福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文病理表現為毛細血管內皮增生性的乙型肝炎病毒相關性腎炎與急性腎小球腎炎的臨床病理特點中文摘要【目的】探討病理表現為毛細血管內皮增生性的乙型肝炎病毒相關性腎炎與急性腎小球腎炎的臨床和病理特點；同時了解毛細血管內皮增生性的乙型肝炎病毒相關性腎炎的腎臟HBV-Ag及HBVDNA陽性率。【方法】收集病理表現為毛細血管內皮增生性的乙型肝炎病毒相關性腎炎與急性腎小球腎炎的病例〔各10例〕，對其臨床表現、病理情況、治療效果等進行比較。檢測血清乙型肝炎病毒抗原及核酸，同時腎組織標本分別做光鏡、免疫組化和局部行電鏡檢查，檢測腎組織乙型肝炎病毒抗原，并行腎小球微別離，提取DNA，進行乙型肝炎病毒DNA的PCR，最后測序。【結果】1、臨床表現：①乙肝病毒相關性腎炎組發病前多無明顯誘因，以急性腎炎綜合征多見，急性腎損害多見，少尿、高血壓、血紅蛋白降低少見。②

急性腎小球腎炎組

發病前多有明顯誘因，以急性腎炎綜合征多見，少尿、高血壓、血紅蛋白降低多見。③治療前HBV-GN組與AGN組相比：收縮壓：P=0.04；舒張壓：P=0.06；血白蛋白：P=0.919；血紅蛋白：P=0.003；24小時尿蛋白定量：P＞0.05。2、病理顯示：①

乙肝病毒相關性腎炎組

光鏡下見：9例腎臟病理組織HBsAg陽性，3例HBcAg陽性，2例HBsAg、HBcAg均陽性。HBsAg與HBcAg主要沉積于病變區的腎小球系膜區和血管攀，局部可見于間質直小血管壁、管間毛細血管壁、小管壁及小動脈壁②

急性腎小球腎炎組

光鏡下見：10例腎臟病理組織HBsAg、2福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文HBcAg均陰性③

乙肝病毒相關性腎炎組

彌漫球性毛細血管內增生，電子致密物上皮下、內皮下和系膜區多部位沉積。IgG、IgM、IgA、C3、C4、C1q陽性，呈“滿堂亮〞較多見。④急性腎小球腎炎組

彌漫球性毛細血管內增生，電子致密物上皮下和系膜區多部位沉積。IgG、IgM、IgA、C3、C4、C1q陽性，呈“滿堂亮〞少見。3、血清HBV感染標志物：①乙肝病毒相關性腎炎組

10例患者HBsAg均陽性；HBsAb均陰性；9例患者HBeAg陽性,1例血清HBeAg陰性而HBeAb陽性；10例患者HBcAb均陽性。②急性腎小球腎炎組

10例患者HBsAg均陰性；5例HBsAb陽性；9例HBeAg、HBeAb、HBcAb均陰性。1例HBeAg、HBeAb陰性，HBcAb陽性。4、腎小球微別離病毒核酸檢測：乙肝病毒相關性腎炎組10例活檢組織切片中,9例腎小球中檢測到HBVDNA。PCR產物直接測序，證實為帶有引物的HBVDNA片段。5、治療效果：乙肝病毒相關性腎炎組

治療效果：顯效2例，有效5例，無效3例治療前后：收縮壓：P=0.208；舒張壓：P=0.313；血白蛋白：P=0.488；血紅蛋白：P=0.046；24小時尿蛋白定量：P＞0.05。急性腎小球腎炎組

治療效果：顯效6例，有效4例，無效0例治療前后：收縮壓：P=0.02；舒張壓：P=0.035；血白蛋白：P=0.007；血紅蛋白：P=0.000；24小時尿蛋白定量：P＞0.05治療后HBV-GN組與AGN組相比：收縮壓：P=0.292；

舒張壓：P=0.085；血白蛋白：P=0.043；血紅蛋白：P=0.465；24小時尿蛋白定量：P＞0.05【結論】1.病理類型為毛細血管內皮增生性的乙肝病毒相關性腎炎與急性腎小球3福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文腎炎臨床表現相似〔常見急性腎炎綜合征〕，但少尿、高血壓、血紅蛋白降低少見，而急性腎損害較多見。與病理類型為膜性、膜增生性乙肝相關性腎炎不同〔常見腎病綜合征〕。2．毛細血管內皮增生性乙肝病毒相關性腎炎與膜性、膜增生性乙肝病毒相關性腎炎HBsAg、HBcAg腎組織分布相同，HBsAg陽性率相同，HBcAg陽性率低。3.毛細血管內皮增生性乙肝病毒相關性腎炎腎小球上可檢測到HBVDNA，且腎組織HBVDNA檢測陽性率高。4．病理類型為毛細血管內皮增生性的乙肝病毒相關性腎炎與急性腎小球腎炎治療效果相比，療效明顯不及后者。【關鍵詞】乙肝病毒相關性腎炎

HBV-DNA4

PCR福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文ClinicalandpathologicalfeaturesofHBV-GNandacuteglomerulonephritiswhichperformcapillaryendothelialproliferationAbstract【Object】ToexploretheclinicalandpathologicalfeaturesofcasesofHBV-GNandac-uteglomerulonephritis.HBV-AgandHBVDNApositiverateinthekidneyofHBV-GNandacuteglomerulonephritiswhichperformcapillaryendothelialpr-oliferation.【Method】ThecasesofHBV-GN(n=10)andacuteglomerulonephritis(n=10)whichperformcapillaryendothelialproliferationwerecollected.Theclinicalmanif-estations,pathologyandtreatmenteffectswerecompared.SerumhepatitisBvirusantigen,nucleicacidweredetected.HepatitisBvirusantigenwasdet-ectedinrenaltissuesamplesbylightmicroscopy,immunohistochemistryandelectronmicroscopypartly.Glomerularmicrodissection,extractionofglome-rularDNA,PCRandsequenceDetermination.【Results】1.clinicalmanifestations①GroupofhepatitisBvirusassociatedglomerulonephritis

Noobviousincentivewaspriortotheonsetandacuteglomerulonephritissyndromewerecommon.Acutekidneyinjuryiscommon.Oliguria,hypertension,lowerhemo-globinwasrare.②Groupofacuteglomerulonephritis

Manyincentivswerepriortotheonsetsignificantlyandacuteglomerulonephritissyndromewerecommon.Oliguria,hypertension,lowerhemoglobinwascommon.③AGNgroupcomparedwithHBV-GNgroupbeforetreatment：5福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文SBP:P=0.04;DBP:P=0.06;Albumin:P=0.919;Hemoglobin:P=0.003;24-hoururineprotein:P>0.05.2.Pathology①GroupofhepatitisBvirusassociatedglomerulonephritis

Renalbiopsytissueof9caseswasHBsAg-positivebylightmicroscopy;3casewasHbcAg-positive,2caseswasHBsAg-positiveandHBcAg-positive.HBsAgandHBcAgweredepositedmainlyintheglomerularmesangiallesionareaandlesionbloodvessels,somecanbefoundininterstitialstraightsmallvessel,capillarybetweenthetubular,tubewall,andsmallartery②GroupofacuteglomerulonephritisRenalbiopsytissueof10caseswasHbsAg-negativeandHBcAg-negativebylightmicroscopy.③GroupofhepatitisBvirusassociatedglomerulonephritisCapillaryendothelialcellsproliferategloballydiffuse,electron-densematerialwasdepositinsubepithelial,subendothelialandmesangialareamultisitely.IgG,IgM,IgA,C3,C4,C1qwerepositive,"Fullbright"wascommon.④Groupofacuteglomerulonephritis

