralbloodflowinmooddisorders:IV.Comparisonofmaniaanddepression.PsychiatryRes61:1-10.前額葉-抑郁癥的關(guān)鍵腦區(qū)該腦區(qū)可將感覺信息與行為和認知功56奧氮平/氟西汀合用可能存在的協(xié)同作用機制拮抗5-HT2C

可提高前額葉皮層DA&NE水平奧氮平&氟西汀均是5-HT2C

受體拮抗劑協(xié)同作用可能來自合并用藥對5-HT2C

受體的完全拮抗Millan&Gobert,Neuropharmacology37:953-955,1998)奧氮平/氟西汀合用可能存在的協(xié)同作用機制奧氮平/氟西汀合用可能存在的協(xié)同作用機制拮抗5-HT2C可57導(dǎo)致前額葉NE&DA持續(xù)升高

-5-HT水平無改變

-機制不明，非D2

或5-HT2A

介導(dǎo)

-在伏隔核無協(xié)同作用，具有部位選擇性非藥代動力學(xué)作用

-合并用藥時藥物濃度較單獨用藥人類或大鼠時無顯著變化在所研究的各種合并用藥方式中，OFC作用最突出顯著而持久的單胺水平升高可能導(dǎo)致顯著的抗抑郁作用提示對前額葉皮層具有活化作用，因而會增強感覺加工過程奧氮平/氟西汀合用可能存在的協(xié)同作用機制導(dǎo)致前額葉NE&DA持續(xù)升高奧氮平/氟西汀合用可能存58導(dǎo)致前額葉NE&DA持續(xù)升高

-5-HT水平無改變

-機制不明，非D2

或5-HT2A

介導(dǎo)

-在伏隔核無協(xié)同作用，具有部位選擇性非藥代動力學(xué)作用

-合并用藥時藥物濃度較單獨用藥人類或大鼠時無顯著變化在所研究的各種合并用藥方式中，OFC作用最突出顯著而持久的單胺水平升高可能導(dǎo)致顯著的抗抑郁作用提示對前額葉皮層具有活化作用，因而會增強感覺加工過程奧氮平/氟西汀合用可能存在的協(xié)同作用機制導(dǎo)致前額葉NE&DA持續(xù)升高奧氮平/氟西汀合用可能存59

研究設(shè)計研究第I期篩選和氟西汀加量研究第II期雙盲治療奧氮平+安慰劑研究第III期開放治療氟西汀+安慰劑Visit1Visit4奧氮平+氟西汀Visit12FinalVisit6周治療8周治療奧氮平+氟西汀全部病人用氟西汀8周治療Fluoxetine20-60mg/day+placebo(N=10)Olanzapine5-20mg/day+placebo(N=8)Olanzapine5-20mg/day+Fluoxetine20-60mg/day(N=10)研究設(shè)計研究第I期篩選和氟西汀加量研究第I60MADRS總分:急性治療有效百分比(終點改善>50%)

Olanzapineplusfluoxetinewasassociatedwithastatisticallysignificantlygreaterproportionofpatientsshowinga>50%improvementontheMADRSthanolanzapinemonotherapy.

Noresponders

FlxOlzOlz+Flx

0%20%40%60%病人百分比++p<.05vsOlzMADRS總分:急性治療有效百分比Olanzapin61難治性抑郁癥（TRD）可定義為對兩種或多種屬于不同藥理學(xué)類別的抗抑郁藥恰當治療無效者奧氮平與氟西汀合用可獨特地增強大鼠前額葉全部三種重要的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量采用奧氮平與氟西汀合用在臨床上對TRD可獲得滿意的療效這種治療方法給TRD的治療帶來了一種有關(guān)而方便的治療選擇ZhangWetal.2000;SheltonRCetal.2001.難治性抑郁癥（TRD）可定義為對兩種或多種屬于不同藥理學(xué)類別62謝謝大家謝謝大家抑郁障礙的藥物治療周三華亳州市人民醫(yī)院精神衛(wèi)生中心

