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附表15瀘州市門診特殊疾病病種待遇認定申請表姓名性別年齡□職工醫保□城鄉居民醫保參保地□市本級□江陽區□龍馬潭區□納溪區□瀘縣□合江縣□敘永縣□古藺縣身份證件號碼姓名性別年齡□職工醫保□城鄉居民醫保參保地□市本級□江陽區□龍馬潭區□納溪區□瀘縣□合江縣□敘永縣□古藺縣身份證件號碼聯系電話（手機）（Ⅱ類門特必填）申報病種名稱Ⅰ類門特:Ⅱ類門特:簽名申報病種（診斷標準項目）認定醫師簽名：年月日認定醫療機構意見備注Ⅰ類門特實行目錄制限額管理，最多可申報兩種；Ⅱ類門特實行方案制管理，認藥品名稱藥品名稱劑型規格用法用量Ⅱ類門特治療方案診療項目頻次責任醫生（簽字：醫保辦簽字（蓋章：年 月 日 年 月 日有效期：年月日至年月日參保機構審批意見請按照現行Ⅱ類門診特殊疾病進行報銷。經辦人：年月日瀘州市基本醫療保險Ⅱ類門特治療方案（先審批后治療，請注意有效期）1.認定標準2.瀘州市門診特殊疾病種類包括Ⅰ類門特和Ⅱ類門特。Ⅰ類門特臟瓣膜病、先天性心臟病、慢性肺源性心臟病、心肌病、高血壓病、腦血管意外后遺癥、糖尿病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、結核病、癲癇、慢性肝炎、肝硬化、類風濕性關節藥物治療、惡性腫瘤非放化療期、精神類疾病（精神障礙。

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