Capillaryendothelialcellsproliferate

globally

diffuse,

electron-dense

material

was

deposit

insubepithelialandmesangialareamultisitely.IgG,IgM,IgA,C3,C4,C1qwerepositive,"Fullbright"wasrare.3.SerummarkersofHBVinfection①GroupofhepatitisBvirusassociatedglomerulonephritis

SerumHbsAgof10patientswaspositiveandserumHBsAbwasnegative;serumHbeAgof9caseswaspositive,1casewaspositive-serumHBeAgandnegative-serumHbeAb;serumHBcAbof10caseswaspositive.②Groupofacuteglomerulonephritis

SerumHBsAgof10patientswasnegative;serumHBsAbof5casespositive;9casesexpressednegativeserumHbeAg,HbeAbandHBcAb.1caseespressednegative-serumHBeAg,HBeAbandpositive-serumHBcAb.4.Detectionofviralnucleicacidglomerularmicrodissection6福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文GroupofhepatitisBvirusassociatedglomerulonephritisHBVDNAwasdetectedintheglomerularsof9biopsytissuesections.PCRproductsweredirectlysequencedandconfirmedafragmentofHBVDNAwithprimer.5.Treatment:①GroupofhepatitisBvirusassociatedglomerulonephritis2casesweremarkedlyeffective,5caseswereeffective,3caseswerein-valid.Beforeandaftertreatment:SBP:P=0.208;DBP:P=0.313,albumin:P=0.488;hemoglobin:P=0.046;24-hoururinaryprotein:P>0.05.②Groupofacuteglomerulonephritis6casesweremarkedlyeffective,4caseswereeffective,0caseswerein-valid.Beforeandaftertreatment:；SBP:P=0.02;DBP:P=0.035,albumin:P0.007;hemoglobin:P=0.000;24-hoururinaryprotein:P>0.05.HBV-GNgroupcomparedwithAGNgroupaftertreatment:SBP:P=0.292;DBP:P=0.085,Albumin:P=0.043;hemoglobin:P=0.465;24-hoururinaryprotein:P>0.05.【Conclusions】1.Theclinicalsymptoms(acutenephriticsyndromes)ofHBV-GNwhichperf-ormcapillaryendothelialproliferationissimilarwithacuteglomerulonephritiswhichperformsametype.Theformerwascommoninacuterenalinjury.Thelatterwascommoninoliguria,hypertension,lowerhemoglobin.Theclinicalsymptoms(nephroticsyndrome)ofHBV-GNwhichmembranousnephropat-hyandmembranoproliferativenephropathywasdifferentwithit.2.HBsAg,HBcAgdistributionofrenalbiopsytissuewassameinHBV-GNwhich

performcapillaryendothelialproliferativeandHBV-GNwhichperformmembranousnephropathyandmembranoproliferativenephropathy.Both7福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文wassameinHBsAg-positiverate.TheformerwaslowinHBcAg-positiverate,3.HBVDNAcanbedetectedintheglomerularofHBV-GNwhich

performcapillaryendothelialproliferative.PositiverateofrenalHBVDNAwashigh.4.ComparedbytreatmentofHBV-GNandAGNwhichperformcapillaryendothelialproliferation,thelatterwassignificantlybetterthantheformer.【Keywords】HBV-GN,PCR,HBV-DNA8福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文略詞表英文縮寫AGNAlbAKIANAANSASOC3aC5aCHBESRDEnPGNHbHBVHBV-AgHBV-DNAHBV-GNMNMPGNMsPGNNSScrSLE

英文全稱AcuteGlomerulonephritisAlbuminAcuteKidneyInjuryAntiNuclearAntibodyAcuteNephriticSyndromesAntiStreptolysinOComplement3aComplement5aChronicHepatitisBEnd-stageRenalDiseaseEndothelialproliferativeHemoglobinHepatitisBvirusHepatitisBvirusantigenHepatitisBvirusdesoxyribonucleicacidHepatitisBvirusassociatedNephropathyMembranousNephropathyMembranoproliferativeNephropathyMesangialproliferativeNephriticSyndromeSerumCreatinineSystemicLupusErythematosus

中文譯名急性腎小球腎炎白蛋白急性腎損害抗核抗體急性腎炎綜合征抗鏈球菌溶血素O補體3a補體5a慢性乙型病毒性肝炎終末期腎臟病毛細血管內皮增生性腎病血紅蛋白乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒抗原乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸乙型肝炎病毒相關性腎炎膜性腎病膜增生腎病系膜增生性腎病腎病綜合征血肌酐系統性紅斑狼瘡PCR

Polymeras

Chain

Reation

聚合酶鏈反響WHO

WorldHealthOrganizatin1

世界衛生組織福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文學位論文原創性聲明和版權使用授權書學位論文原創性聲明本人鄭重聲明：所呈交的學位論文，是本人在導師的指導下，獨立進行研究工作所取得的真實成果。除文中已注明引用的內容外，本論文不含任何其他個人或集體已經發表或撰寫過的作品成果。對本論文的研究做出重要奉獻的個人和集體，均已在文中以明確方式標明。本人完全意識到本聲明的法律結果由本人承擔。作者簽名〔手寫〕：______________________年____月____日

導師簽名〔手寫〕：_______________________年____月____日學位論文版權使用授權書本學位論文作者完全了解學校有關保存、使用學位論文的規定，同意學校保存并向國家有關部門或機構送交論文的復印件和電子版，允許論文被查閱和借閱。本人授權福建醫科大學可以將本學位論文的全部或局部內容編入有關數據庫進行檢索，可以采用影印、縮印或掃描等復制手段保存和匯編本學位論文。〔保密的學位論文在解密后適用本授權書〕作者簽名〔手寫〕：______________________年____月____日

導師簽名〔手寫〕：_______________________年____月____日福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文引言自1971年Combes[1]等首次報道第一例病人因輸血引起肝炎出現腎病綜合征以來，乙型肝炎病毒相關性腎炎〔HBV-GN〕已被大家逐漸所知。HBV-GN可以發生在任何年齡，并與人群HBV攜帶率呈正比關系[2]，我國是乙型肝炎病毒(HBV)感染的高發地區，普通人群中HBV攜帶率10%-15%，故HBV-GN在人群中發病率也較高。HBV-GN是除外狼瘡性腎炎等其他繼發性因素，腎組織中找到乙型肝炎病毒抗原直接或間接誘發的腎損害。常常是體檢時發現尿常規異常，肝炎外表抗原陽性行腎活檢而發現，其臨床表現與相同病理類型的原發腎小球腎炎相似，有鏡下血尿、腎病綜合征、肉眼血尿、高血壓，因原發病為肝炎，故可出現肝功能異常[3]。HBV-GN即是乙型肝炎最常見的肝外表現，也是兒童最常見的繼發性腎病之一。因此，提高對其臨床、病理的認識，及時診斷、恰當治療有重要的意義[4]。HBV-GN的病理類型多種多樣，目前比較公認的病理類型有膜性腎病及膜增生性腎小球腎炎，其它還包括IgA腎病、系膜增生性腎小球腎炎等病理類型[5]。目前多數文獻報道對膜性腎病及膜增生性腎小球腎炎這兩種HBV-GN特征性的病理類型的研究，不僅在腎組織HBV抗原的檢出率有差異，而抗原的種類和分布的部位也有一定的差異[6]。而對HBV-GN而言，病理類型表現毛細血管內皮增生性的病例，其腎組織HBV抗原的種類和分布的部位有何特點，臨床表現、腎臟病理與原發性腎小球腎炎〔毛細血管內皮增生性〕有何不同尚不明確，有待進一步研究。目前國內外學者對于HBV-GN的治療存在較大的爭議,尚無公認的療效確切的治療方案，激素可延緩宿主去除HBV的能力，有可能促進病毒復制，引起肝臟損害，進一步加重組織損傷，影響遠期預后。如何在不用激素的情況下對HBV進行有效控制是醫務工作者面臨的實際問題。國內王鴻泰等[7]采用霉酚酸酯、復方甘草酸苷、拉米夫定聯合治療乙型肝炎病毒相關性腎炎取得一定療效，其中微小病變和系膜增生性腎炎全部有效，膜性腎病多表現為局部緩解，膜增生性腎炎療效較差。提示療效與病理類型密切相關，與國內治療原發性難治性腎病綜合征病理類型的情況相符。而國內外對病理類型表現毛細血管內皮增生性的HBV-GN的治療方案、療程、預后均未見相關的報道，其與急性腎小球腎炎〔毛細血管內皮增生性〕治療方案、療程、預后有何不同，我們將收集近年來數據予以分析研究。9福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文一、

