血液透析風險預案

——中華醫學會推薦2010.6.12血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第1頁!預案的定義預案，是指根據預測，對潛在的或可能發生的安全事故的類別和影響程度而事先制定的應急處置方案預案即預備方案，從文種性質來講，它屬于工作計劃的一類，但具有“方案”的專一性、專業性、周密性、時限集中性等要求，屬于應用寫作研究的范疇。血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第2頁!血液透析風險預案一覽表—中華醫學會推薦透析器破膜休克凝血靜脈血腫靜脈內瘺血栓穿刺針孔滲血留置導管感染留置導管內血栓首次使用綜合征致熱源反應溶血臨時穿刺橈動脈空氣栓塞空氣報警電源中斷水源中斷水質異常醫療糾紛管路破裂患者表現其他血管通路管路透析器水電氣公眾事件心腦血管疾病血液意外接觸血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第3頁!1-1、透析中休克的應急預案原因嚴重低血壓、貧血、心臟病、多臟器衰竭等。對策：立即回輸生理鹽水200-300ml，停止超濾使患者頭低臀高位，氧氣吸入，必在時輸入高滲液體，如1.5%-3%氯化鈉、50%葡萄糖或5%碳酸氫鈉溶液等。危重病人當SaO2<90%,HR減慢或嚴重心律失常如頻發室早、二聯律、三聯律時，立即回血停止透析，根據休克的程度及發生的原因，采取相應的措施，如氣管插管、心肺復蘇、開放靜脈等。表現：面色蒼白或紫紺、出冷汗呼吸困難，血壓下降,BP<80/50mmHg心率增快HR>120次/分反應遲鈍、意識模糊甚至喪失。預防措施根據血容量的監測，確定干體重，超濾總量<體重的6%-7%。做好宣傳工作，透析間體重增長<1kg/日。透析前根據個體差異停用降壓藥物，透析后期限制進食量。加強營養，改善貧血，必要時輸血、白蛋白或血漿。危重病人進行心電SaO2監測，備除顫器、搶救藥等。嚴格掌握透析適應證。單位時間內超濾量要適中，不可過多。血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第4頁!1-3、透析中發生空氣栓塞的應急預案表現患者突然驚叫伴有呼吸困難、咳嗽、胸部發緊、氣喘、紫紺。嚴重者昏迷和死亡。預防措施透析管道連接方向正確。預充管道及透析器必須徹底，不能留有空氣。避免在血液回路上輸血輸液。禁止使用空氣回輸血液的方法。對策立刻夾住靜脈管道，關閉血泵置患者頭低左側臥位使空氣積存在右心房的頂端，切忌按摩心臟當進入右心室空氣量較多時，在心前區能聽到氣泡形成的沖刷聲，應行右心室穿刺抽氣。給患者吸純氧或放在高壓氧艙內加壓給氧。靜脈注射地塞米松減少腦水腫，注入肝素和小分子右旋糖酐改善微循環。原因多為技術操作及機械裝置失誤所致，如血液管路安裝錯誤、銜接部位漏氣、空氣探測器報警失靈、回血操作失誤等。冷的透析用水可能含有大量溶解的空氣，給其加熱釋放出來通過透析膜進入患者體內。血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第5頁!1-5、透析器首次使用綜合征的應急預案原因透析器膜激活補體系統，可引起過敏反應。透析器殘留的環氧乙烷（ETO）消毒劑也可引起過敏反應。對策立即停止透析，棄去體外血給予腎上腺素、抗組胺藥或激素等藥物。預防措施用生理鹽水1000ml循環沖洗透析器，消除過敏原。選用生物相容性好的透析膜。透析前使用抗組織胺藥物（非拉根/地塞米松）。A型表現：在透析開始20-30min內（多在5min內）出現呼吸困難、燒灼、發熱、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣。B型表現：在透析開始1h內出現胸痛、背痛。

