經皮腎鏡手術病人的麻醉南京醫科大學一附院&江蘇省人民醫院麻醉科丁正年第1頁，共52頁。第2頁，共52頁。腎臟手術切口第3頁，共52頁。第4頁，共52頁。第5頁，共52頁。第6頁，共52頁。第7頁，共52頁。步驟1---截石位留置輸尿管導管和尿管通過導管注水增加腎盂內壓力，利于穿刺成功防止碎石進入輸尿管，利于碎石從操作鞘中排出。

第8頁，共52頁。步驟2---俯臥位俯臥、側臥或側臥前傾下完成穿刺和操作。體重過大的病人，俯臥位下呼吸循環干擾巨大→仰臥下完成手術。腹部受壓，膈肌上抬+胸部受壓，機能殘氣量減少，易于肺內分流。第9頁，共52頁。第10頁，共52頁。其它體位肥胖？循環？呼吸？不宜俯臥位第11頁，共52頁。俯臥位手術對眼內壓的影響PCNL病人全麻后眼內壓下降俯臥位10min后眼內壓升至基礎值以上手術臨結束前升至最高恢復仰臥位后有所緩解。俯臥位2小時，眼內壓上升了約1倍。第12頁，共52頁。第13頁，共52頁。找結石

在B超、或X線（注空氣、造影劑）的指導下完成從腎臟外側緣偏后位置進入腎實質，避免直接穿刺腎盂，沒有經過腎實質的竇道，容易發生沖洗液外滲等問題。第14頁，共52頁。第15頁，共52頁。穿刺脊柱旁開10～12cm，第10肋間、第11肋間、或12肋上（下），穿刺針進入腎盂、腎盞，置入導絲，更換擴張器，再更換成操作鞘。經操作鞘置入腎鏡（硬鏡或軟鏡）和碎石器械、讓沖洗液流出，防止沖洗液滲漏。第16頁，共52頁。第17頁，共52頁。看清結石持續生理鹽水沖洗，使手術野清楚。生理鹽水、蒸溜水（吸收溶血）。室溫vs37℃沖洗液。流量:200～350ml/min。壓力≤30cmH2O（加大壓力，并發癥↑）第18頁，共52頁。第19頁，共52頁。第20頁，共52頁。沖洗與清潔手術野第21頁，共52頁。第22頁，共52頁。碎石、取石看清結石。氣壓彈道、超聲技術或激光技術碎石。取石、沖洗液沖洗出碎石。

第23頁，共52頁。分期手術腎穿刺造瘺和碎石（一次完成）---一期手術。痛苦小，時間短，費用低易出血，視野不清，操作鞘脫出（易失敗）。病人有感染、腎后性腎功能不全、出血傾向..先穿刺造瘺，改善情況，竇道形成后再做碎石手術---二期手術。第24頁，共52頁。第25頁，共52頁。術后處理術后病人常規平臥24h，抗炎、止血、輸液。術后2～3d即能出院。第26頁，共52頁。體位變動麻醉下截石位變成俯臥位，左右雙側同時手術、多次體位變動，對血流動力學的干擾較大，呼吸、循環問題較大。局部麻醉經皮腎造瘺術--局麻藥浸潤、經胸膜腔使用局麻藥、阻滯肋間神經。局部麻醉+鎮靜。麻醉處理—局部麻醉第27頁，共52頁。蛛網膜下腔阻滯麻醉蛛網膜下腔阻滯--重比重布比卡因。體位變動大，腰麻平面不易穩定。麻醉平面控制在T6以下。術中低血壓機會多，術后嗎啡需要量減少，但有腰痛及腰穿后頭痛。第28頁，共52頁。腰硬聯合--雙點阻滯T11-12行連續硬膜外麻醉--長時間手術。L3-4行蛛網膜下腔阻滯麻醉。不進行輸尿管插管，單用T11-12硬膜外麻醉。椎管內麻醉病，血管擴張，俯臥位下腹部受壓，回心血量顯著減少，易致心排血量下降、低血壓、心動過緩，甚至心跳驟停。第29頁，共52頁。椎管內麻醉術后鎮痛效果優于全麻。術中穿刺時可以屏氣。圍術期并發癥的發生率影響不大。第30頁，共52頁。全身麻醉俯臥位下確保呼吸（道）正常。允許在呼氣末屏住氣。病人舒適、安全。第31頁，共52頁。全身麻醉氣管插管內，靜脈或吸入麻醉。肌肉松弛，控制呼吸。七氟烷麻醉病人蘇醒更快，丙泊酚麻醉病人術后惡心嘔吐機會少。

第32頁，共52頁。術后鎮痛用0.25%布比卡因20ml引流管周圍浸潤，效果良好。加用非甾體類消炎鎮痛藥。使用椎旁阻滯，病人滿意度上升。鎮痛效果良好的病人，更有利術后呼吸功恢復。