病理表現為毛細血管內皮增生性的乙型肝炎病毒相關性腎炎與急性腎小球腎炎的臨床病理特點對象與方法1.病例選擇：2001年1月至2021年10月間全國各地郵寄至我院及我院腎穿刺組織標本29387份中，經腎活檢病理檢查確診為乙型肝炎病毒相關性腎炎〔病理類型為毛細血管內增生性腎炎〕25例，對其中資料較完整的10例進行回憶性分析；診斷依據1989年北京HBV-GN座談會擬定的診斷標準[8]。其中男8例，女2例，年齡7~20歲，年齡中位數13歲。發病至腎活檢的平均時間7d〔3~14d〕[9]。同時選取2007年7月-2021年7月我院腎穿刺組織標本，經腎活檢病理檢查確診為急性腎小球腎炎〔病理類型為毛細血管內增生性腎炎〕10例。其中男4例，女6例，年齡3~26歲，年齡中位數12歲。發病至腎活檢的平均時間10d〔4~16d〕。病例納入標準：〔1〕初次發病；〔2〕腎臟組織穿刺活檢前，在院外未應用激素治療或應用激素、抗病毒藥物治療缺乏2周者。病例排除標準：〔1〕其他繼發性腎病，如狼瘡性腎病、紫癜性腎病、明顯的藥物及毒物所致等；〔2〕合并嚴重其他系統疾病，影響腎臟疾病治療效果。統計學分析數據用xs表示，組間均數比較采用成組t檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義，采用SPSS13.0軟件包進行。對于非正態分布數據的計量資料和計數資料，采用秩和檢驗,P<0.05認為差異有統計學意義。療效判斷[10]：①顯效:臨床病癥消失，尿常規正常或24h尿蛋白定量正常，血漿白蛋白正常，血清HBV-DNA轉陰;②有效:臨床病癥消失，血漿白蛋白上升至30g/L，尿常規蛋白減少或24h尿蛋白定量減少，但未降至正常范圍，血清HBV-DNA定量較前減少，但未降至正常范圍;③無效:臨床病癥和實驗室檢查結果均無改善或加重者。2.血清HBV感染標志物檢查：檢測血清HBsAg、HBeAg、HBcAb、HBsAb、HBeAb，前3項中至少1項為陽性，那么判斷為HBV感染標志物陽性。10福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文3.腎活檢病理：腎組織標本分別做光鏡、免疫組化和局部行電鏡檢查。根據1995年WHO擬訂的腎小球疾病形態學標準確定其病理組織類型[11]。4.臨床表現及輔助檢查：乙肝病毒相關性腎炎組：多數患者無明顯誘因急性起病，1例受涼后起病，1例皮膚膿皰疹后出現病癥。9例表現為急性腎炎綜合征，均有不同程度的浮腫〔輕中度顏面或全身浮腫〕，其中3例出現少量腹水和〔或〕胸腔積液。蛋白尿和血尿9例，其中肉眼血尿4例[尿蛋白2+~3+，尿隱血1+~4+，尿蛋白定量0.45~3.72g/24h，伴高血壓3例〔130~150/90~100mmHg〕，均為13歲青少年]。低蛋白血癥5例〔18~26.6g/l〕，NS1例。少尿(24小時尿量＜400ml)4例，急性腎損害〔AKI〕4例〔Scr136~646μmol/l〕。HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性9例，HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性1例。肝功異常1例〔ALT75U/L，AST50U/L〕。1例有乙肝家族史。尿比重均正常。血清IgG升高4例，ASO升高4例，C3均下降〔0.07~1.2g/l〕，C4下降5例〔0.069~0.135g/l〕，ANA陽性2例。Hb輕中度下降6例〔89~119g/l〕。僅2例檢測了血HBV-DNA水平，其中1例顯著超標〔2100000Qty/ml〕，1例正常[9]。急性腎小球腎炎組：3例患者無明顯誘因急性起病，1例勞累后起病，6例感冒后出現病癥。8例表現為急性腎炎綜合征〔2例合并左腎靜脈壓迫綜合征〕，均有不同程度的浮腫〔輕~重度顏面或全身浮腫〕，其中2例出現少量腹水和〔或〕胸腔積液。蛋白尿和血尿8例，其中肉眼血尿6例[尿蛋白1+~3+，尿隱血2+~4+，尿蛋白定量0.04~7.18g/24h。高血壓6例〔140~160/85~96mmHg〕。低蛋白血癥6例〔16~29g/l〕，2例表現為NS。少尿6例，AKI2例〔Scr503~1004μmol/l〕。HBsAg、HBeAg、HBcAb陰性9例；HBsAg、HBeAg陰性，HBcAb陽性1例。10例肝功均正常且無乙肝家族史。尿比重均正常。血清IgG下降2例，ASO升高9例，C3均下降〔0.058~1.18g/l〕，C4均下降〔0.032~0.296g/l〕，ANA陽性4例。Hb輕中度下降9例〔75~119g/l〕。10例血HBV-DNA均陰性。HBV-GN與AGN病癥簡表

表1病癥急性腎炎綜合征腎病綜合征

HBV-GN〔10例〕9111

AGN〔10例〕82福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文肉眼血尿高血壓急性腎損傷少尿ASO升高肝功能異常ANA陽性Hb降低