對策不用中止透析，給予氧氣吸入，防止心肌缺血血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第6頁!2-1、透析過程中靜脈血腫的應急預案原因患者血管纖細、硬化、末梢循環較差操作者技術欠佳等致透析中靜脈淤血/腫脹。對策立即停止血泵,將動、靜脈針上的卡子夾閉,同時將動靜脈管路用止血鉗分別夾住并分離穿刺針,用無菌的連接器將動、靜脈管路連接后打開止血鉗,開血泵流速降至100ml/min.關閉超濾(UF),將靜脈壺下端的管路從空氣監測夾中拉出,進行離體血液循環,可有效的防止血液凝固。重新找血管進行穿刺,穿刺成功后,用生理鹽水50ML快速推入，患者無疼痛感，局部無腫脹證實靜脈血管通暢，關閉血泵連接動、靜脈管路，恢復透析狀態。此種方法循環時間應小于10min，因時間過長會造成部分紅細胞破裂，有引起溶血的危險,應盡量避免。表現透析進行中隨著血流的加快，患者靜脈出現腫脹、淤血、疼痛等表現。預防措施對血管條件較差者應由熟練的護士進行穿刺。透析前用熱水袋保暖(尤其冬天)，使血管擴張，有利于穿刺。透析開始應緩慢提升血流速度，使靜脈逐漸擴張。血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第7頁!2-3、動靜脈穿刺針孔滲血的應急預案原因粗大的穿刺針在同一位置上反復穿刺(扭扣式穿刺)使血管壁損傷，彈性減低，針孔愈合欠佳造成滲血。對策在滲血處用紗布卷壓迫。用冰塊局部冷敷。在滲血處撒上云南白藥或凝血酶。局部覆蓋創口貼。用4-5根無菌紗布環繞針孔，以螺旋式擰緊。表現血液自針眼周圍滲出，滲出的速度與血流速度及使用的肝素量成正比。如果發現不及時，可造成大面積出血。預防措施采用繩梯式穿刺法，避免定點（扭扣式）穿刺。穿刺成功后，將針頭兩側皮膚向內拉緊，用創可貼覆蓋。根抿患者情況，肝素劑量個體化或改為小分子肝素。血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第8頁!2-5、深靜脈留置導管內血栓的應急預案原因患者高凝狀態、封管肝素用量不足或血液返流入導管腔內所致。對策先用空針用力抽盡管腔內殘留的肝素溶血液，接裝與管腔容積等量的尿激酶溶液的注射器（濃度為2萬U/ml），用力抽吸緩慢放手，如有阻力不可向管腔內推注，如此反復多次，使尿激酶緩慢進入管腔保留1-2h，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。如果透析中經常出現血流中斷（貼壁感），靜脈造影顯示導管側口處有活瓣狀絮狀物，說明導管周圍有纖維蛋白鞘形成，可用尿激酶2ml（2萬U/ml）緩慢注入管腔，保留1-2h。或用尿激酶25萬u溶于200ml生理鹽水，每支管滴注100ml，滴10-15gtt/min.如果溶栓失敗應拔管或通過引導導絲進行更換新導管。表現當導管內血栓形成時，用空針用力抽吸而無血液抽出預防措施封管前用生理鹽水沖至雙管腔內透明。用肝素原液封管，劑量比管腔容積多0.1-0.2ml，一邊推一邊關閉導管夾，確保正壓封管，防止血液逆流回導管內發生凝血。血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第9頁!3-1、透析中發生溶血的應急預案原因血泵或管道內表面對紅細胞的機械破壞、高溫透析、透析液低滲、消毒劑殘留、異型輸血、血流速率高而穿刺針孔小、回輸血液時止血鉗多次夾閉血管路等因素造成紅細胞破裂而發生溶血。對策立即停止血泵，夾住血路管道。溶解的血液中有很高的鉀含量，不能回輸應丟棄。對癥治療高鉀血癥、低血壓、腦水腫等并發癥。給予氧氣吸入。貧血較重者給予輸新鮮血液明確溶血原因后盡快恢復透析表現血管道內呈淡紅色。患者表現為胸悶、心絞痛、腹痛、寒戰、低血壓、嚴重者昏迷。預防措施定期檢測透析機，防止恒溫器及透析液比例泵失靈，血泵松緊要適宜。防止透析液被化學消毒劑污染，透析器中的消毒劑要沖洗干凈。血管路與穿刺針應配套使用。透析結束回輸血液時，不可用止血鉗反復夾閉血管路。防止異型輸血。血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第10頁!3-3、管路破裂的應急預案原因管路質量不合格血泵的機械破壞各接頭銜接不緊止血鉗造成的破損表現破裂處出現滲血，隨著血流及裂孔的加大造成大量滲血預防措施上機前嚴格檢查管路的質量密切觀察機器及管路的運轉情況，發現滲血及時處理.定期檢查維護透析機，發現異常及時通知工程師對策出現滲血時應立即回血，將管路的血回干凈將新管路用生理鹽水預沖后更換各銜接部位要緊密如果失血量較大，應立即輸新鮮血或血漿蛋白當血壓較低時，遵醫囑給予擴充血容量密切觀察生命征，采取相應的措施血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第11頁!