無回流靜脈的斷耳再植的臨床治療體會

仝朋飛袁正江[Summary]目的：探討殘留皮膚對無回流靜脈的斷耳再植成活的重要性。方法：選取一例右耳撕脫離斷患者，殘留少許皮膚，術中未找到可吻合靜脈，應用順行法給予再植。結果：該患者術后出現靜脈回流障礙，給予針刺放血治療，3d后顏色明顯好轉，7d后患耳成活良好。結論：殘留皮膚可充當靜脈回流作用，對斷耳再植的成活具有重要作用。[Key]耳廓；斷耳；再植；靜脈回流；治療[]R764.9[文獻標志碼]B[]1008-6455（2016）04-0018-03耳廓離斷傷在顯微外科中并非罕見，但在治療上難度較大。既往對耳廓完全離斷者，有直接縫合的，但成活率較低，且易萎縮變形，有皮瓣轉移修復的，有將耳廓軟骨埋藏在腹部或耳后皮下，再行二期再造手術的，但患者痛苦較大，術后外形輪廓欠佳，有肋軟骨移植再造的，但創傷較大，需多次手術。對于外傷致完全斷離的耳廓組織，只要長度超過1cm，進行原位縫合成活可能性較小，應用顯微外科技術吻合血管進行回植才可望成活。隨著顯微外科技術的迅速發展，吻合血管的斷耳再植的報道也在不斷增多，采用顯微外科技術吻合血管即時恢復血液供應的耳體組織再植成功率明顯提高，但需要熟練和高質量的小血管吻合技術。現結合斷耳再植一列探討殘留皮膚對無回流靜脈的斷耳再植成活的重要性。1臨床資料患者，女，54歲，2014年9月5日上午8時左右，車禍傷致右耳撕脫完全離斷，在當地醫院行傷口簡單包扎，于當天中午12時10分鐘送至我科。檢查：生命體征平穩，右耳廓自上至下撕脫完全離斷，僅耳垂部0.5cm皮膚相連，耳輪挫傷嚴重（圖1）。2手術方法全身麻醉成功后，剪除右側顳部及耳后的頭發，3%雙氧水、生理鹽水反復沖洗傷口，常規消毒。顯微鏡下探查見右耳根部創面有一根搏動有力、噴血的血管，考慮是耳后動脈下耳支，管徑約0.6mm，并距其15mm處發現一根出血活躍血管，亦考慮為耳后動脈分支，管徑約0.3mm，對齊斷離耳廓傷口，找到一根耳后神經，考慮為耳大神經，反復探查未見靜脈血管。清除挫傷皮緣及耳軟骨創緣，5_0可吸收線簡單固定耳軟骨，縫合耳廓前部皮膚，固定耳廓，便于耳后血管的修復。16倍顯微鏡下，用11-0的無損傷線端端吻合耳后動脈下耳支，縫合4針，另一分支由于遠端缺失，未能縫合，用9-0的無損傷線外膜縫合耳大神經，進一步縫合周圍軟組織及耳廓后皮膚，手術順利，歷時4h（圖2）。術后處理：持續靜脈點滴低分子右旋糖酐、肝素12500，654-2，10mg，共7d，罌粟堿08h，共7d，同時輔助以耳廓烤燈護理、紅光理療，共10d，術后每天換藥觀察，術后第1天，耳廓上部皮膚顏色紫灰，靜脈回流障礙，給予點狀針刺放血，第3天顏色逐漸轉紅。7d后右耳廓成活良好，皮膚紅潤，皮溫正常，耳廓外形美觀，輪廓清晰（圖3）。3討論3.1耳廓的解剖特點耳廓是由皮膚及軟骨組成，雖然組織層次較少，但外形比較特殊，結構比較復雜。耳廓主要有顳淺動脈和耳后動脈供應，并且顳淺動脈和耳后動脈之間存在著血管吻合。顳淺動脈為頸外動脈的終末支之一，耳后動脈起源于頸外動脈后側壁，顳淺動脈分上耳、中耳、下耳三支，耳后動脈分上耳、中耳、下耳三支。理論上再植時吻合耳后動脈的任何1個分支均可以供養整個耳廓，而下耳支在耳垂后方暴露相對方便，有伴行的靜脈神經。本例患者就是吻合耳后動脈下耳支，但未找到伴行靜脈。也有報道指出只吻合上耳支或中耳支，斷耳也能成活良好。耳垂部有單獨的血管供應，耳垂部血供來源于耳后動脈下耳支及顳淺動脈下耳支，兩者此消彼長。3.2再植的注意事項3.2.1尋找血管神經：斷耳再植是否成功取決于耳廓的通血情況，但是耳動靜脈管徑細小，管壁極薄，尋找十分困難。在顯微鏡下進行清創時尋找血管神經是最重要的一步，耳后血管神經束緊貼耳軟骨，術中可依據動脈的解剖位置及出血活躍程度找出近端動脈，遠端可通過透光實驗（即一側予以強光，從另一側觀察血管走向）尋找血管，但靜脈的管壁較薄軟，且無明顯搏動，出血速度較慢，尋找更是困難。一般先吻合動脈，通血后，斷耳側靜脈充血擴張并出血，可有助于再次尋找靜脈。3.2.2靜脈回流障礙的處理：靜脈回流障礙，是斷耳再植的主要并發癥。有報道指出術后應至少放血減壓72h，以減輕靜脈瘀血。若靜脈血管危象發生，應積極手術探查，若靜脈無法修復則可通過多點針刺放血或小切口放血或水蛭吸血器治療靜脈瘀血，但要全面評估患者的全身情況，估算失血量，必要時行輸血治療，預防失血性休克的發生。靜脈回流障礙嚴重的患者，一般需術后放血10d左右，耳廓的回流微循環才能基本重建，而本例患者未吻合靜脈，放血3d后，患耳紫灰狀況明顯好轉，主要原因是耳垂殘留皮膚充當了靜脈回流的作用，有利于微循環的重建。3.2.3術后護理：常規應用抗生素，防止耳廓化膿性軟骨膜炎的發生。烤燈護理，保持患耳合適溫度，局部理療，加速微循環重建。吻合血管的斷耳再植具有明顯的挑戰性，幾乎每例病例都會發生不同程度的靜脈回流障礙，這也一直是耳再植術后最常見的并發癥。盡可能多的吻合靜脈，可有效避免術后因靜脈回流障礙而導致的腫脹瘀血，減少術后并發癥。即使一根非常細小的靜脈，對耳廓的成活至關重要。因為耳廓組織量較小，一根細的靜脈高質量吻合后，其效果也會明顯優于放血治療。一般情況下一根靜脈都可滿足整個