43444126

66269049HBV-GN與AGN血清HBV-Ag及HBV-DNA檢測表

表2組別HBV-GNAGN

HBsAg90

HBeAg90

HBeAb10

HBcAb91

HBV-DNA2〔有檢測〕05.治療方法：乙型肝炎病毒相關性腎炎組：10例均予以利尿、降血壓、降尿蛋白和抗凝及中成藥等對癥處理，其中6例按急性腎小球腎炎給予青霉素或左氧氟沙星等抗感染〔2例AKI〕，2例給予潑尼松治療，3例給予拉米夫定或干擾素抗病毒治療。2例表現為急性腎損傷〔AKI〕伴低蛋白血癥患者：1例〔Scr144μmol/l，Alb26.6g/L〕口服拉米夫定100mgqd，潑尼松40mgqd等治療；1例〔Scr646μmol/l，Alb18g/L〕伴肝功能異常及血HBV-DNA顯著超標〔血HBVDNA2100000Qty/ml〕患者，給予血液透析2次，拉米夫定100mgqd等處理[9]。3例出現高血壓，僅1例予以降壓處理。急性腎小球腎炎組：10例均按急性腎小球腎炎給予青霉素或仙力素等抗感染、利尿、降血壓、降尿蛋白和抗凝及中成藥等對癥處理。4例給予潑尼松或甲基潑尼松龍治療。2例表現為急性腎損傷〔AKI〕，1例伴腎病綜合征〔NS〕患者〔Scr1004μmol/l，Alb21g/L〕，給予血液透析1次等處理；1例伴急性腎炎綜合征〔Scr503μmol/l，Alb24g/L〕，未給予血液透析處理。1例表現為腎病綜合征〔NS〕患者：口服潑尼松30mgqd。8例表現為急性腎炎綜合征，其中3例口服潑尼松20~30mgqd。6例出現高血壓，3例予以降壓處理。12福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文結果1.腎臟病理：乙肝病毒相關性腎炎組：光鏡下病變腎小球呈彌漫性分布，外形均腫大；毛細血管腔見彌漫血管內增生伴中性粒細胞浸潤；系膜病變不明顯5例，伴輕中度增生5例；基膜病變不明顯，其中3例伴局灶節段增厚；2例可見上皮下少量駝峰樣沉積，1例細胞新月體形成；間質小管上皮細胞濁腫〔1+~3+〕6例，血管病變均不明顯，見圖1。免疫組化結果顯示，各種免疫球蛋白IgG、IgM、IgA，補體C3、C4、C1q及Fib呈現多部位，廣泛沉積的特點，以IgG、C3在腎小球血管攀和〔或〕系膜區沉積為主，占8例。IgG、IgM、IgA、C3、C4、C1q陽性，呈“滿堂亮〞3例，局部陽性7例，見圖2。腎組織HBV-Ag檢測結果顯示，腎組織HBsAg陽性9例，HBcAg陽性3例，HBsAg、HBcAg同時陽性2例。HBsAg與HBcAg主要沉積于病變腎小球血管攀和系膜區，局部可見于間質小管壁，小動脈壁，直小血管壁及管間毛細血管壁，見圖2，圖3。電鏡結果顯示，彌漫球性毛細血管內增生，電子致密物上皮下、內皮下和系膜區多部位沉積，上皮下少量駝峰樣沉積，小管上皮腫脹，未見病毒樣顆粒及管網狀包涵物，見圖4。〔注：圖1、圖2、圖4均來自同一患者腎組織標本，圖3標本來自于另一患者〕[9]。A

B

C注：A：HE×400彌漫毛細血管內增生伴中性粒細胞浸潤B：PAS×400基膜病變不明顯，間質小管上皮濁腫

C：PASM-MASSON×400局灶上皮下嗜復紅蛋白沉積圖1：光鏡下腎臟病理改變〔Х400〕13福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文AD

BE

CF注：A：IgG，彌漫球性血管攀沉積B：IgM，局灶球性系膜及血管攀沉積C：C3，彌漫球性血管攀沉積D：C4，局灶節段血管攀沉積

E：C1q，彌漫球性血管攀沉積F：HBsAg，彌漫球性血管攀、系膜區沉積及皮質，腎小管間毛細血管壁，直小血管壁沉積圖2：腎組織免疫組化結果〔Х400〕注：TEM×4000內皮細胞、系膜細胞增生及中性粒細胞浸潤，上皮下駝峰狀電子致密物沉積(↑)圖3：腎組織病理檢測結果〔Х4000〕急性腎小球腎炎組：光鏡下病變腎小球呈彌漫性分布，外形均腫大；腎小球均未見硬化，8例毛細血管腔見彌漫球性毛細血管內增生；2例局灶節段性毛細14福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文血管內增生；6例伴中性粒細胞浸潤。系膜病變不明顯3例；彌漫球性增生6例〔輕中度4例，中重度2例〕；彌漫節段性增生伴足細胞腫脹1例。6例Bowan's囊病變病變不明顯；1例局灶球囊粘連，足細胞明顯增生不明顯；3例小型細胞性新月體形成。基膜病變不明顯，其中7例基膜外少量或散在駝峰樣沉積〔3例局灶節段性，2例彌漫節段性，2例彌漫球性〕；2例局灶節段粘連。腎間質病變不明顯或無纖維化7例，伴水腫及炎細胞浸潤3例；血管病變均不明顯。免疫組化結果顯示，以C3在腎小球血管攀和〔或〕系膜區沉積為主，占5例。IgG、IgM、IgA、C3、C4、C1q陽性，呈“滿堂亮〞1例，局部陽性9例。腎組織HBV-Ag檢測結果顯示，腎組織HBsAg、HBcAg均陰性10例。電鏡結果顯示，彌漫或節段球性毛細血管內增生，電子致密物上皮下和系膜區多部位沉積，上皮下少量駝峰樣沉積，小管上皮腫脹變性，未見病毒樣顆粒及管網狀包涵物。2.治療效果：乙肝病毒相關性腎炎組：多數患者〔8例〕臨床病癥消失〔平均住院20d〕，血壓、尿量恢復正常，蛋白尿、血尿減少，其中2例尿蛋白轉陰，4例肉眼血尿均轉為鏡下血尿。血補體C3、C4恢復正常。2例患者雖臨床病癥消失，但蛋白尿未見減少。1例表現為NS患者在給予抗病毒及小劑量激素等治療26d后蛋白尿降至腎病水平以下。4例AKI患者中，1例伴血HBV-DNA顯著升高及肝功能異常者，給予拉米夫定〔100mgqd〕及血液透析2次等治療26d后，臨床病癥消失，肝、腎功能恢復正常，血HBV-DNA復制數下降〔由2100000Qty/ml降至916000Qty/ml〕。另外3例患者經非透析治療，腎功能均恢復正常[9]。急性腎小球腎炎組：患者臨床病癥均消失〔平均住院19d〕，血壓、尿量恢復正常，蛋白尿、血尿明顯減少，其中6例尿蛋白轉陰，6例肉眼血尿中4例轉陰，余轉為鏡下血尿。7例血補體C3恢復正常、8例血補體C4恢復正常。10例患者24小時尿蛋白定量均不同程度下降。2例表現為NS患者，1例在給予小劑量激素等治療20天后，蛋白尿降至腎病水平以下。2例AKI患者，1例〔Scr1004μmol/l〕給予血液透析1次等治療21d后，臨床病癥消失，腎功能恢復正常。1例〔Scr503μmol/l〕，給予抗炎、利尿等治療16d后，臨床病癥消失，腎功能恢復正常。15福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文圖表1HBV-GN組160140120100806040200

治療前治療后收縮壓

舒張壓

血白蛋白

血紅蛋白HBV-GN組

表3工程收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)血白蛋白〔g/L〕血紅蛋白(g/L)

治療前117.2±19.2273.5±14.9228.5±5.94115.8±12.68

治療后108.8±12.5569.1±9.2231.03±9.54125.9±4.86圖表2AGN組180160140120100806040200

治療前治療后收縮壓

舒張壓

血白蛋白

血紅蛋白16福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文AGN組

表4工程收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)血白蛋白〔g/L〕血紅蛋白(g/L)