空氣報警電源中斷水源中斷水質異常水電氣4血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第12頁!4-2、透析時水源中斷的應急預案原因驅水泵發生故障、輸水管道斷裂、水源不足或水處理機發生障礙等。表現透析機低水壓報警（LowerWater）預防措施血透室應雙路供水或備有蓄水罐。定期維修驅水泵、輸水管。定期對水處理機進行維護。對策立刻將透析改為旁路或進行單超程序。尋找故障原因，如在1-2h內不能排除故障，應中止透析。血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第13頁!4-4、透析機出現空氣報警預案原因空氣進入血管路。血流量不足，動脈壓低產生氣泡靜脈壺液面過低。表現透析機顯示空氣報警，靜脈壺內液面過低并有氣泡。預防措施體外循環各接頭要銜接緊密，由第二人查對。輸液或輸血應從動脈端給入，并留人看守。提升靜脈壺液面使其高于空氣探測器。對策降低血流速為100ml/min。夾閉動脈管路，打開補液口輸入生理鹽水。提升靜脈壺液面至空氣探測器以上。靜脈壺內泡沫較多時，給予75%灑精0.1-0.2ml,可有效的降低泡沫表面張力使其消散空氣報警解除后,并閉補液口,打開動脈管路,提升血流速恢復透析狀態。血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第14頁!5-1、醫療糾紛預案預防措施加強法制觀念，增強自我保護及保護他人意識，認真學習《醫療事故處理條例》等有關的管理制度。不斷健全并認真落實各項規章制度。加強證據意識，如透析記錄的完整、齊全、準確。知情同意、護理風險告知等搶救記錄應準確、真實，未及時書寫的病歷應在6h之內追記，并加以注明。嚴格使用一次性透析耗材及衛生部明確規定的可復用透析器，有衛生部的報批手續，對產品的來源、去向、使用有嚴格的登記制度原因醫護人員法律意識及自我保護意識不強違反醫療護理各項操作規程。對各項規章制度如崗位職責、查對制度、醫療安全制度等沒有落實到實處。發生醫療糾紛時需封存哪些資料等相關知識欠缺。在透析前向病人及家屬解釋不全面，對透析風險未明確告知醫護人員在病人及家屬面前隨便議論同行對策一旦發生醫療事故爭議，需立即通知科領導，同時報告醫務處，不得隱瞞。并積極采取補救措施，挽救患者的生命。完好封存現場，包括透析器、血管路、透析液、反滲水、血液、消毒應液、透析機、穿刺針等，立即封存并檢驗。由醫務處根據患者或親屬的要求決定封存《醫療事故處理條例》中所規定的病歷內容。對不明原因的患者死亡，應動員家屬進行尸體解剖，且應在死亡48h內進行，若不愿尸解應做簽字或記錄科領導及醫務處共同指定接待病人及家屬的人員，由專人解釋病情。當事科室由科領導需在24h內就事實經過以書面報告上報至醫務處，并根據要求拿出初步處理意見。遇病人及家屬情緒激動，不聽勸阻或聚眾鬧事，影響醫院醫療工作正常秩序者立即通知保衛處到場，按治安管理原則辦理。血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第15頁!5-3公眾事件的血透應急預案應急預案人員集結物資集結空間安排公眾事件高原反應集體燒傷集體中毒地震傷血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第16頁!休克首次使用綜合征致熱源反應空氣栓塞患者表現心腦血管疾病1血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第17頁!1-2、心腦血管疾病的應急預案心力衰竭：原因原有高血壓、心臟擴大、心功能減退和透析間水潴留和貧血明顯患者由寒戰，高熱等透析反應誘發。破膜范圍廣，漏血量多。透析過程中輸液或輸血速度過快，或結束時回血速度過快。低氧血癥。透析過程中發生心肌梗塞，出血性心包填塞。心絞痛和心肌梗塞：高齡，貧血嚴重，原有冠心病者，透析過程中發生低血壓及或出血易誘發，應及時處理。行心電圖監護，應控制超濾負壓，心絞痛持續應終止透析。處理：去除誘因；對容量過多引起者，可改用單純超濾；對非容量過多引起者應立即終止透析心臟驟停：按心肺復蘇急救處理。

高鉀血癥：可引起致命性心律紊亂處理：應立即藥物降鉀并行緊急血透，要經常提醒患者限制飲食，定期進行血鉀濃度測定，以防止高血鉀的發生。