第33頁，共52頁。出血穿刺經過腎實質→出血操作鞘壓迫減少出血出血嚴重→停止手術→氣囊導管壓迫。第34頁，共52頁。第35頁，共52頁。Hb濃度下降失血、水分吸收后稀釋、腎實質、腎盞、肋間血管損傷。通道擴張及碎石取石過程中撕裂腎組織。Hb濃度下降約2.8g/dL，輸血率在7%～14%。動脈硬化、高血壓、糖尿病、尿路感染、腎功能不全者發生凝血功能障礙，→術中、術后出血。第36頁，共52頁。嚴重出血試行夾閉腎造瘺管。止血藥物。腎血管栓塞。遲發型出血:動-靜脈瘺、假性動脈瘤形成。腎切除。第37頁，共52頁。第38頁，共52頁。沖洗液吸收PCNL平均2小時。沖洗液量34L(18～80L)。Hb濃度從13.7±1.71降至12.2±1.4（g/dL）。食道溫度從36.4°C±0.32°C降至35.2°C±0.5°C等。第39頁，共52頁。沖洗液吸收肺水腫，心肺負荷重、電解酸堿平衡失調（高氯、低鉀）。沖洗時間、壓力、流量→吸收越多，控制好沖洗速度不超過150-200

ml/min，沖洗不超過2小時。必要時使用利尿劑。第40頁，共52頁。沖洗液吸收Malhorta等報告大概有697ML的液體被吸收。78％的患者會發生明顯的灌注液吸收。吸收與灌注液總量、手術時間、流速密切相關，當灌注量>10L或手術超過30min或流速大于200ml／min時，吸收明顯。第41頁，共52頁。沖洗泵流量大、灌注液壓力過高，導致液體外滲到腹膜后、腹腔或胸腔，或還可能滲漏至膈下、腹膜外脂肪間隙。腹內壓升高，氣道壓力漸升，術后呼吸困難。大量沖洗液進入腹腔時，需要小切口引流。B超可以幫助明確診斷。沖洗液滲漏第42頁，共52頁。第43頁，共52頁。胸膜損傷第10肋間穿刺：23.1%。第11肋間穿刺：1.5%～12%。肋弓下穿刺：0.5%。右側腎結石機會更多。利用超聲引導穿刺。穿刺時避開吸氣相（全麻病人脫管、暫停呼吸，減少胸膜下移）。第44頁，共52頁。胸膜損傷出血、氣體、沖洗液可能進入胸腔。術中病人氣道壓力上升。SpO2逐漸走低。病人拔管后呼吸窘近。及時引流。其它損傷：腎盂、腸管、脾臟等。第45頁，共52頁。第46頁，共52頁。空氣栓塞穿刺針、鞘經過腎實質→靜脈竇開放。手術部位高于心臟，空氣易進入。沖洗液中混入空氣。空氣腎盂造影。超聲碎石。第47頁，共52頁。空氣栓塞30,666例PCNL11人神經系統并發癥，其中4人發生了偏癱均為注氣腎盂造影病人。必須像對待靜脈輸液一樣，嚴格防止沖洗液中空氣混入(例）。空氣拴塞，盡早實施高壓氧治療。第48頁，共52頁。低體溫使用用室溫下沖洗液。沖洗液量大。手術時間長。恢復期：寒戰、末梢血管收縮、蘇醒延遲等等。普通保溫措施效果可能不佳，將沖洗液加溫至37℃效果最好。第49頁，共52頁。發熱、菌血癥、敗血癥細菌存結石中手術過程中腎盂粘膜結石碎片釋放的細菌和感染性物質伴隨沖洗液吸收→發熱、菌血癥、敗血癥。術前尿路有感染、腎穿刺有腎積膿時最好先行腎穿刺造瘺置管引流，糾正感染后行二次手術（例）。預防使用抗生素，過敏。第50頁，共52頁。小結注意體位變動。注意并發癥：出血、沖洗液外滲、吸收、低體溫、胸膜損傷、空氣拴塞等。手術時間最好控制在50～75分鐘左右。要注意循環、呼吸系統相關參數的變化，維持內環境穩定。

第51頁，共52頁。內容梗概經皮腎鏡手術病人的麻醉。南京醫科大學一附院&江蘇省人民醫院麻醉科。防止碎石進入輸尿管，利于碎石從操作鞘中排出。步驟2---俯臥位。腹部受壓，膈肌上抬+胸部受壓，機能殘氣量減少，易于肺內分流。找結石。在B超、或X線（注空氣、造影劑）的指導下完成。從腎臟外側緣偏后位置進入腎實質，避免直接穿刺腎盂，沒有經過腎實質的竇道，容易發生沖洗液外滲等問題。第10肋間、第11肋間、或12肋上（下），。穿刺針進入腎盂、腎盞，置入導絲，更換擴張器，再更換成操作鞘。經操作鞘置入腎鏡（硬鏡或軟鏡）和碎石器械、讓沖洗液流出，防止沖洗液滲漏。室溫vs37℃沖洗液。壓力≤30cmH2O（加大壓力，并發癥↑）。取石、沖洗液沖洗出碎石。痛苦小，時間短，費用低。易出血，視野不清，操