幾類常用藥物的擇時服用廣東醫學院附屬醫院湛江524001王苑（0759）238768188yingzi@163.com11/29/20221學習內容引言人體生物節律對藥物作用的影響幾類常用藥物的合理應用常用口服藥物按時間分類總結語11/29/20222引言隨著醫療水平的不斷發展，傳統的用藥方案（將全天的劑量等量的分成幾次飯前飯后服用）已經不能滿足現代治病的需求。作為藥師，我們應當為病人選擇最適宜的服藥時間，使藥物發揮最大的效能，降低藥品不良反應，達到最佳治療效果。11/29/20223一些臨床現象嗎啡在晚上21：00時給藥鎮痛作用比下午15：00時強。度冷丁在早晨6：00時肌注藥物吸收率比晚上18：00時高。賽賡定在早晨7：00時給藥抗組胺作用維持時間比19：00時給藥長。青霉素皮試陽性反應率在23：00時最高，在上午低。藥物作用受人體生物節律的影響；人體對藥物的效應具有晝夜節律性。為什么呢11/29/20225人體生物節律對藥物作用的影響生物節律是指人體的功能狀態隨時間推移所呈現的規律性變化，包括近日節律

(晝夜節律)和近年節律等。各種生物的生命活動均具時間的規律性，人體的體溫、血糖、血壓、血脂、基礎代謝率等受人體晝夜節律變化的影響。這種變化會直接影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄等過程。很多藥物的作用、毒性、不良反應與人體的生物節律(生物鐘)有極其密切的關系。同一種藥物的同等劑量可因給藥時間不同，作用和療效也不一樣.11/29/20226吲哚美辛吸收的晝夜節律吲哚美辛在7點、11點給藥的峰濃度高11/29/20227地西泮分布的晝夜節律早上9:00給藥的血漿峰濃度比晚上9:00高11/29/20228藥物排泄的晝夜節律主要影響排泄晝夜節律的因素：

1.尿液pH：夜間pH低、白天pH高酸性藥物如阿司匹林在夜間排泄慢堿性藥物如水楊酸鈉在夜間排泄快

2.腎清除率(Cl)：在生物活動期（白天）快、夜間慢

主要經腎臟排泄的藥物可夜間給藥，以獲得較高的血藥濃度。11/29/202210大量臨床證據表明有些藥物盡管劑量相同，在不同時間用藥，所產生的效應有很大的差異，有時甚至會產生有害的效應。同等重要：

用藥時間的合理安排 用藥劑量的合理調整※因此，用藥的次數跟時間絕對不能千篇一律，不同的藥物應該有其各自的最佳的用藥時間。 機體敏感性強Low弱High11/29/2022121.心血管類藥物降壓藥強心苷類藥11/29/202214血壓的晝夜節律人的血壓在一天中不是一成不變的，是呈“兩峰一谷”的狀態波動的。在上午9一10時，下午16-19時最高，從晚上18時起緩慢下降，至次日凌晨2一3時最低。分類:杓型、非杓型、反杓型、深杓型等杓型：夜間血壓下降幅度≥白天血壓的10%非杓型：夜間血壓下降幅度＜白天血壓的10%深杓型：夜間血壓下降幅度≥白天血壓的20%反杓型：夜間血壓無任何下降11/29/202215血壓“晨峰”與“清晨危險”現象清晨血壓過高(晨峰)，易導致心梗、心肌缺血、心臟猝死、出血性腦卒中等心腦血管事件的發生。心肌缺血：高46%心肌梗死：高40%心源性猝死：高29%中風：高49%※意義：根據血壓的晝夜變化節律，進行擇時合理用藥。使降壓藥的效應與高血壓高峰同步,并能24h全程穩定控制血壓,安度清晨危險，減輕靶器官損害,避免心腦血管疾病的發生。11/29/202216杓型血壓峰前給藥降壓效果最好!一日僅服1次,以晨7時左右為最佳服用時間。每日服用2次，則以晨7時和下午3～6時為好?？蛇x藥物如培哚普利（雅施達）、依那普利、氨氯地平（絡活喜）、左氨氯地平（施慧達）、拉西地平（司樂平）、非洛地平緩釋片（波依定）、纈沙坦（代文）、比索洛爾（康忻）、吲達帕胺緩釋片（納催離）等。一般杓型高血壓者不宜在睡前或夜間服用，避免在夜間的睡眠中血壓(舒張壓)過低而誘發缺血性腦卒中，尤其是老年人?！鶎Ψ氰夹脱獕赫?，應于晚間睡前服藥，使藥物的血漿峰濃度與血壓的高峰基本同步。同時可糾正非杓型血壓狀態。11/29/202217強心苷類藥