顱內出血：臨床上有頭痛且出現神經系統癥狀者應考慮到顱內出血的可能立即行頭顱CT檢查以確診。治療改為腹膜透析。仍采用血液透析治療者，至少出血7—10天之中應用無肝素透析。

心包填塞：透析中發生者多為出血性，常在原有尿毒癥心包炎的基礎上，應用肝素引起心包腔出血。治療：立即停止透析，用魚精蛋白中和肝素，對低血壓及呼吸困難者應行心包穿刺引流，外科引流方法較為安全有效。抽搐：高熱外，低血鈣、低血糖、癲癇、腦膜炎、腦炎及細菌性痢疾等。處理：牙墊;頭側向一側;保持氣道通暢,吸痰;安定/魯米那；必要時終止透析血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第18頁!1-4、透析中致熱源反應的應急預案原因復用的透析器及管路消毒不充分、水處理系統沒有定期消毒、執行無菌操作不嚴格等，使細菌或內毒素進入體內而引起熱源反應對策病人寒戰、哆嗦、震顫時給予地塞米松

5-10mg靜脈注射。如果寒顫不能控制，給予杜冷丁50mg肌肉注射病人出現高燒時給予對癥處理，如肌注柴胡或冰袋物理降溫如果透析后2-3天體溫仍高，應做血培養,不必等結果就應給予抗生素治療。表現透析開始0.5-1h出現畏寒、哆嗦、震顫，繼而發熱，T38℃以上，持續2-4h,血常規檢查白細胞與中性粒細胞均不增高，血培養（-）預防措施復用透析器時應用專用的復用機,有明確的容量、壓力等監測指標,消毒液應用專用產品。水處理系統及水管道至少3個月消毒一次,防止反滲膜及管道內壁生長生物膜及內毒素。透析時應嚴格執行無菌技術。血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第19頁!靜脈血腫靜脈內瘺血栓穿刺針孔滲血留置導管感染留置導管內血栓血管通路2血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第20頁!2-2、靜脈內瘺發生血栓的應急預案原因患者高凝、動脈硬化內瘺肢體受壓或感染透析中發生低血壓對策血栓發生在6h之內者，用尿激酶溶栓。方法：尿激酶25萬u/支，用生理鹽水12.5ml稀釋(2萬u/ml)用7號套管針在瘺口輕微搏動處向心方向穿刺，每隔壁15-20min緩慢注射尿激酶4萬u，并用手指間斷壓迫吻合口上方靜脈，同時根據血壓情況適當給予低分子右旋糖苷擴容侵入性血管內溶栓術，即在X光線引導下將導管插入血栓部位，灌注溶栓劑用帶氣囊的導管取栓術表現內瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊觸摸無震顫聽診無雜音預防措施內瘺術后3－4周使用，不可過早穿刺。動靜脈內瘺在采用繩梯式穿刺法，并嚴格執行無菌操作，防止內瘺感染。避免內瘺側肢體受壓或過緊包扎，透析結束后壓迫針孔15－30min,壓力適中，以免內瘺堵塞。透析中、后期防止低血壓。根據患者凝血情況調整肝素用量，必要時給予潘生丁、阿司匹林等藥物。不能在內瘺肢體輸液、采血、測量血壓或懸掛重物，內瘺側肢體發癢時不能用手抓，保持局部清潔衛生。經常聽內瘺有無雜音、觸摸有無震顫、觀察有無疼痛、紅腫、滲出。經常活動有瘺肢體，如握拳運動。皮下有淤血、腫脹時擦喜療妥2－3次/日。血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第21頁!2-4、深靜脈留置導管感染的應急預案原因患者免疫缺陷、抵抗力下降、皮膚或鼻腔帶菌導管保留時間較長、操作頻率較多等極易發生感染對策用醫用汽油棉塊擦去周圍的膠布痕跡（詢問有無汽油過敏吏），再用清水紗布擦去汽油。插管切口及縫線處嚴格消毒，如有血痂用安爾碘或碘伏棉塊濕敷半小時后剝去血痂。消毒后在切口及縫線處放一注滿慶大霉素的棉塊或局部涂泰利必妥、環丙沙星軟膏等，用無菌紗布包扎。每日按上述方法消毒處置一次。表現導管出口處紅腫、疼痛、膿性分泌物預防措施經常觀察穿刺部位有無滲血、血腫及全身反應，并及時處理。活動/睡眠時避免壓迫導管以防血管壁損傷。頸內靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時水流至傷口發生感染。股脈置管的患者下肢不得彎曲90o，不得過多起床活動，保持局部清潔干燥，防止大小便污染傷口。用肝素鹽水封管時，嚴格執行無菌操作（肝素帽最好一次性使用）。插管部位應每日進行消毒換藥，必要時隨時更換敷料。