抑郁障礙的藥物治療課件起效惡化復(fù)燃痊愈復(fù)發(fā)維持期≥1年鞏固期(4-9月)急性期(6-12周)治療相臨床治愈(完全緩解)嚴重抑郁癥療程*KupferDJ.Long-termtreatmentofdepression.JClinPsych1991;52(suppl)28-34抑郁癥的復(fù)發(fā)率高達80%，而臨床痊愈率只有35％起效惡化復(fù)燃痊愈復(fù)發(fā)維持期鞏固期急性期治療相臨床治愈(完治療目標提高抑郁障礙的臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會功能，達到真正意義的治愈預(yù)防復(fù)發(fā)中國抑郁障礙防治指南起草小組－2007年版《抑郁障礙防治指南》治療目標提高抑郁障礙的臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率抑郁/焦慮的治療目標結(jié)果擬定義和標準Remission臨床治愈在短期內(nèi)的改善，抑郁癥患者達到無癥狀（HAM-D17評分7分）Recovery痊愈長期的臨床治愈（HAM-D17評分7分達6個月及以上）(HAM-D17

7持續(xù)6月)1Relapse復(fù)燃臨床治愈期間抑郁發(fā)作再現(xiàn)Recurrence復(fù)發(fā)痊愈期間抑郁再次發(fā)作HAM-D17=17-itemHamiltonRatingScaleforDepression.FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1991;48:851-855.RushAJ,TrivediMH.PsychiatricAnn.1995;25:704-709.

注：remission譯為“臨床治愈”，“臨床痊愈”或“完全緩解”抑郁/焦慮的治療目標結(jié)果擬定義和標準Remission在短期首次入院抑郁癥患者十個最常見的始發(fā)癥狀癥狀抑郁癥患者(n=230)

%排名情緒低落34.91睡眠和/或食欲異常21.92思維注意力集中障礙16.53焦慮15.44憂慮14.15缺乏自信心14.06社會退縮13.37頭痛,其它疼痛13.28過度敏感9.39能量缺乏,性欲缺乏8.510首次入院抑郁癥患者十個最常見的始發(fā)癥狀癥狀68如何提高臨床治愈率?鼓勵病人早期就醫(yī)準確評估病人臨床綜合征特點選擇安全有效的藥物或合理聯(lián)用增加依從性堅持足量、足療程治療如何提高臨床治愈率?鼓勵病人早期就醫(yī)選擇一線用藥時的考慮因素最佳療效/臨床痊愈安全良好的耐受性用藥簡便劑量調(diào)整方便費用低(直接費用和間接費用)選擇一線用藥時的考慮因素最佳療效/臨床痊愈抗抑郁藥的不同優(yōu)勢：所有的抗抑郁藥都一樣嗎？最新臨床研究數(shù)據(jù)抗抑郁藥的不同優(yōu)勢：所有抗抑郁藥都一樣嗎？“…總體而言，F(xiàn)DA批準的所有抗抑郁藥具有相近的療效，臨床試驗有效率在50%-75%之間，……”，但是用臨床治愈來比較時，卻發(fā)現(xiàn)了顯著差異……AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(4suppl):1-45.所有抗抑郁藥都一樣嗎？“…總體而言，F(xiàn)DA批準的所有抗抑郁藥當前臨床使用的抗抑郁劑阿米替林丙米嗪氯丙咪嗪曲米帕明曲米帕明阿莫沙去甲替林地昔帕明TCA苯乙肼反苯環(huán)丙胺MAOI西酞普蘭氟西汀氟伏沙明舍曲林帕羅西汀SSRISARI奈法唑酮曲唑酮嗎氯貝胺RIMASNRI度洛西汀文拉法辛-XR“NDRI”安非它酮-SRNaSSA米氮平米安舍林ASRI艾司西酞普蘭當前臨床使用的抗抑郁劑阿米替林TCAMAOI西酞普蘭SSRI73抗抑郁藥物的發(fā)展60’s–80’sTCASSRI80’s–90’s當前

SRI+5-HTT異構(gòu)位點(Allosteric)作用于多系統(tǒng)主要作用于5-HT系統(tǒng)