地高辛 西地蘭 毒K心力衰竭病人對藥物敏感性:凌晨4:00最高,

比其它時間給藥的療效約高10倍以上暴風雨和氣壓低時,人體對強心苷敏感性顯著增強※因此，在早晨或遇有暴風雨時注射強心苷應減少劑量，否則易出現毒性反應。11/29/2022183.抗糖尿病藥血糖、尿糖具有晝夜節律：糖尿病人通常在上午10：00達峰，這時所需胰島素劑量要大一些3餐后分別出現3次血糖高峰胰島素藥效晝夜節律：凌晨4：00人體對胰島素最為敏感,故患者在早晨6：00注射低劑量的胰島素就可以達到很好的效果。胰島素降糖作用

上午10：00作用最強，而下午較弱。11/29/202220抗糖尿病藥磺酰脲類通過刺激胰島細胞釋放胰島素，經口服吸收后需要一定時間才能發揮降血糖作用，所以在餐前30min服用為好。另有研究報道：甲苯磺丁脲在上午8時(達峰時間2～3h)服用最好?！颓?.5h服用藥物：甲苯磺丁脲、優降糖、格列本脲、格列吡嗪（迪沙）、格列喹酮、瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈（貝加）、伏格列波糖。國內報道，格列本脲在早餐前服2.5mg比早餐時服用7.5mg更有效，療效提高近80％。11/29/2022214.利尿藥氫氯噻嗪：宜早晨7：00時服用，療效好，副作用小，避免夜間頻繁起床。 噻嗪類利尿藥，宜間歇使用（連用3-5日，宜停藥3天），以減少胃部不適增加吸收。以使體液和電解質在間歇期重新平衡。有助于發揮更大的利尿作用，并防止電解質紊亂。呋噻米(速尿)：于上午10：00時服用作用最強11/29/2022236.平喘藥夜間和黎明前體內皮質激素水平低下對組胺最為敏感。是支氣管哮喘的好發時間。故多數平喘藥如茶堿緩釋劑、孟魯司特、博利康尼、沙丁胺醇緩釋片以臨睡前服用為佳，可明顯減輕哮喘的夜間發作※另外，氨茶堿的治療量與中毒量很接近，早晨7點服用效果最好，毒性最低。11/29/2022257.血脂調節藥70％～80％膽固醇由肝臟合成，肝合成的膽固醇是形成高脂血癥的主要原因。肝合成膽固醇主要在晚上進行,合成高峰在凌晨2～3:00時。※因此,他汀類如辛伐他汀（舒降之）、氟伐他汀鈉（來適可），洛伐他汀等膽固醇合成酶抑制劑在晚餐或睡前服用療效更好。11/29/202226278.抗貧血藥富馬酸亞鐵、硫酸亞鐵等含鐵補血劑,于晚8時服用最佳,因此時的吸收率比早晨8時要高一倍左右,且可延長療效達3～4倍。11/29/2022279.氨基糖苷類抗生素氨基糖苷抗生素在夜間的排泄速度慢，夜間血藥濃度高，容易引起耳、腎毒性氨基糖苷類抗生素的腎毒性與每日給藥時間與次數密切相關，當每日1次且下午2：00給藥時，腎毒性的發生率最低。應盡量避免午夜、凌晨期間給藥。11/29/202228晨起服用的藥物餐前或空腹服用的藥物餐中或進食服用的藥物餐后服用的藥物餐間服用的藥物睡前服用的藥物特殊用藥常用口服藥物按時間分類11/29/202230一、晨起服用的藥物1．糖皮質激素：早上八時頓服，如潑尼松、甲潑尼龍（美卓樂）、潑尼松龍、地塞米松等2．質子泵抑制劑：晨起一次頓服，如泮托拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑等3．利尿藥：晨起服用，如氫氯噻嗪、安體舒通等.4?？挂钟羲帲阂擞诔糠?，如氟西?。ò賰灲猓?、帕羅西汀（賽樂特）等。5．抗高血壓藥物：早晨7時服，如培哚普利（雅施達）、左氨氯地平（施慧達）、纈沙坦（代文）、比索洛爾（康忻）、吲達帕胺緩釋片（納催離）等。6?？菇M胺藥物：早晨給藥，如賽庚定等。但高空作業者跟司機應晚上服用。7．強刺激性瀉藥：早上空腹服用，如蓖麻油等11/29/202231二、餐前或空腹服用的藥物(1)抗酸藥：蘇打片、氫氧化鋁(2)胃黏膜保護藥：膠體果膠鉍（歐敏）、枸椽酸鉍鉀、硫糖鋁、復方鋁酸鉍(胃必治)等(3)助消化藥：胃蛋白酶、乳酶生等(4)促胃腸動力藥：多潘立酮（嗎丁啉）、莫沙比利（瑞琪）、西沙必利、伊托必利等(5)部分降糖藥：優降糖、甲苯磺丁脲、格列吡嗪（迪沙）、瑞格列奈（諾和龍）等(6)抗骨質疏松藥：雙膦酸鹽類如阿侖膦酸鈉(福善美)(7)大部分抗微生物藥物：洛美沙星、拉米夫定、阿奇霉素、交沙霉素、利福平、青霉素V、諾氟沙星、頭孢拉定、頭孢克洛、阿莫西林、克拉霉素等.但頭孢呋辛酯餐后服用，可提高血藥濃度，減少不良反應。11/29/202232三、餐中或進食服用的藥物

