危重哮喘的處理及機械通氣治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京市呼吸病研究所黃克武哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標準臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時

體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)焦慮/尚安靜時焦慮或煩躁焦慮、煩躁嗜睡意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分輔呼吸肌活動常無可有常有矛盾呼吸哮鳴音散在呼氣末響亮、彌漫響亮、彌漫減弱甚至無脈率<100次/分100-120次/分>120次/分>120次/分或↓奇脈/SBP↓無/<10mmHg可有10-25常有/>25β2激動劑后PEF占>70%50-70%<50%或<100L/min或作用時間<2h(預(yù)計值或本人平素最高值%)PaO2(空氣)正常60-80mmHg<60mmHgPaCO2<40mmHg≤45mmHg>45mmHgSaO2(Air）>95%90%-95%≤90%pH

降低

1988年－1998年

北京市16家醫(yī)院共收治較嚴重哮喘6410例，死亡56例，病死率為0.86%。中華醫(yī)學(xué)會北京分會呼吸委員會1999年統(tǒng)計支氣管哮喘發(fā)生呼吸衰竭的方式IntensiveCareMed,1998(24):105-117危重哮喘的病因和發(fā)生機理（１）變應(yīng)原或其它致喘因素持續(xù)存在；β2受體激動劑的應(yīng)用不當和／或抗炎治療不充分；脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒；突然停用激素、抗白三烯類藥物，引起“反跳現(xiàn)象”；危重哮喘的病因和發(fā)生機理（２）情緒過分緊張嚴重并發(fā)癥或伴發(fā)癥可使哮喘癥狀加重并發(fā)氣胸、縱隔氣腫伴發(fā)心源性哮喘發(fā)作腎功能衰竭肺栓塞或血管內(nèi)血栓形成危重哮喘的一般綜合治療氧療；解除支氣管痙攣；給藥方式:

霧化吸入；借助儲霧器使用MDI給藥；靜脈；皮下；肌注

藥物

2受體激動劑；抗膽堿藥物；氨茶堿

危重哮喘的一般綜合治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用快速短效類如甲基強的松龍、琥珀酸氫化可的松糾正脫水氣道充分水化，避免痰液粘稠及痰栓形成積極糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂危重哮喘的一般綜合治療硫酸鎂的使用靜脈點滴或靜脈推注注意心率、血壓吸入NO10ppm，劑量不宜過大最好在建立人工氣道機械通氣時使用，以減少浪費吸入He-O2混合氣一般He/O2—20/80%針對誘發(fā)發(fā)作的因素和并發(fā)癥或伴發(fā)癥進行預(yù)防及處理機械通氣的指征絕對適應(yīng)證：心跳呼吸驟停，呼吸淺表伴神志不清或昏迷一般適應(yīng)證：極度呼吸困難，特別是PaCO2進行性升高伴酸中毒者在醫(yī)療條件允許的情況下，插管上機宜早不宜遲機械通氣的方式非侵入性正壓通氣(NIPPV)：簡易呼吸囊，無創(chuàng)機械通氣（CPAP，PSV）無創(chuàng)機械通氣的問題：耐受性？人機協(xié)調(diào)？氣道分泌物？氣道給藥？不宜進行無創(chuàng)機械通氣的情況：低血壓，意識不清，危及生命的低氧血癥機械通氣的方式氣管插管進行機械通氣：指征，插管途徑一般經(jīng)口插管：操作方便，且留置時間短盡可能用粗管，以利分泌物引流呼吸器參數(shù)起始設(shè)置潮氣量8-10ml/kg，每分鐘通氣量≤115ml/kg（8-10L）頻率10-15次/分，呼氣末正壓=0kPa，吸呼比1:3吸氣流速？一般用高流速流速相對高的流速獲得平臺可以保證氣體分布，避免DHI內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)的產(chǎn)生:IntensiveCareMed,1998(24):105-117動態(tài)肺過度充氣（DynamicPulmonaryHyperinflation,DHI）

產(chǎn)生PEEPi的三種機制外源性呼氣末正壓(PEEP)的應(yīng)用對外源性PEEP的應(yīng)用，目前存在著很大爭議哮喘患者PEEPi的產(chǎn)生機制與COPD有所不同且哮喘病人多沒有氧合障礙－－對外源性PEEP的應(yīng)用應(yīng)慎重！！！鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的應(yīng)用應(yīng)選用快速和相對短效的藥物咪唑安定負荷量0.025~0.05mg/kg，1.0~2.0μg/kg/min維持異丙酚(50μg/kg/min)；慎用肌松劑以免產(chǎn)生甾類肌松藥綜合征，導(dǎo)致撤機困難必要時以非去極肌松劑為優(yōu)先選用哌庫溴銨、維庫溴銨危重哮喘機械通氣的并發(fā)癥與DHI相關(guān)肺氣壓傷低血壓電機械分離與氣管、呼吸機有關(guān)的問題上消化道出血應(yīng)急、激素等原因心律失常關(guān)于機械通氣的撤離一旦氣道阻力開始下降以及PaCO2恢復(fù)正常，鎮(zhèn)靜藥及肌松劑已撤除，癥狀也明顯好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮撤機。機械通氣的預(yù)后危重哮喘機械通氣的死因和發(fā)生率腦缺氧性損傷或腦血管意外36/9339%低血壓或循環(huán)衰竭15/9316%肺炎和／或敗血癥10/9311%呼吸機及管道技術(shù)問題6/936%氣胸6/936%心律失常4/934%胃腸并發(fā)癥3/933%

TuxenDV.Mechanicalventilationinasthma.In:EvansTW,HindsCJ.RecentAdvancesinCritica