SRI+NRI艾司西酞普蘭(ASRI)文拉法辛，度洛西汀米那普倫

雙作用5-HT雙作用抗抑郁藥物的發(fā)展60’s–80’sTCASSRI80’s74增加中樞5-HT水平是心境改善的基本條件Sanchez2006突觸前神經(jīng)元基本位點異構(gòu)位點突觸后神經(jīng)元軸突終端5-羥色胺增加中樞5-HT水平是心境改善的基本條件Sanchez2075SSRI/SNRI的作用機制SSRIs／SNRIs與5-HTT

(SERT)結(jié)合,抑制突觸前膜5-HT的再攝取

，增加突觸后5-HT的傳遞(1)藥物與5-HTT的結(jié)合與解離是一個動態(tài)過程，對5-HT再攝取抑制存在間歇性阻斷(3)通常這些藥物與5-HTT的結(jié)合在一個明確的位點——基本位點有高親合力的結(jié)合(2)這種結(jié)合抑制了5-HT的再攝取，增加了突觸間隙的5-HT濃度(1)艾司西酞普蘭的結(jié)合方式更為復(fù)雜(2,3)StahlSM.EssentialPsychopharmacologyofDepressionandBipolarDisorder.CambridgeUniversitypress2000Sanchez&Br?strup.Escitalopram:auniquemechanismofaction.IntJPsychClinPract2004;8(suppl):11-3Sanchezetal.Escitalopramversuscitalopram:thesurprisingroleoftheR-enantiomer.Psychopharmacology2004;174:163–176基本位點異構(gòu)位點SSRI/SNRI的作用機制SSRIs／SNRIs與5-H76SSRI類抗抑郁藥StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)SSRI類抗抑郁藥StahlSM,Essential77TCA=三環(huán)類抗抑郁劑.RCTs=隨機對照試驗.*其他藥物=米氮平和曲唑酮.?效應(yīng)大小=末次量表得分的差÷

標準差.SmithD,etal.BrJPsychiatry.2002;180:396-404.總計29文拉法辛vs.其他藥物*3文拉法辛vs.SSRIs19文拉法辛vs.TCAs7偏向文拉法辛偏向?qū)φ账幭鄬Ο熜?和95%CIs)垂直線顯示效應(yīng)大小?;橫線條是95%可信區(qū)間。效應(yīng)大小在0點左側(cè)表明文拉法辛的療效更好.對照藥試驗數(shù)-0.50.00.5對隨機對照試驗的薈萃分析

文拉法辛vs其他抗抑郁劑TCA=三環(huán)類抗抑郁劑.總計29文拉法辛vs.其他藥物*關(guān)于不同抗抑郁藥治療急性中、重度抑郁患者的有效性和可接受性的薈萃分析2009年發(fā)表于頂級醫(yī)學(xué)雜志《Lancet》CiprianiA,etal.Lancet.2009Jan28.