(1)抗糖尿病藥：阿卡波糖（拜糖平）、格列美脲、瑞格列奈（諾和龍）、二甲雙胍（格華止）等。(2)抗真菌藥：酮康唑、依曲康唑、灰黃霉素等，促進吸收。(3)丘腦垂體激素：溴隱亭，減少不良反應。(4)抗骨性關節炎藥：硫酸氨基葡萄糖片（保節力），減少胃腸不適。(5)利膽藥：熊去氧膽酸，有利于結石中膽固醇的溶解。(6)抗血小板藥：噻氯匹定（力抗栓），可提高生物利用度并減輕胃腸道不良反應。(7)抗麻風藥：氯法齊明，增加吸收。(8)減肥藥：奧利司他隨進餐時服用，可減少脂肪的吸收率。(9)生物靶向抗腫瘤藥：甲磺酸依馬替尼（格列衛）與餐和大量水同服，可減少對消化道刺激。11/29/202233四、餐后服用的藥物基本原則：大部分藥物可在餐后服用；對胃有刺激性的藥物宜在餐后服用；(1)非甾體抗炎藥：阿司匹林、氯唑沙宗(魯南貝特)、對乙酰氨基酚、吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬(芬必得)等。惟有塞來昔布(西樂葆)除外，食物可延緩其吸收。(2)維生素B2餐中或餐后服用，伴食物緩慢進入小腸，利于吸收。(3)組胺H2受體阻斷劑：西咪替丁(泰胃美)、雷尼替丁(善胃得)等于餐后服比餐前服效果為佳，這是因為餐后胃排空延遲，有更多的抗酸和緩沖作用時間。(4)利尿藥：氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)、螺內酯(安體舒通)與食物包裹在一起，可增加生物利用度。11/29/202234(1)止吐劑：甲氧氯普胺(滅吐靈)可加快胃蠕動，酚酞可促進腸蠕動，不利于營養的吸收，宜放于兩餐中服用。(2)鐵劑：習慣性常主張鐵劑在餐后服用較好，餐后服鐵固然可減少不良反應，但食物中的植物酸、磷酸鹽、草酸鹽等影響鐵的吸收。因此，宜在或兩餐間服用。(3)中和胃酸的堿性藥物:鋁碳酸鎂(威地美)、氫氧化鎂、三硅酸鎂；(4)胃黏膜保護劑：雙八面體蒙脫石(思密達)。食道炎者宜于餐后服用，其他患者于兩餐之間服用。(5)維生素類：一般宜在兩餐之間服用，但用維生素K止血時，則應及時服用五、餐間服用的藥物11/29/202235六、睡前服用的藥物(1)催眠藥：水合氯醛、艾司唑侖、地西泮、硝西泮、苯巴比妥。(2)平喘藥：沙丁胺醇、茶堿緩釋片、孟魯司特。(3)血脂調節藥：洛伐他汀、辛伐他汀（舒降之）、普伐他汀、氟伐他?。▉磉m可）睡前服。(4)抗過敏藥：苯海拉明、異丙嗪、氯苯那敏、特非那定、賽庚啶、酮替芬等。(5)H2受體拮抗劑:尼扎替丁等；(6)質子泵抑制劑：奧美拉唑等(7)緩瀉藥：酚酞、比沙可啶、液體石蠟。(8)滋補類藥物：人參,入夜空腹服用(9)鈣劑：碳酸鈣D3咀嚼片（凱思立D），睡前補鈣，既可減少骨質疏松的發生，又可使鈣劑得到更好的吸收和利用。11/29/202236抗結核藥：結核桿菌需靠高藥物濃度來殺滅或抑制其繁殖生長，而并非長期維持某以血液濃度。所以抗結核藥物,應以上午一次頓服為佳,此即“沖擊療法”。晚期癌癥病人止痛藥物： 人的痛覺以上午最為遲鈍，午夜