治療前137.4±17.3286.1±6.4528.8±8.18100.0±15.36

治療后115.8±5.4576.7±4.4738.6±6.77122.3±7.45治療前HBV-GN組與AGN組相比：收縮壓：P=0.04；

舒張壓：P=0.06；血白蛋白：P=0.919；血紅蛋白：P=0.003。治療后HBV-GN組與AGN組相比：收縮壓：P=0.292；舒張壓：P=0.085；血白蛋白：P=0.043；血紅蛋白：P=0.465。HBV-GN組治療前后：收縮壓：P=0.208；舒張壓：P=0.313；血白蛋白：P=0.488；血紅蛋白：P=0.046。AGN組治療前后：收縮壓：P=0.02；舒張壓：P=0.035；血白蛋白：P=0.007；血紅蛋白：P=0.000。而24小時尿蛋白定量為非正態分布，治療前HBV-GN組與AGN組相比：P＞0.05。治療后HBV-GN組與AGN組相比：P＞0.05。HBV-GN組治療前后：P＞0.05。AGN組治療前后：P＞0.05。HBV-GN及AGN療效表

表5組別HBV-GNAGN

顯效26

有效54

無效3017福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文討論急性腎小球腎炎最常見表現為急性腎炎綜合征〔ANS〕，嚴重時出現急性腎損害〔AKI〕。溶血性鏈球菌感染占本病病因的80％。既往無腎臟病史的患者，通過上呼吸道或皮膚感染A組β-溶血性鏈球菌后，經過1～3周潛伏期，出現水腫、腎小球源性血尿、蛋白尿、高血壓時應考慮到本病的可能。如果溶血性鏈球菌相關抗體ASO、ASK、抗DNase升高，或者感染灶中檢出病菌，以及一過性補體下降(C3、總補體等)，根本診斷本病，其病理表現為毛細血管內增生性腎炎。本病好發于兒童，成人亦可發病。多見于男性，男女比為2：1[12、13]。而對于病理表現為毛細血管內增生性的乙型肝炎病毒相關性腎炎病例的臨床表現、治療情況、預后等罕見報道。本資料顯示，病理表現為毛細血管內增生性腎炎的急性腎小球腎炎患者起病年齡多為青少年，發病之前大多有前驅感染，多出現明顯肉眼血尿〔6例，60%〕,臨床表現多為急性腎炎綜合征〔8例，80%〕，有的表現為腎病綜合征〔2例，20%〕，嚴重少尿時可出現AKI〔2例，20%〕，可出現高血壓〔6例，60%〕，也可出現少尿〔6例，60%〕，血紅蛋白大多數降低〔9例，90%〕，符合相關文獻報道[12、14、15]。病理表現為毛細血管內增生性的乙肝病毒相關性腎炎患者起病年齡也多為青少年，常無明顯誘因起病，臨床表現多樣，以急性腎炎綜合征〔9例，90%〕為主，僅少數蛋白尿程度〔1例，10%〕達腎病水平，有的出現AKI〔4例，40%〕，可出現高血壓〔2例，20%〕，也可出現少尿〔4例，40%〕，肝功能損害多不明顯〔1例，10%〕，血紅蛋白局部患者降低〔6例，60%〕。從資料，我們發現病理類型同為毛細血管內增生性的急性腎小球腎炎與乙肝病毒相關性腎炎相比，臨床表現均以急性腎炎綜合征多見，高血壓、少尿、血紅蛋白降低較后者明顯，而乙肝病毒相關性腎炎在臨床發病中多無誘因，AKI較急性腎小球腎炎常見。血紅蛋白、收縮壓兩者在統計學上有顯著性意義，而舒張壓、血白蛋白、24小時尿蛋白定量兩者在統計學上無顯著性意義。提示急性腎小球腎炎較乙肝病毒相關性腎炎，其血紅蛋白降低、收縮壓升高更明顯，而兩者在舒張壓、血白蛋白、24小時尿蛋白定量等方面相差不明顯。這可能與兩組24小時尿蛋白定量均較低，病例數少有關。我國學者王洪濤等[16]發現腎組織中的抗原成分與外周血不成比例,有些外周血HBV陰性的患者卻在腎組織檢出HBV抗原或HBV-DNA[17]。而趙曄等[18]報道1例毛細血管內18福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文增生性腎炎伴乙肝病毒抗原沉積，其血清HBV標志物陰性，肝功能正常，血清HBV-DNA拷貝數低于最低檢出限。以上提示，臨床表現類似于急性腎小球腎炎的患者，不能因為血清HBsAg陰性就排除HBV-GN，應常規檢測血清HBV標志物及HBV-DNA水平；對于大量蛋白尿且血清HBV標志物陽性患者，應積極行腎穿刺檢查以排除HBV-GN；即使血清HBV標志物陰性，應注意血清HBV-Ag滴度呈波動性，一次檢測結果陰性不能完全排除HBV的感染，亦不能完全排除HBV-GN。姚勇等[19、20、21]報道HBV-GN的臨床表現以腎病綜合征(NS)為主，而本資料中，病理表現為毛細血管內增生性的乙肝病毒相關性腎炎臨床表現多為ANS，與文獻不同，可能與文獻中HBV-GN病理類型多為膜性〔MN〕、膜增生〔MPGN〕、系膜增生〔MsPGN〕有關；提示我們，同樣為HBV-GN，病理類型不同，其臨床表現也不同。本資料中HBV-GN組，以IgG、C3在腎小球血管攀和〔或〕系膜區沉積為主，電子致密物上皮下、內皮下和系膜區多部位沉積，ASO升高4例伴補體C3下降，其中2例臨床有過鏈球菌感染跡象，且經抗感染治療后好轉，提示可能合并急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。ANA陽性2例，免疫組化顯示免疫復合物多部位、廣泛沉積，但結合臨床表現及其他指標可排除LN。而急性腎小球腎炎組，C3在腎小球血管攀和〔或〕系膜區沉積為主，電子致密物上皮下和系膜區多部位沉積，ASO升高9例，補體C3均下降，經抗感染治療后，ASO降低，補體C3升高，符合急性鏈球菌感染后腎小球腎炎表現。ANA陽性4例，僅1例免疫組化顯示免疫復合物多部位、廣泛沉積，結合臨床表現及其他指標可排除LN。從上述中，可發現HBV-GN較急性腎小球腎炎，其滿堂亮〔30%〕明顯多見，與HBV-GN中其他病理類型如MN型“滿堂亮〞36.7-38.0%相近

[16,21]

。HBV-GN與LN的臨床表現(如低補體血癥、ANA陽性)和腎臟病理改變(如不典型MN、MPGN、“滿堂亮〞)有相似之處，尤其臨床上無SLE多系統表現時，病理檢查難以鑒別，及時采用特異性HBV單克隆抗體檢測腎組織HBV抗原成分，有助于二者的鑒別[20]。AGN組多為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎〔EnPGN型〕，其治療治療感染灶、利尿降壓等對癥為主，不主張使用激素，預后總體良好

[22]