關(guān)于不同抗抑郁藥治療急性中、重度抑郁患者的有效性和可接受性的79研究目的評估12種不同抗抑郁藥的有效性和可接受性，為臨床選藥提供有用的指導(dǎo)研究藥物安非他酮、西酞普蘭、度洛西汀、艾司西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、米那普侖、米氮平、帕羅西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛研究描述研究入選1991-2007年的117項隨機對照臨床試驗，25928例急性期的(6-12周)中、重度抑郁患者研究概述研究目的研究概述80有效性HDRS或MADRS評分相較于基線至少降低>50%,或第8周CGI評分相較于基線有明顯或非常明顯改善的患者比例可接受性以治療8周內(nèi)以任何原因中止治療的患者數(shù)(脫落)來進行評價結(jié)果評估有效性結(jié)果評估81藥品名稱范圍(mg/d)低劑量中等劑量高劑量安非他酮150-450<337.5337.5-412.5>412.5西酞普蘭20-60<3030-50>50度洛西汀60-100<7070-90>90艾司西酞普蘭10-30<1515-25>25氟西汀20-60<3030-50>50氟伏沙明50-300<7575-125>125米那普侖50-300<7575-125>125米氮平15-45<22.522.5-37.5>37.5帕羅西汀20-60<3030-50>50瑞波西汀4-12<55-9>9舍曲林50-200<7575-125>125文拉法辛75-250<156.3156.25-218.75>218.75各藥物治療抑郁癥的可比較對應(yīng)劑量范圍藥品名稱范圍(mg/d)低劑量中等劑量高劑量安非他酮150-82有效性累積可能性有效性的進一步排序分析米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法辛和舍曲林是有效性最佳的藥物氟伏沙明、帕羅西汀、氟西汀和瑞波西汀是有效性最差的藥物有效性累積可能性有效性的進一步排序分析米氮平、艾司西酞普蘭、83可接受性累積可能性可接受性的進一步排序分析艾司西酞普蘭、舍曲林、安非他酮和西酞普蘭是可接受性最佳的藥物度洛西汀、氟伏沙明、帕羅西汀和瑞波西汀是可接受性最差的藥物可接受性累積可能性可接受性的進一步排序分析艾司西酞普蘭、舍曲84對12種抗抑郁藥物作進一步治療療效的排序分析發(fā)現(xiàn)艾司西酞普蘭、米氮平、萬拉法辛和舍曲林在有效性和可接受性上可達到最佳平衡，是中、重度抑郁癥早期治療的最佳選擇瑞波西汀、氟伏沙明、帕羅西汀和度洛西汀為有效性和可接受性相對較差的藥物。研究結(jié)果總結(jié)對12種抗抑郁藥物作進一步治療療效的排序分析發(fā)現(xiàn)研究結(jié)果總結(jié)85抗抑郁藥對5-HT和NE再攝取的選擇性0.0010.1101000KiS(Ki攝取NA/Ki攝取5-HT)去甲丙咪嗪丙咪嗪阿米替林文拉法辛氟西汀帕羅西汀舍曲林瑞波西汀西酞普蘭雙重作用再攝取抑制劑米那普侖針對NE藥物針對5-HT藥物氯丙咪嗪度洛西汀托莫西汀抗抑郁藥對5-HT和NE再攝取的選擇性0.0010.1101文拉法辛vsSSRIs的臨床治愈率：

廣泛性分析(COMPARE)

方法：34個隨機雙盲研究的薈萃分析：9個安慰劑對照文拉法辛（n=4191，平均劑量151mg/d）SSRIs（n=3621)安慰劑（n=932）主要評估指標：8周時的痊愈率（ITT，HAMD17≤7）NemeroffCB，等。BiolPsychiatry2008;63:424–434文拉法辛vsSSRIs的臨床治愈率：

廣泛性分析(COMP結(jié)果：ITT臨床治愈率的總體差異為5.9%，偏向于文拉法辛（95%CI=0.038-0.081；p＜0.001）藥物-安慰劑差異：-SSRIs為6%（0.02-0.09）-文拉法辛為13%（0.09-0.16）(平均劑量151mg/d)文拉法辛對氟西汀（平均劑量37mg/d；20個研究）的差異最顯著（6.6%[95%CI=0.030-0.095]）文拉法辛對帕羅西汀（平均劑量25mg/d；8個研究；5%)、舍曲林（平均劑量127mg/d；3個研究；3%）和西酞普蘭（平均劑量38mg/d；2個研究；4%）有差異，但無顯著性。NemeroffCB，等。BiolPsychiatry2008;63:424–434文拉法辛vsSSRIs的臨床治愈率：

廣泛性分析(COMPARE)

結(jié)果：NemeroffCB，等。BiolPsychia文拉法辛vsSSRIs的臨床治愈率：

廣泛性分析(COMPARE)

結(jié)論：34個對照RCTs的薈萃分析提供了進一步的證據(jù)：雙重作用的文拉法辛在統(tǒng)計學(xué)上優(yōu)于單一作用的SSRI類NemeroffCB，等。BiolPsychiatry2008;63:424–434文拉法辛vsSSRIs的臨床治愈率：