全身感染的表現及處理表現：發熱、寒戰甚至發展為心內膜炎及骨髓炎。處理：留取血培養做細菌學檢查。根據檢驗結果給予相應的抗生素治療。如果發熱、寒戰不能控制，應拔掉靜脈導管。血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第22頁!透析器破膜凝血溶血管路破裂管路透析器3血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第23頁!3-2、無肝素透析發生凝血的應急預案原因無肝素透析時血流速減慢或回輸生理鹽水不及時對策：當無肝素透析3-4小時時，靜脈壓逐漸升高達300-400mmHg,在不停血泵的性況下（防止因停血泵而造成整個體外循環凝血），立刻打開動脈管路上的補液通路回輸生理鹽水，然后再將動脈管路夾住停止引血。用止血鉗敲打透析器動、靜脈兩端，將血流逐漸降至于100ml/min,當血液回輸成功后停血泵。打開動脈管路，回輸動脈端的血液，如果凝固，可拔丟棄動脈管路上的少量血液。表現靜脈壓升高透析器顏色變深靜脈壺過濾網有凝塊外殼變硬液面上有泡沫。預防措施用肝素鹽水100mg/1000ml循環吸附，血泵速100ml/min,吸附30-60min后排空肝素鹽水。再用生理鹽水500ml重新預沖透析器及管路。根據凝血性況每天30或60min一次阻斷血流，用100-200ml生理鹽水沖洗透析器及管路，沖洗量計算在超濾總量內。要求高通量、高血流速透析。血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第24頁!3-4、透析器破膜的應急預案原因重復使用的透析器未經壓力檢測。短時間內超濾量過大，使跨膜壓超過限度。透析器本身質量不合格。對策：破膜時應更換透析器，是否回輸血液應根據跨膜壓（TMP)的變化。如果TMP>0說明破膜較小，膜內仍為正壓，透析液不會進入膜內，可回輸血液。如果TMP≤0說明破膜較大，有反超的危險，寧可廢棄血液而不應回輸給患者表現：透析機漏血報警（BloodLeak)，透析液顏色變紅預防措施單位時間內超濾量要適中，不可過多。復用透析器應用衛生部規定的具有容量檢測和壓力檢測功能的復用機及專用于透析器的消毒液。選用質量好的透析器血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第25頁!4-1、水質異常的應急預案原因反滲機出現故障預處理系統沒定時反沖沒按時消毒及維護表現血壓下降、貧血、癡呆、心臟異常、骨軟化、嘔吐、致癌預防措施水處理系統每半年維護一次，三個月消毒一次每年檢測水質情況，以美國AAMI標準或歐洲藥典為準

每年檢測內毒素1-2次發現異常立即處理對策病人出現異常時，應立即抽血化驗尋找原因由水質異常造成的并發癥，停止透析及時更換水處理系統明確原因后盡快恢復透析血液透析風險預案共30頁，您現在瀏覽的是第26頁!4-3、透析時電源中斷的應急預案原因:突然停電/透析機短路/電線老化等表現:停電報警、血泵停止。對策停電時應及時迅速到達透析機旁進行操作，并由一人查找停電原因:全院停電/科內跳閘若全院停電，應邊操作邊等待醫院發電，須用手搖血泵，防止凝血。若后勤科超過5分鐘不能送電時應及時利用通訊工具與后勤科或醫院辦公室聯系若為科室內跳閘，應先合閘，若再次跳閘，應逐一查找原因，尤其水處理間及心電監護儀，檢查是否短路所致；停電后所有在場人員必須操作機器或做病人思想工作，以消除病人緊張情緒，夜間自動開啟應急燈，以便觀察病人病情及穿刺處情況；在電未恢復前，要將靜脈壺下端的管路從保險夾中拉出來，再用手搖血泵，精神集中防止空氣進入血管路。應首先將靜脈管路從靜脈夾中取出，以防部分機器因停電靜脈夾未打開而出現溢血或管路破裂，并緩慢轉動血泵（以50－60ml/min速度轉動），以防時間過長造成病人血液在體外凝固。電源恢復后，因機器品牌、型號不同，操作方法亦不同。如果是透析機故障，應回血結束透析。如果是短時停電不必忙于回血，因透析機內有蓄電池可運行20-30min。停電的預防在有病人透析時禁止進行透析機、水處理及其他電器帶電維修；各個插座、插頭要注意防護，不可漏電，不可有水滴入或流入插座中，以免出現短路現象；各個插座、插頭每月檢修一次，發現老化時應及時更換；大型設備必須接有地線，避免發生漏電出現傷人事故；操作各種設備時必須按操作