。本研究中4例予以激素治療，與未使用激素其余病例相比，預后無明顯不同；10例患者均有不同程度好轉，臨床病癥均消失，尿蛋白轉陰率較HBV-GN組高，AKI患者19福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文出院時血肌酐降至正常。HBV-GN組僅3例給予抗病毒治療，2例予以激素治療，從表3、4中，兩組治療后，血白蛋白在統計學上有顯著性意義，而血紅蛋白、收縮壓、24小時尿蛋白定量及舒張壓無顯著性意義。治療前后，AGN組，收縮壓及舒張壓、血白蛋白、血紅蛋白在統計學上均有顯著性意義，24小時尿蛋白定量無顯著性意義；HBV-GN組，血紅蛋白在統計學上有顯著性意義，收縮壓及舒張壓、血漿白蛋白、24小時尿蛋白定量無顯著性意義。在治療前兩組白蛋白無顯著性意義到治療后有顯著性意義，提示AGN組白蛋白上升更明顯；對兩組而言，血紅蛋白治療后均上升，可能與浮腫消退，血液從稀釋狀態恢復有關。AGN組收縮壓及舒張壓變化較HBV-GN明顯，與治療前AGN組血壓高有關。24小時尿蛋白定量兩組治療前后，變化均不明顯，可能與治療前24小時尿蛋白定量較低、病例數少、治療時間較短有關。從表5中，按照我們標準，HBV-GN總體臨床病癥消失情況及尿蛋白轉陰率均不如急性腎小球腎炎，這提示我們同樣病理類型不同疾病，其預后不同。對乙肝腎的治療主要關注兩方面:免疫抑制治療與抗病毒治療。對于HBV復制引起的免疫性腎損傷，激素抑制了免疫反響但同時又使病毒復制的抑制減弱，這兩方面均未有絕對優勢。20%～50%的乙肝病毒攜帶者在進行免疫抑制治療的時候,尤其是使用激素時，出現了肝炎再燃、HBV復制再度活化和極少見的肝臟失代償。所以在血清HBV復制指標陰性(HBVDNA,HBVDNA多聚酶,HBeAg及高效價抗HBcIgM陰性)的情況下,如需要免疫抑制治療可以考慮用激素,但療程不宜太長,劑量不宜大，具體如何調整目前尚無定論。單獨使用激素對于HBV-GN的緩解和維持原有腎功能往往效果不佳[23]，因此，大多數情況下與其他免疫抑制劑或抗病毒藥物聯合用藥

[24]

。目前大量證據說明抗病毒治療對HBV-GN有效。20年前主張按照原發性的膜性腎病和膜增殖性腎炎治療，8年前開始推薦干擾素和阿糖腺苷等藥物抗病毒治療。2021年?兒童乙型肝炎病毒相關性腎小球腎炎診斷治療指南?那么明確提出抗病毒治療是HBV-GN主要的治療方法，也是其他治療方法的根底。開始抗病毒治療時是采用干擾素抑或拉米夫定并不作先后推薦，兩者均可，可根據患者病情及意愿來決定[25]。抗HBV藥物α-干擾素〔IFN-α〕和拉米夫定，不僅在治療慢性乙型肝炎〔CHB〕，而且在治療HBV-GN也取得一定療效[26]。臨床表現為NS伴明顯病毒復制患者，有學者認為抗病毒治療根底上聯合小劑20福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文量激素及新型免疫抑制劑是較好的選擇。我國臺灣地區Lin[27]采用大劑量rIFN-α5MU(體重<20kg)或8MU(體重≥20kg)長療程(12個月)，治療組20例全部完全緩解，且16例血清e抗原陰轉。Tang[28]等予拉米夫定口服治療成人HBV相關性膜性腎病(HBV-MN)，于治療12個月，蛋白尿完全緩解率為60%，ALT恢復正常為60%，80%患者HBV-DNA滴度于l年內降至檢測值以下，3年腎存活率為100%，且療程中無明顯不良反響，而對照組l年內蛋白尿完全緩解率僅33.3%，3年內42%的患者進展成終末期腎病(ESRD)。然而拉米夫定、干擾素、激素對毛細血管內增生性腎炎伴乙肝病毒抗原沉積的治療卻未見報道。有報道最有效減少HBV-GN發病率的措施是接種乙肝疫苗[29]。本組資料顯示，HBV-GN組2例NS患者，1例在應用拉米夫定加小劑量潑尼松治療26d后，1例在應用干擾素100萬單位qd

9天后，臨床病癥消失，尿蛋白降至腎病水平以下；1例AKI伴病毒復制顯著及肝功能異常患者，給予拉米夫定及血液透析2次等治療，26d后臨床病癥消失，肝、腎功能恢復正常，病毒復制數下降。其余患者按常規治療后，大局部獲得緩解，蛋白尿、血尿減少，肝功、腎功能恢復正常。隨訪3例患者1年，1例伴急性腎損傷及肝功能異常患者，尿蛋白陰性，鏡下血尿少許，肝腎功能正常，2例表現為腎炎綜合征的患者完全緩解。但長期療效尚需進一步觀察。21福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文結

論本研究通過收集病理類型為毛細血管內增生的乙肝相關性腎炎與急性腎小球腎炎的臨床、檢驗、病理、治療情況，并進行比照分析。結論如下：1．病理類型為毛細血管內皮增生性的乙肝病毒相關性腎炎與急性腎小球腎炎臨床表現相似〔常見急性腎炎綜合征〕，但少尿、高血壓、血紅蛋白降低少見，而急性腎損害較多見。與病理類型為膜性、膜增生性乙肝相關性腎炎不同〔常見腎病綜合征〕。2．病理類型為毛細血管內皮增生性的乙肝病毒相關性腎炎與急性腎小球腎炎治療效果相比，療效明顯不及后者。22福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文第二局部前言病理表現為膜性及膜增殖性的HBV-GN，其腎臟組織中HBsAg、HBcAg及HBeAg檢出率相關報道較多，其HBVDNA檢出率也可見報道。而對病理表現毛細血管內增生性腎炎的HBV-GN，其腎臟組織中HBsAg、HBcAg及HBeAg檢出率尚無相關報道，其HBVDNA檢出率也未見。本研究將對這方面進行研究。材料和方法一、材料1.2001年1月至2021年10月間全國各地郵寄至我院及本院腎穿刺組織標本，經腎活檢病理檢查確診為毛細血管內增生性腎炎，其中診斷：乙型肝炎病毒相關性腎炎10例，急性腎小球腎炎10例。保存方法：石蠟包埋。2.藥物及主要試劑三磷酸脫氧核苷酸(dNTP):美國Pmmega公司產品蛋白酶K：美國Sigmaa公司產品PCR試劑：上海生物工程產品Tris液：華美產品3．耗材及儀器1612-1型高速離心機：上海手術器械廠OLYMPUSCX31光學顯微鏡：日本OLYMPUS公司LifeExpressPCR儀：中國浙江博日公司HDLApparatusSW-CJ-ZFD雙人單面凈化工作臺：上海金鵬分析儀器有限公司DYY-6C型電泳儀：北京市六一儀器廠GSG-2000核酸/蛋白凝膠圖像分析管理系統：珠海黑馬醫學儀器普通冰箱：容聲公司恒溫水浴箱：常州國華電器23福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文顯微數碼照相系統Q-IMAGING：加拿大EM208S透射電子顯微鏡：德國Philips公司UCT超薄切片機：德國LeiCa公司電鏡郵寄盒：南京軍區福州總院病理科提供不同規格的移液器及槍頭：南京軍區福州總院實驗科提供RM2145型切片機：德國LeiCa公司TP1020型全自動封閉式組織脫水機：英國SHANDON公司BMJ-III型包埋機：英國SHANDON公司CS-VI型攤片烤片機：孝感市宏業醫用儀器微別離針：胰島素注射針