廣泛性分析(COMP對8項雙盲隨機對照試驗的薈萃分析:

文拉法辛/文拉法辛ER (n=851)SSRIs?(n=748)安慰劑(n=446)05101520253035404550012345678§?§?§?§?§???臨床痊愈率(HAM-D17

7),%RCTs=隨機對照試驗.*ITTstudygroup;LOCFanalysis.?氟西汀,帕羅西汀,氟伏沙明.?P0.05藥物vs.安慰劑.§P0.05文拉法辛/文拉法辛vs.SSRI.ThaseME,etal.BrJPsychiatry.2001;178:234-241.治療周對8項雙盲隨機對照試驗的薈萃分析:

文拉法辛/文拉法辛ER*Fluoxetine,paroxetine,fluvoxamine.?P0.05drugvsplacebo.

?P0.05venlafaxinevsSSRI.ThaseME,etal.BrJPsychiatry.2001;178:234-241.治療周臨床治愈:HAM-D17

7(%)安慰劑(n=446)SSRIs*(n=748)文拉法辛(n=851)?0510152025303540455055123468???????????2周時就顯示出文拉法辛比SSRIs的*治愈率高*Fluoxetine,paroxetine,fluvo涉及2,045名患者的薈萃分析結(jié)果顯示：文拉法辛與SSRIs相比，療效有顯著差異*0臨床治愈率(%)5101520253035404550安慰劑(n=446)?SSRIs(n=748)?文拉法辛(n=851)?8周臨床治愈率?§?25%35%45%劑量范圍：文拉法辛速釋劑75to375mg/天,文拉法辛緩釋劑75to225mg/天,氟西汀20to80mg/天,帕羅西汀20to40mg/天,氟伏沙明100to200mg/天。末次推進法統(tǒng)計分析.臨床治愈定義為HAM-D17

評分<7.薈萃分析：文拉法辛臨床治愈率更高*fluoxetine,paroxetine,fluvoxamine?n=intent-to-treat?P<0.001SSRIsvsplacebo§P<0.001Venlafaxine/VenlafaxineXRvsSSRIs?P<0.001Venlafaxine/VenlafaxineXRvsplaceboThaseME,etal.BrJPsychiatry.2001;178:234-241.涉及2,045名患者的薈萃分析結(jié)果顯示：文拉法辛與SSRIs艾司西酞普蘭能早期快速改善抑郁癥的核心癥狀A(yù)lanWade，HenningFriisAndersenCurrentMedicalResearchandOpinion2006;22(11):2101-2110艾司西酞普蘭能早期快速改善抑郁癥的核心癥狀A(yù)lanWade93抑郁障礙癥狀學(xué)的核心癥狀問題早年就有很多有關(guān)核心癥狀的討論比較公認的核心癥狀是抑郁心境最近，將自我評價過低，動力缺乏作為核心癥狀診斷標準中的核心癥狀：DSM-Ⅳ：抑郁情緒，快感缺乏（至少有一個）；ICD-10：抑郁情緒，快感缺乏，易疲乏（至少有兩個）；CCMD-3：抑郁情緒（必備）。抑郁障礙癥狀學(xué)的核心癥狀問題早年就有很多有關(guān)核心癥狀的討論94目前公認抑郁障礙的核心癥狀抑郁情緒興趣缺乏快感缺乏易疲乏目前公認抑郁障礙的核心癥狀抑郁情緒95抑郁障礙核心癥狀的意義核心癥狀是抑郁最主要癥狀；核心癥狀的改善對疾病恢復(fù)很重要；在評價療效上，某個抑郁癥狀的明顯改善可能使統(tǒng)計學(xué)出現(xiàn)意義，但是并不代表抑郁核心癥狀的改善。AlanWadeetal,Theonsetofeffectforescitalopramanditsrelevancefortheclinicalmanagementofdepression.CurrentMedicalResearchandOpinion;Nov2006;22,11;抑郁障礙核心癥狀的意義核心癥狀是抑郁最主要癥狀；AlanW96抑郁障礙的藥物治療課件97異構(gòu)位點的研究發(fā)現(xiàn)1991首先由Plengeetal提出討論隨著艾司西酞普蘭的開發(fā)，其重要作用被重新認識作用于異構(gòu)位點能夠影響在基本位點的藥理作用艾司西酞普蘭能夠同時結(jié)合于異構(gòu)位點，從而加強在基本位點對5-HT再攝取的阻斷作用異構(gòu)位點的研究發(fā)現(xiàn)1991首先由Plengeetal98艾司西酞普蘭——5-HT雙作用機制除了5-HTT的基本位點結(jié)合外，艾司西酞普蘭同時與異構(gòu)位點有較高親和力結(jié)合，從而增強了艾司西酞普蘭在基本位點的結(jié)合，使得5-HT再攝取抑制更強(1)這種5-HT雙作用機制，使艾司西酞普蘭比其他SSRIs能更有效地抑制5-HT的再攝取(1)1) Sanchez&Br?strup.Escitalopram:auniquemechanismofaction.IntJPsychClinPract2004;8(suppl):11-32) Sanchezetal.Escitalopramversuscitalopram:thesurprisingroleoftheR-enantiomer.Psychopharmacology2004;174:163–176基本位點異構(gòu)位點艾司西酞普蘭——5-HT雙作用機制除了5-HTT的基本位點結(jié)99艾司西酞普蘭的5-HT雙作用機制

=增強的5-HT再攝取抑制作用Sanchez2006基本位點異構(gòu)位點這種5-HT雙作用造成腦內(nèi)5-HT活性更強，也是艾司西酞普蘭的對抑郁和焦慮障礙的臨床效果更好的藥理學(xué)解釋艾司西酞普蘭的5-HT雙作用機制

=增強的5-HT再攝取抑100艾司西酞普蘭雙作用機制的總結(jié)與基本位點結(jié)合可以阻斷突觸前膜5-HT的再攝取

與異構(gòu)位點結(jié)合可以加強5-HT的再攝取抑制

艾司西酞普蘭同時結(jié)合基本位點和異構(gòu)位點

–自我增強的5-HT雙作用機制獨特的雙作用機制可解釋艾司西酞普蘭優(yōu)異的臨床療效艾司西酞普蘭雙作用機制的總結(jié)與基本位點結(jié)合可以阻斷突觸前膜5101艾司西酞普蘭第1周MADRS-6項減分優(yōu)于安慰劑(N=707)(N=626)WadeandAndersen.CurrMedResOpin2006;22(11):2101-2110艾司西酞普蘭第1周MADRS-6項減分優(yōu)于安慰劑(N=707102

抑郁訴述艾司西酞普蘭1周即顯著改善抑郁核心癥狀(MADRS)抑郁訴述艾司西酞普蘭1周即顯著改善抑郁核心癥狀(M103小結(jié)抑郁癥狀復(fù)雜多樣，核心癥狀的鑒別和快速改善是治療的關(guān)鍵；艾司西酞普蘭一周顯著改善抑郁核心癥狀；艾司西酞普蘭是以核心癥狀為主要表現(xiàn)的抑郁患者的理想選擇。小結(jié)抑郁癥狀復(fù)雜多樣，核心癥狀的鑒別和快速改善是治療的關(guān)鍵；104難治性抑郁的治療抑郁障礙的藥物治療課件105難治性抑郁癥(TRD)全部病人中有15-50%采用抗抑郁治療無效臨床精神科醫(yī)生估計有20－80％的抑郁癥病人對治療無反應(yīng)或只有部分反應(yīng)全球共有2-3百萬TRD病人，每年治療費用為>3億5千萬TRD的生物學(xué)機制不明目前主要采用各種合并用藥治療，但療效不理想難治性抑郁癥(TRD)全部病人中有15-50%采用抗抑106難治性抑郁癥的概念符合抑郁發(fā)作的診斷標準并且用現(xiàn)有的2種或2種以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥，經(jīng)足夠劑量（治療量上限，必要時測血藥濃度）、足夠療程治療（6周以上），無效或收效甚微者難治性抑郁癥的概念符合抑郁發(fā)作的診斷標準107表1難治性抑郁癥的診斷標準分級