河北省冀州市康虹醫療器械．二、實驗方法1、實驗分組將病理類型均為毛細血管內增生的腎穿刺組織標本，按原發病分為乙型肝炎病毒相關性腎炎及急性腎小球腎炎〔每組各10例〕。2、腎小球微別離腎穿刺獲得的石蠟包埋的腎組織塊，通過UCT超薄切片機重新切片，獲得10mm厚的組織，將其置于病理染色使用的多聚賴氨酸固定的玻璃片上，將玻片于超純水中快速浸潤2～3s，使切片組織外表形成水液層；在40×倍數的OLYMPUSCX31光學顯微鏡下，采用微別離針從目標腎小球邊緣輕輕刮取，直至絲球體與玻片完全別離，懸浮于水液層，用1ul小吸管收獲腎小球，移于備用的0.2mlEppendorf管內DNA提取液中。每別離1個腎小球后，更換新的別離針，以免“污染〞下一次微別離操作，每一個腎組織片獲取5個腎小球。整個微別離操作過程中注意勿“污染〞腎小囊壁成分及其它小管間質組織。3、提取核酸將經微別離獲取的腎小球立即浸入含10ulDNA提取液的Eppendorf管，輕震，DNA提取液構成〔H2O+0.1%Triton-X100和終濃度為200ug/ml蛋白酶K〕，將其置于恒溫水浴箱，在55℃作用3小時后；95℃高溫下作用10分鐘，將蛋白酶K滅活。混勻，然后將其置入1612-1型高速離心機，將速度調至13000rpm轉速下離心5分鐘，用移液器及槍頭取上清液，放進普通冰箱4℃保存備用。24福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文4、PCR取7.5μl上清液在25μlPCR體系中擴增。乙肝病毒DNA引物參照文獻[4],擴增的是C區一段高度保守序列。上游引物(5’到3’):TTCAAGCCTCCAAGCTGTGCCTTGGA,下游引物:TCTGCGACGCGGCGAAGA,目的條帶246bp。PCR反響體系為25ul(10×Buffer2.5ul，25mmol/LMgCl21.5ul,1.25mmol/Lβ-action2.0ul,1.25mmol/LdNTP2.0ul，正引物0.5ul，負引物0.5ul，5U/ulTaq酶0.25ul，雙蒸水8.25ul，上述DNA提取物上清液7.5ul)。用LifeExpressPCR儀；初始變性94℃3min；繼之35個循環、每個循環中變性94℃

lmin；退火58℃1

min；延伸72℃lmin；終末延伸72℃7min。5、電泳PCR產物2ul與10ul6×上樣緩沖液(0.025％w／v二甲苯青FF，0.025％w／v溴酚藍，30％甘油水溶液)混勻，上樣于3%瓊脂糖凝膠，放入DYY-6C型電泳儀，在l×TAE電泳緩沖液中電泳20min(1OV／cm)，將電泳后的瓊脂糖凝膠置于GSG-2000核酸/蛋白凝膠圖像分析管理系統觀察并攝影。樣品經過重復實驗,結果一致。6、測序直接對PCR產物進行測序25福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文結1、血清HBV抗原及HBVDNA的檢測

果乙肝病毒相關性腎炎組

10例患者HBsAg均陽性；HBsAb均陰性；9例患者HBeAg陽性,1例血清HBeAg陰性而HBeAb陽性；10例患者HBcAb均陽性。而僅有2例患者檢測血清HBVDNA，1例為2100000Qty/ml，1例為＜1000Qty/ml。急性腎小球腎炎組

10例患者HBsAg均陰性；5例HBsAb陽性；9例HBeAg、HBeAb、HBcAb均陰性；1例HBeAg、HBeAb陰性，HBcAb陽性。10例檢測血清HBVDNA均陰性。2、成功進行腎小球微別離3、腎組織HBVDNA的檢測乙肝病毒相關性腎炎組DNA〔詳見圖4〕。圖4

10例活檢組織切片中,9例腎小球中均檢測到HBVHBVDNA組的PCR產物電泳圖注：左側12例中，陽性對照1例，10例397bp處可見明顯的條帶〔管家基因〕，右側12例中，陰性對照1例，9例216bp處可見明顯的條帶。急性腎小球腎炎組

10例活檢組織切片中,0例腎小球中檢測到HBVDNA。4、腎組織切片用免疫組化方法檢測HBV抗原乙肝病毒相關性腎炎組

光鏡下：9例腎臟病理組織HBsAg陽性，3例HBcAg陽性，2例HBsAg、HBcAg均陽性。HBsAg與HBcAg主要沉積于病變區的腎小球系膜區和血管攀，局部可見于間質直小血管壁、管間毛細血管壁、小管壁及小動脈壁〔詳見圖5〕。26福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文圖5注：HBsAg彌漫腎小球系膜區沉積〔×200〕HBsAg病變區的腎小球系膜區和血管攀，局部可見于間質直小血管壁、管間毛細血管壁、小管壁及小動脈壁急性腎小球腎炎組

光鏡顯示：10例腎臟病理組織HBsAg、HBcAg均陰性〔詳見圖6〕。圖6注：光鏡免疫組化染色未見HBsAg、HBcAg〔×200〕。5、PCR產物直接測序證實為帶有引物的HBVDNA片段27福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文討

論目前臨床上乙肝相關性腎炎診斷的困難在于腎組織中HBV相關抗原或DNA的檢測。HBV相關抗原的檢測現主要依靠免疫組織化學方法,其結果受到眾多因素的影響,因此不可防止有假陽性或假陰性的結果。目前臨床上很少開展腎組織HBV-DNA的檢測,主要是受到技術因素的限制,即缺乏快速準確的鑒定腎組織局部是否存在HBV-DNA的手段[36]。雖然多項研究應用包括原位雜交、直接提取腎活檢組織DNA進行Southern-blot和PCR等方法檢測腎組織HBV-DNA[37、38],由于方法本身的缺陷都未能廣泛用于臨床。組織切片手工微別離技術首先由Zhuang等[39]報道，他們從福爾馬林固定、石蠟包埋的腎細胞癌、結腸癌5um病理切片中，微別離出直徑1mm以下的癌細胞聚集組織，用于檢測抑癌基因VHL的雜合性缺失，結果認為該技術很有效，能夠提高檢出率。Zhuang等及其他學者已將該技術廣泛用于腫瘤存檔病理切片的研究[40]。此外，有學者將該技術用于檢測vonHippe1-Lindau病患者腎組織VHL基因的突變[41]，但所制備DNA的PCR擴增成功率僅有5O％。國內龔如軍等[40]報道采用的該技術提取DNA損失少，濃度高。并且發現在實驗中，從細胞數較少的節段硬化小球和大多數球性硬化小球也能獲得質量可靠的DNA，腎小球DNA陽性率87.5%，而崔敏等

[25]