分級難治性抑郁癥的定義1至少用一種抗抑郁劑充分治療而無效2在1項基礎(chǔ)上,另一種作用機理不同的抗抑郁劑充分治療無效3在2項的基礎(chǔ)上,用三環(huán)類抗抑郁藥充分治療仍無效4在3項基礎(chǔ)上,用單胺氧化酶抑制劑充分治療仍無效5在4項基礎(chǔ)上,用一個療程的電休克治療無效表1難治性抑郁癥的診斷標準分級分級難治性抑郁癥的定義1至108抑郁癥藥物治療流程抑郁癥（CCMD-3）組內(nèi)換藥組間換藥增效劑二線用藥聯(lián)合用藥ECT鞏固治療組內(nèi)或組間換藥鞏固治療加量鞏固治療維持治療時間不定單一藥物治療（一線藥），SSRI,SNRI,NaSSA,TCA減量或換藥嚴重或自殺強烈者可首選完全緩解有維持治療特征有效有效有效有效有效有效無效無效無效無效無效無效重新審查診斷，軀體病，物質(zhì)依賴，心理應(yīng)激和服藥依從性TCA：約20-30%有效SSRI：約30-50%有效無或部分反應(yīng)不良反應(yīng)抑郁癥藥物治療流程抑郁癥（CCMD-3）組內(nèi)換藥組間換藥增效109抑郁障礙的藥物治療課件110難治性抑郁癥的藥物治療策略優(yōu)化原則轉(zhuǎn)換策略聯(lián)合策略——兩種抗抑郁藥強化策略——加用增效劑2022/12/3Filename/locationCompanyConfidentialCopyright?2000EliLillyandCompany

111難治性抑郁癥的藥物治療策略優(yōu)化原則2022/11/30111優(yōu)化原則增加劑量，有耐受性限制增加療程保證有效血漿水平2022/12/3Filename/locationCompanyConfidentialCopyright?2000EliLillyandCompany

112優(yōu)化原則增加劑量，有耐受性限制2022/11/30Co112轉(zhuǎn)換策略

同類藥物轉(zhuǎn)換（SSRI類內(nèi)藥物轉(zhuǎn)換）不同類藥物轉(zhuǎn)換（SSRI類換用新抗抑郁藥物;SSRI類轉(zhuǎn)換成TCA或MAOI）

2022/12/3Filename/locationCompanyConfidentialCopyright?2000EliLillyandCompany

113轉(zhuǎn)換策略同類藥物轉(zhuǎn)換（SSRI類內(nèi)藥物轉(zhuǎn)換）2022/1113聯(lián)合策略兩種抗抑郁藥物同時使用

SSRI+新抗抑郁藥物

SSRI+TCASSRI+MAOISNRI+NaSSA不同類抗抑郁藥物的使用可利用不同的作用機制2022/12/3Filename/locationCompanyConfidentialCopyright?2000EliLillyandCompany

114聯(lián)合策略兩種抗抑郁藥物同時使用2022/11/30Compa114聯(lián)合用藥一般不推薦2種以上抗抑郁藥聯(lián)用對難治性病例在足量、足療程、同類型和不同類型抗抑郁藥無效或部分有效時才考慮聯(lián)合用藥，以增強療效，彌補單藥治療的不足和減少不良反應(yīng)對絕經(jīng)期前后的婦女所伴發(fā)的抑郁障礙不提倡抗抑郁藥聯(lián)用雌激素治療聯(lián)合用藥一般不推薦2種以上抗抑郁藥聯(lián)用115強化策略抗抑郁藥物加用一種非抗抑郁藥物迅速起效擴大神經(jīng)遞質(zhì)的覆蓋面，補充/協(xié)同機制起始劑量就部分有效2022/12/3Filename/locationCompanyConfidentialCopyright?2000EliLillyandComp