報道腎組織HBV-DNA陽性率54.5%。本研究中，病理類型為毛細血管內增生性的HBV-GN組，腎組織HBV-DNA陽性率90%。該差異可能與DNA提取方法、提取組織不同有關，但不排除與病理類型有關。本研究中HBV-GN組微別離腎小球HBVDNA陽性率90%，提示僅需極少量腎臟組織就可獲得足夠的DNA；毛細血管內增生性的HBV-GN腎小球可檢測到HBVDNA，且陽性率高。而急性腎小球腎炎組未檢測到HBVDNA，說明該技術假陽性率低。腎小球HBV抗原檢出率因所用抗體和檢測方法、病理種類不同而有所區別。統計國內12所醫院HBV-GN中，HBsAg總的陽性率為(93．4％)，HBcAg陽性率為(52．4％)[25]。病理類型為毛細血管內增生性的HBV-GN組，10例中血清HBsAg陽性率100%，HBeAg陽性率90%，HBcAb陽性率100%。腎組織HBsAg陽性率90%，HBcAg陽性率30%。HBsAg及HBcAg共同陽性率20%。病理類型為毛細血管內增生性的急性腎小球腎炎組10例中血清HBsAg陽性率0%，HBeAg陽性率0%，HBcAb陽性率10%，腎組織HBsAg陽性率0%，HBcAg陽性率0%。本研究中發現與國內28福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文其他醫院HBV-GN病例相比，HBsAg總的陽性率相似，而HBcAg陽性率偏低，這可能與病理類型及檢驗方法不同有關。毛細血管內增生性的HBV-GN中，HBsAg與HBcAg主要沉積于病變區的腎小球系膜區和血管攀，局部可見于間質直小血管壁、管間毛細血管壁、小管壁及小動脈壁。有報道表現為增生性腎炎HBV-GN的相對分子質量較大的HBsAg、HBcAg常沉積在內皮和系膜區[42]，本實驗結果與之符合。崔敏等[36]2003年報道HBV-GN中MN和MPGN的腎小球HBVDNA陽性率55.5%，腎小管HBVDNA陽性率9.9%，而腎臟HBVDNA陽性率低于HBV-Ag陽性率。而在本研究中，HBVDNA陽性率高于HBV-Ag陽性率，微別離腎小球通過該技術可防止腎組織中其它結構，如腎小管、間質組織等其他細胞“污染〞，避免血液等其他來源HBVDNA的污染，并且重復試驗結果相同，考慮HBVDNA檢測的高陽性率應該與病理類型有關。由此，我們認為對于病理類型表現為毛細血管內增生性的腎炎，應常規檢測腎組織HBVDNA，有利于提高HBV-GN診斷率。總之，我們利用腎組織切片腎小球微別離技術不僅體系穩定，所獲核酸質量穩定，并且具有良好的實際可操作性。從臨床的可操作性上看,這項技術具有較高效率、良好的重復性,檢測期短的優勢。國內外學者采用同樣方法對樣本進行屢次檢測發現結果一致,證明具有良好的可重復性。并可在本研究根底上，對切片組織的其它腎組織結構進行微別離研究。應用腎組織切片腎小球微別離技術結合PCR方法檢測腎組織HBV-DNA為乙型肝炎相關性腎炎的診斷提供了一條新的途徑,與腎小球抗原的檢測相結合可有效防止漏診、誤診發生,為乙肝相關性腎炎的臨床診斷和治療提供有價值的參考資料,有助于提高我們診斷水平。當然,目前檢測的腎臟HBV-DNA指標反映的僅是病毒基因組的存在狀況，要進一步判定腎臟局部的HBV-DNA是保持“靜止〞狀態還是處于“活動〞狀態,是否是一種致病因素,就需要進行病毒復制指標的檢測,如病毒RNA和復制中間體(cccDNA)。29福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文結

論本研究應用免疫組化、腎小球微別離及PCR技術，對急性腎小球腎炎、乙型肝炎病毒相關性腎炎病例檢測腎組織HBV-Ag，腎小球微別離并進行核酸提取、擴增、測序。結論如下：1．毛細血管內皮增生性乙肝病毒相關性腎炎與膜性、膜增生性乙肝病毒相關性腎炎HBsAg、HBcAg腎組織分布相同，HBsAg陽性率相同，HBcAg陽性率低。2．毛細血管內皮增生性乙肝病毒相關性腎炎腎小球上可檢測到HBVDNA，且腎組織HBVDNA檢測陽性率高。30福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文參考文獻123456

CombesB,StastnyP,etal.Glomerulonephritiswithdepositionofaustrliaantigen-antibodycomplexsinglomerularbasementmember-ane[J].lancet,1971,2:234。ButiM,SanchezF,CotinaM,eta.lQuantitativehepatitisBvirusDNAtestingFortheearlypredictionofthemaintenanceofresponseduringlarnivudi-NetherapyinpatientswithchronichepatitsB[J].JInfectDis,2001,183:1277。孫珉丹，耿興花.乙型肝炎病毒相關性腎炎的臨床與病理分析[J]中國實驗診斷學，2021，12〔10〕：1413-1415。姚勇，兒童乙型肝炎病毒相關性腎炎的臨床與病理變化[J]實用兒科臨床雜志，2021，23〔5〕：327-329。蔣偉，劉麗秋.血清乙肝病毒DNA載量對乙型肝炎病毒相關性腎炎病理變化的影響[J]中南大學學報，2021，33〔9〕：857-860。崔敏，劉志紅，朱麗晶，等.乙型肝炎病毒感染腎炎患者腎組織病毒抗原和復制中間體的檢測及其意義[J]301-325。

腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13〔4〕：789

王鴻奉，李秀珍.非激素治療乙型肝炎病毒感染腎炎患的臨床觀察[J]實用醫學雜志，2007，23〔15〕：2386-2387。林清淵，乙型肝炎病毒相關性腎炎[M]王海燕,主編.腎臟病學.第三版,北京人民衛生出版社,2021:1507-1514。肖達平，陳建，鄭智勇，等.毛細血管內增生性腎炎伴乙肝病毒抗原沉積的臨床特征及治療探討[J]中華腎臟病雜志，2021，26(5):157。10胡寶金，劉志瑩，鄒音，等.乙型肝炎病毒相關性腎炎臨床病理分析及療效觀察[J]江西醫學院學報，2021，48〔1〕：78-80。111213

中華內科雜志編委會乙型肝炎病毒相關性腎炎座談會紀要[J].中華內科雜志,1990,29:519。吉澤信行，急性腎炎綜合征[J]日本醫學介紹，2007，28〔7〕：295-299。張靜麗，小兒泌尿系統疾病急性鏈球菌感染后腎小球腎炎[J]中國臨床醫31福建醫科大學2021級碩士研究生畢業論文生雜志，2007，35〔2〕：28-29。1415

沈慶法，急性腎小球腎炎的中西醫診治[J]中國臨床醫生，2021，36〔8〕：68-70。韓秀蘭，小兒鏈球菌感染后腎炎的臨床及并發癥表現[J]中國臨床醫生雜志，2007，35〔5〕：55-57。16

王洪濤，周建華.乙型肝炎病毒相關性腎炎臨床病理分析[J]床雜志，2006，21〔11〕：685-686。

實用兒科臨17

李明旭，王述平，余永武，等.霉酚酸酯聯合強的松治療乙肝病毒相關性腎炎[J].天津醫藥，2002，30〔12〕：730。18趙曄,王春艷，王艷艷，等.乙肝相關性腎炎病理為毛細血管內增生性腎炎一例[J].中華腎臟病雜志，2021，25:330。19

朱彗，周建華.

乙型肝炎病毒相關性腎炎臨床診斷的探討[J]

實用兒科臨床雜志，2005，20〔3〕：241-243。2021222324252627

姚勇，兒童乙型肝炎病毒相關性腎炎的臨床與病理變化[J]實用兒科臨床雜志，2021，23〔5〕：327-329。陳佳，李秋.兒童乙型肝炎病毒相關性腎炎30例臨床病理分析[J]重慶醫學，2005，34(10):1453-1458。于海波，淺談急性鏈球菌感染后腎小球腎炎的診治[J]中華臨床醫學研究雜志，2007，12〔5〕：701-702。GilbertRD，WiddelinkhuizenJ，TheclinicalcourseofhepatitisBvirusAssociatednephropathy[J].PediatrNephrol，1994，8〔1〕：11。湯穎，鐘一紅，丁小強，等.腎小球腎炎合并乙肝病毒感染的治療[J]復旦學報，2007，34〔6〕：931-934。周建華，兒童常見腎臟疾病診治循證指南〔試行〕解讀〔五〕：乙型肝炎病毒相關性腎炎診斷和治療[J]中華兒科雜志，2021，48〔8〕：596-598。FabriziF,DixitV,MartinP.Meta-analysis:anti-v